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张向宁副主任医师 天津市中医药研究院附属医院 皮肤外科 痣细胞和痣细胞巢主要位于皮肤的表皮和真皮交界位置，故名交界痣。临床表现为痣平坦或稍高出皮面，边缘境界不甚清晰，表面光滑无毛发。一般可见身体任何部位，但好发于手掌、足趾或移行上皮部位。多见于儿童和青年，成年少见。交界痣的痣细胞具有增生活跃的特性，有转变为恶性黑瘤的可能。混合痣：黑褐色圆形斑丘疹。皮内痣：淡褐色或皮色半球状丘疹，好发于头面部及躯干，成年多见，至老年皮疹颜色可变淡变软。交界痣：处在真皮层和表皮层交界处，一般光滑无毛，有些稍有隆起。1、去除危险痣最好不要用冷冻和激光去除的方法，手术切除法最保险，因为这易刺激痣细胞，反而诱发其癌变。2、生长在掌、唇红及外阴部的色素痣多属交界痣，这些经常摩擦、受压部位的交界痣是可能产生癌变的，因此，长在这些部位的交界痣应手术彻底切除，以免留下后患。3、长在面部或其他非摩擦部位的交界痣一般不必采取过激的方法去骚扰它，如激光、冷冻、药物腐蚀等，因为反复、不当的刺激也有导致癌变的可能。03月17日
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 皮肤恶性黑素瘤（MM）是一种常见的来源于神经嵴黑素细胞的肿瘤，好发于头颈部、躯干和四肢，也可见于指甲、生殖器或黏膜等特殊部位，早期诊断对于黑素瘤的预后至关重要。由于皮肤解剖结构和接受日光照射强度的差异，不同部位的黑素瘤在皮损形态、组织病理等方面也各不相同。皮肤镜作为一种经典的无创检查手段，有助于分辨活体皮肤的精细结构，与裸眼检查相比，显著提高了诊断的准确率。一般来说，恶性黑素瘤在皮肤镜下可呈现出不典型色素网、不规则点和球、不典型血管模式、不规则条纹、污斑以及蓝白幕等共性特征，此外，不同类型的黑素瘤往往还具有自己独特的表现模式。识别不同身体部位黑素瘤的皮肤镜特征性表现，对日常临床工作中皮肤肿瘤的早期筛查和鉴别诊断大有裨益。头颈部黑素瘤恶性雀斑样痣（LM）和恶性雀斑样痣型黑素瘤（LMM）是头颈部区域最常见的黑素瘤亚型，其中LM是相对早期的原位黑素瘤，LMM是更晚期的侵袭性黑素瘤，好发于女性的脸颊、面中部，以及男性的头皮、耳软骨和颈部，与慢性日光损伤密切相关，在所有黑素瘤中约占4%~15%。图1：面部LM的皮肤镜表现皮肤镜下，LM/LMM最主要的鉴别要点在于是否存在以毛囊为中心的特定色素模式。由于面部广泛存在的毛囊、汗腺等附属器开口中断了弥漫性色素沉着，故而形成了与身体其他部位经典色素网络相反的不规则结构，即假性色素网。有研究发现，恶性雀斑样痣存在与疾病进展相关的、按顺序出现的特征性皮肤镜表现，并因此提出了「LM进展模型」：在初始阶段可观察到毛囊开口周围圆形、半圆形的灰黑色不对称色素沉着；随后出现毛囊周围青灰色点和小球状结构（环状颗粒状模式）；再然后毛囊间区域形成菱形结构；最后出现毛发消失的深色均质结构。该模型诊断LM的敏感性和特异性分别可达到89%和96%。此外，Pralong等学者还提出了LM的其他皮肤镜诊断标准，包括：⑴「靶标样模式」；⑵皮肤镜下深色结构；⑶红色菱形结构；⑷血管网络密度增加。其中后两个血管模式对诊断罕见的低色素性黑素瘤更有价值。鉴别诊断方面，脂溢性角化、日光性雀斑样痣等面部良性色素性病变在皮肤镜下通常表现为指纹模式、虫蚀状边缘、边界清晰以及粟粒样囊肿；也有研究提出通过识别这些良性特征来反向诊断LM。头皮黑素瘤头皮上的黑素瘤在秃顶和慢性光损伤的老年男性中更常见，皮肤镜下薄头皮黑素瘤常见不典型色素网、假性色素网、不规则色素斑点等模式，还可能出现「7分列表法」中所涉及的任意黑素瘤特征表现（不典型色素网、蓝白幕、不典型血管模式；不规则条纹、不规则污斑、不规则点或小球、退行性结构）。对于头皮结节性黑素瘤（NM）等厚黑素瘤，可引入「蓝黑法则」用于提高皮肤镜诊断NM的准确性：即蓝色和/或黑色区域应累及皮损表面至少10%的面积，蓝色反映真皮色素而黑色体现表皮色素；该规则尤其适用于与基底细胞癌、鳞状细胞癌、血管瘤、蓝痣和脂溢性角化等疾病的鉴别诊断。NM还需要对血管模式进行仔细评估，因为乳红色结构和不典型血管模式是恶性黑素瘤相关的最常见特征。图2：色素性NM中的蓝黑法则躯干黑素瘤浅表扩散性黑素瘤（SSM）是躯干部位最常见的黑素瘤亚型，其患病率男性高于女性，且多携带BRAFV600E基因突变。SSM在皮肤镜下常见不规则条纹、非对称性色沉和多色模式，上背部的特征表现为退行性结构和有光泽的白线结构，腹部可见负性色素网络。图3：非色沉性NM中的非典型血管模式NM在黑素瘤中约占12%~30%，也可出现于躯干。对于色素沉着性NM，蓝黑法则仍然是主要的诊断线索，皮肤镜下可呈蓝黑色、不规则点和小球、晶状体结构和多形性血管，溃疡也是常见表现；在色素减退的粉红色NM中，血管模式是最重要的皮肤镜诊断标准，包括中央血管、发夹样血管、乳红色结构、多种深浅不一的粉色以及点状/线状不规则血管；肿瘤的厚度可能对皮肤镜下血管模式产生显著影响。甲黑素瘤甲黑素瘤常见于拇指和大脚趾，临床上可表现为黑色不规则甲纵带或甲床溃疡性结节。在使用甲镜检查时，应重点评估以下特征：⑴带状颜色：可为灰色到棕色、黑色不等；⑵纵向条带：可分为颜色、粗细相同，彼此平行的规则模式以及宽度、间隙不等、突然断开、相互交叉的不规则模式；⑶甲皱襞和周围皮肤色素沉着，即哈钦森（Hutchinson）现象；⑷存在直径<0.1毫米的棕黑色颗粒/小球；⑸甲板营养不良。在成人中，出现棕色背景上的不规则甲纵带、哈钦森征、条带宽度超过甲床的2/3往往提示恶性肿瘤；而在儿童中甲色素沉着则不具有诊断价值。图4：甲黑素瘤的甲镜检查黏膜黑素瘤黏膜黑素瘤可发生于唇部、口腔、鼻窦、生殖器、肛门直肠和结膜等部位，约占所有黑素瘤的1.4%，临床上多表现为孤立、无症状的棕黑色斑疹，起病隐匿，往往诊断时已进入晚期因而预后不良。皮肤镜下的特征表现为蓝色、灰色或白色共存的无结构性多色模式，也可呈现不规则点和小球、蓝白幕、不规则血管、乳红色结构等表现。结膜黑素瘤的主要特征为不规则分布的深棕色、黑色和灰色色素沉着，可汇合成无结构模式；与良性病变相比，其皮肤镜下形态和颜色更多样化，色沉也更深。图5：黏膜黑素瘤的临床及皮肤镜表现肢端黑素瘤肢端黑素瘤（AM）是位于手掌、足底等四肢无毛皮肤的病变，也是亚洲人群中最常见的黑素瘤类型，典型的皮肤镜特征包括皮嵴平行模式（PRP）和不规则弥漫性色素沉着。值得一提地是，在掌跖部位角质层下出血、Laugier-Hunziker综合征、药物诱导的肢端色素沉着等良性病变中也可见到皮嵴平行模式。而在侵袭性AM中，有时也可出现一些如皮沟平行模式、纤维样结构、晶格样结构等良性病变的表现，但通常仅局限于皮损的一小部分；并且，AM中的纤维样模式往往表现为粗细、颜色、形状各异的纤维不对称和不规则排列，还可出现非典型血管模式、蓝白幕、溃疡等其他皮肤镜特征。近期有研究提出一种名为BRAAFF的皮肤镜评分系统，包含4个阳性和2个阴性预测因子：不规则污斑（+1）、PRP（+3）、结构不对称（+1）、颜色不对称（+1）、存在皮沟平行模式（-1）、纤维样模式（-1）。总分≥1分则考虑诊断为AM，敏感性和特异性分别为93%和87%。图6：肢端黑素瘤的皮肤镜特征小结不同身体部位的皮肤恶性黑素瘤有着不同的皮肤镜特征表现，熟悉这些特异性皮损模式有助于提高黑素瘤的诊断准确性，减少漏诊、误诊率，从而改善患者预后。02月09日290
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金石峰副主任医师 中国医大一院 整形外科 《中国好声音》第二季的亚军选手张恒远，因黑色素瘤不幸离世，年仅37岁。人们在为他英年早逝扼腕叹息的同时，也让“黑色素瘤”这个过去我们并不熟悉的病症走入了大众的视野。在《非诚勿扰2》中，孙红雷饰演的李香山由于脚上与生俱来的一颗黑痣，最终演变成黑色素瘤，让他对生命绝望，最终选择自杀，这也曾引发了部分人对“痣”的恐慌。但“黑色素瘤”真如剧中描述只能等死、无药可医吗？“黑色素瘤”与常见的痣之间又有何关系与不同呢？是不是身上所有的痣有需要进行切除与治疗呢？痣，学名黑色素细胞痣，又称色素痣、黑痣，是一种良性的皮肤色素性病变，由于局部皮肤黑色素增多而形成，有先天性的，有后天获得性的。根据生长皮肤深度的不同，痣又分为：这三种痣中，“交界痣”生长在真皮和表皮交界的位置上，受到外界的刺激（如摩擦、灼烧等）最容易发生恶变。常常生长在手、脚、皮带区等容易被摩擦的部位上。此外还有非典型痣，又称发育不良痣，是良性获得性黑素细胞肿瘤。通常首发于青春期，但可在任何年龄发生。最常见于躯干、四肢，也可出现在头皮、乳房、臀部及外生殖器，但很少出现在长期日晒的面部皮肤上。黑色素瘤是最严重的皮肤癌，其致死率高，病死率约17.6%～18.8%。黑色素瘤可由先天或获得性痣演变而来，也可从非典型（发育不良）的痣发育而成，也可新发。普通痣与恶性黑色素瘤可通过鉴别要点鉴别。对可疑病灶，应及时就医，在医师指导下给予检查与治疗，不必惊慌失措。首先应当明确，并不是所有的痣都需要进行干预治疗，但若有生长在易受刺激位置、长在粘膜位置、有恶变表现或严重影响美观的情况，还是建议大家进行治疗。治疗的原则就是：要么不去，要么彻底！（去除不彻底的话也会有癌变的可能性）对于痣的去除方案，首选进行手术切除，特别是对于体积较大（4毫米以上）、处于摩擦部位、有恶变倾向的痣，应切除后进行病理分析，以明确痣的良恶性。手术切除完成后，专业的美容缝合也十分重要。在整形美容医师的日常工作里，手术中几乎做的最多的就是美容缝合，美容缝合的特点是采用无损伤美容缝合针线，极细、无刺激、无组织反应，依据特殊美容缝合方法进行操作，术后恢复快，拆线后瘢痕小、无针眼瘢痕，不易留疤。对于无法自行辨别类别及良恶性的痣，应当咨询专业医生进行面诊，整形美容外科医生会根据痣的形态和位置判断处理的方式及缝合方法。切忌自己随意处理！不恰当的去痣不但美观效果差，容易产生瘢痕，甚至刺激痣发生恶变。医大一院整形外科作为公立三甲医院的专业整形美容科室，拥有专业的整形美容医师团队和丰富的手术切痣及美容缝合经验。对手术切痣有些担忧的话，一定要选择正规医院的整形外科专业医生来进行检查和治疗，正确的选择才是我们健康美丽的保障。2023年06月22日287
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.月牙形状和数量改变。一般情况下，每个人的月牙形状和数量是恒定，不能单纯依靠月牙多少来判断健康情况，但如果在短时间内月牙的形状、数量出现很大变化，最好及时到医院检查。2.指甲有黑线。指甲出现黑线，很可能是甲母痣的信号，而甲母痣很容易恶变成黑色素瘤。如果发现指甲黑线宽度在3毫米以上，短时间内明显变宽、甲周皮肤有黑斑等，很可能是甲母痣恶变的信号，最好及时检查。3.指甲内陷。指甲表面出现线形凹陷，可能是缺锌、腮腺炎、肺炎、糖尿病、外周血管病或指甲受了外伤所致。4.泰利氏指甲。指甲色泽发白，指尖有粉色窄带，属于泰利氏指甲，可能是肝病、糖尿病、肾衰等疾病所致，另外老年人衰老也可能出现这种症状。5.指甲变黄变厚。排除了用手剥芒果、橙子等水果等外界因素外，指甲变黄变厚可能是黄甲综合征，也可能是肺病、淋巴水肿所致。6.反甲。反甲是中间凹陷、边缘外翻、较薄的指甲，也被称为勺状甲。勺状甲可能是缺铁或营养不良所致，建议平常要多吃红肉、动物内脏及富含维生素C的果蔬，必要时可咨询医生用药。2023年06月03日195
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