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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 生活原本不易患癌的生活更是不易患癌再加遭遇当下疫情更是让看病、求医之路雪上加霜在疫情面前患者迫切需要的手术治疗一次次延缓心里开始没了底：“还要等多久？”“病情会不会一天天加重？”“转移了怎么办？”焦虑不仅不利于病情缓解反而会刺激病情3月初，傅教授门诊来了一位40岁女性，化名（安），询问病史后了解，2月份，安在外院体检肠镜发现距肛缘2cm有一枚大小约2.5×3.0cm息肉样隆起，内镜下ESD术切除后，病理回报：中分化腺癌。赶紧请医生看报告，医生告知需追加手术，肿瘤位置很低肛门肯定保不住，“什么……？要切除肛门？”医生尽量放平语气陈述事实，但这句话还是犹如晴天霹雳，本以为摘掉息肉就没事的安此刻真的吓蒙了……一定可以改变的，冷静下来后安四处打听寻找肠癌专家。终于在网上搜索到上海市东方医院的保肛专家傅传刚教授，为千千万万走投无路的患友保住了肛门。安一刻也不敢耽搁，赶紧前往傅教授门诊，傅教授直肠指诊发现齿状线上约1cm处左侧可触及2×3cm疤痕样创面。安带着哭腔说道：“教授您这里是我唯一的希望了，我还年轻......”。傅教授习惯性地用手托了一下眼镜：“你这个保肛应当没有问题，手术我们会尽力，但也要做好保不住的准备。”傅教授威严的形象和严谨的话语让安吃了定心丸，然而屋漏偏逢连阴雨，安的难题接踵而至，当时正值上海疫情，安出门就医途中就被通知小区紧急封闭管控，医院床位紧张，等核酸结果出来才能入院，老公隔离在外，家回不去，酒店没有核酸住不进......只能在门诊大厅将就一夜，好在傅教授关照值班医生留好床位，直到半夜1点多，阴性核酸报告终于出来了……术前检查肠镜所见ESD 术后疤痕一番波折后总算入院，安排术前各项检查。电子结肠镜检查直肠ESD术后齿状线上约1cm可见吻合口，吻合口粘膜光滑完整。MRI影像：直肠癌ESD术后，直肠上段局部肠壁信号异常。傅传刚教授分析指出：极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。手术安排傅传刚教授团队择期排除手术禁忌症，根据安的病情细致分析，结合各项检查结果综合考虑,傅教授为安制定自己在国内率先开展的腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（经自然腔道取出标本术），幸运的是术中探查肝脏、脾脏、胃、胆囊、大网膜等其他脏器未见明显转移，原癌变疤痕被完整剥除，将切除下来的组织送检后，进一步证实与术前病理结果符合，为早期直肠癌，且手术做得非常及时，达到治愈性切除。既除去了肿瘤病灶，又最大限度地保护了直肠及肛门的功能。# 病理回报术后病程术后2个月，小区一解封安马上来医院复查，傅教授肛门指诊并结合电子结肠镜检查：见齿状线上约1cm吻合口粘膜光滑完整、无狭窄，可以还纳。安又惊又喜，不是还没有到3个月吗？我可以还纳了？吻合口恢复良好直肠癌术后什么时候可以还纳？安直肠癌尚属早期、病理回报切缘干净、无周围淋巴结转移，排便良好，吻合口通畅无狭窄，择期可行造口还纳术。如能较快还纳，肠道功能、连续性和排便习惯的恢复也会更快。 截稿前安已还纳，术后恢复很好.....现已出院康复中。科普小课堂傅教授强调，对于低位直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要综合分析和判断风险因素。绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的要求而擅自保肛，必须坚守“保命第一保肛第二”原则。若术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。如果因为刻意追求保肛而忽视手术效果，很可能酿成大祸。得了直肠癌，一定要切除肛门吗？在我国，低位直肠癌在直肠癌患者中占比70%，而低位直肠癌的保肛问题一直备受关注。能否行保肛手术，至少必须要满足4个条件：❶ 肿瘤不能太大，肿瘤下缘一般应在齿状线上方2cm❷ 肿瘤未侵及直肠腺、肛门外括约肌及肛提肌❸ 患者术前应当有良好的肛门括约肌功能❹ 低分化腺癌或印戒细胞癌保肛手术需要慎重，肿瘤下缘一般应在齿状线上方3cm及以上肠癌术后为何复查？多久复查一次？在根治性的切除手术后，肠癌仍有复发的可能性。尽可能早发现癌症的复发，再手术切除仍能有效延长生存期。大肠癌患者需定期复查。 一般地讲，在手术后2年内，应该每3个月复查1次。术后第2年-第5年，应该每6月复查1次，而5年以后开始应该每年复查1次。2022年07月20日
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何声德副主任医师 怀宁县中医医院 肛肠科 肛内肿物脱出，是指肛门内组织或器官由肛门脱出。脱出物可在便后脱出，也可在咳嗽、行走运动、用力、下蹲后脱出，有的可自行还纳，有的需借助外力帮助还纳。肛门肿物脱出可见如下情况内痔脱出脱出物为单个、几个或呈环状，其间有明显分界，单个形如杨梅，环状者形如梅花。直肠脱垂脱出物表面光滑，可见放射状皱襞，多为直肠黏膜脱垂。如为环状皱襞、层层折叠，则为直肠全层脱垂。直肠息肉脱出物有细蒂相连，圆形或椭圆形，如樱桃状，质脆触之易出血。肛乳头肥大脱出物呈灰白色或淡黄色，蒂长如豆芽状，不易出血。无论何种脱出，非专业人士判断都是很困难的，需要到医院请医生诊断。如果肛内脱出物脱出伴疼痛，无法还纳，那么脱出物可能发生了嵌顿，需要马上到医院就诊，以免脱出物发生缺血坏死。应急处理方法脱出后及时把它塞回肛门。其操作要领如下：两膝着地，把臀部抬高或者采用侧卧位。然后在脱出物上涂上甘油或软膏，用干净的纱布或手纸托着轻轻地把脱出物塞回肛门。在进行肛内物手法复位时，要求保持肛门松弛，不可努挣。如已无法手法回纳，则不可强行回纳，可予温水坐浴，促进血液循环，以消肿减痛，同时立即至肛肠专科就诊，判断如何处理。尤其是平时肛门肿物脱出后回纳容易的患者，若脱出物突然无法回纳，伴有明显疼痛，则必须及时就诊。同时，有肛内肿物脱出的患者，至医院就诊时需要排清大便，同时最好把脱出物拍下来，以便医生能够快速作出诊断。2022年02月21日549
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林锋主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 结直肠癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均较高。对于结直肠癌采取早期预防及筛查，能有效降低其发生率及死亡率。息肉 - 腺瘤 - 癌途径癌变与结直肠癌的发生密切相关，因此早期诊断及阻断结直肠息肉发展途径可有效降低结直肠癌的发病率，提高患者生活质量。 针对门诊患者经常会问到的一些问题做一些简单的解答。 问：什么是结直肠息肉？ 答：结直肠息肉是指结直肠粘膜上任何可见的突起，不论大小、形状及组织类型都可以称为息肉。 问:为什么会长息肉呢？ 答：目前研究普遍认为结直肠息肉的发生与遗传、饮食习惯、生活环境及慢性炎症刺激等相关。 问：怎么样能知道自己有没有长息肉呢？ 答：第一：看症状，典型的症状有：便血或出血，排便习惯的改变，甚至有腹痛。 第二：做检查，常用的检查方法有：大便隐血试验；直肠指检，内镜检查，钡灌肠等。 问：肠息肉是否一定要手术切除呢？ 答：因肠息肉有一定的恶变风险，一但发现有息肉的情况下建议摘除并行病理检查。2021年12月02日954
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 直肠息肉是直肠黏膜异常的隆起或增生，分为肿瘤性和非肿瘤性两大类。非肿瘤性的息肉包含炎性和增生性的息肉，炎性息肉较常见的是继发一些肠道的炎症，如溃疡性结肠炎。肿瘤性的息肉最常见的为腺瘤，直肠腺瘤病理学进一步分为三类：管状腺瘤，绒毛状腺瘤和混合型腺瘤，其中，管状腺瘤是预后最好的。当息肉比较小的时候，可以没有任何临床症状，因此，相当多的息肉是在常规检查或者在检查其它疾病是偶然发现的。当息肉增大时，可能刺激局部肠道粘膜或者息肉表面反复摩擦，形成糜烂和溃疡，引起大便习惯改变，如便中带血，大便次数增多，大便不尽感，大便表面覆盖有粘液等，或者大便形状改变；当息肉过大时会出现排便不畅，类似便秘的症状。直肠息肉治疗的原则是通过内镜切除，比如说是＜0.5cm的息肉，通过内镜钳除或冷圈套器切除。如果是超过0.5cm以上的息肉，可以在内镜下做内镜下黏膜切除，进行完整的切除。对于较大的平坦的侧向发育的息肉可以用内镜下黏膜下剥除术。内镜切除的创伤非常小，病人恢复快。极少数的息肉可能需要外科手术切除。可以选择经肛门局部切除或腹腔镜切除。不管是那种方式，只要息肉病变局限在粘膜层或者黏膜下层的浅层，都是可以进行治愈的。2021年11月17日969
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 绝大多数需要活检，尤其是对于哪些位置离肛门很近的息肉。肠息肉切除必须进行活检，不管是良性还是恶性，都需通过病理来排除癌变。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科姜争有患者问，我肠镜检查后，发现一个息肉，医生直接切除了，为什么还要拿过去活检?答案很简单，为了看息肉性质，是否有恶变趋势，一般来说，医生会根据经验，观察息肉外形是否可直接切除，如果病理结果为恶性，可能需要进一步治疗，为健康隐患着想，肠息肉切除后最好做一下病理检查。肠息肉可能会出现哪些症状？大部分情况下，肠息肉是无明显症状的，很多人是在肠镜检查中无意发现的。对于体积较大的息肉，可能会出现便血、腹痛、腹泻等症状，直肠息肉还可能出现肛门脱出情况，此时要注意观察，及时就诊。肠息肉都需要切除吗？对于癌变几率较高的腺瘤性息肉，一经发现是必须要切除的，但对于炎性、增生性息肉，视情况通过消炎治疗后，会自行消退，如果体积较大，建议切除。肠息肉一次可全部切除吗？一般来说，初次肠镜发现多颗息肉，医生会在检查中和患者沟通，切除到什么程度，但肠镜过程过长，会增加患者不适，即使是麻醉也会增加患者风险，出血等并发症风险会增加，所以还需要区别处理。肠息肉切除后如何护理？一般来说，摘除息肉后，应卧床休息，减少出血、穿孔并发症，同时应进食流食，观察是否有便血、腹痛等症状，如果息肉较大，使用钛夹止血，1个月内要避免剧烈运动、搬抬重物，以免创面出血。肠息肉切除后，需要定期复查，一般来说，术后2-3年，需每年复查一次肠镜，之后可每5年复查一次，如果是良性肠息肉，复查频率可相对放宽些，如果出现便血、腹痛、腹胀等症状，一定要及时就诊。日常饮食要均衡，避免长期食用辛辣刺激、肥腻食物，避免长期久坐，多运动，多饮水，多食新鲜蔬菜水果，保持乐观积极心态2020年05月06日12596
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李初俊主任医师 中山六院 内镜中心 真实的故事，可惜的病例！都说肠息肉的生长往往是个缓慢的过程，其发展为肠癌通常更是需要经历较长的一段时间，需要数年甚至更长时间。但究竟需要多长时间，往往是很难预料和无从考证的。这也就是发现肠息肉后专科医生会强烈建议及时肠镜下切除的原因所在。 这是我在临床上接诊过的一位患者的真实的就医经历。其在20年前的1999年肠镜检查就发现直肠有1颗直径5mm的亚蒂息肉。一直没有引起重视，没有复查追踪，任其自由发展20载，错失处理的大好时机，终于演变成为直肠癌，最终需要实施直肠癌根治术，切除了包括肿瘤在内的肠段，治疗过程必须承受着肠道器官缺失和较大的创伤，也需要耗费较多的医疗资源和医疗费用。 消化内镜诊疗门诊接诊 2019年12月18日，周三上午，在我的消化内镜诊疗专家门诊接诊了一位专程从300多公里远的粤东赶到广州就诊的61岁男性患者陈先生。患者主诉：大便次数增多伴反复便血3个月。作为消化内科/消化内镜专科医生，我当时的第一感觉就是：情况不妙！可能又是直肠癌！ 再追问既往病史及是否做过肠镜检查，患者竟拿出保存完好的肠镜检查报告，告诉我，他曾于20年前的1999年4月16日在当地曾做过纤维结肠镜检查，当时发现有个直径5mm的亚蒂直肠息肉，但未做处理。而20年来竟一直予重视，再也没有做过肠镜复查追踪息肉变化情况！ 1999年4月16日纤维内窥镜检查报告：直肠一约0.5cmX0.5cm（5mmX5mm）的腺瘤样息肉，发红短蒂，无活动性出血。内镜诊断：直肠息肉。 可惜早期的肠镜没有图像。下面是2017年7月20日另一患者电子肠镜检查发现的也是直径约5mm亚蒂息肉的图片，让大家有个直观印象： 电子结肠镜检查究竟生长20年的息肉会是什么样？癌变了吗？情况严重程度如何？ 带着担忧与好奇，2019-12-27日为患者进行了电子结肠镜检查，于直肠距肛缘12cm-17cm见一环2/5周肿物，直径4cm-5cm，表面糜烂坏死。从肠镜检查所见基本可以确定，直肠息肉已经癌变为直肠癌，而且已经不是早期！予活检5块送病理检查以确定其性质。其他肠段未发现息肉等病变。 病理检查报告病理诊断：（直肠）中分化腺癌。 病理检查是肠癌诊断的金标准，至此，肠癌确诊，息肉癌变无疑！ 胸部全腹部盆腔平扫+增强CT+3D经过肠镜检查,配合活检病理检查，患者直肠癌（中分化腺癌）的诊断明确。为了进一步了解直肠癌浸润的深度、与周围组织器官的关系、有否周围淋巴结转移、是否有远处转移如肝转移或肺转移等，于2019年12月30日安排患者进行胸部全腹部盆腔增强CT检查，结果提示：直乙交界肠壁增厚，提示肠癌，累有腹膜返折。周围有肿大淋巴结。未见肝脏及肺部转移情况。CT分期：T4aN+。 直肠癌根治术2020年3月3日全麻下行“开腹直肠癌根治术+腹腔引流术”。 切除了包括肿瘤在内的肠段，清扫了周围淋巴结。 手术顺利。术后患者恢复良好。 术后标本病理检查(直肠肿瘤切除标本)直肠中分化腺癌，II级，伴灶性坏死，浸润肠壁全层至浆膜下脂 肪组织内(T3)，脉管内未见癌栓，神经束未见癌浸润，放射状切缘未见癌累及。淋巴结均未见癌转移。 术后诊断直肠癌（中分化腺癌）T3 无转移 息肉20年的真相与结局量变：5mm的直肠亚蒂息肉，20年长大10倍，成为50mm的病变。 质变：由良性的息肉（癌前病变）演变为直肠癌。 可惜：患者错过了两个重要处理时机（1）错过肠癌癌前病变处理时机：未能在还是息肉的这个癌前病变阶段进行肠镜下超微创切除以达到祛除癌前病变，预防肠癌的作用； （2）错过内镜可治愈性切除阶段的早期肠癌处理时机：未能在息肉刚刚癌变，还是属于内镜可达到治愈性切除的早期肠癌阶段及时就诊。如果这样，就可以内镜下超微创切除局部早期癌变的息肉，无需开腹，无需切除肠段，可以保持肠道器官的完整性，避免肠癌根治手术带来的巨大手术创伤。 庆幸：还好不是太晚期！最后患者分期为仅为T3，而且没有转移。 患者术后已回院复查一次，未发现异常。 教训与警醒（1） 肠息肉是肠癌的癌前病变，大部分的肠癌来源于肠息肉癌变。发现肠息肉，应及时内镜下超微创切除处理，以达至肠癌的预防。 （2）必须树立肠镜健康检查理念，依不同的群体于各自合适的年龄开始接受肠镜健康检查，以便及时发现及治疗肠息肉，有效地预防肠癌的发生，降低肠癌发病率；及时发现肠癌于早期，以便获得早期治疗机会，获得更好的治疗效果，降低肠癌的病死率，减少个人、家庭、社会的医疗负担！ （3）肠胃健康科普宣传工作仍然任重而道远！2020年04月19日20386
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钱晓明主任医师 泰州市中医院 肛肠科 一、中医药治疗（一）分型证治1．湿热下注证候：大便粘浊带血，肛门灼热不适，下坠伴腹痛、腹泻、腹胀，息肉表面粘着脓性物，糜烂，或有肿物脱出肛外，指诊有时可触及肿物，舌质红，苔黄或黄白相兼而腻，脉弦滑细。治则：清热利湿，理气止血。例方：黄连解毒汤加味。常用药：黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子8g、茯苓12g、地榆炭10g、大蓟 小蓟各10g、枳壳8克。 2．肠风下血证候：大便下血，色鲜红或紫黯，量多，肛门不痛或轻度不适感，肛内指诊可触及息肉样肿物。舌红苔薄，脉浮数。治则：清肠疏风，凉血止血。例方：便血合剂加减。常用药：炒槐花12g、地榆炭12g、荆芥10g、黄芩炭5g、防风10g、仙鹤草10g、细生地黄12g、炒枳壳10g、生甘草3g、当归6克。 3．气滞血瘀证候：肿物脱出肛外，不能回纳硬，疼痛，表面紫暗，纳少，舌质暗，苔白，脉弦滑。治则：理气活血，化瘀散结。例方：补阳还五汤加减。常用药：生黄芪20g、全当归10g、赤芍15g、地龙6条 川芎10g、桃仁10g、红花6g、牛膝10g、穿山甲8克。 4．脾虚气滞证候：自幼出现便血，时有肿物脱出肛外，腹泻史较长，腹部隐痛，便血时多时少，倦怠懒言，舌淡苔白，脉细弱无力。治则：温中健脾，理气散瘀。例方：良附丸加味。常用药：高良姜10g、制香附10g、炙黄芪20g、炒枳实8g、煅赤石脂20g、血余炭6g。二、结直肠息肉内镜下治疗 （一）结直肠息肉内镜下摘除1．适应证 0.6cm以下的息肉可用热活检钳切除；小于2cm单蒂息肉，可用圈套器切除。2．禁忌证:①严重的腹痛、腹胀；②有严重心、血管疾病；③息肉基底>2.0cm，息肉恶变侵及蒂部；④息肉集簇存在；⑤妊娠期；⑥有出血性疾病；⑦装有心脏起搏器者。3．术前准备和术后处理 目前部分人以为息肉内镜下摘除是一个非常小的手术，因此不进行充分的准备，以致于发生严重并发症。对于进行息肉摘除的患者，同样应进行严格的术前评估，如果有条件最好收住院进行息肉摘除。术前常规进行血常规、凝血功能检测，心电图等检查，以排除可能存在凝血障碍和心血管疾病，而且应签署知情同意书，对于可能发生的并发症如出血、穿孔等向患者交代清楚，方可进行手术。术后应禁食至少24小时，进流质2天，2周内避免粗纤维食物，应适当给予止血药和抗生素。（二）内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Excision，EMR）内镜下粘膜切除术在粘膜下注射生理盐水，使粘膜突起形成假蒂，然后将该部位的粘膜全部切除以达到治疗目的。EMR技术在上消化道应用较为普遍，由于结肠壁薄、肠道细菌丰富、血运差，特别是切除巨大息肉后可能发生出血、穿孔、粘膜下脓肿、息肉切除不完全等并发症。1．适应证：①广基息肉，特别是基底超过2cm息肉； ②粘膜下实体肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤等；③息肉癌变，但局限于粘膜层，未超过粘膜下层者。2．操作要点：①EMR必须由操作熟练的内镜医师进行，在进行治疗前反复调整肠镜至控制自如的状态，尽可能将病变置右下方；②在息肉的基底部注射生理盐水或粘膜染色用染料时，注射针应尽量平行于肠壁进针，待进针有突破感后停止，如果注射针在粘膜下层，注射针可左右移动，如果刺入肌层，则针难以移动；③注射后应将病变位于隆起的顶部，不要偏斜；④用圈套丝套住隆起部，并逐渐收紧，逐渐切除；⑤息肉较大，圈套可能残留息肉的患者，可先使用粘膜切开刀切开粘膜，然后逐渐切除。述评 有癌变的息肉，最好使用超声肠镜判断侵犯深度，对于没有超声肠镜者，在粘膜下注射时，如果该病变不能被抬起，即“非提起症”阳性，提示可能已侵犯粘膜下层，不适宜进行EMR术。近年来研究认为，粘膜下层可分为3层即sm1、sm2和sm3。侵犯至sm1、sm2结肠腺瘤和早期癌可行EMR切除，但其结果需要作进一步的前瞻性研究。（三）术中肠镜清除小肠息肉1．适应证 小肠多发性息肉，如PJ综合征患者肠道的多发性息肉，无肠梗阻及明显肠粘连者，息肉蒂<1.5cm，无出血倾向，心肺及肝肾功能正常，具备剖腹手术的患者。2．操作要点 在最大的息肉处横形切开小肠（最好在小肠中段），在息肉的蒂部结扎后再缝扎，切除息肉，肠壁切口不缝合。内窥镜从小肠切口插入后，镜先向切口近端插入，边插镜边仔细观察，发现小息肉或息肉蒂<1.5cm，当即经内窥镜用高频电或微波摘除。摘除的方法同大肠息肉经纤维结肠摘除法。大息肉不经内窥镜摘除者，在肠壁上用不吸收线缝一针作标记，待镜退出后再切开肠壁切除，切开肠壁时结肠的切口应作在结肠带上，纵切纵缝，小肠的切口应横切横缝。三、家族性结肠腺瘤性息肉病（FAP）的治疗 （一）FAP的外科治疗1．结肠全切除、回肠与直肠吻合术 本术式适合于息肉较少，特别是直肠息肉较少的患者。Cliveland医院曾推荐使用本术式，由于本术式最大程度的保留了肛管和直肠的功能、而且手术没有破坏盆腔自主神经、术后发生性功能障碍及排尿功能障碍的可能性下降，但是由于术后直肠息肉难以处理，而且直肠癌的发生率在13～32%，因此本术式选择一定要慎重。Van-Duijvendijk等研究了荷兰息肉病登记中心的323例FAP患者发现结肠全切除回直吻合与结直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术后的生活质量和功能指标也无明显区别。仅行全结肠切除的患者一定要定期肠镜随访，随访的间隔不能超过6个月，发现的息肉应尽量摘除，如果一旦发现息肉癌变应立即将剩余直肠切除。2．全结直肠切除 是目前公认的FAP的标准手术方式。全结直肠切除、特别要强调切除全部的直肠粘膜，任何遗留的直肠粘膜可能是术后息肉发生和大肠癌发生的原因。随着手术器械的改进，可使用管状吻合器进行回肠储袋和肛管吻合，为了吻合方便，有可能保留部分直肠粘膜，特别是直肠移行上皮。尽管Saigusa等认为保留直肠肛管的移行上皮对术后的直肠肛管的压力和感觉有较大的意义，但是由于术后可能复发和发生直肠癌，因此是否保留这些移行粘膜也应持谨慎态度。近年来，国内外的一些学者也进行了Soave术的尝试，即进行全结肠切除时，在齿线上剥离直肠的粘膜而保留直肠肌鞘4～6cm，使术后的控便能力有所改善。在剥离直肠粘膜时应彻底剥除全部的直肠粘膜，止血良好，避免日后息肉复发及直肠肌鞘内的“袖套状感染”，这一手术的应用价值还应进一步探讨。全结直肠切除术后结肠出口的重建有如下几种方式：（1）永久性回肠造口：该术式适合肛门括约肌功能不全，或合并低位直肠癌，由于回肠造口难于管理，对患者的生理和代谢的影响较大，现一般不采用这种方式。（2）控制性回肠造口：适合于盲肠至直肠远端息肉密集、60岁以下的患者。在全结直肠切除后，取45～50cm长的末段回肠，将近侧30cm肠襻对折，每襻长15cm，对折两肠襻，行浆肌层缝合，然后于系膜对侧缘纵形切开肠管，间断缝合相邻的两侧肠壁切缘，形成储袋后壁，将储袋远侧8～10cm肠段肠系膜上多余的脂肪清除后，逆行套入储袋内4～5cm形成乳头状活瓣，于肠襻套入处环形浆肌层缝合数针，套入储袋内的乳头状活瓣亦作3～4排纵形缝合以固定乳头，原纵形切开并行后壁缝合后已摊开的肠壁横形缝合，构成储袋前壁（全层及浆肌层缝合），将储袋远侧肠段经腹膜外从右下腹圆形切口拉出腹壁切口外做造口。控制性回肠造口患者排便次数和性状明显好转，粪便的排出得到控制，大多数患者不需佩戴造口袋，平时仅在造口端覆盖小纱布块或卫生纸即可，基本可达到排便的完全自控。尽管这种手术通过制作储粪袋和乳头样活瓣对回肠造口进行控制，但是腹壁造口毕竟不如原位肛门，而且该手术储袋和乳头制作比较困难。除此之外，控制性回肠造口可以发生储袋炎和乳头滑脱，使造口失败，因此目前这种手术也较少使用。（3）回肠与肛管吻合术（IAA）：行该手术的患者大便控制能力极差，大部分患者每日大便在十几次至数十次，部分患者由于不能忍受大便频繁而不得不改行回肠造口术，该术式目前在FAP患者中应用较少。（4）回肠储袋与肛管吻合术（IPAA）：该术式是目前临床上最常用手术方式。已发生癌变，特别是发生了直肠息肉癌变的患者应慎重应用。目前回肠储袋有“J”、“H”型、“W”型、“S”型等，最常用的方式是回肠“J”型储袋。“J” 型储袋长15～20cm，如果储袋与肛管徒手吻合，将储袋做好后从直肠肌鞘拉出肛门与肛管吻合。也可使用8cm的侧侧吻合器制作储袋，然后用管状吻合器经肛门作肛管储袋吻合，完成吻合后，可在距储袋40cm的近段回肠作暂时性造口，如果吻合口愈合良好，可于3月后还纳造口。述评 由于家族性结肠腺瘤性息肉病（FAP）患者肠道的息肉常引起腹泻、便血、贫血、梗阻等症状，而且超过40岁的患者几乎100%要发生大肠癌，因此对于FAP患者必须进行手术，切除全部的大肠。对于何时行手术治疗，目前尚无统一的意见，FAP的手术时机应个体化，一般认为对于诊断明确的FAP患者、症状明显均有手术指征，不要待出现腺瘤癌变后再行手术治疗。FAP患者行全结直肠切除后，可能还残留直肠的粘膜或肛管直肠的移行粘膜，而且末端回肠粘膜也可发生息肉，因此一定要进行肠镜的随访。Parc等对行回肠储袋手术的FAP患者肠镜随访后发现有35%的患者发现回肠息肉，5年、10年和15年息肉发生的危险性为7%、35%和75%,而且还发现上消化道息肉，因此对于FAP患者术后进行定期的内镜随访非常重要。（二）FAP的药物治疗和预防流行病学研究发现服用非甾体类抗炎药阿斯匹林的人结直肠癌发生率较其他结直肠癌人群低40～50%，而且与服用时间和服用剂量有关。非甾体类抗炎药抑制肿瘤的机理目前尚不清楚，一般认为抑制环氧化物酶（COX）来发挥作用。COX是前列腺素合成的限速酶，在体内有COX-1和COX-2两种同工酶，COX-1广泛存在于正常细胞，而COX-2只在肿瘤组织内表达。另外，最近研究发现，一些非甾体类抗炎舒林酸可以在体内转化为硫代化合物和砜化合物，通过改变细胞周期调节蛋白的表达和诱导癌细胞株的凋亡发挥作用。常用于抑制肿瘤的非甾体类抗炎药有阿斯匹林、舒林酸、吡咯西康（piroxicam）和吲哚美辛等，由于这些药物不但抑制COX-2，而且影响COX-1，因而副作用较大。近年来研制的特异性COX-2抑制剂如塞莱西布（celebrex,celecoxib 西乐葆）和罗非西布（rofecoxib 万络），其副作用与安慰剂几乎相同，可以长期使用。目前在国内尚未获得批准用于临床。 述评 在FAP患者中，服用非甾体类抗炎药，不但能降低大肠癌的发生，预防全结肠切除或全结直肠切除后再发息肉，而且还能使息肉减少或消失。Tonelli 等应用舒林酸200mg/天治疗行全结肠切除回直吻合的FAP患者，6月后所有患者的息肉均减少；Steinbach等应用塞莱西布400mg 2/日，治疗6月后息肉也明显减少。但是这些药物的作用是暂时的，因此这些药物目前仅作为FAP术后预防用药或在摘除息肉后辅助用药，其长期的作用效果尚待进一步观察。四、家族性黑斑息肉综合征的治疗这一疾病的治疗始终是困难的。一难，息肉可于不同时期发生于整个消化道，不可能一次根治。年轻患者中许多人因为小肠梗阻和出血需要多次腹部手术。二难，其病理性质为良性错钩瘤，应避免大段肠切除造成短肠综合征。目前，较为理想的手术方法是：在最大息肉的肠段做一小切口，切除这一息肉后，探查切口两侧肠段，将靠近切口的息肉，用卵圆钳夹住息肉，牵引出切口结扎切除，远离切口的较小息肉可行术中肠镜结合套叠式息肉摘除术，操作不便的较大息肉肠镜定位后，再做一切口切除。一次手术清除尽可能大范围肠段的息肉，降低再次需要手术的可能。这一手术方式同样适用于小肠内息肉的处理。手术后应定期行上、下消化道内镜检查，如果患者症状发展，还可以应用此方法治疗。另外，对于家族中的其他息肉肿瘤患者，处理与常规方法没有明显差异。五、直肠腺瘤的治疗（一）肛门部入路切除1．适应证 低位直肠腺瘤。2．操作方法 麻醉后，患者取俯卧折刀位。用Allis钳钳夹住腺瘤，弯血管钳轻微固定其蒂部，避免钳夹过紧致蒂断裂，用7号丝线在血管钳下先结扎一道，继在结扎线远端用4号丝线贯穿缝扎，在缝扎线远端切断腺瘤蒂部。广基腺瘤，可插入两叶或三叶肛门镜，在腺瘤基底部直肠粘膜下注射1：100000肾上腺素液，然后在距腺瘤边缘约1.5cm处用缝线牵引和暴露病变（图21-1-1b），用电刀在缝线内侧将腺瘤完整切除，为彻底切除肿物，可行肠壁的全层切除，边切边用2-0可吸收缝线缝合直肠创面。所有腺瘤切除后均应该送病理检查。如病理报告有癌变，则可根据累及肠壁的情况，决定是否追加根治性手术。（二）骶尾部入路切除（Kraske术）1．适应证 经肛切除困难的直肠中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在臀部正中线，由肛缘上方约2.5cm至骶骨下缘作一切口，切开皮肤及筋膜，暴露尾骨，如有必要，可切除尾骨及低节段骶骨，钝性分离肛提肌，暴露直肠后壁。置Allis钳于直肠后壁牵引，行直肠切开，将肿瘤暴露并完整切除，用可吸收缝线按层间断缝合切开的直肠后壁，粘膜内翻。放置引流管，逐层关闭手术切口。（三）经括约肌入路切除（Mason术）1．适应证 直肠中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在一侧臀部作一斜切口至肛缘，确定肛门外括约肌和耻骨直肠肌，将肛门外括约肌按深组、浅组分别切断，断端用缝线标志，必要时标志并切断耻骨直肠肌；在牵引缝线之间纵行切开肛门内括约肌，从肛缘向上纵行切开直肠后壁，暴露病变，根据病变性质来确定手术切除范围。将手术切除部位用可吸收缝线间断或连续横向缝合。切开的直肠后壁行两层间断内翻缝合。冲洗创面后，间断缝合盆底筋膜和盆底肌，按标志线准确对合缝合外括约肌和耻骨直肠肌，放置引流管在手术切口下方引出，关闭手术切口。述评 国内邱辉忠等多次报导经肛门括约肌的直肠手术，并认为这种方法较经骶尾部的直肠手术具有更大的手术操作空间，使手术操作更精确到位。我们不排斥这种手术方法，因为直接修复括约肌后能保持良好的肛门功能，但不推荐使用，因为经肛门和经骶尾部手术完全能够达到暴露而没有肛门括约肌和盆底肌分离及再缝合的危险。（四）经肛内镜下切除（transanal endoscopic microsurgery，TEM）1．适应证：距肛缘20cm以内的直肠乙状结肠腺瘤、T1期直肠癌。2．操作方法 此手术是在一台直径4cm的手术肛门镜下进行。拥有一个立体光学视屏，附有四个气密端口可允许四种器械同时使用。二氧化碳被不断的注入，通过可视屏的观察，使用不同的器械切除腺瘤，缝合创面。TEM自1983年由德国人发明后，一直被视为一种非常有效的肛肠科新技术。它使得中、上端直肠和乙状结肠息肉、腺瘤及早期直肠癌可以经肛门切除而无需经腹手术。我们没有这种手术的经验，但总的感觉其价格较为昂贵，在临床推广受到限制。（五）直肠前切除术（Dixon’s术）1．适应证 直肠中段、上段息肉。2．操作方法 见直肠癌。（六）幼年性息肉的治疗幼年性息肉多为错钩瘤，不发生癌变，因此行局部切除即可。肛门指诊可触及的息肉，可经肛门行息肉结扎切除术。不可触及的息肉应采取内窥镜下息肉电凝、电切术。标本须行病理检查，避免将其它类型的息肉误诊为幼年性息肉。近年认为幼年性息肉病是癌前病变。症状严重、癌家族史和发现腺瘤史肠切除的指征。按病变范围，采取不同手术。2020年03月25日4091
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许晨主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 为什么选择日间手术？ 当你被诊断患有某种疾病且必须手术治疗的时候，第一个出现在脑海中的念头是什么？ “在一家权威的医院，找一张床位。”很多朋友会想到住院，甚至会想到找熟人帮忙联系床位。 那么如果我告诉你，在欧美国家，超过60%的手术病人不在医院过夜，他们接受的是“日间手术”。你又作何感想呢？ 也许你会问，日间手术为何物？日间手术靠谱么？我能从日间手术获得什么好处呢？好吧。我来回答几个大家最关心的问题。 什么叫日间手术？ 日间手术，也称为一日手术或同日手术，是不需要在医院过夜的手术。20世纪初由英国苏格兰儿科医生James Nichol首次提出，目前已经在全世界范围普遍开展。中国也有很多，最有名的是华西和仁济医院。 日间手术在哪里实施？ 日间手术在日间手术中心实施，它是独立或隶属于医院的特殊医疗服务机构，主要提供手术服务，也包括相关的镇痛和有创检查（如胃肠镜）。1970年，世界上第一个日间手术中心成立于美国亚利桑那州凤凰城。目前，全美已拥有5300余个日间手术中心。 日间手术安全吗？ 日间手术拥有专业的手术、麻醉和护理团队，通过权威资格认证，并接受定期考核。大量的研究表明，日间手术时间更短，费用更低，恢复更快，并发症和感染率更低，患者满意度更高。因此，在欧美国家，超过一半的外科病人更愿意选择日间手术。 日间手术费用如何？ 目前在我们国家，不同医保种类对住院和门诊报销比例不同，门诊治疗病人承担的费用相对较高。而日间手术属于当日出入院病例，相应的检查和治疗费用可享受住院费用结算待遇。但需注意，费用的产生必须在术前2周内，才能被认定为与手术直接相关。另外，由于检查、护理和治疗模式改变，在日间完成一个相同的手术，总支出大约是住院的70%，大大降低了医疗费用。 术前检查来回跑，岂不是更麻烦？ 有些病人反映，日间手术需要花很多时间在门诊检查，尤其遇到检查异常，还要复查。殊不知，病人在门诊检查，检查项目较住院部少1/3，总的费用更低。术前病人不在医院过夜，减少了很多接触医院内超级细菌的机会，术后感染几率更低。另外，不少病人在医院就睡不着，术前无法得到充分的休息，日间手术就不存在这个问题。而且，如果住院后检查发现身体不适合手术，则需要办理出院手续，或者支付高额的会诊费用。 术后这么短时间出院，万一恢复不好怎么办？ 很多朋友会有这个担心，他们觉得不在医院输几天液回家，怎么都没法心安。大家知不知道，全世界70%液体被输到了中国人体内，而大多数情况下，输液治疗是没有必要的。输液可以带来过敏、感染和静脉炎的风险，有时候还可危及生命。因此，国家对输液管控日益严格，就算住院也不等于输液。 那么，住院又为了什么呢？大部分时间是观察。其实观察可以在家里完成。在家休息更充分，感染机会更小。日间手术后，1天，3天，7天，会由专人负责发送和反馈专门的随访讯息，了解病人的恢复情况，解除病人的后顾之忧。相较于住院，日间病人管理是更加精细的。 为实现快速康复，日间手术做了哪些努力？ 1、术前禁食，但不灌肠，减少病人痛苦； 2、术前补充能量饮料，不再饥肠辘辘； 3、切皮前局部镇痛，术后远离切口疼痛困扰； 4、术中术后加强止吐镇痛，安然悠闲康复； 5、术后早期拔除尿管，恢复饮食，对身体平衡干扰更少； 6、出院后细心随访，应对突发问题，手术更放心； 除此之外，还有哪些隐形的好处？ 为了减少并发症，让病人快速恢复，从事日间手术的医生和护士经验相对更加丰富。从评估病情到术前宣教，从选择切口到术中止血，从缝合切口到麻醉药物配比，从下床时机到评估出院，都一一斟酌。因此，每一个日间的病例都是VIP对象。2019年10月12日4039
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