直肠脱垂

近日，天津市人民医院肛肠病诊疗中心肛肠外科8李玉玮、张昭专家团队，通过3D腹腔镜腹侧直肠补片固定术（LVMR），为一位古稀之年的阿姨治疗了困扰多年的“直肠脱垂”。1、如何辨别痔疮和直肠脱垂直肠脱垂，中医称“脱肛”，是指直肠壁部分或全层肠壁向下移位，部分下移即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂，直肠壁全层下移称完全脱垂，若下移的直肠壁在肛管直肠内，称为内脱垂；若脱出到肛门外称之为外脱垂，临床上遇到的直肠脱垂通常是直肠外脱垂。很多老百姓会误认为直肠脱垂就是痔疮脱出来了，实际上两者是不同的疾病，手术方式也不一样，痔疮脱垂的组织团块多呈放射状皱褶，而直肠全层脱垂则呈同心圆状，通过专科查体鉴别诊断。张昭说，上文中提到的老人，接诊时，这位老人的直肠脱垂已经非常严重，肛门外的直肠组织足有约7厘米长，宛如一枚熟透的“苹果”，随时有水肿坏死的风险，老人却误以为是严重痔疮。直肠脱垂在老年人中较为常见，女性多于男性，一般是由于年龄的增长，容易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力，或者是因长期的便秘、腹泻、前列腺肥大、多次分娩而导致腹压升高而致患病，也有部分人群是因为本身患有内痔、直肠息肉的经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发直肠脱垂。直肠脱垂虽然是良性病，但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血，以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量，严重者还会出现脱垂肠管水肿、坏死的危险，需急症手术！2、直肠脱垂有哪些不适症状？◆排粪失禁：反复直肠脱垂会导致肛门括约肌慢性损伤，导致不能自主控制大便，50%~75%的患者常出现此症状。◆便秘：便秘是导致直肠脱垂的原因之一，也可因直肠脱垂而出现或加重。◆出血：直肠脱垂初期一般无出血症状，反复脱出后，直肠黏膜瘀血、水肿、增厚，可引起黏液血便或便血。表现为大便时肛门滴血、粪便带血或便纸带血，出血量一般较少。◆肛门坠胀感和大便不尽感：脱垂导致的直肠黏膜压迫，瘀血水肿可能是引发该症状的原因。◆嵌顿：大便时，肛门直肠脱出不能及时回纳，随之导致局部静脉回流受阻，发炎肿胀，形成嵌顿。◆肛门周围湿疹：直肠反复脱出，导致黏液分泌过多，刺激肛周皮肤，可产生湿疹，出现瘙痒、疼痛等症状。3、直肠脱垂的治疗方法药物治疗不能纠正脱垂,但可缓解与直肠脱垂有关的症状,如大便失禁、疼痛和便秘等。外科手术是治疗直肠脱垂的主要方法。对于所有具备手术指征的患者（包括老年人），只要有可能，应尽快施行手术，以避免不必要的延误和偶发性肠管嵌顿。 张昭说，3D腹腔镜腹侧直肠补片固定术（LVMR）因为术后复发率与传统悬吊方式相当，但便秘缓解率较高，近年来受到国内外专家推崇，成为很多盆腔多脏器脱垂患者的首选术式。4LVMR手术有哪些优势1减少对盆腔自主神经及血管的损伤腹腔镜LVMR手术视野清晰，操作精细，同时避免了直肠后方与侧方的游离，最大程度地减少对盆腔自主神经的损伤，这有助于保护患者的术后性功能和排尿功能。2无需切除肠管，降低并发症风险与经会阴手术相比，LVMR无需切除肠管，故不存在吻合口瘘的风险，同时降低了腹腔感染等的发生率。3多重治疗效果LVMR手术通过在直肠前方放置补片，有效悬吊固定直肠，还可通过关闭抬高盆腔纠正盆底疝。亦有研究表明，LVMR对于肛门失禁及便秘改善率高。对合并盆腔多脏器脱垂的直肠脱垂患者，推荐应用该术式。4创伤小，恢复快LVMR具有微创的优势，手术切口小，术后疼痛轻，恢复快。患者可以在较短时间内恢复正常的饮食和活动，减少了住院时间，患者可以快速融入社会。术后的疤痕也相对较小，心理和美容效果更好。LVMR手术切口小

一、什么是直肠脱垂直肠脱垂，指的是直肠壁部分或全层向下移位。通俗来说，就是直肠离开了它原本应在的位置，向肛门外脱出。二、直肠脱垂的病因1.便秘，包括排便障碍，前列腺肥大，慢性咳嗽等增加腹压。2.神经系统疾病（先天异常、马尾损伤、脊髓受伤及衰老）。3.肛提肌分离（盆底缺陷，肛提肌和盆底筋膜薄弱无力）4.女性5.分娩次数6.直肠乙状结肠冗长7.直肠子宫陷凹过深。8.直肠与骶骨之间缺少固定（削弱直肠周围组织的固定和支持作用）三、直肠脱垂的症状1. 肛门肿物脱出：这是直肠脱垂最明显的症状。起初，肿物在排便时脱出，便后可自行回纳。随着病情的发展，肿物脱出的频率增加，体积增大，甚至在咳嗽、行走、下蹲等腹压增加时也会脱出，且需要用手托回或难以回纳。2. 排便异常：患者可能会出现便秘、腹泻或两者交替的情况，排便不尽感明显，且排便次数增多。3. 大便失禁：严重的直肠脱垂可能导致肛门括约肌松弛，从而引起肛门失禁，出现粘液流出、内裤污染等尴尬情况。4. 腰骶部坠胀：由于直肠脱垂长期牵拉盆底组织，患者可能会感到腰骶部坠胀、酸痛。四、直肠脱垂的分级根据脱垂的程度，直肠脱垂通常分为三个等级：Ⅰ度脱垂：直肠黏膜脱出肛门外，长度在3cm以内，便后脱出部分可自行回纳，无明显自觉症状。Ⅱ度脱垂：直肠全层脱出，长度在4-8cm，不能自行还纳，需用手助其还纳，多伴有肛门括约肌松弛。Ⅲ度脱垂：肛管、直肠、部分乙状结肠脱出肛门外，长度在8cm以上，手法复位困难。可伴有肛门括约肌松弛，直肠黏膜糜烂、肥厚，便血，肛门失禁等症状。五、直肠脱垂的治疗非手术治疗1.附着臀部的绑扎法。2.排便时手法支撑肛门。3.纠正便秘。4.建立规律的排便时间和合适的排便方法。5.增强会阴部的锻炼。6.电刺激7.生物反馈疗法8.针灸治疗9注射硬化剂10.橡胶环扎法11.红外线凝固手术治疗1.Thiersch修复（肛门环缩术）2.Altemeier手术（经会阴直肠切除术）3.Delorme手术（经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术）4.修复盆底：紧缩肛提肌，消除直肠子宫陷凹。5.Gant-Miwa术式（经肛直肠粘膜缝缩术）6.Ripsein（直肠前方悬吊固定术）7.Wells手术（lvalon海绵植入术）8.直肠缝合固定术9.腹腔镜下直肠悬吊固定术（LVR）六、如何预防直肠脱垂1.保持健康的体重：过重可能增加腹部压力，从而增加直肠脱垂的风险。2.避免长时间站立或坐着：定期改变姿势可以减少对盆底肌肉的压力。3.定期锻炼：加强盆底肌肉可以帮助支撑直肠。4.治疗慢性咳嗽：咳嗽增加了腹部压力，可能会促进直肠脱垂的发生。5.避免重体力劳动：过度的体力劳动可能会增加直肠脱垂的风险。6.养成良好的排便习惯、预防便秘：避免用力过猛排便，以免损伤肛门括约肌。7.妇女分娩和产后护理：分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。不要让直肠脱垂成为您生活的困扰，早诊断、早治疗，让您重新拥抱健康、美好的生活！

仲大爷今年74岁，四年前超低位直肠癌行保肛术（ISR术），术后切除外置大肠后再次出现直肠脱垂，稀便控制不理想，仲大爷决定来我院解决直肠脱垂问题。经检查肿瘤标记物、CT、MRI、肠镜等检查，仲大爷无肿瘤复发，遂2024-3-12硬膜外麻醉下行：经肛直肠脱垂切除+盆底肌折叠术，术中切除脱垂代直肠一并将松弛的盆底肌予以折叠缝合，直肠肛管一期缝合。术后仲大爷恢复良好，一周后出院。

下移的直肠壁在直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。多见于儿童和中老年女性。成人直肠脱垂并不多见，如直肠反复脱出可导致肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和嵌顿及坏死的危险，需手术治疗。初发时肿物较小，排便时脱出，便后可自行复位。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，黏液流出，肛周湿疹、瘙痒。内脱垂患者主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等。外脱垂表面黏膜有“同心环”皱襞，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚。直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂保守治疗为主；成人的黏膜脱垂多采注射疗法，成人的完全性直肠脱垂则以手术切除为主。（1）养成良好的排便习惯，应注意缩短排便时间，排便后立即将脱出直肠复位，防止水肿、嵌顿。（2）成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点。手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。经会阴手术操作安全。

近日福建省第二人民医院肛肠科门诊接诊了一位深受脱肛困扰的患者谢女士，谢女士最初自觉肛门坠胀，稍有便秘，排便时感觉肛门有东西脱出来，但可自行回纳，当时谢女士误以为是痔疮，自行使用痔疮膏涂抹后症状未见明显好转；之后肛门坠胀感进一步加重，久站、久行、咳嗽都能引发肛内容物的脱出，脱出物长约小拇指，于是谢女士赶紧前来就医。嘱谢女士蹲位，视诊见脱出物呈锥形，表面可见环状沟纹，黏膜颜色淡红色红；触之黏膜较硬。行排粪造影结果示直肠脱出于肛门口，脱出物形似锥状，长约5.01cm。诊断为二度脱肛。脱肛可发生在任何的年龄段，但性别上存在差异，临床上成年女性的发病率高于男性，这与女性妊娠密切相关，追问病史，谢女士曾阴道分娩3次，这一点为脱肛发生发展埋下了“祸根”。1、定义：“脱肛”属中医名称范畴，西医学称为“直肠脱垂”，是一种以肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位为表现的疾病。2、直肠脱垂这一疾病的发生、发展与下列几个因素有关：①随着年龄的增长，骨盆倾斜度将发生改变，主要是脊柱弯曲度消失，造成骨盆向前方旋转，腹压即可直接作用于盆底支持组织，影响直肠的稳定；②盆底筋膜、盆底横纹肌群两大系统是固定直肠的水平支持系统，在慢性便秘、长期负重、妊娠分娩等增加腹压的作用下，肌纤维的完整性、筋膜间的连接性遭到破坏，从而破坏了直肠的稳定性；③支配肛提肌的神经主干是阴部神经，与会阴体相连，当妊娠分娩、排便过度用力时，会过度拉伸的会阴体引起神经损伤，从影响肛提肌对直肠的固定作用。而女士已至中年其骨盆位置生理性改变，且在多次的妊娠分娩过程中损伤了直肠固定系统，引发了直肠出现脱垂的病理表现。在脱肛早期，患者自觉有肛门坠胀感，排便不尽感，伴便时或努挣后直肠黏膜可脱出，长约3～5cm，便后能自行还纳，此时为Ⅰ度脱垂；中期，肛门坠胀加重，排便后直肠全层脱出无法自行回缩，脱出可达5～10cm，需要手助还纳，甚则走路、咳嗽、打喷嚏、体虚时都可脱出，伴有或不伴有便时肛门出血，甚至因为直肠黏膜脱出带出的黏液，使肛周潮湿，从而引发肛门瘙痒，此时为Ⅱ度脱垂；再进一步发展，到了晚期，直肠及部分乙状结肠脱出，脱出物达10cm以上。由于肠管的脱垂、套叠，引发了水肿，造成肠管蠕动功能降低，同时盆底功能的障碍，患者多会出现肛门失禁的症状，如若脱出物不加以及时还纳，感染、肠管坎顿狭窄以及坏死会随之出现。，此时已达Ⅲ度脱垂。3、鉴别：直肠脱垂和内痔脱出有相似点，都是肛内容物从肛门口脱出，但从脱出物的颜色、形状可以区分两者。脱肛的脱出物呈淡红色，为一整体，可见黏膜皱襞；而内痔脱出的脱出物呈暗红或青紫，脱出两个痔核以上的话有明显的分界。手术治疗是现代医学治疗脱肛的主要方式，手术治疗可分为经腹部和经会阴手术治疗，注射疗法是经会阴手术治疗中的一种，注射液多选用消痔灵注射液，其主要成分是五倍子、明矾，两者味“酸、涩”，根据中医的“酸可收敛，涩可固脱”之特性，消痔灵注射液具有“收敛、止血”的作用，在消痔灵注射液的运用之初，主要是针对内痔出血、混合痔等的治疗，随着临床研究的不断深入，消痔灵注射液也广泛运用于直肠脱垂中。直肠脱垂注射疗法是将消痔灵注射于直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使直肠黏膜下层局部组织产生无菌性炎症，通过组织纤维化使脱垂的直肠黏膜与肌层发生粘连，从而达到治疗效果。针对谢女士采用的就是直肠黏膜下注射和直肠周围注射联合选择性的直肠黏膜切除。通过消痔灵注射后产生的无菌性炎症，使局部组织纤维化，使吻合口上下方的黏膜下层和肌层瘢痕充分粘连愈合，直肠壁肌肉的力量得到巩固和加强，并有效的防止黏膜向下滑脱，增强了黏膜的提升效果，临床效果显著。①卧床休息，控制排便5天。②术后当天、第一天静滴抗生素预防感染。③保持大便质软通畅，避免努挣。若术后首次排便出现困难，可通过乳果糖口服促进排便。④避免劳累、剧烈运动、久站、久坐。⑤注意肛周局部的清洁，便后清洗后中药熏洗、坐浴。⑥手术恢复后，适宜活动，活动量依次增加，提倡多做提肛运动（有规律地往上提收肛门，提肛时用力，持续5秒，然后慢慢放松，5-10秒后重复，做30次左右）。编辑：江文静、李志鹏、柯敏辉