支原体感染

肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）。一、肺炎支原体肺炎定义1、肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。2、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。二、MPP临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。三、MPP诊断符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。临床用药评价公众号提示：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现。（2）MP-DNA或RNA阳性。四、MPP临床分型（一）轻症MPP不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症MPP（SMPP）符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。（三）危重症MPP（FMPP）指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。五、MPP治疗原则重点是早期识别和治疗重症MPP和危重症MPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。（一）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1、大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程3d，必要时可延长至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用4天。重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。2、新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。临床用药评价公众号提示：8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/kg/次（最大量不超过200mg），间隔12h后应用维持量2mg/kg/次（每次最大量不超过100mg），q12h，口服一般疗程为10d。3、喹诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/kg/d；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎（PB）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1g/kg/次，qd，疗程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/kg/次,qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治疗1、抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2、抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。3、抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。

近期支原体大年，好多患者出现咽痛，干咳，伴或不伴发热，一定注意支原体，早期用药效果好，因青霉素头孢不能治疗支原体，一定注意应用红霉素或阿奇霉素，效果不好成人可以用左氧氟沙星或莫西沙星，如果十四岁以上的可以用米诺环素。

全文详见于科普中国.达医晓护儿童感染了肺炎支原体，家长如何早期发现？近期，在儿科门急诊，“肺炎支原体肺炎”成了儿科医生和儿童家长沟通讨论的一个热词。明确诊断后，不太严重的患儿给予口服药物治疗，严重者需要给予静脉输注抗生素；更严重者，如并发了肺实变、肺不张的，需要下气管镜灌洗气道清理。很多家长问：“如果孩子感染了肺炎支原体，我们家长该如何早期发现呢？”的确，生长发育中的儿童发病急、变化快、身心脆弱，如果感染了肺炎支原体，家长的早期发现有利于早期诊治、减少疾病损害、促进儿童健康。肺炎支原体是介于细菌与病毒之间的一种病原微生物，其特点为无细胞壁、可独立存活，是已知的可独立存活的最小微生物。由于缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药，儿科临床常用的作用于微生物细胞壁的抗生素如头孢菌素类无效，有效的抗生素是作用于微生物细胞质的大环内酯类。肺炎支原体感染，容易侵袭感染肺部导致肺炎，但不是所有的“肺炎支原体感染”都一定会罹患肺炎。肺炎支原体感染人体的主要侵入途径是呼吸道，不少儿童被肺炎支原体感染后，病变部位局限在鼻咽喉等上呼吸道，出现3-5天的急性上呼吸道感染症状后就自愈了。但是，需要引起大家注意的是，肺炎支原体感染后容易罹患肺炎。肺炎支原体肺炎，病变部位已经到了肺部，累及了儿童呼吸道的支气管、细支气管、肺泡和肺间质，而且肺间质病变更明显。在目前这样的肺炎支原体感染高发期，当儿童出现发热、咳嗽超过5天的临床表现时，就要考虑是否罹患了肺炎支原体肺炎，需要及时到医院就医明确诊断和治疗。家长知晓了下边这些儿童肺炎支原体肺炎的临床特征，有利于在养育照护中早期发现，做到及时就医、恰当诊疗。一.3岁以上儿童肺炎支原体肺炎的临床特征1.肺炎支原体肺炎多见于3岁以上儿童，5岁以上年长儿更多见，起病缓慢，中毒症状轻。2.常有发热，热型不一，热程1～3周。3.刺激性咳嗽为突出表现，少数可表现为类似百日咳样的阵发性咳。一般于病后2-3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，可持续1-4周。4.肺部体征与刺激性咳嗽和发热均不一致。5.胸部X线影像表现多样，可相互转化，可成游走性改变，而临床听诊体征较轻。6.作用于细胞质的大环内酯类抗生素有效，如阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、克林霉素等。二.3岁以下儿童肺炎支原体肺炎的临床特征1.可骤然加重，出现严重的全身和肺部炎症反应！2.起病急、病程长、病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音比年长儿多。3.多有发热，热型不定，热度不一，热程1-3周。4.更容易出现顽固性剧烈的刺激性咳嗽。5.更容易出现肺外并发症。6.更容易出现混合感染。7.也具有3岁以上儿童肺炎支原体肺炎的临床特征。【为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿技能，也培养孩子看书学习的好习惯，我也成了科普作家，撰写出版了《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》等科普图书，解答了诸多大众育儿困惑，荣获上海科普教育创新奖大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖。2本书您均可在各大购书网点购买，可选择最便宜的买。关注我的好大夫徐灵敏医生网站，可以在科普义诊里看到我10年来撰写发表的400多篇儿童健康科普。】

全文详见科普中国中秋国庆双节里，儿科热议的肺炎支原体感染的八大问题.中秋国庆双节里，儿科热议的肺炎支原体感染的八大问题2023年的中秋国庆双节普天同庆的日子里，儿童患者比双节前有增无减，各大医院的儿科

今天来说说肺炎支原体感染引起的肺炎的几个知识点1.支原体抗体检测实际意义很小。现实中容易看到很多医生以支原体抗体IgM阳性就确诊支原体感染，这是不恰当的。人体感染支原体之后，在7到9天之后才慢慢产生支原体抗体IgM，一旦产生，会在身体里面存在好几个月，甚至半年。所以感染7天之内抗体测出来如果是阴性，是不能排除支原体感染的。所以抗体检测出来如果是阳性，也不一定是这一次的感染，很可能是几个月前的感染留下的免疫痕迹。我个人认为，抗体有一点意义的是：起病初做过一次检测是阴性，过了几天之后检测变成阳性了。这个倒是有一定的价值推论是这一次刚刚感染了支原体。2.咽拭子标本做支原体的核酸检测更靠谱。退一步，咽拭子标本做支原体的抗原检测也可以。我们只要想想新冠的检测就知道了。新冠病毒感染，我们后面再也不以它的抗体作为诊断最常见的依据了，而是靠核酸或者抗原。支原体感染的诊断也一样，这样就会想通了。但一定要结合临床表现来作出结论。比如不发烧不咳嗽的人莫名其妙去做这个检测，就根本不需要。这样的情况下检测出来阳性也不能说明问题。只有发热咳嗽气促、大家很怀疑是一次急性的下呼吸道感染，这样的情况下做了支原体的核酸或者抗原阳性，我们才认为有一定的临床意义。3.考虑支原体感染引起的肺炎，选择阿奇霉素的话，5日疗程更为优推：第1日10mg/kg，口服或静脉单次给药(最大剂量500mg)；之后4日每日5mg/kg，单次给药(最大剂量250mg)。4.阿奇霉素效果不好，应果断切换为多西环素，而不是延长阿奇霉素的治疗日期或者反复多次地运用阿奇霉素（我看到有些案例，在当地医院甚至用了三个疗程阿奇霉素）。5.多西环素，国内说明书8岁以下不推荐使用。但大多数发达国家都安全地在给儿童使用多西环素。与其他四环素类抗生素相比，多西环素不太可能引起幼儿牙齿永久性变色。多西环素剂量：2-4mg/(kg·d)，单次或分2次口服(最大日剂量200mg)，疗程7日。所有的处方药抗生素都还是要在医生指导下使用。6.“肺炎支原体”是支原体的名称。这里面的“肺炎”字样，只是它名称中的一部分。很多家长，甚至医生看到“肺炎支原体”，就联想到肺炎，并不恰当。杭州的断桥并不断，孤山也不孤。“肺炎支原体”很多时候引起的仅仅是上呼吸道感染或者支气管炎。是否引起了肺炎，是要在医生的指导下进行排查的。7.肺炎支原体如果侵犯了人体，但仅仅引起急性上呼吸道感染（就是感冒）或者支气管炎，是不需要使用抗生素去杀灭这个病原体的，因为大多数自然慢慢好转。看到了太多的不恰当的案例，对普通的支气管炎，就在想尽办法使用阿奇霉素抗感染，甚至2~3个疗程。肺炎支原体侵犯了人体，如果引起了肺炎，我们还是会选择抗生素治疗的。8.头孢类药物和阿莫西林类青霉素药物对支原体没有任何杀伤力。9.虽然有重症，值得我们警惕，但是大多数是轻症，并不是每个肺炎支原体感染都是变成大白肺，都是病危抢救的。监测血氧饱和度（希望在94%以上）、整个人的精神面貌以及呼吸是否急促，并及时联系医生就变得很重要。.