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谢林主任医师 江苏省中西医结合医院 骨伤科 腰椎间盘囊肿(LumbarDiscalCyst,LDC)是临床上较为罕见的椎管内硬膜外占位性病变。该病的临床表现类似于腰椎间盘突出症，极易误诊、漏诊。随着医学影像技术尤其是椎间盘造影术、MRI技术的发展，该病的临床检出率得到显著提高。本病的发病机制尚不明确，国内外学者对本病的发病机制存在不同看法。有专家认为，LDC是在椎间盘退变的基础上由椎间盘突出发展而来，先是单纯的椎间盘突出，再发展成为突出伴囊肿，最终成为囊肿。也有学者认为该病是由于椎间盘突出导致硬膜外静脉丛破裂出血而致血肿形成，进而在血肿吸收过程中形成囊肿。还有学者指出，LDC是不同于椎间盘突出的独立疾病，是椎间盘突出和外伤双重作用下导致的，其囊肿内多含清亮液体。LDC的临床表现与腰椎间盘突出症相似。腰椎间盘突出症最常见的症状是腰痛，而LDC最常见的症状是下肢放射痛，且多为单侧，其次才是腰痛。体征一般与腰椎间盘突出症相同，直腿抬高试验可为阳性，阳性率约为53%。如果发生高位的腰椎间盘囊肿，可引起股神经牵拉试验阳性。当LDC发生急性膨大时，可表现为腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所压迫神经根支配区的皮肤感觉、肌力等变化。X线检查不能直接显示囊肿征象，仅可见椎间隙狭窄、骨质增生等腰椎退行性表现。MRI检查对于腰椎间盘囊肿的诊断十分必要，一般情况下腰椎间盘囊肿在TIWI上呈现低信号，在T2WI上呈现高信号，并且可以看到囊肿与椎间盘的关系，增强MRI还可以看到囊肿内容物及囊肿边界的是否清晰。椎间盘造影术是诊断LDC的金标准，可明确囊肿与椎间盘是否相通。LDC的治疗主要分为保守和手术治疗两种方式。对于疼痛可以忍受或神经功能受损症状时，可以选择保守或介入治疗，如CT引导囊肿抽吸术、神经根阻滞或者激素注射法等。对于经非手术治疗无效或伴有神经功能受损症状的患者，应考虑手术治疗。手术治疗LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔内注入类固醇药物、开放手术切除、显微手术切除等。我科采用经皮椎间孔镜切除囊肿可以明显保留椎旁软组织结构，手术时间小于开放手术，术后无复发，且无严重并发症发生，具有出血少、住院时间短、恢复快等优势。因此，采用微创手术治疗本病已逐渐成为一种趋势，但临床上应结合患者的实际情况合理选择手术方式，实现个体化治疗。2022年12月19日
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刘东康主治医师 北京清华长庚医院 神经外科 椎管内蛛网膜囊肿是脊柱脊髓神经外科较为常见的疾病，该病常规的治疗方法就是“在脊梁上开大刀”，手术充分暴露囊肿，将囊肿切除，最终缝合封堵瘘口，而手术代价也显而易见的非常大，住院时间长，花费高，患者术后会面临多种并发症，且复发率较高。尽可能采用微创治疗方式解决椎管内大囊肿是我们一直努力探索的方向。 图1. 清华长庚医院神经外科多学科协作，利用“双镜”手术治疗椎管内硬膜外蛛网膜囊肿。 近期我科收治一例慕名前来就诊的外地小患者，结合改患者影像学检查资料，入院诊断为“T10-L2水平椎管内蛛网膜囊肿”。改患者11岁，正处于发育期，开大刀很可能会给患者遗留脊柱侧弯等长期并发症，影响日后的生活学习，降低生活质量。于是我们根据既往积累的临床经验，提出采用内镜与显微镜结合的精准微创治疗方案，术中内镜辅助，探查瘘口，显微镜下切除囊壁，缝合瘘口，用小手术解决掉这个大囊肿，最终实现微创治疗的目的。图2.患者术前MRI提示胸腰椎管内大囊肿。 脊柱脊髓神经外科团队利用O-ARM精准定位T12-L1节段，利用超声骨刀铣除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛网膜囊肿，内镜深入囊肿内部探查，最终发现瘘口位于右侧T12-L1椎间孔附近，精准定位瘘口位置之后，显微镜下切除囊肿，严密缝合封堵瘘口。术后患儿返回普通病房，术后复查MRI提示囊肿切除满意，患儿无明显的神经缺少症状，最终实现了我们微创与精准手术治疗的目的。图3.术中微创切口，输尿管软镜辅助探查，发现囊肿瘘口有神经根疝出。图4.显微镜下确定瘘口位置，还钠疝出的神经根，严密缝合瘘口之后，用自体筋膜组织封堵。图5.术后复查MRI，囊肿基本消失，脊髓及神经根受压迫缓解。2021年02月24日1108
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彭林主任医师 南方医科大学南方医院 神经外科 乍一听肠源性囊肿长在椎管内？怎么回事？看官莫急，且听我慢慢道来。椎管内可以有多种囊肿，例如肠源性囊肿、蛛网膜囊肿、表皮样囊肿和皮样囊肿等等。顾名思义，肠源性囊肿是指其囊肿壁含有人的肠管一样的组织，具有分泌囊液的功能，因此，囊肿可以逐渐长大。由于这种囊肿是先天发育异常引起，所以多见于少年儿童，很少>40岁发病。临床上男性多于女性，男:女大约等于（2-3）:1。囊肿多位于脊髓的腹侧（前方），常常将脊髓向后推挤（顶向后弯），造成脊髓和局部神经根的牵张，引起局部疼痛，受累节段及其以下部位的麻木、无力，严重时行走困难、大小便障碍，高节段者可有呼吸急促、咳嗽和吞咽无力，声音嘶哑，甚至呼吸困难，异常痛苦。手术切除是唯一有效治疗。然而，囊肿位于脊髓的前方（腹侧），手术往往是从后方（背侧）进入，使得显露和切除变得困难。这就像一个小袋鼠装在袋鼠妈妈的育儿袋内，而袋鼠妈妈是背对着我们还紧紧地抱住一颗大树。要想看到小袋鼠又不能伤害袋鼠妈妈，就要想方设法让袋鼠妈妈松开上下肢，或者转过身来。因为砍树工程太大，得不偿失。换言之，肠源性囊肿就是小袋鼠，脊髓则是袋鼠妈妈，神经根就是袋鼠的上下肢，而前方和侧前方的椎骨是大树。在这种情况下，医生不能损伤脊髓和神经根，只能略微转动脊髓，或者尽可能多切一点侧前方的椎骨以便于显露和切除囊肿。能不能多转动一点脊髓呢？实际上是不可以的！强行转动脊髓可能造成脊髓损伤，引起功能障碍。那替代方法就是多切一点侧前方的椎骨。因为这些椎骨维持着脊柱的稳定，切多了必须要做脊椎内固定，不然脊柱就不稳了！有些像房屋装修拆了部分承重墙，必须要用钢筋和水泥修复一样。大家可能想：既然是囊肿，把水放掉就好了！确实有些医生这样做过，结果是囊肿很快复发。因为前面提过，肠源性囊肿其囊壁有分泌功能，切不干净囊壁会再长，且分泌的囊液会刺激周围组织促进囊壁的生长，导致囊肿复发。我们翻修过一些外院术后复发的囊肿，基本属于这类情形。所以，为了看清脊髓腹侧的囊壁，又不损伤脊髓，医生不得不多切一点侧前方的椎骨，同期实施脊椎内固定。本文系彭林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月07日7446
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李金良主任医师 山东大学第二医院 儿外科 患者： 2010年4月发现小孩脚疼痛，白天痛起来后走一下又缓解了一些，晚上痛起来连觉就睡不好；晚上睡觉第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重庆西南医院神经外科检查确诊为腰1-3椎管皮样囊肿 于2010年7月22日在重庆西南医院神经外科动了腰1-3椎管皮样囊肿手术，接近9个月了小孩脚弯不疼痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，马上就去上，但不能控制），在2012年7月19日做了检查，又发现囊肿长大了，小孩控制尿的意识差了。 目前大小便不能完全控制，囊肿长大了，请问医生现在该怎么办，还能做第二次手术吗？山东大学第二医院小儿外科李金良：椎管内皮样囊肿（很可能在脊髓内）、神经源性大小便功能障碍，需再次手术完全切除，否则随着囊肿的增大最终大小便完全失禁、下肢瘫痪。患者：8岁小孩,做了腰1-3椎管皮样囊肿手术后,目前大小便不能完全控制,请问现在怎样治疗? 腰1-3椎管皮样囊肿 2009年10月发现小孩脚疼痛，偶尔白天痛起来后走一下又缓解了一些，不痛时正常，稍严重些晚上痛起来连觉就睡不好；手术前2月晚上睡觉第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重庆西南医院神经外科检查确诊为腰1-3椎管皮样囊肿。于2010年7月22日在重庆西南医院神经外科动了腰1-3椎管皮样囊肿手术，手术后脚腕虽不痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，马上就去上，但不能控制），大便每次解得少，在2012年7月19日做了检查，情况我给你发过来，请问：（1）小孩情况是囊肿复发吗？（2）片子上有脊髓损伤和神经损伤，以及有神经粘粘吗？（3）需做第二次手术吗？从片子上看是否有脊髓栓系，如果是粘粘需切断终丝吗，会损伤马尾神经吗，手术风险大吗（4）如手术，小孩的大小便有改善吗，会影响小孩的运动吗？很期待您的回复，感谢您！山东大学第二医院小儿外科李金良：是复发。片子上只能确定有脊髓末端低位（脊髓栓系）和囊肿。脊髓及其神经根损伤不是从片子上能看出来的，而是从症状表现出来的如大小便失禁。只要脊髓手术肯定有脊髓和神经根粘连，但多不引起问题。是否手术或原来的粘连导致了脊髓低位，只有术中观察。你孩子的脊髓及其神经根损害主要有不断生长的囊肿对脊髓和神经根的压迫和侵犯所致，辅以脊髓栓系、脊髓及其神经根粘连。需要再次手术争取完全切除囊肿，并切断终丝，分离粘连。手术是将生长于脊髓末段内的囊肿切除，肯定对脊髓有损伤，也可能累及脊髓末端发出的神经根（即马尾神经），手术风险大，手术后大小便失禁不能改善（因为显微镜下已经死亡的脊髓内神经细胞即神经元和断裂的神经纤维不能恢复，未损伤的在出生后也不能再生（，是身体的唯一不可再生细胞，不像其他组织、器官如肝脏、皮肤等），但是目前医生和病人没有更好的选择，要么冒险手术切除（肯定会造成或轻或重的脊髓损害），要么等待囊肿生长进一步压迫脊髓造成更大的脊髓损害直到腰段（支配下肢）脊髓和骶段脊髓（支配大小便、会阴和生殖器）完全瘫痪。等脊髓手术后1-2年脊髓及其神经根损害不再加重而稳定，再来考虑改善大小便控制的治疗措施。2012年08月01日4562
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