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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 陆生、Lyu(吕平)等.周围血管疾病通常是指外周动脉疾病, 多由动脉粥样硬化斑块使得心脑以外的动脉缩窄或闭塞。外周动脉疾病是动脉功能不全的一种形式, 是指动脉(离心血管)的血液循环减少。外周动脉疾病的危险因素包括：高血脂，糖尿病，吸烟，高血压，缺乏锻炼，超重/肥胖。50岁以上的人群中有一小部分被认为患有外周动脉疾病。外周动脉疾病的症状取决于动脉阻塞的部位和程度。其最常见的症状包括间歇性跛行，表现为行走后疼痛(通常在小腿),并在休息后缓解。医生可使用放射影像学技术,包括多普勒超声和血管造影，以辅助诊断外周动脉疾病。外周动脉疾病可以通过生活方式的改变、药物、血管成形术及相关治疗方法或手术治疗，也可采用联合治疗的方法。外周动脉疾病的并发症包括难以愈合的溃疡、坏疽或肢体感染。在少数情况下,可能必须采取截肢的方法。患有外周动脉疾病通常表明冠状动脉、脑部动脉等同样存在动脉疾病的可能性。其他用于指代周围血管疾病de名称包括：@动脉粥样硬化性外周动脉疾病@动脉硬化@外周动脉疾病@循环不良@血管疾病@外周动脉疾病踝肱指数de检测（先测量踝部和上臂动脉的收缩压，再计算踝部动脉压与上臂肱动脉压之间的比值，即踝肱指数，正常人在休息时踝肱指数的范围为0.91.3）什么是周围血管疾病？周围血管疾病是指心脏和脑以外的血管（动脉和静脉）发生的疾病。虽然周围血管疾病的病因很多，但医生通常使用周围血管疾病这一术语来指代外周动脉疾病，具体是指供应内脏器官、手臂和腿部的动脉因动脉粥样硬化而完全或部分地阻塞。周围血管疾病de征兆和临床表现是什么？约半数的外周动脉疾病的患者没有任何症状。有症状的患者，以间歇性跛行和休息后缓解为最常见的表现。间歇性跛行是指手臂或腿部因运动而出现疼痛或痉挛，休息后可缓解。其疼痛的严重性和部位因受累动脉的位置和阻塞程度而异。间歇性跛行最常见的部位是小腿肌肉，行走时会导致小腿或腿部疼痛。小腿肌肉的疼痛只在运动后出现, 如步行，并随着步行的持续而加剧,直到患者因难以忍受疼痛而停止行走，随后疼痛因休息而很快缓解。间歇性跛行可累及一侧或双侧下肢。当动脉阻塞加剧时，腿部可出现静息状态下疼痛，这是由于即使在静息状态下腿部的供血和氧气仍不足，这标志着病情的加重。当患者面朝上平躺时疼痛可出现，严重时可累及足部。外周动脉疾病de其他症状和征兆包括：@腿部或足部麻木@小腿肌肉乏力或萎缩（腿部尺寸和力量减小）@腿部或足部发凉@足部颜色改变；抬高患肢时皮色苍白，患肢下垂时则恢复红色@足顶部毛发脱落及趾甲增厚@腿部或足部伤口愈合不佳@溃疡疼痛和（或）足部血供不佳的部位出现坏疽；通常在趾端。罹患外周动脉疾病的人群有哪些?仅在米国，大约有1000万成年人患有外周动脉疾病。约5%的50岁以上人群被认为患有该疾病，其中，男性患者略多于女性,且以老年（50岁以上）患者居多。外周动脉疾病已知的危险因素是患者有发生动脉粥样硬化的倾向性。其危险因素包括:@高水平的“坏”胆固醇和甘油三酯@低水平的“好”胆固醇@吸烟@糖尿病（包括1型糖尿病和2型糖尿病）@高血压或高血压家族史@动脉粥样硬化性疾病的家族史@慢性肾衰竭@超重或肥胖@缺乏锻炼在外周动脉疾病中,危险因素属于“添加剂”。因此，同时有两种危险因素的患者，例如糖尿病和吸烟，比只有单一危险因素的患者更有可能患上更为严重的外周动脉疾病。周围血管疾病de病因很多情况，例如血管炎，都可能对全身血管造成损伤。血管损伤(如车祸或运动损伤等事故),凝血功能紊乱,以及术中血管受损都可能导致机体组织供血不足（缺血）。无动脉粥样硬化或其他动脉异常的情况下也可能出现组织缺血。其中一个例子就是雷诺综合征,其血管本身无损伤，一般认为是紧张或寒冷环境导致血管痉挛而引起的。由于外周动脉粥样硬化是迄今为止周围血管疾病最常见的原因。外周动脉疾病潜在de并发症是什么？在少数情况下，作为外周动脉疾病的特征--肢体血液循环减少，可能会导致难以愈合的开放性溃疡、坏疽或四肢其他的损伤。缺乏足够血供的区域也更可能发生感染，在极端情况下，不得不采用截肢的方法。如何预防周围血管疾病？与动脉粥样硬化相关的周围血管疾病可通过将可控制的危险因素最小化来预防,如健康饮食,保持健康的体重,戒烟,定期锻炼,如患有糖尿病，则需保持良好的血糖水平。踝肱指数：通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，可以获得踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人在休息时踝肱指数的范围为0.91.3。异常结果的意义：@低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。@间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.350.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.4，一般认为这类患者若不及时治疗将可能面临截肢的危险。@当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，同样也反映存在严重的周围血管疾病。2019年10月25日
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樊碧发主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 经常在门诊能遇到下肢缺血性疼痛的病人，这类下肢动脉闭塞性疾病，会导致下肢慢性缺血，随着病程的进展，病人会出现下肢皮肤温度低、疼痛、溃疡、甚至坏疽，其中一部分病人属于微循环障碍导致，小动脉或微动脉循环不好，导致下肢缺血，现有的治疗方法难以有效地改善，常有截肢情况的发生。如何在微创、不用药物、不破坏下肢血管的情况下，改善下肢供血一直是个难题，疼痛科开展的脊髓电刺激治疗，给临床治疗带来了新方法，给这部分患者带来了新希望。脊髓电刺激疗法（SCS），是在影像设备引导下将一根极细的电极安放于椎管的硬膜外腔，通过电极释放出的微弱生物电，刺激支配缺血肢体的脊髓区域，此方法可产生以下效果：一、可抑制交感神经的传出冲动，扩张缺血区域的小动脉和微动脉，促进缺血区域毛细血管的再生及侧枝循环的建立，从而有效地改善供血（术后，患者可用手触摸到下肢皮肤温度的升高），促进组织愈合，避免或延迟截肢；二、电极释放的微弱生物电，刺激粗大的传入神经纤维，干扰和阻止疼痛信号传到大脑，使疼痛“闸门”关闭，从而达到有效缓解缺血部位肢体的疼痛。所以说，脊髓电刺激疗法：不仅止痛，同时还改善下肢供血，降低截肢率，极大地提高患者的生活质量。脊髓电刺激疗法，因不用任何药物及不破坏神经，被称为“绿色疗法”，手术微创，术后恢复快，我中心从2003年开展此项技术，是国内开展此项技术最早，手术例数最多的中心，有着丰富的治疗经验。2016年12月20日3814
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李春亭副主任医师 湖北省中医院 血管外科 下肢血管病变是血管外科中最常见且又容易忽视的一大类疾病，在普通群众认识的血管病中，可能最熟悉的就是静脉曲张，下肢静脉曲张在普通人群发病率高达10%以上，表现为下肢出现浅表静脉迂曲成团，很多人认为不用治疗，其实不然，除了影响美观，静脉曲张时间长了会出现很多并发症，如皮肤瘙痒，色素沉着，皮肤溃烂，长期不愈合。下肢静脉曲张的治疗根据各人的不同采取个体化治疗。包括微创手术，激光治疗，硬化剂治疗，弹力袜压力治疗，中西药物治疗等。如出现皮肤瘙痒，可使用祛风除湿的中药内服，外用熏洗；如出现溃疡，可用去腐生肌中药促进伤口愈合。 如出现下肢的肿胀疼痛，大家往往首先想到的可能只是暂时的，估计过几天可能没事了。如果出现下肢肿胀，特别是单侧腿肿胀，要警惕下肢深静脉血栓形成。例如病人张某，男，35岁，为一公司白领，突然出现左下肢肿胀，并未引起重视，每天仍然坚持上班，五天后突然觉得胸痛，到我院急诊科就诊，通过下肢彩超，胸部CT，胸部动脉血管造影，诊断为急性下肢深静脉血栓形成，肺动脉栓塞，通过一系列的治疗，最后转危为安。这是由于患者下肢静脉长了血栓，下肢远端血液瘀滞，就会出现肿胀，皮温升高，血栓随着血流向心脏流动，通过肺循环把肺动脉堵了，就会出现胸痛，呼吸困难，甚至出现休克等，常常危及到生命。下肢深静脉血栓形成中医称之为“股肿”，顾名思义，其临床症状就是下肢肿胀，还伴有皮肤温度升高，疼痛等。长时坐位、长途飞行、外科大手术、肿瘤、长期卧床、创伤等，都是造成静脉血栓形成的因素。很多危重的情况的出现都是我们患者自己疏忽了。如果及早重视，早期干预，完全可以避免危及情况的出现。对于下肢深静脉血栓的治疗，及时通过抗凝，溶栓，配合清营泄瘀中药，下肢肿胀情况很快得到减轻，后期可配合弹力袜压力治疗预防深静脉血栓形成后综合征。 上述讲的症状是下肢静脉疾病的一些症状， 还有一类症状，如下肢麻木，怕冷，肢体活动后疼痛（肢体活动后疼痛医学上也称之为“间歇性跛行”，即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛，站立休息一会可缓解继续行走，再行走一段距离后又重复出现疼痛症状，）甚至出现足部溃疡，疼痛，夜间疼痛无法入睡，有的甚至出现足部坏死，而这一类症状，与下肢动脉堵塞有关。下肢缺血性疾病包括下肢动脉栓塞，下肢动脉硬化闭塞症，血栓闭塞性脉管炎等等，一般来说，动脉栓塞，动脉硬化闭塞症多见于老年人，脉管炎常常见于年轻人。现在在我科住院的王某，75岁，二年前开始出现下肢麻木，间歇性跛行，一直当腰椎病，坐骨神经痛治疗，后来症状越来越重，仍然坚持去外院进行按摩，理疗，后来不小心把右脚小趾头刮伤了，伤口一直不愈，而且越烂越广，出现发黑，疼痛难忍，这才到医院就诊，后来检查就发现他的髂动脉，股总，股浅动脉广泛的动脉硬化闭塞，后来经过腔内治疗，将血管打通后，当天晚上疼痛就消失了，目前足部的伤口通过外用去腐生肌中药换药，口服活血化瘀，软坚散结的中药后，足部伤口已明显好转。这样的例子不在少数，有的患者未及时治疗，后来出现肢体坏死，最终导致截肢的后果。如果能及时意识到这些症状可能与动脉有关，早期干预早期预防，就会避免很多悲剧发生。下肢缺血性疾病的治疗方法主要有介入治疗，手术治疗，中西医结合药物，锻炼，规律生活等综合治疗。 还有许多下肢血管疾病的症状，如摸到搏动性的肿块考虑为动脉瘤，浅表血管可触及震颤性的搏动考虑为动静脉瘘，下肢象皮肿考虑为淋巴系统疾病等，而且许多症状和其他非血管疾病引起的症状相似，但相比之下，血管疾病引起的后果要严重的多，所以，如果出现下肢异常症状，一定要排除血管疾病，以免造成不可挽回的后果。 本文系李春亭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年09月29日8248
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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 ● 下肢动 脉硬化闭塞症有哪些危害？我们都知道心梗、脑梗很危险，而且很有可能会危及生命，其实下肢动脉硬化闭塞症和心梗、脑梗是同一类的疾病，通俗地说就是“腿梗”。“腿梗”有什么危害呢？会严重损伤下肢。不仅影响日常活动，而且一旦出现腿脚的坏死，很有可能就要截肢，甚至也会危及生命。● 下肢动 脉硬化闭塞症分为哪几期？不同时期有什么不同的表现？一般下肢动脉硬化闭塞症分四期，早期叫无明显症状期，患者会感觉下肢发麻、发凉，感觉异常，但是这些症状没有什么特殊性，和其它疾病导致的腿麻、脚冷很难区分。第二期叫间歇性跛行期，案例里边李大爷就是走一段距离就感觉疼，需要歇一会才能继续走路。如果间歇性跛行期没有及时诊治，下一步就发展为第三期——静息痛期，这个时候就是不走路腿脚也会疼，有的患者甚至疼得晚上难以入睡。有的患者在静息痛期没有及时治疗，加上没有控制好饮食，甚至依旧抽烟喝酒，那么下肢的血管堵塞程度就会进一步加重，病情越来越重，进入第四期——坏疽期，脚趾的皮肤和深部组织得不到有效供血，就会坏死而出现坏疽，将面临着截肢的风险。（视频仅6分6秒）● 间歇性跛行和静息痛，与活动、气温、体位等有什么关系？间歇性跛行和静息痛是疾病发展的不同阶段，间歇性跛行是行走一段距离后出现酸痛而需要休息；静息痛是不活动也痛。如果不及时诊治，受到寒冷刺激，病情会加重。有的人总喜欢盘腿坐，容易压迫下肢的血管，或者导致血管迂曲，血液循环情况变差，同样会加重病情。● 李大爷的脚被烫坏了，久治不愈，是否说明已经到了坏疽期了？李大爷的脚被烫坏了，换药也不见好，就是进入了坏疽期，这是很危险的，有些患者为了防止进一步危及生命，只能截肢了。但是进入坏疽期并不是说一定没得救了，如果治疗得及时，还是有希望保肢或降低截肢平面的。● 李大爷可以捶腿、按摩、热毛巾敷腿，或散步吗？会不会导致动脉斑块脱落，造成生命危险？缓解腿脚不舒服的正确方法是什么？很多人腿上不舒服，喜欢捶捶腿、按按摩，或者用热毛巾敷一下。虽然捶腿、按摩能缓解一般的腿脚不舒服，但是对下肢动脉硬化闭塞症没有帮助。一般来说，对于下肢深静脉血栓的患者，按摩、揉腿容易导致静脉血栓脱落，进而造成肺栓塞；对于颈动脉斑块导致颈动脉狭窄的患者，颈动脉的斑块脱落会导致脑梗。但是对于下肢动脉硬化闭塞症的患者，一般的按摩、捶腿不会导致斑块脱落。就算发生了斑块脱落，如果斑块较小，不会有太大影响；而如果斑块较大，有可能会堵塞供应脚趾的动脉，导致脚趾供血不足发生缺血坏死。个别患者下肢动脉的斑块容易脱落，甚至形成血栓，从而使得脚趾缺血，发蓝、坏死，这就是蓝趾综合征。也有手术中发生斑块脱落的病例，医生都会及时处理。平时散散步，或者在床上做抬腿动作（如下示意图），对于改善下肢血流是有益处的。（床上抬腿动作示意图）而如果一旦出现腿脚发麻、发凉、酸痛，还是应该及早去医院看看，先分析到底是什么原因。而不是自行在家泡脚、按摩。● 李大爷的病一直发展下去会有何后果？会截肢吗？如果好好治，就不会发展到截肢吗？李大爷的病发展下去就会导致截肢，因为已经烫伤坏死。而且，如果发生感染，出现湿性坏疽，脚趾还会生脓导致发烧，此时就更危险了，甚至会损伤全身的脏器。如果及时治疗，还是能够挽救一部分患者的下肢的。点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉，居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症，要紧吗？◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症？◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症，你必须知道这几点！本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。2016年05月04日39377
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王银中副主任医师 河南理工大学第一附属医院 普外科 周围血管疾病是公认的疑难病症，众多患者因此受尽折磨。为摆脱疾病的痛苦，很多患者四处求医问药，却很难得到满意效果。焦作市第二人民医院普外科一区王银中副主任指出，出现上述现象，除与人们对该类疾病的重视程度不够之外，也与广大患者对周围血管疾病存在着认识上的误区有关。误区一：周围血管疾病就是脉管炎。周围血管疾病是指躯干和四肢的血管性疾病，包括动脉疾病、静脉疾病、毛细血管疾病以及淋巴管疾病，如动脉硬化闭塞症、下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、毛细血管瘤、淋巴水肿等，范围较广。而脉管炎的全称是血栓闭塞性脉管炎，是指好发于20~40岁的青壮年男性的下肢动脉缺血性疾病，往往有长期吸烟史，是常见周围血管疾病之一，晚期病人常因组织缺血坏死而截肢，所以两者不能等同。误区二：患了周围血管疾病必须截肢。周围血管疾病的治疗方法多种多样，要根据病人的具体情况采取具体的方法，常用的有溶栓、抗凝、降纤、祛聚、扩血管以及中药的活血化瘀疗法等，如保守治疗失败，则还可以选择手术方法，截肢只是众多方法中的一种。所以患者不必有这样的顾虑。误区三：打针吃药能治愈周围血管疾病。 所谓“打针”指的是静脉点滴或皮下注射或肌肉注射药物，打针吃药是治疗疾病的重要手段，但一些周围血管疾病如下肢静脉曲张，药物虽能减缓病情，但不能治愈血管的病理性改变，应在排除手术禁忌症后积极手术治疗。误区四：周围血管疾病推拿按摩、热敷效果好。推拿按摩及热敷等可以改善肢体血液循环，是治疗疾病常用的辅助疗法。但一些周围血管疾病是不能够使用这些手段的，如下肢深静脉血栓形成，该病急性期由于血栓与静脉壁粘连不紧密，容易使血栓脱落，造成肺栓塞等严重后果，应禁忌推拿按摩腿部。下肢缺血性周围血管病出现肢体发凉怕冷不宜热敷，因为肢体缺血，造成感觉功能减退，皮肤感觉神经末梢不灵敏，无法及时感觉出过热的物体，容易引起烫伤使肢体破溃，甚至截肢。误区五：患了周围血管疾病要少活动。过去人们一般认为有病后需要多休息，少活动，有利于疾病的康复。但有些周围血管疾病是需要适度活动的，如下肢静脉曲张，久站是引起该病的主要诱因，因此长时间站立的工作人员应该定时活动下肢，促进静脉回流。下肢深静脉血栓形成的患者急性期过后应鼓励患者多活动，促进血液回流的同时并能预防新的血栓形成。2015年10月31日2208
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陈朝晖副主任医师 北京中医药大学东方医院 周围血管科 --常见周围血管病20问1.什么是周围血管病？ 说到血管病，大家最熟悉的是心、脑血管疾病，比如冠心病、脑梗塞、脑血栓等疾病；什么是周围血管病呢？笼统的说就是除了心、脑血管疾病以外的血管病；总的来说，可以分为两大类：一类是动脉性疾病，目前最常见的有肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病性肢体血管病变、糖尿病足、肢体动脉栓塞、动脉血栓形成、颈动脉硬化狭窄或闭塞、肾动脉狭窄或闭塞、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等，这些都是由于动脉血管部分或完全堵塞引起的疾病，可以统称为肢体缺血性疾病；另外还有动脉瘤样扩张性疾病，常见的有腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层以及肢体的动脉瘤等。另一大类周围血管疾病是静脉性疾病，常见有下肢静脉曲张、血栓性浅静脉炎、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成等，这些疾病主要是由于下肢静脉瓣膜关闭不全，血液返流，或静脉血栓形成堵塞血管，造成下肢静脉血回流不畅，可以统称为静脉回流障碍性疾病。除了上述这两大类周围血管病外，一些皮肤血管炎症性疾病和肢体的淋巴水肿也属于周围血管治疗范畴。2.周围血管病需要做哪些检查？ 对于诊断是不是周围血管病，最基础的需要做两个检查：一个是大家熟知的超声检查，通过彩色多普勒血管超声检查，对大部分血管病能做出初步的判断；另外一个检查是用周围血管专用的无损检查仪，可以对肢体动脉进行节段性测压、波形描记、血流声音分析，同时可以对足趾的血流波形进行描记，从而能够判断出肢体动脉是否存在狭窄及程度；对肢体静脉可以通过对血流声音分析，来判断静脉血回流是否通畅、是否存在返流及返流的程度，通过这两种检查，就能够对周围血管病做出初步诊断。如果病情较重，要考虑手术治疗，如严重的动脉狭窄闭塞、胸腹主动脉瘤等情况，就需要进一步的影像学检查，主要包括动脉CT和造影检查。3.下肢动脉闭塞有哪些症状？ 根据动脉闭塞程度的轻重，症状表现不同，一般分为三个阶段，早期以肢体怕凉为主，行走乏力，偶有麻木；中期以间歇性跛行为主，可伴有脚发凉怕冷或行走后脚趾麻木，查体可以见到脚趾甲增厚，生长缓慢，皮肤干燥，汗毛脱失，足部肤温凉，足背或胫后动脉搏动减弱；严重阶段间歇性跛行距离明显缩短，一般小于100米，足部发凉怕冷明显，可伴有足趾疼痛，检查可见足趾颜色紫暗，肤温冰凉，足背、胫后动脉搏动微弱或摸不到，晚期可以出现脚趾发黑坏死，疼痛剧烈，不能行走，部分患者因此而截肢。4.什么是间歇性跛行？ 是指行走一段距离后出现下肢尤其是小腿部位的酸困乏力或酸痛，不能继续行走，需要放慢脚步或休息几分钟，症状缓解后可以继续行走，但行走到大约相同的距离再次出现上述症状，同样休息几分钟后可以缓解，这种行走状态称为间歇性跛行。5.引起间歇性跛行的常见疾病有哪些？ 引起间歇性跛行最常见的疾病有两种，一是下肢动脉硬化狭窄或闭塞，除间歇性跛行外，还会伴有肢体发凉怕冷、足背胫后动脉搏动减弱或消失；另一种引起间歇性跛行的常见疾病是椎间盘突出或椎管狭窄，也会伴有肢体发凉怕冷，但与动脉闭塞引起的间歇性跛行不同的是，腰椎病变多半会有肢体麻木及腰部不适，同时足背或胫后动脉搏动正常，这是两者在症状体征上的区别，当然还要通过其他的理化检查来鉴别。6.什么是脉管炎？ 对于周围血管病，老百姓最熟知的是“脉管炎”。人们一般将发生在腿脚部位的，以发红、肿胀、疼痛、溃烂为主要表现的疾病统称为“脉管炎”；实际上，以上述症状为主要表现的血管病包含了多种疾病，如血栓性浅静脉炎、动脉硬化闭塞引起的足趾坏疽、糖尿病足、静脉性溃疡等；专科医生所说的脉管炎，一般是指血栓闭塞性脉管炎，发病以青年男性为多见，是一种免疫性血管炎性疾病，与吸烟、受寒、男性激素等因素有关，患病的血管以小腿部中小动脉为主，血管超声检查表现为动脉内膜增厚管腔狭窄、闭塞或血栓形成，主要表现早期以足趾发凉怕冷、间歇性跛行为主，病情进一步发展可以出现足趾青紫肿胀、疼痛，严重阶段会出现足趾溃烂、难以愈合、疼痛剧烈等。7.下肢动脉硬化闭塞有哪些手术治疗方法？ 大部分人可能都听说过冠心病，如果冠状动脉重度狭窄或完全闭塞，可以通过手术搭桥或放支架的方法治疗。同样，如果下肢动脉出现了严重的狭窄或闭塞的情况，也可以通过上述方法来治疗。目前最常用的是“放支架”的方法，医学上称之为“血管腔内介入治疗”，是一种微创治疗，一般不需要开刀，随着医学科技的进步，医用器材器械的不断改进，血管腔内治疗的手段越来越丰富，治疗范围也越来越广，使一些以前复杂疑难重症的动脉闭塞缺血性的患者得到了救治。目前我们能够独立开展各种血管腔内治疗手术（介入治疗），包括代表目前先进水平的Straub血栓抽吸术、动脉硬化Turbohawk斑块旋切术、动脉瘤三明治手术等，成为国内掌握此技术的为数不多的医院之一，居全国领先地位。8.下肢静脉曲张的病因是什么? 下肢静脉曲张分为原发性和继发性，原发性即无明显诱发因素，先天性静脉壁薄弱、弹性降低和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因，与遗传有关；继发性诱发因素为重体力劳动、长时间站立、受伤受凉、静脉炎史、女性怀孕等各种原因引起的腹腔压力增高等。由于瓣膜功能不全导致下肢静脉血返流，下肢静脉压增高，因浅静脉位于皮下浅层，周围缺少肌肉及结缔组织保护，静脉高压日久可引起静脉增长增粗，出现静脉曲张。发病早期患者多无明显不适，随着浅静脉曲张的逐渐加重，多有下肢酸胀沉重的感觉，病程较长者可出现皮肤营养性改变，包括皮肤色素沉着、湿疹或溃疡，并发浅静脉炎可出现疼痛。9.静脉曲张有哪些并发症？ 单纯的静脉曲张一般没有什么特殊不适，只是在站立时腿部的血管会突出如蚯蚓状，平卧或抬高腿后恢复如常，往往不重视诊治；随着病情慢慢发展，突出的血管会越来越明显，范围也会逐渐扩大，这时就会出现腿部的不适症状，我们称之为静脉曲张的并发症，常见的有腿肿，特点为晨轻暮重；皮肤色素沉着伴瘙痒，称之为淤积性皮炎；在静脉曲张的局部出现发红发热、疼痛及硬块，称之为血栓性浅静脉炎；最严重的并发症是溃疡，多出现在内外踝处，特点是反复溃破，不易愈合，俗称“老烂腿”，严重影响生活质量，要重视静脉曲张的防治。10.静脉瓣膜有什么作用？ 大家知道静脉血是从肢体远端向上回流，最终要回到心脏，如果没有瓣膜，受重力的影响静脉血可能会返流，不能正常回流到心脏，因此，静脉瓣膜的功能就是防止静脉血返流，从结构上说静脉瓣膜是成对的，就像一个单向阀门的作用，正常情况下只能向上单向开放，保证血液从下向上回流；如果受到某些因素的影响，瓣膜松弛或关闭不严了，就会造成血液返流，淤积在血管中，这是一些下肢静脉病的主要病因之一。11.静脉曲张如何治疗？ 早期轻中度的下肢静脉曲张，经过合理地改变生活习惯以及采取相应的保守治疗，可以维持很长一段时间不发展，这段时间可长达30年以上。采取的措施有减少长期站立和长期的坐姿，平卧或坐下时可以将下肢适当抬高，适当进行行走性锻炼，以增加小腿肌肉泵的作用；站立或久坐时穿戴医用减压袜，以帮助下肢静脉回流，避免患肢受伤受凉，同时可适当使用促进静脉回流药物。但随着病情缓慢发展到一定阶段，就会出现腿沉胀肿、皮肤瘙痒、皮炎湿疹、色素沉着、浅静脉炎、甚至溃疡等并发症，严重影响生活质量，因此，出现静脉曲张还是要积极治疗。如果静脉曲张合并有腿肿胀不适、晨轻暮重的情况，可以先保守治疗，目前常用的药物是马栗树种子提取物等血管活性药物及活血祛湿中药，可以改善症状缓解病情；一但出现静脉炎、皮炎、甚至溃疡的情况，说明病情较重了，这时要积极的考虑手术治疗，目前手术的方式很多，要根据每个人的病情选择；如果不接受手术或身体其他疾病原因不能耐受手术，只能寻求保守治疗，那么中医中药对这些并发症的治疗有一定的优势和特色。12.静脉曲张有哪些手术方法？ 只有重度单纯性下肢静脉曲张，并出现了相应并发症者，才考虑手术治疗，如经过长期发展大腿内侧有静脉团块严重迂曲；长年静脉曲张，导致长时间走路后下肢有酸胀或沉重感，影响生活质量；静脉曲张团块经常出血，且不易止血、愈合；静脉曲张引起下肢皮肤性状改变，比如湿疹、淤积性皮炎、溃疡等，经积极保守治疗，仍无效。目前常用的手术方法有：1传统的高位结扎联合大、小隐静脉主干剥脱，曲张静脉团剥除及交通支结扎术 2高位结扎联合腔内激光电凝，曲张静脉团剥除，交通支结扎术3高位结扎，主干剥脱联合透光直视旋切术4透光直视旋切联合激光或射频消融术。目前还没有一种方法能十全十美地治疗静脉曲张，任何一种手术方法都有一定的复发率。需要强调的是，大部分静脉曲张的病人同时合并有下肢深静脉瓣膜功能不全，除浅静脉曲张外常合并有下肢水肿的表现，这时不适合行单纯浅静脉曲张手术，同时需进行深静脉瓣膜修复的处理。13.什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，一般多发生在患糖尿病5-10年之后。主要症状表现早期足部发凉怕冷、足趾麻木、痛觉温度觉减退等，病情进一步发展可以出现行走乏力或间歇性跛行，严重阶段足部可因轻微的外伤、搔抓、皮肤擦伤等出现严重的感染，表现为红肿发热疼痛等，病情发展较快，可在短期内出现足部的溃烂，很多患者因此而截肢。发生糖尿病足的主要原因是长期的血糖控制不良，导致足部的微循环障碍以及神经损伤，因此，糖尿病人一定要控制好血糖，一旦出现上述足部的症状，要及时就诊。14.哪些疾病易伴发下肢水肿？ 从血管外科的角度来讲，下肢水肿绝大部分是由下肢静脉回流障碍性疾病或淋巴回流障碍性疾病引起。最常见的疾病是下肢静脉瓣膜关闭不全，我们知道下肢静脉血是从肢体远端向心脏回流，也就是从下向上走，怎么才能保证血液由下向上回流而不会受重力的影响向下倒流或返流？静脉内的瓣膜就起到这样的作用，正常情况下，瓣膜是单向开放的，只能向上开放，保证血液由下向上回流；如果受先天或后天各种因素的影响，瓣膜松弛关闭不严，就会导致血液返流，这样血液就会淤积在血管中造成静脉高压状态，引起下肢水肿。 下肢静脉血栓形成也是导致下肢水肿的常见疾病，特点是发病突然，单侧肢体多见，多见于老年人，需要强调的是有几种情况易发生静脉血栓，一是因心脑血管疾病行动不便或长期卧床的病人，二是肿瘤患者，还有就是大手术尤其是下肢骨科手术后的病人，这些病人一旦出现下肢水肿，就要高度重视，除外下肢静脉血栓的可能。另外，长途乘车或飞机旅行的人一旦出现下肢水肿，要考虑到下肢静脉血栓的可能，要及时就医。15.下肢深静脉血栓形成与肺栓塞 下肢深静脉血栓最严重的并发症就是肺栓塞，一般发生在深静脉血栓形成的急性期，因为在血栓形成的初期，血栓呈泥样状态，不稳定，会在肢体运动、挤压等情况下部分脱落，脱落的栓子随着血流向心流动，最终会堵塞到肺动脉中，造成肺循环障碍；大面积严重的肺栓塞会出现“胸痛、咳血、呼吸困难”等症状，导致呼吸、循环衰竭而危及生命，因此下肢深静脉血栓形成要及时尽早就医，不要轻易按摩挤压肿胀的肢体，要卧床不要行走活动。16.如何防治下肢深静脉血栓复发？ 抗凝治疗是防治深静脉血栓形成复发最基础的治疗，尤其是对中央型、混合型的深静脉血栓，一般要规律用药3-6个月，根据复查结果血栓再通的情况，有些患者需要延长抗凝治疗时间，肺栓塞的患者需要长期抗凝治疗；目前常用的抗凝药物有皮下注射用的低分子肝素以及口服华法林钠片，口服华法林钠片抗凝治疗需要定期复查凝血指标，目的是防止药物过量引起出血并发症。除了抗凝治疗外，积极地治疗糖尿病、高脂血症等慢性病，中医活血通脉辩证治疗以及穿戴抗血栓弹力袜、避免久坐久站、适当运动等都是预防下肢深静脉血栓复发的有效措施。17.下肢深静脉血栓有哪些后遗症？ 下肢深静脉血栓形成后，往往会造成深静脉瓣膜的破坏或部分血栓残留在血管中，这样就会出现下肢静脉血回流不畅，尤其是在站立或久坐时，血液会淤积在小腿中，就会出现腿肿，平卧或抬高患肢腿肿就会缓解，这是深静脉血栓形成后最主要的后遗症；腿肿日久还会出现小腿浅静脉扩张、足踝部色素沉着、皮炎皮肤瘙痒、甚至溃疡等后遗症，因此深静脉血栓形成后要积极治疗，避免或延缓后遗症的发生。18.如何预防和治疗深静脉血栓形成后遗症？ 预防和治疗深静脉血栓形成后遗症要采取综合治疗的措施，首先要规律的抗凝治疗，防止血栓复发，定期复查血管超声，了解深静脉血栓残留情况及瓣膜功能；如果是以腿肿为主的后遗症，可以长期服用血管活性药物，目前常用的是马栗种子提取物，如迈之灵等，同时穿戴合适的抗血栓弹力袜或行气压式循环驱动治疗，避免久坐久站，适当运动；中医中药对于深静脉血栓后遗症的治疗有一定的优势和特色，尤其是对于严重的水肿、皮炎、色素沉着、溃疡等情况，采取健脾益气、活血祛湿、解毒生肌等辩证治疗，能够很好地缓解病情。19.医用弹力袜有什么作用？ 穿戴医用弹力袜是防治下肢静脉曲张、下肢静脉功能不全、深静脉血栓形成等疾病的方法之一。因为这种袜子主要是针对上述疾病设计制造的，织法与普通袜子不同，一般在脚踝的部位织的比较细密，往上逐渐疏一些，这样在脚踝的部位压力大，往上压力逐渐减小，产生了一个由下向上递减的压力梯度，这样能够促进静脉血向上回流，减轻血液瘀滞，降低静脉压。一般这类袜子分为护理型和治疗型，有长筒袜和中筒袜，压力分为一级、二级、三级压力（有的按照初级、中级、高级压力分类），因此要根据病情、腿的粗细，选用型号、大小长短、压力合适的弹力袜，穿上才能舒适有效。20.下肢静脉回流障碍性疾病与“老烂腿” 下肢静脉回流障碍性疾病一般是指静脉曲张、下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成、髂静脉受压综合征、下腔静脉综合征等疾病，这些疾病有一个共同的病理基础，就是下肢静脉血回流不畅，血液淤积在血管内，导致静脉高压；长期的静脉高压，就会引起腿肿，逐渐出现皮肤色素沉着、皮炎湿疹，在此基础上如果外伤、搔抓等因素导致皮肤破损，治疗不及时会出现感染而形成溃疡，这种溃疡的特点是创面不规则、周围组织暗红、渗液多、气味臭秽、疼痛感明显，溃疡不易愈合，反复发生，俗称“老烂腿”，中医称之为“臁疮”；中医中药对臁疮的治疗有一定的特色和优势，一般认为本病在急性期属于湿热下注证，慢性期属于气虚血瘀湿阻证，采取内治和外治相结合的方法，在中医化腐清创的基础上，辩证治疗，有很好的疗效。本文系陈朝晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月05日8716
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王利新主任医师 上海中山医院 血管外科 什么是周围血管病？发病率如何？周围血管疾病是外周血管病的通称。根据累及血管类型的不同，可以分类动脉病和静脉病；根据病变类型的不同可以分为阻塞病和扩张病。主要包括动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层、静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、布加氏综合症、雷诺氏综合症等。目前在临床上常见且危害较大的疾病是动脉硬化闭塞症，病变多见于下肢动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等血管。人群中大于60岁者约70%可出现不同程度的动脉硬化闭塞症，其中约20%的患者需要进行住院治疗。静脉曲张是临床上最常见的周围血管疾病，人群中总的发病率约为10%。主动脉夹层、胸主动脉瘤和腹主动脉瘤是目前临床上危害最大的周围血管疾病，主要危险是血管破裂导致死亡。主动脉夹层的发病率约为50~100人/10万人，胸主动脉瘤的发病率约为200~400人/10万人、腹主动脉瘤超过50岁者的发病率约为5%。2.周围血管病发病原因是什么？⑴动脉硬化闭塞症主要发病原因包括：高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸、高半胱氨酸血症和吸烟。⑵下肢静脉曲张主要发病原因包括：遗传因素、长期站立、重体力劳动和肥胖等。⑶腹主动脉瘤和胸主动脉瘤的主要病因包括：动脉粥样硬化、遗传性疾病（马方综合征、埃杜综合征）、梅毒、创伤和感染等。 ⑷主动脉夹层的主要病因包括：高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病（如马方综合征、埃杜综合征）和外伤等。3.周围血管病有哪些症状？对人体有哪些危害？高危人群有哪些？⑴动脉硬化闭塞症包括下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄等。下肢动脉硬化闭塞症不同阶段的典型症状为：①间隙性跛行，即下肢行走一定距离后因肌肉缺血、代谢产物堆积产生酸痛症状，需要休息后才能缓解继续行走；②静息痛，缺血加重后，不能满足静息状态时下肢代谢，产生持续性疼痛；③溃疡：缺血继续加重，组织因营养不足产生坏死，其他症状包括下肢冷感、发力、麻木和消瘦。下肢动脉硬化闭塞症轻时可影响患者生活质量，严重时刻导致肢体坏死、需要截肢。颈动脉狭窄的典型症状为黑朦、TIA、中风等，对人体的主要危险是引起中风和影响视力。锁骨下动脉狭窄的典型症状是上肢无力、上肢血压不对称、上肢无脉和上肢活动后眩晕。主要危害是可以导致小脑缺血，上肢无力萎缩等。肾动脉狭窄的主要症状是出现难以控制的高血压、肌酐进行性升高，主要危害是导致肾脏萎缩、肾功能衰竭和血压难以控制。动脉硬化闭塞症的高危人群包括：长期吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病患者和高半胱氨酸血症者。⑵下肢静脉曲张的典型症状包括：早期症状为腿部出现象蚯蚓样淤曲的血管，可以没有任何不适感。随着病情加重，可出现患肢肿胀、活动后疲劳、胀痛、鼓胀血管增多、变粗。随后会逐渐出现一些并发症，比如：局部色素沉着、湿疹、血栓性静脉炎、皮下脂肪硬化，最后局部破溃久治不愈。下肢静脉曲张症状较轻时主要影响美观，发展到一定程度时可明显影响生活质量，最后可导致肢体功能障碍。高危人群包括长期站立者、重体力劳动者、有家族遗传史者。⑶腹主动脉瘤的典型症状是腹部可触及搏动性膨胀性肿块，肿块增大时压迫脊柱可出现疼痛，压迫周围脏器可出现梗阻症状，瘤腔内血栓脱落可导致下肢动脉缺血；瘤体破裂时可出现明显的腹痛和低血压。腹主动脉瘤对人体最大的危害是瘤体破裂导致死亡。腹主动脉瘤在长期吸烟、高血压、便秘、慢性支气管炎患者等人群中较容易发生。⑷胸主动脉瘤发病缓慢，早期可无任何症状和体征；当瘤体逐渐增大时可出现胸痛；压迫周围组织时可出现各种相关的症状；动脉瘤压迫气管支气管可出现咳嗽或呼吸困难以及气管支气管偏移，压迫食道可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，临近血管受压可出现肺动脉狭窄或上腔静脉综合症，头臂血管阻塞可引起脑缺血。胸主动脉瘤在发展过程中，除了引起的症状影响患者的生活质量外，最主要的危害是动脉瘤破裂导致患者死亡。高危人群是高血压患者、伴有明显血管脉粥样硬化者，家族性遗传性疾病患者（马方综合征、埃杜综合征），梅毒患者也容易发生动脉瘤变。⑸主动脉夹层的典型症状是突发的胸背部疼痛，大多数患者伴有明显的血压升高；夹层累及供应大脑血管时可出现黑朦偏瘫等症状；累及肠系膜上动脉时可出现明显腹痛；累及长段脊髓动脉时可出现偏瘫；累及下肢血管时可出现下肢冷痛、站立不稳等症状。夹层对人体的危害极大，轻者可导致人体残废、重者可导致突然死亡。高危人群包括家族性遗传病患者（马方综合征、埃杜综合征）、高血压、动脉粥样硬化患者，外伤也导致夹层发生。4.周围血管病如何诊断？如何避免漏诊、误诊？该病早期有哪些症状提醒我们要及时去医院就诊？周围血管疾病诊断主要依靠典型症状、体检和影像学检查。多了解一些关于周围血管疾病的常识有助于避免漏诊和误诊。举例来说，最常见的周围血管疾病为下肢动脉硬化闭塞症，如果患者出现下肢发冷，行走距离受到限制时就应该到医院就诊。对于下肢动脉硬化闭塞症，可以通过彩超进行初筛，通过下肢CTA或者MRA进行影像学诊断，无损伤血管检查（PVL）检测踝肱指数（ABI）有助于定量下肢缺血程度。对于颈动脉狭窄，对于大于60岁的老龄人群，应该常规进行颈动脉彩超筛查。如果确定狭窄度较重，就应该通过CTA或者MRA明确诊断。对于锁骨下动脉狭窄，典型的症状是双上肢血压不对称或者单侧上肢无脉，一旦出现上述症状，就应该去医院进行诊疗，诊断主要依靠彩超、CTA和MRA等影像学检查。对于肾动脉狭窄，可以通过彩超进行初筛，确诊依靠CTA和MRA等影像学检查。腹主动脉瘤、胸主动脉瘤和夹层的诊断主要依靠CTA和MRA等影像学检查。5.周围血管病目前临床上常见的治疗方法有哪些？ 周围血管疾病的治疗包括非手术治疗、传统手术治疗和微创治疗。以下肢动脉硬化闭塞症为例，具体的治疗如下：⑴改正不良生活习惯，如戒烟、清淡饮食；⑵体育锻炼，每次坚持行走至下肢出现酸痛，多次锻炼能够延长间跛距离。⑶药物治疗，口服抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀类药物如立普妥有助于降低血脂和稳定斑块，口服西洛他唑等药物有助于改善血供、延长间跛距离，其他纠正高血压、高血糖、高尿酸也是十分必要的。。⑷手术治疗包括下肢动脉内膜剥脱、人工血管旁路术、自体大隐静脉旁路术等。⑸微创治疗包括下肢球囊扩张成形术（PTA）、支架植入（stent）等。近年来，对于合适的患者，干细胞治疗有助于改善症状。6.作为普通人如何预防周围血管病？以下肢动脉硬化闭塞症为例，作为普通人，预防的手段包括：⑴控制体重、戒烟戒酒、清淡饮食； ⑵控制血压、血糖、尿酸、半胱氨酸；⑶ 坚持体育锻炼 。2014年12月03日4971
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龚光副主任医师 宜宾市第二人民医院 血管外科 周围动脉疾病周围动脉疾病（peripheralarterydisease,PAD）作为一种常见病，临床上以下肢动脉疾病多见，是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在，很少能被正确诊断，接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高，提高了诊断率，加上治疗手段的不断发展，上述情形正在逐步改观。PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行，其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血，常需要截肢。据报道,美国有1200万周围动脉疾病患者，主要是下肢动脉疾病，约20%有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1/3有间歇性跛行，而超过约50%的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高（40%～60%PAD患者并发冠状动脉病变，25%～50%并发颈动脉病变）和病死率很高（约为正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因，大多数医生并不了解PAD的发病史，并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切，是最重要的风险因子，戒烟可延缓PAD病程的进展，并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功，但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%，尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率，缓解间歇性跛行等临床症状，对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的，血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状，需要慎用。身体锻炼是治疗PAD的有效方法，可显著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液携氧能力，减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果，每周至少3次，持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率，明显改善患者的症状，减少患者手术的需要，并能提高移植后血管的通畅性，除非有禁忌症，所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等，西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD病情过重药物治疗无法改善症状时，需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植，成功率高，远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗，病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD介入治疗技术得到飞速的提高,血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术，并已成为PAD的主要治疗手段。由于PAD介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高,并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊，应早期进行介入治疗，以防发展为严重肢体动脉缺血。总之随着对PAD认识的大大提高，通过更好地控制危险因素，并借助新的治疗方法，治疗PAD的瓶颈将被打破；技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。脉管炎脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎，是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明，寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区，吸烟人群发病率高于不吸烟者，因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。本病多发生在20～40岁之间的青年，且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉，严重时可向上累及股动脉，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足，可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害，会严重危害机体健康。脉管炎的临床表现：早期症状：1、麻、凉、痛2、容易疲劳、小腿酸胀3、脉搏减弱、逐渐消失中期症状：1、活动中小腿出现疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜间明显3、间歇性跛行晚期症状：1、持续剧烈疼痛2、皮肤暗红、黑褐色，发生溃疡3、脚、脚趾变黑、坏死脉管炎的治疗：1、血管转流手术，我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思，只不过这个病变出现在肢体上，而且以下肢为主，比如说这个病变仅仅局限在几公分，十几公分，我们可以废弃这一段路，再新开一条道。有两种可能，一个是我们修它需要花很大的工程，不如再来一个，另外一种可能就是根本没法修复了，那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变，或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术，不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。治疗方法的使用，是根据病人的具体情况考虑的，涉及到很多因素，医学上有严格的定义。我们可以简单的理解，比如说血管就是山了一座隧道，由于各种原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已经塌了，那我们就要赶紧检查检查，看看隧道什么情况，如果完全塌了，那没有办法了，再打一条了，就是咱们说的搭桥手术，如果是局部掉下来石头了，或者有点裂了，那我们先把隧道里清理，就像刚才提到的，有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话，局部用一点水泥，山上种点树，保持一下水土流失，这就是药物治疗，根据病人具体的情况，在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况，病变的长度，病人周身的状态，很多病人更多的使用的是介入治疗，因为介入治疗对病人的打击非常小，而且介入治疗可重复性操作非常好，病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开，可以互补。雷诺综合症雷诺综合症(Raynaudsyndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynauddisease)，本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaudphenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者，约占本症的2／3。而雷诺病则少见。雷诺病的病因尚不明确，可能与神经内分泌功能紊乱有关，因某些病例每于经期加重。患者常有家族史，亦可能与遗传有关。好发于青年女性，男女比例为1：10。雷诺现象可见于很多原发的基础疾病，最常见的是结缔组织疾病，特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有：闭塞性动脉粥样硬化，冷球蛋白血症，神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征，长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外，应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性；男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。雷诺综合征的病理生理变化可分三期：①痉挛缺血期：指、趾动脉最先发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白。②淤血缺氧期：动脉痉挛先消退，毛细血管内血液郁滞、缺氧，皮肤出现紫绀。③扩张充血期：痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张充血，皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病，表现为手指呈现苍白，发作缓解后转为青紫，然后潮红。预防上，要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑；尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料，保护手指，免受刺伤、切伤，要戒烟，防止感情冲动和其他精神因素干扰。2013年03月31日6327
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赵锋副主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 疼痛理疗科 临床上间歇性跛行症状主要有三大类"即神经源性，脊髓源性，血管源性现结合相关文献就其发生机理及临床特点等进行综述：一. 神经源性间歇性跛行因外源性压迫因素导致脊神经根或（和）马尾，或下肢周围神经干受到病损"行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失"可称为神经源性间歇性跛行。分述如下1.腰椎管狭窄症 腰椎管一处或多处管腔狭窄"压迫神经根或（和）马尾引起一系列症状者称为腰椎椎管狭窄症，国内有人将其临床特点归纳为：间歇性跛行，主诉多而体征少，休息后有时很难查到阳性体征，腰部后伸受限及疼痛。几乎所有的患者最常见的临床表现，行走或站立时出现下肢疼痛麻木"休息或弯腰时症状可缓解或消失，人们将此表现称为神经源性或马尾源性间歇性跛行，结合CT,MRI扫描等影象学检查多可以及时明确诊断。目前对其发生机制尚不十分清楚，多数学者认为与以下三种因素有关：机械压迫，血液循环障碍， 炎性刺激。2,腰椎间盘突出症 有的患者可出现神经源性间歇性跛行发生机理与腰椎管狭窄症引起的间歇性跛行基本相同，不同的是发作时腰椎侧弯-活动受限及神经根性症状和体征等尤为明显，患肢发凉，也有人称为冷性坐骨神经痛，注意到有的腰椎间盘突出症的病人，患肢温度变低以足趾的远端为著，检查时足背动脉搏动仍然正常3.腰椎间盘吸收症 特别是老年人由于椎间盘退变吸收髓核中蛋白多糖和水分大量丢失，髓核干枯，椎间隙狭窄和腰椎不稳，退变狭窄的椎间隙上下椎体终板增生硬化，继发小关节突增生内聚和黄韧带肥厚引发腰椎管及神经根管狭窄。临床上早期腰臀部不适，渐为腰痛和间歇性跛行。4. 腰椎后缘断裂症 腰椎椎体后缘因故断裂突入椎管，压迫刺激神经根或（和）马尾出现类似并重于腰惟管狭窄症或腰椎间盘突出症的腰腿痛症状*其中以间歇性跛行尤为明显5. 盆腔出口综合征 全称坐骨神经盆腔出口狭窄综合征，坐骨神经盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉-韧带及结缔组织构成的一个骨纤维性管道，此处软组织损伤或病变以及梨状肌变异，可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列症状或呈现间歇性跛行。检查时臀部坐骨神经出口处明显压痛，大腿后方放射痛，被动内旋或抗阻力外旋下肢可诱发症状重现。直腿抬高试验大腿后侧放射痛，很少越过腘窝。6. 腓总神经卡压综合征 腓总神经经过腓骨颈时，受到卡压引起的一系列神经症状。由于腓总神经在绕过腓骨颈处比较固定不移动，其深面紧贴在腓骨上端，受到腓骨的对抗，浅面位于皮下无保护，易受压迫和牵张摩擦损伤如骨折，骨病，骨瘤，软组织囊肿，石膏绷带以及皮牵引等均可压迫腓总神经。长时间盘膝，长时间蹲着工作膝关节极度屈曲以及踝关节内翻扭伤等均可牵张腓总神经损伤，根据卡压的程度可出现间歇性跛行，如行走时患肢小腿外侧和足背疼痛加剧，休息后可缓解；轻度的腓总神经卡压常被形象地描述为坐立不安的小腿，依据病史、症状体征以及X线片和肌电图改变可考虑为本病。7. 腓浅神经卡压综合征 周围神经卡压综合征中少见的一种，一些病人在早期多被误诊为脉管炎等，国外对此病有过报道，其解剖学基础是腓骨下端骨前嵴的存在及其与小腿深筋膜或伸肌上支持带对腓浅神经的卡压。姜成瑛报道此病的主要临床特征是行走及站立时小腿、踝前及足背疼痛剧烈，停止站立及行走、抬高患肢后疼痛减经或缓解。体检时小腿中下段外侧有固定压痛点，足背及踝前皮肤感觉过敏踝关节强力内翻时腓浅神经分支在穿出深筋膜部位受到牵拉而引起疼痛。肌电图提示腓浅神经感觉潜伏期的改变。二. 脊髓源性间歇性跛行因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力、发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走，休息片刻后恢复称为脊髓源性间歇性跛行。1. 脊髓内源性病变前已述及的神经源性间歇性跛行为大家所熟知，而脊髓本身原因所致的间歇性跛行却较少见，年首次报道脊髓源性间歇性跋行，病因均为脊髓本身病变如:脊髓血管病变/脊髓动静脉瘘等血管畸形.有的文献也称脊髓血管瘤、脊髓蔓状血管瘤、脊髓动静脉血管瘤等。是指脊髓血管先天性发育异常而形成的病变，本质上并非肿瘤。病理和病理生理特点与临床症状的关系是脊髓血管畸形大都含有动静脉短路形成动静脉之间的直接分流导致部分病人因脊髓缺血而出现脊髓源性间歇性跛行。当病变进行性发展时畸形的血管出血可造成脊髓和神经根损害而引起瘫痪。2、脊髓外源性压迫压迫所致脊髓源性间歇性跛行临床上报道极为少。菊地臣等报道了由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫所致的脊髓源性间歇性跛行，并对此组病例进行了系统的研究及分析，提出该病是由压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血或上述两种因素共同作用的结果导致脊髓缺血。王少波等报道颈,胸椎退变性疾病压迫脊髓所致的脊髓源性间歇性跛行并应用步行负荷试验-对本组病例步行检查即步行一段时间或距离后出现下肢束带感或无力以致不能行走，休息一定时间后症状消失，此时查体可出现锥体束征，步行前无锥体束征或锥体束征更加明显及出现新的锥体束征，此为步行试验阳性三、血管源性间歇性跛行因下肢中小血管的病变!导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛,麻木等。迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解!称为血管源性间歇性跛行"这是下肢慢性动脉功能不全的典型症状。也是周围动脉病变的早期。常见的病变如下"1、血栓闭塞性脉管炎 简称脉管炎，为血管外科常见疾病，是一种累及血管的炎症和闭塞性病变，尤其是以下肢的中小动脉为主"多为青壮年男性。早期主要症状为患肢疼麻痛,发凉,感觉异常，久行后上述症状加重，逐渐出现间歇性跛行"这些症状体征与神经源性间歇性跛行极其相似"就其病因尚未完全明了。认为是多种综合因素引起：吸烟、寒冷、皮肤霉菌感染、激素、前列腺功能紊乱、遗传基因异常或自身免疫功能紊乱。早期疑有本病者可采用多普勒超声、肢体血流图、动脉造影、红外线热图等项检查以进一步明确诊断。2、动脉粥样硬化性 闭塞病变位于下肢动脉时也可产生下肢缺血症状如间歇性跛行，本病主要特点：大多是老年人、有高血压,冠状动脉硬化等疾病"病变主要侵袭较大或中等动脉。E线摄片可能在动脉部位显示钙化斑"也可用多普勒超声等方法检查明确诊断"3、原发性游走性血栓性浅静脉炎 本病发展到一定阶段可以并发下肢慢性动脉功能不全出现间歇性跛行，值得注意的是脉管炎患者约有半数以上在早,中期可以出现游走性血栓性浅静脉炎的临床表现"4、结节性动脉周围炎 本病主要侵犯中小动脉，下肢可出现类似脉管炎的缺血症状，其临床特点：病变广泛,常累及肾,心等内脏!皮下可有循着动脉排列的结节!血液检查呈高球蛋白血症和活检循动脉排列的结节可以明确诊断.5、糖尿病足病 很多人把糖尿病并发足部的血管及神经损害的合并症称为糖尿病足。有人统计糖尿病发病后10年内约有50%病人发生末梢血管病变。糖尿病如何使足部发生血管及神经并发病其机制还不明。6、腘动脉“围困”综合征 也有学者称为腘动脉挤压综合征。并认为是青年人小腿疼痛不适引起间歇性跛行的重要原因，少见且易误诊!间歇性跛行是唯一症状"男性多见!认为可能与肌肉发达有关。2013年03月31日34608
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刘红亮副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 老年病科 在社区、公园及马路上，我们经常可以见到这一幕：一位老人行走了一小段距离，停下脚步，揉揉腿，休息一阵子后继续行走，走了差不多相同的距离，又停下歇歇，就这样走走停停。可能很多人都不会意识到，这是一种常见老年病——间歇性跛行的表现。 认识间歇性跛行 间歇性跛行不是独立的疾病，它是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状；下肢动脉硬化闭塞症也不是孤立的疾病，它是全身周围动脉闭塞性病变的一部分。 现有的临床研究证实，有超过90%的存在间歇性跛行症状的患者，同时存在严重的冠状动脉疾病。引起这些血管病变的病理基础为动脉粥样硬化。事实上，动脉粥样硬化病变可能自儿童时期就已开始，但一般在60岁以前很少出现症状。 动脉粥样硬化的危险因素包括：高龄、吸烟、高血压、高血脂、家族史和炎症介质。西方的研究表明约20%的老人有下肢动脉硬化闭塞性病变。根据患者症状的严重程度，一般将病变分为四期。① 轻微主诉期：仅感觉到患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳；② 间歇性跛行期；③ 静息痛期；④ 组织坏死期。 间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症发展过程中的一个中间阶段，约30%的患者会出现此典型症状，其意义就相当于“转移性右下腹痛”对于诊断阑尾炎的意义。下肢动脉硬化闭塞症的第三期和第四期是严重的肢体缺血阶段，需要行手术治疗，合称为严重肢体缺血（CLI）。 症状特点、检查及诊断 诊断下肢动脉硬化闭塞症，通常根据病史、体格检查、无创检查可明确，并可衡量病变的严重程度。但想要具体知道下肢动脉的狭窄情况，则需行下肢动脉CT成像（CTA）、磁共振动脉成像（MRA）或血管造影。 症状特点 间歇性跛行表现为运动后下肢某一相关肌肉群出现酸胀、疼痛，大多数在小腿，有时发生在大腿上段或者臀部。疼痛通常为痉挛性的，少数患者会出现运动后腿部沉重感，严重时可能摔倒。其他疾病，如椎间盘突出引起的椎体退行性病变导致神经根或者脊髓压迫，表现可类似间歇性跛行。 间歇性跛行症状一般在行走一定距离发作，休息后可完全消失（＜10~15分钟），这是与其他疾病导致跛行的鉴别点。 任何需要增加能量支出的运动，如爬楼梯、在斜面上行走，均会减少下肢动脉硬化闭塞症患者的行走距离。症状出现的范围和病变的程度相关，累及肌肉的范围通常比动脉闭塞节段低一平面（如腓肠肌的异常通常都是股浅动脉闭塞导致，而股部或者臀肌的病变则说明其近心段有病变）。通常腓肠肌病变是主髂动脉硬化闭塞症里最常见的部位。 病史及检查 下肢动脉硬化闭塞症的病史包括下肢发凉、间歇性跛行、疼痛、皮肤破溃等缺血性表现，查体时可以发现足背动脉、胫后动脉搏动的减弱或缺失，无创检查则可以通过踝肱指数、动脉彩超对病变进行评价。 有轻微跛行的患者，其足背动脉搏动在静息时可以触及，但在运动后消失。对于下肢动脉，最基本的无创血管检查方法为静息状态下的踝肱指数（ABI）。临床症状与ABI有密切关系，跛行患者的ABI通常在0.4~0.8，有静息痛和组织坏死的患者ABI通常小于0.4。但动脉出现钙化者（多为糖尿病患者），由于动脉内膜硬质斑块的存在，在袖带的压迫下血管无法正常收缩，踝肱指数可能出现假性升高。因此，对于症状明显但踝肱指数正常的患者，需要考虑到这一点。 非手术治疗的原则及方法 治疗原则 下肢动脉闭塞性疾病的治疗目标有3点：缓解缺血症状、延缓病程进展、改善长期生存率。一般来说，轻度的间歇性跛行并无大碍，只需接受非手术治疗，延缓病程进展。但当患者伴有皮肤潮红、低趾动脉压力、低ABI的表现时，则易于发展为CLI，须及早行血管重建术。 非手术治疗 对于间歇性跛行患者，其非手术治疗是一个综合过程，包括控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯、药物治疗等多项措施。 控制危险因素包括以下几点：戒烟，包括减少二手烟的吸入；积极治疗高血压、高脂血症以及糖尿病，维持血压、血脂、血糖在正常水平内。 运动是间歇性跛行患者治疗的基础。以正常中等步速每天坚持行走至少30分钟，每次行走距离至能够忍受的最大疼痛时再休息，恢复后以相同的时间间隔重复该循环。这能够有效地改善下肢症状、增加行走距离。锻炼还能够增加健康感、减轻体重以及改善心血管功能。 同时，多饮水，控制每日的总热量，减少摄入动物性脂肪、高胆固醇、高盐、高糖的食物也是改善动脉粥样硬化、减少血管事件发生的有效措施。 治疗间歇性跛行最直接和有效的药物为西洛他唑。该药为3型磷酸二酯酶抑制剂，可抑制血小板聚集、扩张血管、改善血脂水平。较常见的用法为50 mg口服，每日两次。在具体应用时可根据患者的情况进行剂量调整。此外，由于间歇性跛行患者通常都伴有其他血管的病变，一些针对心、脑血管的药物对于减少患者心血管事件、延长生存率也是有意义的，包括抗血小板类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂等。值得一提的是，由于阿司匹林能够有效减少心血管事件的发生，并有着相对低廉的价格，推荐所有患者都以每日100 mg的剂量终生服用（在既往未服用此药物或同类药物的情况下）。 须强调的是，在所有的非手术治疗措施中，锻炼是最有效也是最方便经济的。药物不能取代锻炼的作用。研究表明锻炼改善行走距离的效果较西洛他唑更持久。因此，在对患者的宣教中，锻炼的作用再怎么强调都不为过。 诊治间歇性跛行的患者应注意 ① 注意鉴别跛行是否为血管性跛行，需要排除腰椎等问题引起的行走不便。 ② 一般不需要手术，坚持行走锻炼最重要。提倡多饮水，戒烟，控制血压、血糖、血脂。西洛他唑可作为辅助药物使用。 ③ 间歇性跛行距离小于200米可行腔内治疗干预；伴有下肢皮肤潮红、跛行距离小于30米、ABI小于0.4需要积极考虑手术治疗；发展到静息痛、皮肤破溃、足趾坏疽，需要立即考虑手术。 ④ 手术干预包括搭桥手术及腔内介入，建议首选腔内介入治疗。 ⑤ 急性下肢缺血需要第一时间送往有血管外科的医院进行救治。 ⑥ 血管疾病是全身性疾病，间歇性跛行患者通常伴有心、脑血管疾病，注意发现与控制其他部位血管病变，以增加患者预期寿命。 需行手术干预的情况 轻度间歇性跛行患者，不伴有下肢静息痛或溃疡，通常病变程度不重，无需手术治疗。但中、重度间歇性跛行（跛行距离小于200米）会给患者的生活质量带来较大影响，若经正规非手术治疗无改善，应考虑手术治疗。尤其当患者出现皮肤潮红、短距离跛行（小于30米）、ABI显著降低（降至0.4左右或更低）时，需引起高度警惕，此类患者约有25%会在一年内进展为CLI，应积极考虑外科治疗干预。若病程进展到出现静息痛、皮肤破溃或指端坏疽，此时已经严重影响正常生活，且截肢风险较高，需立即行手术干预。 目前外科手术干预的方式包括血管旁路手术（即搭桥）和腔内介入治疗两种。血管旁路手术是传统的手术方式，通过自体或人工血管恢复远端血供，创伤相对较大。腔内介入治疗技术通过球囊扩张、支架成型等方式重新开通闭塞血管，相对创伤较小，且有多次手术的机会，推荐为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方式。 需要引起注意的是，若患者突然出现了下肢动脉搏动消失、苍白、疼痛、麻木、感觉异常，提示出现急性下肢缺血，说明发生了动脉栓塞，截肢与死亡风险极高，需要在第一时间送至有血管外科的医院进行救治。急性动脉栓塞病程中患肢会依次出现疼痛、感觉消失、运动功能丧失、皮肤肿胀破溃，这是和神经-肌肉-皮肤的依次坏死相关联的过程。对于急性动脉栓塞患者而言，时间就是肢体和生命。在转诊前，有条件的医疗机构可以立即予以低分子肝素皮下注射，随后立即送往有血管外科的医院进行救治；同时在转送途中即可联系相关医生，以节约到达后的治疗准备时间。若有家属对患者发凉的下肢进行复温，需要及时制止，因为细胞的耗氧量会随着温度的升高而增大，加剧病程发展。2012年04月13日5112
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