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郭宏杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 一、疼痛疼痛主要是由动脉供血不足引起。1、间歇性跛行—肢体慢性缺血的典型症状间歇性跛行又称运动性疼痛,多发生于小腿腓肠肌部位,特征是患者行走一段距离后患肢出现无力、压迫感、麻木感、钝痛或痉挛性剧痛等,休息一段时间后缓解,但继续行走可产生同样的症状。持续行走的距离越短,病情越严重。2、静息痛—动脉严重供血不足的临床表现供血不足引起的疼痛,抬高患者后症状加剧,夜间疼痛显著加重,因此病情严重的患者终夜端坐抱膝,呻吟不止,不能平卧而睡;二、皮肤改变(一)皮肤颜色改变正常皮肤的颜色:淡红色,有光泽,富有弹性。下肢深静脉功能不全继发小腿下段交通静脉功能不全:小腿远端有皮肤营养障碍性变化,如皮肤纤薄、脱屑、趾甲变性、毛发稀少、色素沉着、湿疹等;慢性动脉供血不足:肢体皮肤苍白,伴皮肤温度降低。淋巴管炎或血栓性浅静脉炎:肢体皮肤起红线。(二)溃疡动脉供血不足和静脉回流性障碍均有慢性溃疡:动脉性溃疡和静脉性溃疡1.动脉性溃疡:好发于肢端,边界清楚,溃疡深,有黑色坏死组织。疼痛明显,常在休息或放低肢体时疼痛减轻。肢体温度较低,足背动脉搏动减弱或消失。2.静脉性溃疡:好发于内踝或胫前下肢下1/3处,边缘不整齐,创面有红色肉芽组织,坏死组织少。疼痛较轻,常在抬高肢体时疼痛减轻。肢体温度正常,足背动脉搏动正常。三、感觉异常或麻痹轻者皮肤有蚁走感;重者患者麻痹,深浅感觉迟钝或消失,严重者出现肢体瘫痪不能运动。2012年04月03日 4477 0 0
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杨永久主任医师 垂杨柳医院 血管外科 动脉硬化性闭塞症(arteriosclerotic occlusive disease)多见于中、老年病人,主要是由于动脉硬化引起,少数为糖尿病患者。动脉硬化性病变是一种全身性疾病,好发于大、中型动脉,如腹主动脉、髂动脉、股动脉及腘动脉等,也可累及颈动脉,上肢动脉很少发生。动脉的分支部是血栓闭塞性疾病的好发部位。动脉发生狭窄或闭塞后,导致狭窄或闭塞动脉远端的血流减少,引起相应的脏器或肢体供血不足的症状。【病因】动脉硬化性闭塞症的病因尚不很清楚,但多数患者肥胖,有脂肪摄取过多史,其血胆固醇、甘油三脂及脂蛋白也增高,因此本病与血脂增高有关。有相当一部分患者患有高血压,因此认为,高血压是本病的易患因素之一。尼古丁和烟碱的作用可使周围血管痉挛,因此认为吸烟与动脉硬化有关。糖尿病患者因脂肪代谢异常导致的动脉硬化,发病较早且病变较一般动脉硬化的范围广,可累及下肢小动脉,易发生溃疡和坏疽并易继发感染。因此,动脉硬化性闭塞症的病因是多方面、多种因素促成的。【病理】因在分叉处容易形成涡流,致使动脉内膜损伤,所以动脉硬化性闭塞好发于动脉的分叉部位,如腹主动脉的末端、髂内及髂外动脉的分支部、股总动脉及腘动脉的分叉处。病变早期动脉内膜血脂沉积,进而内膜增生及粥样斑块形成。动脉中层的弹力纤维发生退行性变,但很少侵犯动脉外膜。随后钙质在动脉粥样斑块上沉着,使斑块增大、质地坚硬。随着粥样斑块增大而向腔内突出,达到一定程度后即影响血流的通过,产生涡流。继而发生血栓形成,可使动脉管腔完全闭塞。动脉粥样斑块脱落,可导致远端动脉急性栓塞。由于弹力纤维变性、失去弹性,肌层变薄,在不断受到动脉压力的冲击下,可导致动脉扩张而形成动脉瘤。动脉的外膜一般保持完整,与动脉中层之间常有一可剥离的间隙,使动脉内膜剥脱术成为可能。动脉硬化性闭塞症常为节段性,也可双侧同时发病。根据狭窄或闭塞的部位,可将腹主动脉以下的动脉硬化性闭塞分为四型:①骨盆型:约20%,主要病变位于腹主、髂动脉段;②股部型:约50%,主要病变在股、腘动脉段;③周围型:约17%,病变多在腘动脉以下;④混合型:病变广泛而多发。由于狭窄和闭塞的进展是缓慢的,有侧枝循环形成。随着狭窄加重,侧枝也逐渐增多。在腹主动脉或髂动脉发生狭窄或闭塞时,肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉、臀上动脉及旋髂深动脉等分支都可参与侧枝循环,与股深动脉的分支吻合,而且侧枝循环较丰富,可代偿供血。这些侧枝虽不能完全代偿而出现肢体缺血的临床症状,但很少引起明显的肢体急性缺血表现。一般也不发生肢端坏疽。在周围型中,膝周的动脉分支也可形成侧枝,但不如上述的侧枝循环丰富,代偿功能较差,可导致肢端坏疽。【临床表现】动脉硬化性闭塞症的平均发病较大,多数在50岁以上。男性病人明显多于女性。在疾病早期,病人仅有患肢轻度发凉感、轻度麻木,活动后易感疲乏。病变继续加重,症状也随之加重,出现下肢动脉供血不全的特征性症状──间歇性跛行,小腿的症状比大腿的症状重。若侧枝循环不足,可出现静息痛,即在休息时患肢也感到疼痛、麻木和感觉异常。病情再继续加重,即可出现肢端坏疽。在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中,除股动脉搏动减弱或消失外,常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行,很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。检查时,狭窄或闭塞段以下的动脉搏动减弱或消失,Buerger征阳性,足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间取决于狭窄的程度及侧枝的多少。患肢远端皮肤温度降低,肌肉萎缩,汗毛稀疏。动脉狭窄区可闻及血管杂音。出现静息痛2周以上、踝部动脉压≤6.7kPa(50mmHg)、趾动脉压≤4.0kPa(30mmHg),或踝/肱比≤0.5,即为慢性危急性下肢缺血(chronic critical leg ischemia),截肢率较高。【辅助检查】本病的主要特点是多发于中老年人,病人大多为男性。根据病史及体格检查不难作出诊断,根据脉搏的触诊及听诊可判断闭塞的平面。1.实验室检查:多数病人血脂增高,糖尿病患者血糖、尿糖增高,血流变学检查多有异常及高凝状态。2.Doppler超声:一般的Doppler超声检查仪可测出动脉搏动强度及血流速度。先进的多功能Doppler超声检查可显示动脉的病变部位及病变程度,对临床诊断和治疗提供有力的佐证,因此为临床首选的检查手段。3.心电图:可提示心脏有无伴随病变。4.核素血流图:可显示受累动脉的病变部位。5.动脉造影:动脉造影可确定病变部位和范围及其周围的侧枝循环情况,有助于治疗方案的制定和术式的选择。【治疗】一、非手术治疗非手术治疗包括血管扩张、祛聚、蛇毒制品等药物和中药治疗,以及交感神经封闭术、高压氧舱疗法、交替正负压疗法及止疼药物等。1.扩血管药物可缓解血管痉挛,促进侧枝循环形成,改善患肢的血液供应。2.低分子右旋糖酐等祛聚药物,可降低血液粘稠度,改善微循环,防止血栓的发展和蔓延。3.交感神经封闭可在短时间内解除疼痛,特别对合并有严重血管痉挛者,效果更明显。4.高压氧舱疗法,可增加肢体的组织供氧,减轻疼痛,对促进溃疡的愈合有一定作用。5.镇痛治疗:疼痛是本病患者的较为突出的症状,患肢出现溃疡、坏疽或继发感染者,疼痛更为严重。一般止痛药物常难以奏效,此时可适当地使用吗啡或杜冷丁类止疼剂。为预防药物成瘾,可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等,以减少止疼药物的用量。腰交感神经封闭术效果明显者,应及时行腰交感神经节切除术。6.中药:如丹参片或针剂及毛冬青等。二、手术治疗(可参见血栓闭塞性脉管炎和大动脉炎)手术方式主要有:1.动脉内膜剥脱加自体静脉片修初术2.血管重建、旁路移植术3.经皮管腔内血管成形术(PTA)4.腰交感神经切除术5.静脉动脉化6.大网膜皮下移植术什么是间歇性跛行?间歇性跛行是一种运动性疼痛,是肢体慢性供血不足的典型症状。下肢的运动性疼痛多在行走一段路程后才疼痛,休息几分钟后疼痛即可完全消失;再走差不多相同路程后又开始疼痛,休息后疼痛又完全消失,因此医学上把这种性质的疼痛叫做间歇性跛行。下肢缺血越严重,能行走的距离越短。上肢也有间歇性跛行,只不过不是走路引起的,上肢的间歇性跛行主要表现在工作时感到患肢困乏、无力,特别是在上肢上举时更明显,不得已而垂下上肢,才能缓解。间歇性跛行有哪些特点?动脉缺血性引起的间歇性跛行有以下特点:1.病人在未做运动或行走前不觉得有任何疼痛,但行走一定距离后出现疼痛,不得不停止运动或行走。休息几分钟后,疼痛可以完全消失。2.每次从开始行走到出现疼痛的距离基本相同。3.走上坡路的距离缩短,相反,走下坡路的距离延长。哪些疾病可以出现间歇性跛行?能引起间歇性跛行症状的疾病除肢体动脉供血不足外,还有腰椎疾病(主要是腰椎椎管狭窄性疾病以及关节疾病,特别是老年性关节病)和下肢静脉疾病(如下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征、下肢深静脉瓣膜功能不良等)。怎样区别缺血性间歇性跛行与下肢静脉性疾病的间歇性跛行?下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征和下肢深静脉瓣膜功能不良都属于下肢静脉性疾病,也可以引起间歇性跛行,可称静脉性间歇性跛行。其表现也与下肢缺血性间歇性跛行相似,但不如下肢缺血性疾病那样明显。疼痛以胀痛和沉重感为主,行走的距离越长,胀痛越重,正如人们常说的患肢象灌了铅似的沉重。只有停下来,活动一会双腿,如反复进行下蹲、站立的运动或把两腿抬高后,才能缓解症状,或使症状消退,才能继续行走。怎样区别腰椎疾病疾病引起的间歇性跛行?有的腰椎疾病,如腰椎管狭窄等也可有类似的间歇性跛行,因为这种间歇性跛行与腰椎的脊髓受压有关,因此称之为神经性间歇性跛行。由于缺血引起的间歇性跛行就叫做血管性间歇性跛行。二种间歇性跛行是有区别的。因血管疾病引起间歇性跛行的病人,喜走下坡路,每次无痛行走的距离较接近。而因腰椎椎管狭窄等引起间歇性跛行的病人则喜走上坡路,每次无痛行走的距离也无规律,有时短,有时长,与患者行走时的姿势有关,如弯腰走路时,由于脊柱间的间隙加大,神经受压可减轻,行走的距离也能延长。患骨关节病在运动时也出现下肢疼痛,与间歇性跛行有什么区别?患关节病的病人在运动时也出现疼痛,但其疼痛特点与下肢缺血引起的疼痛正好相反。即在开始运动时疼痛最重,活动一会后,疼痛会有所缓解,再继续运动可能疼痛还会减轻,但一直有疼痛伴随。而缺血性间歇性跛行则是在运动或行走一段距离后才出现疼痛。什么是静息痛?严重的血管病变,在休息状态下仍有持续性疼痛称为静息痛。一般表示缺血情况较间歇跛行时明显加重。Leriche综合征:在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中,除股动脉搏动减弱或消失外,常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行,很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。Buerger征是怎么回事?在临床上,多数疾病的初步诊断是医生靠体格检查得出的,Buerger征检查的结果可为医生提供有用信息。这种检查方法是伯格这个人首先使用的检查方法,因此叫伯格征。伯格征是判断肢体有无动脉供血不足的检查方法之一。怎样做Buerger征检查?检查下肢时,先让病人仰卧于床上, 使双下肢伸直抬高,髋关节屈曲45~90度,3分钟后观察病人足部皮肤颜色。正常时,呈淡红色或稍发白。动脉供血不足时,皮肤颜色苍白。若皮肤颜色无明显变化,可嘱病人反复屈伸踝关节。运动后出现足部皮肤颜色苍白,提示有动脉供血不足。苍白程度与缺血程度成正比。严重供血不足时,还会引起不适或疼痛。然后让病人坐起,双小腿和脚自然下垂,观察双脚的皮肤颜色变化。正常时,在10秒钟内发白的足部皮肤转为正常。超过10秒就提示有动脉供血不足,即为Buerger征阳性。足背静脉充盈时间是怎么回事?正常情况下,即使在平卧状态下,足背的静脉内也是充满血液的,坐位或站立位置时,足背静脉会明显鼓起,即充盈。当一侧下肢动脉供血不足时,足背静脉的血液量减少,与正常侧的足背静脉相比明显变瘪。足背静脉充盈时间检查也是判断下肢有无动脉供血不足的检查方法之一。怎样检测足背静脉充盈时间?检测方法与Buerger征检查方法基本相同,即让病人仰卧于床上, 使双下肢伸直抬高,髋关节屈曲45~90度,持续3分钟以上,使下肢静脉排空,然后让病人坐起,双脚自然下垂,观察双侧足背的充盈时间。正常的足背静脉充盈时间在10秒以内, 超过10秒即为足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间的检查也可与Buerger征一起完成。足背静脉充盈时间延长对动脉硬化性闭塞症有什么意义?足背静脉充盈时间延长提示有动脉供血不足,充盈时间越长,说明缺血程度越重,充盈时间在1~3分钟,说明有严重供血不足。若充盈时间超过3分钟, 提示侧枝循环不足,是坏疽的先兆。什么是踝/肱比?踝/肱比是肱动脉的收缩压与踝部动脉压(足背动脉或胫后动脉)的比值。一个正常人的踝/肱比应≥1。踝/肱比的临床意义?当踝/肱比<1时,表示患肢的动脉有狭窄性病变,一般情况下踝/肱比<0.8时,可以出现间歇性跛行,<0.5时,会出现静息痛及肢端坏死。2012年04月01日 4114 1 2
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卢统庆副主任医师 牡丹江医学院附属红旗医院 中西医结合科·老年病科 周围血管疾病是外周血管病的通称,主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、布加氏综合征、雷诺氏综合征等等。过去一直属外科的范畴, 由于近年来科学研究的精细, 专门治疗周围血管病的科室才从外科中划分出来,科室的精细分化使周围血管病的研究治疗得到了更好的发展,使患者得到了更好的治疗。周围血管疾病为除脑血管、心脏血管以外的血管及血管相关疾病,常见疾病包括:颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞所致头晕、头痛;锁骨下动脉及静脉狭窄或闭塞所致上肢无力或疼痛;肺动脉及静脉狭窄或闭塞所致胸痛及呼吸困难;肠系膜动脉及静脉狭窄或闭塞所致腹痛、腹胀;肾动脉及静脉狭窄或闭塞所致顽固性高血压、缺血性肾病;下肢动脉及静脉狭窄或闭塞所致下肢疼痛、肿胀、坏疽等血管及血管相关疾病。2012年04月01日 1984 0 0
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 很多老年人在行走过程中会出现一侧或双侧腿部突发酸胀、疼痛,导致走路跛行,严重者会影响行走。这种症状往往反复出现,困扰着很多老年人的生活。医学上称这种情况为间歇性跛行,就是病人在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路。严重程度我们通常用跛行距离和缓解时间来判断轻重。跛行距离是从走路开始到出现疼痛时的行走距离,严重的病人走50~100米就可以出现明显的不适和疼痛。疼痛缓解时间是指出现疼痛后,经过休息疼痛缓解,从疼痛到不痛的这段时间称之为疼痛缓解时间。一般病人的缓解时间为2~5分钟。随着病情的加重,行走距离越来越短,而休息期越来越长。扶车弯腰行走出现较晚甚至不出现。引起间歇性跛行的原因很多,大多数跟老年人常见的慢性疾病有直接的关系,因此,找出间歇性跛行的真正原因才是治疗的关键。下面简要介绍一下引起间歇性跛行的常见原因和相应的处理方法。腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛,有的可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时,出现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐渐加重,甚至不能继续行走,休息后症状好转,骑自行车无妨碍。病情严重者,可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸 肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多,没有任何阳性体征。病因: 由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上,因直立时椎体及神经根的压力负荷增大,再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血,继而静脉瘀血以及神经根受牵拉后,相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎,从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状,当患者蹲下、坐下或平卧休息后,神经根的压力负荷降低,消除了肌肉活动时的刺激来源,脊髓及神经根缺血状态得以改善,因此症状也随之减轻、消失。再行走时,再度出现上述症状,再休息,症状再缓解,如此反复,交替出现,形成了间歇性跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。1.神经源,又可分为马尾神经性、腰神经根性和脊髓性(1)马尾神经源性间歇性跛行:是腰椎主椎管狭窄或腰椎椎管内占位性病变所致,累及多数马尾神经,在走行时马尾神经负荷增加、需氧增加、神经血管扩张而导致的挤压加重和缺氧功能障碍,出现下肢较广泛的功能障碍。(2)神经根性间歇性跛行:多发生于腰椎间盘突出症或侧隐窝狭窄症。单条神经根受压缺血、缺氧及炎症导致的疼痛,致被迫停步休息。(3)脊髓源性间歇性跛行:由脊髓病因所致的间歇性跛行专题报道较少,颈胸退变性疾病压迫脊髓,使供血障碍、缺氧所致。步行时出现胸、腹或下肢的束带感,以致不能行走,待休息几分钟后又可继续步行。此类病人有锥体束征表现,平时走路即有步态不稳,或足底踩棉花感,想到此症时容易区别。早期锥体束征不明显,在出现间歇性跛行期查体可发现。鉴别的意义在于颈腰都出现狭窄时,如何确定病变部位。大体上颈椎管狭窄以产生锥体束征为主,下肢麻木无力,但不痛;腰椎管狭窄属周围性损伤,以疼痛及腱反射降低为主。MRI可提供诊断。2.血管源性下肢动脉血管闭塞:血管性者疼痛特点:以足为主,夜间更重。老年人易患高血压、高脂血症、糖尿病等老年病,还有些人常年吸烟,这些原因均可导致下肢血管内形成粥样硬化斑块,引起下肢动脉血管狭窄、闭塞,在运动时远端肢体缺血引起局部疼痛,行走不便。血管性间歇性跛行,在疾病早期,患肢会出现发凉、麻木、疼痛,尤其是当患者行走一段路程后,小腿或足部肌肉会发生胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛会进一步加重,最后被迫止步。休息片刻后,疼痛迅即缓解,而行走疼痛又复出现,随着病情的发展,行走距离逐渐缩短,止步休息的时间也增长。随着病情发展,动脉供血不足逐渐加重,最后引起肢体严重缺血,即时在静息状态下仍会疼痛不止,且呈持续性疼痛,常常固定于肢端,伴有皮肤淤斑、紫绀等,称为静息痛。由于疼痛剧烈、经久不息,夜间尤甚,肢体抬高时加重,下垂时疼痛可稍减轻。患者常日夜屈膝抱足而坐,彻夜不眠,有时将患肢垂于床边,以减轻疼痛。本病后期还可出现缺血性神经炎表现,肢体出现触电样、针刺样放射性疼痛,或伴有肢体麻木、发痒、蚁行感等。因血管闭塞引起间歇性跛行的患者需要去医院抽血检查血脂、血糖、血黏度等,同时做四肢血管的多普勒动静脉血流超声检查,必要时做动脉造影。防治上,首先,要养成良好的生活习惯,如戒烟;积极治疗相关慢性疾病,如高血压、高血脂、高血糖等;避免长时间站立,不交叉双腿,不穿过紧袜或弹力袜。规律地活动,促进患肢侧枝循环,增进肌肉功能。每天走路8~10次,每次步行至出现跛行止,休息到症状消失,然后再行走,逐渐延长步行距离。同时早期口服阿司匹林、西洛他唑,或者是进行静脉输注前列地尔等药物溶栓治疗;晚期应根据病变的部位及严重程度,选择建立血管旁路、血管内植入支架等手术治疗。神经源与血管源性的区别:1.神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好,血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。2.神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍,血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。3.神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短,血管性间歇性跛行则不明显。4.动脉造影检查,神经性间歇性跛行动脉良好,血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。股骨头坏死老年人常见的外伤、过量应用激素等均可引起股骨头缺血,造成坏死。患者的表现为腹股沟部、大腿内侧和膝关节疼痛,很少累计小腿以远;剧烈活动后疼痛加剧,引起跛行,休息后症状缓解。伴随的症状有腿外展、内旋受限、不能下蹲、肌肉萎缩等。早期治疗以限制髋部受力,限制剧烈活动为主;口服非类固醇类消炎止痛药,如芬必得、扶他林;口服活血化瘀药物,如复方丹参等;必要时行股骨头减压术或髋关节置换术。2012年02月04日 11190 10 22
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 二、髂外动脉挤压综合征髂外动脉受压可发生在竞赛自行车手。由于骑自行车人的身体姿势对动脉产生机械压力以及高速血流的剪切力都可以引起继发性血流动力学损伤。患者通常出现下肢的间歇性跛行,最常见于左侧,通常是骑车运动量最大的时候发生。该病变很少发展为急性或亚急性动脉闭塞。虽然静态踝臂指数(ABI)通常是正常的,但运动负荷试验检查通常显示受累肢体的ABI有一过性减低。双功能超声对诊断髂外动脉病变和术后监测也很难准确。在有生活方式受限制的症状或严重肢体缺血的患者中,使用血管造影评估是恰当的,并可以特别显示髂外动脉的中度狭窄。在严重受损和有严重肢体缺血的患者中,手术血管重建已经显示期具有益处。三、收肌管出口综合征在大腿远端收肌管出口处的肌腱对股浅动脉的压迫具有意义,因为这个位置的压迫是常见的动脉硬化性病变的起因。机械损伤发生于股动脉穿越大收肌时。除此之外,某些类型的有氧运动,如慢跑和越野滑雪,能增加股浅动脉的压迫并可能在这个位置引起急性动脉损伤和血栓形成。了解这些急性内膜损伤和血栓形成有关的活动是提供有效治疗的关键。四、腘动脉挤压综合征腘动脉挤压综合征主要是一种腘动脉走行异常和腘窝软组织发育畸形,从而使腘动脉遭受机械性压迫损伤而引起的肢体缺血性疾病。静脉和神经可同时受到挤压,但少见,由于外伤或手术疤痕形成的纤维性索条挤压腘动脉者偶见。1、病因 腘窝位于膝关节后边,腘窝的任何组织,特别是附着于股骨髁背面的腓肠肌发育畸形或(和)血管走行异常,对腘动脉都会产生挤压和损伤的可能。另外,腘窝感染或外伤后瘢痕形成也有挤压腘动脉而引起此病的可能。2、病理改变 病理变化从腘动脉受到挤压时开始,初期,血流受到影响,而动脉壁还未出现组织学变化。长期反复的挤压,就会使腘动脉壁有创伤性炎症反应。表现在内膜增厚,内弹力层断裂,平滑肌纤维破坏和结缔组织增生。动脉周围有炎症性反应和粘连。病变发展、动脉管腔狭窄,引起血流动力学变化,出现血流湍流或涡流,从而导致动脉狭窄后扩张,甚而形成动脉瘤。腘动脉限局性狭窄继续加重,就会出现动脉节段性闭塞。由狭窄到闭塞往往一个缓慢的过程,并伴随着比较丰富的侧支血管形成,加以动脉闭塞的近远端动脉没有病变,所以多数患者肢体缺血不太严重。但如果狭窄动脉段出现急性血栓形成,就会出现急性动脉血栓栓塞症的的临床表现,甚而发生组织坏死,但很少见到。3、临床表现 患者年龄多在20-40岁之间,临床症状表现尽管有所不同,但多间歇性跛行开始,在步行或跑跳中感到小腿肌肉不适、疲劳、麻木、无力或(和)轻度痉挛性疼痛,被迫停步后上述感觉缓解和消失。有的患者在疾行中没有间歇性跛行,而在缓步行走时出现,但有的患者则相反;有些患者在特定姿势的情况下出现下肢麻木、皮色苍白。在动脉未闭塞以前,除间歇跛行性外,末梢动脉基本正常,而且没有明显缺血表现。在腘动脉严重狭窄或闭塞后,末梢动脉搏动明显减弱或消失,并出现皮温低、皮色苍白和肌肉萎缩等肢体缺血症状。约有10%-20%的患者由于受挤压局部血栓形成或突然闭塞而出现急性缺血症状,如急性动脉血栓栓塞症的“5P”表现(疼痛、苍白、感觉异常、运动障碍麻痹、脉搏减弱或消失),但很少发生肢体末端坏疽。如果腘静脉受到挤压,会出现静脉回流障碍,甚而出现小腿深静脉血栓形成的临床表现。在早期,小腿出现间歇性浮肿,与活动度有关。胫神经同时受挤压者罕见,一旦发生,就会在某种姿势(如膝关节伸直位)时,或在行走时就感到沿神经走行有放射性疼痛。4、检查方法 ⑴无创伤检查:超声血流检查、容积描记、多普勒踝部动脉测压等。⑵血管造影:可发现近段腘动脉向内侧移位;中段腘动脉节段性闭塞;远段腘动脉狭窄后扩张。⑶CT与MRI:可证实与补充动脉造影的结果,发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解剖关系,对指导手术和发现无症状的本征患者有重要意义。5、治疗措施 一旦确诊,应尽早手术治疗,手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流,手术目的是纠正解剖异常,修复损伤的动脉以恢复血供。常用手术方式有单纯异常肌腱或束带切除术、腓肠肌内侧头切断和腘动脉复位术、血栓内膜剥脱术、自体静脉片移植术、病变动脉切除术和自体静脉移植术、动脉狭窄扩张术、自体静脉转流术和腰交感神经切除术等。手术效果一般良好,常见移植物血栓形成、出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。五、腘动脉外膜囊肿腘动脉外膜囊肿是由于腘窝软组织在膝关节长期运动反复挤压腘动脉而引起的外膜囊肿性疾病,此病罕见。1、病因 此病的原因尚不清楚,可能有以下三种原因:外伤学说、黏液变性、胚胎发育异常。其中胚胎发育异常和黏液细胞进入关节邻近的动脉外膜,是此病发生的基本原因,而膝关节反复长期活动而使腘动脉遭受挤压性损伤,仅仅是此病发生的重要因素。2、病理改变 动脉外膜内进入的黏液分泌细胞在腘动脉损伤刺激或(和)其他因素的作用下,逐渐生长、增多,分泌液体,形成囊肿,囊内分隔和内壁有滑膜样组织,囊壁有神经和血管生长。囊内液体为黄色或深黄色,如血管破裂就会呈血性黏液。囊肿在外膜和外膜下,大小长短不一,一般为卵圆形。囊肿周围可能有纤维性粘连,并与膝关节有某种联系,后者多在腘动脉前壁。在早期,动脉内膜光滑,对动脉血流没有。当囊肿增大,使动脉管腔明显狭窄时,就会出现间歇性跛行。动脉严重狭窄,内膜会因血液湍流和涡流而受到损害,为血栓形成创造了条件。动脉一旦完全闭塞,肢体远端出现动脉供血不足。但由于动脉为限局性阻塞,近远端动脉没有病变和有丰富的膝关节周围侧支血管网,所以肢体严重缺血者很少见到。3、临床表现 多发生于男性,年龄为10-77岁,多一侧发病,两侧腘动脉先后或同时发病者很少见到。在初期,患者不会有任何临床表现和感觉异常。当动脉明显狭窄,动脉血流受到影响时,才在剧烈活动时出现间歇性跛行。间歇性跛行是此病的首发表现,末梢动脉搏动多属正常。此病发展缓慢,而仅仅是动脉严重狭窄和完全阻塞后,肢体远端才出现畏寒、乏力、肌肉萎缩、末梢动脉明显减弱或消失。约1/3患者腘动脉完全阻塞,但肢体严重缺血者少见。4、检测方法 可借助于超声、CT、MRI、血管造影等检查,以协助诊治。5、治疗措施 在早期,施行囊肿切除术,如果切除有困难或埇已经闭塞,可行病变段动脉切除后自体静脉移植术、转流术等手术。如不接受或不适宜手术,宜进行中西医结合药物治疗。2011年05月28日 3841 0 0
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 下肢常见溃疡的种类和治疗1. 概念简单的说,久治不愈的伤口就是溃疡。溃疡可以发生在消化道、呼吸道、血管、眼结膜等以及皮肤的任何部位。下肢溃疡是外科常见病、多发病,特别是慢性下肢溃疡有时属于疑难病症,这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作,严重影响人们的正常生活和工作,有些溃疡甚至会“癌变”或导致“截肢”。2. 根据病因,下肢溃疡的分类导致下肢溃疡的病因很多,损伤、感染、血液循环障碍、神经营养障碍或肿瘤的破溃等均可导致表皮、真皮、皮肤深层组织的破坏和缺损,发生小腿溃疡。组织损伤有烧伤、冻伤、强酸、强碱灼伤及放射线损伤等;局部血液循环障碍导致小腿溃疡的疾病除下肢静脉曲张外,还包括动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、结缔组织疾病等;神经营养障碍如脊髓病、脊髓空洞症等;糖尿病、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏、营养性水肿等代谢障碍也可导致溃疡;局部特异性感染如结核、麻风、梅毒、放线菌病、白喉、溶组织阿米巴病等;免疫反应异常如坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮均可引起下肢溃疡。鳞状细胞癌、基底细胞癌引起的肿瘤性溃疡均为恶性溃疡;由于治疗不当、换药错误、局部反复应用刺激性药物,如碘酊、苯酚(石炭酸)等、未及时清除坏死组织、引流不当等,也可导致伤口经久不愈,形成慢性溃疡。据英国《Nursing Times》调查报告称:大约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起,10%由动脉疾病引起,剩余的20%中,有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起(混合型多因性溃疡),另5%由外伤、感染等因素引起。根据我们血管外科的专科临床经验,在所有的下肢溃疡中,静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上,其余不足10%者为动脉性硬化、血栓闭塞性脉管炎、淋巴水肿以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和某些免疫系统疾病等所致。可见,下肢溃疡主要由周围血管疾病所致,它可大致分为以下两类:一为瘀血性溃疡,即静脉性溃疡,主因下肢静脉血液瘀积而致,病因包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全(下肢静脉曲张)、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。此类溃疡形成的机理,目前认为是下肢静脉瓣膜损害后均出现下肢静脉高压,继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积,形成氧和其它营养物质的弥散屏障,这是静脉性溃疡的主要病理基础;同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退,在二者共同作用下,皮肤营养状况不断恶化,最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。另一类即缺血性溃疡,也可称为动脉性溃疡,主因下肢动脉供血不足所致,动脉缺血性溃疡病因包括:动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。动脉缺血导致组织缺血坏死形成溃疡,或轻微伤口即导致经久不愈,形成溃疡。随着人群中糖尿病发病率明显升高,其造成的下肢溃疡日益常见,值得重视。糖尿病下肢溃疡是一种慢性、进行性血管病变,其主要原因是肢端缺血、神经病变、感染及多种诱发因素所致。本病以老年人多见,致残率高。其病理基础是动脉及小动脉粥样硬化,导致血管腔狭窄、阻塞,致使所支配的组织器官缺血、缺氧而造成溃疡经久不愈。由于在高血糖的刺激下,毛细血管基底膜增厚,血管内皮细胞增生,透明变性,糖化蛋白沉积,管腔变窄,导致神经营养血管病变致神经缺血缺氧。由于周围神经病变以及周围血管病变致下肢血循环障碍,致足部形成胼胝、溃烂、感染乃至慢性溃疡,经久不愈。足部溃疡合并感染常造成肢体湿性坏疽,部分可透发酮症酸中毒,因危及生命常需截肢治疗。由上可见,溃疡的病因有时候并非单一,甚至可能是多种病因联合导致。明确病因后,针对性治疗,对溃疡进行积极地处理往往可以得到满意效果。若贻误病情,会导致溃疡反复不愈。3. 下肢溃疡的表现不同病因导致的下肢溃疡表现有所差异:3.1.常见的糖尿病性溃疡多发生在轻微的损伤或感染后,好发于足、趾、足跟及小腿,为慢顽固性溃疡,以无痛,基底部不呈鲜红色为特点,患者有糖尿病病史,可以通过血糖、尿糖测定可明确。3.2.有一类被称做“高血压性小腿溃疡”,多见于40岁以后长期患高血压病的妇女,常以轻微外伤为诱因,在两小腿下部后侧面、外踝上方等处发生,溃疡为圆形或椭圆形,周围有紫红色晕,底面肉芽组织少,有剧痛,不易治愈。3.3.静脉淤血性溃疡,这种溃疡多发生于小腿下1/3 的内侧或外侧,以内侧较为多见,且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛,色红,糜烂,迅速转为溃疡。溃疡大小不等,呈发白或暗红色,表面或附有黄色脓苔,脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起,皮色黯黑,浮肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。有些长年不愈的溃疡可出现“癌变”。其它一些少见病因到导致的溃疡各有独特的临床表现,不一一详述。3.4 由下肢动脉粥样硬化等原因造成的下肢缺血性溃疡,这种溃疡是由于供血严重不足,使得肢端缺血、坏死所致。临床表现往往有下肢的怕冷、麻木,有间歇性跛行,皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲变形等营养障碍性表现,可有患肢皮温降低,动脉搏动减弱或消失,一般溃疡大小不一,境界清楚,肉芽苍白,此类溃疡多发生在趾端,严重缺血下患者常常是彻夜不眠,抱膝而坐。如不能及时治疗改善血供,最终结局往往是截肢甚至导致全身衰竭。当前动脉缺血性溃疡发病成上升趋势,特别是老年人、“三高”人群中,值得注意。如能提前预防处理,可以避免发展到溃疡。在此重点叙述一下,动脉缺血的临床表现可以分为三期:第Ⅰ期(局部缺血期):可能出现病变肢体未端发凉,怕冷、麻木、轻度疼痛。患者行走一定距离足底或小腿肌肉酸胀、疼痛,被迫停止行走,休息3-5分钟疼痛缓解后即可行走,步行同等距离又发生疼痛(即间歇性跛行。此时查体可能发现趾(指)部皮色苍白,皮肤温度低,未梢动脉搏动减弱或消失。第Ⅱ期(营养障碍期):患肢发凉,怕冷,麻木疼痛和间歇性跛行等症状较第Ⅰ期症状明显加重,特点是出现有静止痛,夜间疼痛剧烈,抱足而坐,终夜难眠。足部皮肤营养障碍表皮色苍白,潮红、紫红或青紫,足汗减少或无汗出,皮肤干燥脱屑,萎缩,弹性降低,汗毛脱落,稀疏,常有小腿肌肉萎缩。第Ⅲ期(坏疽期):由于病变肢体严重缺血,肢端发生溃疡或坏疽,常从足趾开始,逐渐向上蔓延,坏疽呈干性或湿性,大多数局限在足趾或足部,也可累及足踝部或小腿,单独足背或足跟发生溃烂坏疽合并感染,肢体溃烂,可有恶臭,出现疼痛或不痛。4. 下肢溃疡导致的并发症4.1感染:溃疡创面细菌感染是影响溃疡愈合的因素之一。足靴区特殊的解剖和站立时位置的关系,是静脉性溃疡的好发部位。由于静脉高压的缘故,静脉曲张淤血处血氧饱和度反而增加,但其扩散到皮肤和组织的氧是减少的,局部抵抗力下降,溃疡发生并发感染。此外,静脉高压状态下大量白细胞粘附于毛细血管内皮细胞,导致局部微循环灌流障碍和组织缺氧;白细胞激活后对组织产生损伤及大量白细胞消耗均可促进溃疡部位组织损伤和抗感染能力降低。动脉缺血下同样造成局部缺氧和营养缺乏,抵抗力下降,从而并发细菌感染。溃疡创面细菌以葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)的混合感染为主,也有认为可与其他不同细菌混合感染。寄生于体表的细菌 或外界非条件致病菌易于在此处生长、繁殖、产生大量毒素,造成局部微环境内代谢产物及营养失衡,如细菌产生的溶解蛋白质和胶原纤维的毒素可引起小血管内血栓形成,造成组织损伤;细菌产生的毒素导致组织细胞蛋白质合成障碍,使表皮细胞溶解坏死,进一步扩大溃疡创面。同时溃疡创面大量细菌生长、繁殖,消耗大量营养物质将抑制成纤维细胞生长。使损伤组织修复延长,从而影响溃疡创面愈合。如果只把注意力集中在针对下肢静脉高压或动脉缺血的治疗,而忽视了溃疡创面可能的细菌感染将导致治疗的失败,甚至有可能加重局部症状。因此,对于溃疡创面有分泌物的,常规作细菌培养并采取相应措施。4.2坏死和截肢:主要是动脉缺血导致的肢端巨大溃疡或侵及深层组织的坏死,往往导致大范围清创或不同水平面的截肢,截肢平面的选择除了要注意到肢体功能、关节以及考虑到安装假肢的便利,更重要的是评估截肢面的组织血液供应情况,确保伤口愈合。4.3全身衰竭:慢性的巨大溃疡为一消耗性疾病,长期疼痛导致病人寝食难安,全身营养状况恶化,为临床治疗带来不利。所以,在治疗溃疡或改善肢体血液循环的手术同时,要注意加强病人营养支持,创造康复条件。4.4 癌变:慢性下肢溃疡恶变的特征是溃疡反复不愈,或愈合后反复发作。如果溃疡表面呈颗粒状,有坏死组织,容易出血,溃疡边缘皮肤宽而高起呈菜花状,坚硬,溃疡分泌物血腥恶臭,带有粘液,要高度警惕溃疡恶变。溃疡组织活检往往可以明确诊断,并指导以后的治疗。5. 临床检查手段临床检查需要针对可能的溃疡病因进行,如糖尿病、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏,以及局部特异性感染如结核、麻风、梅毒、放线菌病、白喉、溶组织阿米巴病等;免疫反应异常如坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮等,均可根据既往病史或临床怀疑病因进行相关项目的检查。下肢血管疾病是导致下肢溃疡的病因,有关血管疾病检查方法主要包括:动静脉B超、静脉造影、动脉造影、CT、MRA等,可以明确评估动脉狭窄、堵塞程度和静脉瓣膜功能或有无血栓形成,对于诊断和治疗有重要意义。其它:病理学检查,对于下肢长期的慢性溃疡是必须的,用以排除溃疡恶变。伴有感染的溃疡需要作分泌物的细菌培养加药敏。6. 治疗6.1 溃疡局部的处理:包括溃疡换药、清创、植皮等。局部处理一般遵循如下原则:1)保护组织:减少对尚未坏死组织的刺激,不强调通过局部用药来改善血运,因某些所谓“生肌收口”的外用药往往有刺激性和腐蚀性,对缺血性创口起不到预期的目的,甚至适得其反。外用药物只有在改善肢体血液循环的基础上,才能发挥作用。所以主张清洁换药,轻柔操作。如有感染应用一定浓度的抗生素溶液湿敷换药。2)尽量清除坏死组织和异物:换药时,应及时剪除坏死组织,应采取逐渐多次剪除的方法,最后将坏死组织完全祛除,如有骨髓炎要注意取出小的死骨片。对腐烂松动的坏死组织,尤其是坏死的肌腱、腱鞘、关节囊等,每次换药都要尽量清除。3)控制感染:合并细菌感染的创口,组织的需血量及耗氧量明显增加,使本来缺血的组织更增加了坏死的可能性,所以应积极控制感染。应取创面脓液做细菌培养和药敏实验。在等待结果之前,应根据脓液及创口情况大体区别感染的细菌种类,并采用适当抗生素及药物局部应用,应用抗生素溶液湿敷换药。脓液多的创口可先用双氧水尽量将脓性分泌物清除干净,再应用药物湿敷。溃疡切除植皮术需在控制感染等并发症后才能施行,早期溃疡不宜手术,而晚期的顽固性溃疡,溃疡肉芽灰白,周边硬痂较厚,也不适宜手术。6.2激光、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗。疗效值得部分肯定,但是,如果不是针对病因加以治疗,溃疡复发难以避免。6.3病因治疗:方法有曲张静脉剥脱、交通支静脉结扎、深静脉转流和瓣膜重建。动脉取栓、扩张、支架、搭桥、静脉动脉化、自体骨髓干细胞移植等。在静脉疾病治疗方面,迄今除了单纯性大隐静脉曲张仍采用高位结扎和去除曲张静脉的方法治疗并取得良好效果外,针对深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓后遗症而设计的旨在矫正深静脉倒流的各种重建手术,都存在着理论和实践上的缺点,其远期效果值得进一步考察。多数术后须长期加压包扎或佩戴弹力套,以免溃疡复发。在动脉疾病治疗方面,根据血管造影情况选择各种血管架桥术是有效的治疗手段,但术后吻合口再狭窄等问题目前在世界范围内仍未得到较为满意的解决。血栓闭塞性脉管炎可根据情况选择腰交感神经节切除、静脉动脉化、自体骨髓干细胞移植以及大网膜移植等手术,但远期疗效也不太满意。6.4 值得注意的是,近年来随着糖尿病发病率的上升,此类缺血性溃疡也在逐年增加。糖尿病足溃疡程度与患者的糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度密切相关。除控制血糖、溃疡局部处理和外科手术外,还应注意1.取暖不宜使用热水袋,以防烫伤。注意足部清洁,有脚气者应及时涂用抗真菌药膏如克霉唑、达克宁等,避免因搔痒而抓破皮肤。2.需穿软步鞋,不宜穿新鞋或较硬的皮鞋,以免挤伤。糖尿病足病人穿袜子宜穿较透气的线袜或绒袜,不宜穿不透气的尼龙袜或厚晴纶袜。3.每次修剪趾甲前必须先用温水泡脚,将趾甲泡软后再小心地使用工具修剪。注意勿将趾甲修得过短,以免损伤甲床引起感染,最好将趾甲修成圆弧形并用趾甲锉将甲边修整光滑。有皮肤皲裂者可以局部涂抹油脂。4.对已有足溃疡特别是伴有静脉性溃疡的病人,除了做好上述足部护理外,还需注意:卧床休息时,将患肢抬高20~30度,以促进局部血液回流。附:新型敷料:藻酸盐敷料、康惠尔溃疡贴、纳米银材料等具有保湿、保温、高吸收能力,一般可吸收数倍于自身重量的渗液,减少换药次数,有利于保护新生组织。新型敷料的内层与溃疡分泌物形成的凝胶物,为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境,上皮组织生长快,加速了溃疡愈合。同时可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料,为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。纳米银材料银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负荷,较好地预防溃疡的再次发生,缩短了病程。7. 护理下肢溃疡的治疗是一个慢性过程,尤其强调正确的生活习惯和细致的护理。俗话说:治病需要三分治、七分养,是有道理的,护理工作上配合非常重要。7.1、 精神护理 下肢慢性溃疡的患者由于有溃烂,病程较长,疼痛、不美观,甚至不能参加工作,经济花费较大,往往有较重的心理负担,情绪上比较急躁,甚至不配合治疗,以致于影响疗效。因此,下肢慢性溃疡一定要保持良好的精神状态,正面的健康教育是必要的,教育病人正确的面对现实,积极配合医生治疗。7.2、 饮食护理 西医治疗多不强调饮食的忌讳,但是一些临床经验提示一般要注意避免辛辣食品等,多进食富有营养及容易消化的清淡食品。糖尿病患者更要管住自己的嘴,这需要护理方面的持续提醒甚至监督。7.3、 患部护理 日常护理中保持患部清洁,提醒患者减少活动减少患处渗出,。根据医生的要求及时换药,换药必须要用无菌器械进行,另外有多个患者同时换药要避免交叉感染。静脉性溃疡要特别注意抬高患肢,需监督患者长期加压包扎或佩戴弹力套,以免溃疡复发,否则治疗是事倍功半。7.4、整体护理 要注意个人的整体卫生,包括勤换衣物,床单被罩等等。8. 预后总之,下肢溃疡治疗是一个慢性和相对困难的过程,首先要取得患者的配合,然后及时针对病因进行治疗,同时对溃疡局部进行正确的处理,疗效多数比较满意,此为下肢溃疡的治疗原则。但是,临床上往往遇到对病因不明、某些特异性感染、免疫性疾病或血液循环障碍等难以根本解决的情况,造成溃疡发复发作,经久不愈。所以,病因治疗才是解决问题的根本。2011年03月06日 8111 0 2
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张学民主任医师 北京大学人民医院 血管外科 1.什么是K-T综合征?答:Klippel-Trenaunay综合征,是一种先天性周围血管疾患。1900年,法国医师Klippel、Trenaunay首先报道,命名为“静脉曲张性骨肥大血管痣”。此外,还有许多其他命名:Klippel-Trenaunay-Weber综合征,Weber氏综合征,Ollierklippel氏综合征,Trenaunay氏综合征,Parkes-Weber氏综合征,血管骨肥大综合症,骨肥大性毛细血管瘤综合征,肥大性疣状痣,肥大性血管扩张症等。主要为一种先天性血管发育异常的表现,一般可分为以下几种类型:①静脉型——以静脉异常为主,包括浅静脉曲张、静脉瘤、深静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣缺如或深静脉缺如等;②动脉型——包括动脉堵塞、缺如或异常增生等;动-静脉瘘型——主要以患肢异常的动-静脉瘘为主;③混合型2.该病的发病人群,如果是先天性的,能不能一出生就发现呢?答:该病为先天性血管畸形,其发病与生活环境无关。K-T综合征的一些表现,如葡萄酒色斑在婴幼儿时期即可发现,往往被认为是胎记,等到病变加重,出现一侧肢体增长、增粗是,才会就诊。国外对此类疾病的统计表明,从首次发现病变到首次进行检查的平均间隔是12.7年。3.该病的表现,家长有没有在家观察孩子疾病情况的方法?答:本病的主要表现在四肢,尤其下肢多见,部分病变累及臀部、腰部、下腹部或肩部,通常累及一条肢体。主要表现为①下肢浅静脉曲张,其发生部位不同与一般的下肢浅静脉曲张,主要集中在大腿或臀部的外侧,静脉一般隆起的不明显;②葡萄酒色斑,一种呈地图状的略隆起的淡红色或紫红色斑痣,压之可以褪色,其实质是皮内血管痣,是该病的特征性表现,往往易被家长误认为是胎记。③一侧肢体的增长或增粗,随着患儿的成长,病侧肢体会逐渐增长、增粗。④患肢皮温增高,通过比较两侧的肢体温度,可以发现患侧肢体温度略高。家长可以用手背触摸小儿肢体,感觉到皮温的微小差别。4.K-T综合征的危害 答:由于血管畸形,导致患肢供血过多,发育超过对侧肢体,可以出现软组织和骨骼肥大,肢体增长增粗,严重时会因为两侧下肢长度不一,造成患儿跛行,长期跛行将影响脊柱发育,形成侧弯,双侧髋关节受力的不平衡,可能引起髋关节的劳损。个别病例由于动静脉瘘距离躯干近,导致肢体远端的缺血改变,表现为肢体末梢发凉,苍白或发紫,严重的可导致末梢部位发黑,坏死。曲张的静脉由于血流缓慢,可以继发血栓,形成血栓性浅静脉炎,表现为沿着静脉走行红肿、疼痛,局部皮温增高,触之疼痛。5.K-T综合征的治疗方法,大概费用,国内有没有权威机构? 答:目前尚无特效的治疗方法,主要是对症减状治疗。如肢体长度差超过1.5cm,可垫高健侧鞋跟,以防长期跛行引起继发病变。对患肢增粗者,应使用医用弹力袜或弹力绷带压迫治疗,此法可以控制静脉曲张、减轻由于静脉淤血引起的下肢沉重感和肿胀,防止发生血栓性浅静脉炎。进口治疗用医用弹力袜的价格约在300~500元左右。对于深静脉通畅,静脉瓣膜功能正常的浅静脉曲张者,可以行局部曲张浅静脉剥脱或激光治疗。对有深静脉缺如的患者,不适用此法。对有动静脉瘘或双侧肢体不等长的患儿,可先行双侧下肢动脉造影,发现有异常血管,可以栓塞,或手术结扎,以期达到迟滞患侧肢体发育,减轻跛行的目的;对未停止发育的患儿,可以用骨骺夹限制较长一侧肢体的发育,从而减少两侧肢体的长度差;对有海绵状血管瘤的患儿,可行血管瘤切除或分次硬化治疗。采用外科诊治的费用约为一万元。目前国内许多拥有血管外科的三甲医院都能诊治。如北京大学人民医院、协和医院、安贞医院等;对需要采用骨骺夹治疗的患儿,建议前往北京儿童医院。2009年06月28日 4624 3 0
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