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李二伟主治医师 北部战区总医院和平院区 儿科 自闭症是儿童精神心理性疾病,据美国疾病控制和预防中心(CDC)最新估计,ASD的患病率为1/54,国内患病率约为0.7-1%。其核心症状为社会交往障碍、重复刻板行为和兴趣狭隘。 病因学研究:自闭症是一种多基因遗传病,疾病发生受多个基因控制,单个基因对疾病的控制作用是微小的,多对等位基因的作用累加起来可导致疾病。 一,自闭症的临床表现都有哪些? 1,社交障碍表现: 缺乏目光对视(多用眼的余光看东西,因为其视觉不同于常人,其视野多在耳前面颊部位) 联合注意缺陷(缺乏共同关注) 呼其名反应差,不听指令、独自玩游戏 缺乏肢体语言,如手指指示、点头、摇头表示需求等 不喜欢被拥抱或身体接触(触觉防御过强或恐惧) 对陌生人异常反应(作出不正确的反应,如拥抱别人、亲吻别人) 与父母缺乏相应的依恋情感 不会主动与别人分享,不能与同龄儿童发展友谊,常常被同伴孤立或受到别人的调戏欺负 不会玩想象性游戏,不懂角色扮演 我行我素,自我为中心,行为幼稚。 2,狭隘兴趣、异常兴趣行为:同一性,固执,刻板,坚持同一种方法做事,不允许改变,不断重复 对某些物件不寻常的兴趣和摆放(如车轮、风扇、井盖、霓虹灯、纸、绳等) 重复刻板行为(不停地按动各种电器开关、上下楼梯、反复乘坐电梯、反复听一首歌等) 3,重复刻板动作(不停的玩手、看手、转圈、跳跃、摇摆身体等),公转-围绕事物转,自传-自己转 强迫思维(反复追问相同或类似的问题) 强迫行为(走固定路线、穿同一件衣服、吃固定的食物) 自闭症儿童的症状可能大不相同,但都存在社交和沟通困难(如目光接触,与人沟通以及分享情感和活动困难;在听理解方面如说话及听从指令困难;学习方面如学习手势和游戏技能困难;行为方面如重复语言和重复行为,与众不同的重复的游戏方式)这些症状的发生并非起因于父母的所作所为,但通过专门的教导技术,父母可以帮助孩子更好的学习社交及语言技能。 二,家庭训练都训练些什么? 1,社交参与(包括目光接触,身体语言,手势或说话参与到别人活动中去,其重点就是增强孩子的互动能力。总之,社交参与是发现社交技能的基础) 2,社交模仿(模仿对每个孩子来说非常重要,人们通过模仿可以学习新技能,自闭症孩子通过社交模仿才能更好的融入社交环境) 3,游戏技能(自闭症孩子常难以学习新技能,而游戏是增强解决问题能力,强化概念和促进想象力以及改善粗大和精细运动的最好途径) 4,语言(包括身体姿势,手势,面部表情,字词和文字符号,自闭症孩子一般不会运用语言,所以通过语言训练改善孩子语言运用能力)自闭症孩子常通过抗议,请求,做出反应,获得他人注意,评论和分享来表达自己不同的目的。而家长要根据孩子的情况促使孩子用自己的方式进行沟通交流。 三,如何训练? 1,训练前首先要对自己的孩子进行评估,找到孩子的强化物(孩子平时最喜欢的东西),其次制定周目标或月目标。目标确定后确定训练场地(一般要求明亮宽敞无干扰物)。最后准备一个记录本(记录孩子在训练过程中的反应及面临困难,以便下次训练时调整训练方法)。 根据评估结果给孩子先进行基础技能训练(如感知觉,安坐,恰当注意,指示,要求,配对,模仿) 2,融入孩子的活动 3,创造一个参与或沟通的机会(如模仿孩子或动作夸张以及示范,制造困难,实物诱惑或交替轮换玩) 4,等待孩子参与或沟通 5,把孩子的行为视为有意义的并做出反应,遵从,并向孩子示范你希望他做出正确的行为(如孩子无目的转圈你可以把他理解成孩子高兴,然后你也照着做,并且说高兴,转圈,这样可以让孩子知道自己的这个动作是有意义的,同时也让他知道了表达高兴时可以用转圈来表达)。 6,强化并扩展孩子的回应(给孩子想要的东西,表扬他,并扩展他的回应) 7,调动互动方式,让孩子保持参与并学习的动机。 下面我们举例说明一下: 孩子最爱吃棒棒糖,强化物:棒棒糖 家长在孩子玩车的时候加入到孩子的游戏中(融入孩子的活动) 家长用手绢挡上车(创造一个沟通机会) 家长等待孩子伸手把手绢拿开(等待沟通),孩子伸手拿手绢。 家长一边拿开手绢(把孩子的行为视为有意义并做出反应,遵从),一边说拿开手绢(示范)。 再如孩子玩汽车时妈妈也来玩汽车(融入孩子活动中) 妈妈把自己的玩具放在孩子的汽车前面(创造一个沟通机会) 妈妈等待,孩子说把玩具拿走(发起沟通) 妈妈说:妈妈,把你的玩具拿走(示范) 孩子说:妈妈,把你的玩具拿走(模仿) 妈妈拿走自己的玩具(强化反应)2021年04月16日 1900 0 2
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武威主治医师 太原市第二人民医院 心理门诊 孤独症由“autism”翻译而来,也被称为“自闭症”。学术全称是“孤独症谱系障碍”,它是一种神经发育障碍。还有很多人可能通过一些媒体报道或影视作品对孤独症有一些认识,比如《自闭历程》,但都过于夸大了当事人的专长,忽视了孤独症给当事人带来的社会功能损害。电影《海洋天堂》的大福,原型来自一位比较典型的孤独症患者。和大福类似,现实生活中,如果缺乏早期和系统的干预,相当数量的孤独症患者会因为症状而无法适应正常的学习生活。很多人会觉得孤独症离我们的生活很遥远,但目前世界范围内孤独症的患病率在不断上升,根据美国疾控中心的数据,从2012年到2020年美国孤独症患病率由1/68升高到1/54,男孩的数量远远多于女孩,比例大概是4-5:1。我国目前还没有全国性的流调,但是基于9个城市的数据,我们发现142个孩子里面就会有1个孩子患有孤独症。在我国,孤独症是导致0-6岁儿童精神残疾最主要的疾病。孤独症可以治疗吗?对于孤独症的干预,有循证医学证据的教育训练方法是目前唯一的有效方法,对于改善孤独症预后唯一能人为控制的因素就是“尽早干预”!孩子越小,神经可塑性越强,干预效果越好。干预除了要尽早,还需要针对孩子的个体情况进行长期的系统干预。家长需要选择有循证医学证据的、科学合理的干预训练方法对孩子进行干预训练。除了专业机构对孩子进行康复训练外,家长也要接受相关的知识培训,在家庭中对孩子进行训练。但让人遗憾的是,由于很多知识或观念性的误解,很多孩子会被延误诊治。对于我们而言,提高对孤独症症状的识别,促进其早期发现和干预是非常重要的。孤独症自幼起病,70%的孤独症伴有智力低下,高功能孤独症因智力发育水平正常,症状更容易被忽视。孤独症有什么具体表现?孤独症的主要核心症状有:1.社交交流障碍:比如与人眼神交流少,大人拿着玩具逗患儿,患儿可能会盯着玩具看,但却很少看大人,有的孩子不愿与人交往,或不会交往,不会向小伙伴表示友好,可能会通过打人或者咬人表示友好,老师和家长会发现孩子不合群,无法融入集体。很多孩子说话晚或言语表达能力差,语音、语调、语法经常有问题,与人交流时经常领会不到字面背后的意思,听不懂客套或反话。2.局限的兴趣及刻板与重复的行为模式:对于一些单调或者有某种特征的事物表现出痴迷,例如:天气预报、旋转的物体(如车轮、风扇、洗衣机等)等。有的孩子对数字、路线图痴迷。很多孩子会重复做事,比如把玩具排成一排,有时会按照固定的顺序、颜色、大小等排列。孤独症孩子还有一些刻板的动作,比如反复玩手、反复拍手、凝视某处、反复转圈等。有时也会重复说一句话或重复别人的话。孤独症儿童在2岁前就会出现症状。2013年,原国家卫生计生委颁发了《儿童心理保健技术规范》(详见下表),其中明确列举了不同年龄儿童中提示孤独症的预警表现,以提示家长尽早发现孩子孤独症的问题。若孩子有以下征象,建议家长积极带其到正规医院就诊,排除孤独症。看见问题就是解决问题的开始。希望每个孩子都免遭疾病之苦,更希望不幸患病的孩子能被早发现,及时得到科学干预。2021年04月08日 1045 0 0
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杨峰副主任医师 深圳市第二人民医院 口腔科 专家简介:杨峰,华西医科大学口腔医学系硕士,香港大学言语听觉科学系博士,香港大学沟通障碍研究中心博士后,深圳市海外留学归国高层次人才。原深圳市儿童医院言语治疗科主任,现就职于深圳市第二人民医院口腔科语言障碍专科门诊,主要从事儿童及成人语言相关障碍的临床诊治、基础科研和专业教学工作,承担国家、省部级和市级科研项目多项,发表SCI及核心期刊论文40余篇,参编专著5部。擅长:儿童及成人语言障碍,包括儿童语言发育迟缓,语音障碍(口齿不清),口吃(结巴),腭裂术后语音障碍,听力损伤语言障碍,读写障碍和学习困难,孤独症、智力障碍及脑瘫所致语言障碍,以及成人口吃和嗓音障碍。世界上有这样一群孩子,不聋,却对声响充耳不闻;不盲,却对周围视而不见;不哑,却不知该如何开口说话。他们就像天上的星星,在遥远而漆黑的夜空中独自闪烁着,这些孩子就是自闭症儿童。2007年联合国大会通过决议,将每年的4月2日定为“世界自闭症日”,以提高人们对自闭症患者及自闭症相关研究与诊断的关注。每一个孤独的灵魂都身怀绝技每一颗孤独的星星都值得我们尊重和爱护他们孤僻寡言,行为刻板重复,喜欢沉浸在自己的世界,被称作“星星的孩子”2021年4月2日,是第14个世界自闭症日,关爱这个群体,用爱为他们照亮未来!自闭症也称孤独症,是一种先天脑部功能受损伤而引起的神经系疾病,通常在3岁以前起病而被发现。自闭症具有两大典型特征:沟通困难与社交障碍:自闭症患者常常存在与他人的沟通障碍和社交困难,很难良好融入社交圈。狭隘兴趣与异常行为:行为刻板,偏执于某一种做事形式,拒绝改变,且不断重复;只喜欢玩一件事情,对其他东西没兴趣。尽管我们尚无立竿见影的特效治疗方法,但对自闭症却并非无招可用,积极治疗仍可显著改善患者的社会功能与生活质量。因此,一旦发现自己孩子有自闭症倾向,父母应该尽早寻求帮助,因为2岁到7岁是对儿童自闭症训练治疗的最佳时期,一定不要错过。但是在临床上,我们发现太多只是语言障碍(包括社交语用障碍)的孩子被贴上了自闭症的标签,这里,我要呼吁大家:说话晚,说话少,甚至不理人,并不一定就是自闭症,不要轻易给孩子贴2021年04月02日 857 0 1
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梁伟业副主任医师 北京回龙观医院 精神科 儿童孤独症(childhoodautism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》,并在全国征求了部分医学专家的意见,以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。一、概述 (一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。 (二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示,我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰,约为11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 (三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 二、临床表现 (一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿出生后逐渐起病,约1/3的患儿经历了1~2年正常发育后退行性起病。 (二)临床表现。儿童孤独症症状复杂,但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍。 儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。 (1)婴儿期。患儿回避目光接触,对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不观察和模仿他人的简单动作。 (2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触,呼之常常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对陌生人缺少应有的恐惧,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意,不会与他人分享快乐,不会寻求安慰,不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心,常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。 (3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。 (4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能,虽然部分患者渴望结交朋友,对异性也可能产生兴趣,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。 2.交流障碍。 儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要原因。 (1)言语交流障碍。 1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。 2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。 3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语,即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流,并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。 4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流,常存在语速和节律的问题。 5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 (2)非言语交流障碍。 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与人交往时表情常缺少变化。 3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下: (1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少,感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣,却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的能力。 (2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变,患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚持走一条固定路线,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 (3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣,但对一些非生命物品可能产生强烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。如果被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑不安。 (4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。 4.其他表现。 除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%的患儿伴有精神发育迟滞,64%的患儿存在注意障碍,36%~48%的患儿存在过度活动,6.5%~8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征,4%~42%的患儿伴有癫痫,2.9%的患儿伴有脑瘫,4.6%的患儿存在感觉系统的损害,17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂,增加了确诊的难度,并需要更多的治疗和干预。三、诊断及鉴别诊断 (一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。 1.询问病史。 首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下: (1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的? (2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常? (3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音? (4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富? (5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助? (6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退? (7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋? (8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调? (9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史? (10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何? 2.精神检查。 主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下: (1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应? (2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况? (3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流? (4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应? (5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何? (6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为? (7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力? 3.体格检查。 主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。 4.心理评估。 (1)常用筛查量表。 1)孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。 2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。 (2)常用诊断量表。 儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。 在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。 (3)发育评估及智力测验量表。 可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。 5.辅助检查。 可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。(二)诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。 1. 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一: (1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言; (2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展; (3)功能性或象征性游戏。 2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种: (1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常: 1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往; 2)(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感; 3)缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱; 4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。 (2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面: 1)口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通); 2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生); 3)刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句; 4)缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。 (3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面: 1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常; 2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式; 3)刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动; 4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。 3.临床表现不能归因于以下情况: 其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。(三)鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。 1.Asperger氏综合征。 Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。 2.非典型孤独症。 发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。 3.Rett氏综合征。 Rett氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。 4.童年瓦解性障碍。 又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。 5.言语和语言发育障碍。 该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 6.精神发育迟滞。 精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。 7.儿童少年精神分裂症。 儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。 8.注意缺陷多动障碍。 注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。 9.其他。 需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。 四、干预治疗 儿童孤独症的治疗以教育干预为主,药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常,应当根据患儿的具体情况,采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。 (一)教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。 1.干预原则。 (1)早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。 (2)科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。 (3)个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。 (4)家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育,提高家庭参与程度,帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。 2.干预方法。 (1)行为分析疗法(ABA)。 原理与目的:ABA采用行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异常行为,同时促进患儿各项能力的发展。 经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是具体和实用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,根据不同的目标采取不同的步骤和方法。 用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤: ①对患儿行为和能力进行评估,对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练,在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化),奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬,奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术,根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。 (2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)。 原理与目的:儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍,但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序,增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从,以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。 步骤:①根据不同训练内容安排训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表,注重训练的程序化。③确定训练内容,包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。 (3)人际关系发展干预(RDI)。 RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。 原理:目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等,因此患儿无社会参照能力,不能和他人分享感觉和经验,无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同注意能力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往能力。 步骤:①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。 (4)其他干预方法。 地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中,训练者在配合患儿活动的同时,不断制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。 应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。 (二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为辅助性的对症治疗措施。 1.基本原则。 (1)权衡发育原则:0~6岁患儿以康复训练为主,不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。 (2)平衡药物副反应与疗效的原则:药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。 (3)知情同意原则:儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。 (4)单一、对症用药原则:作为辅助措施,仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严重的情绪问题,严重的睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。 (5)逐渐增加剂量原则:根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量,视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量,直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。 2.各类药物的主要副反应。 (1)抗精神病药。 主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应,以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应,对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 (2)抗抑郁药。 包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 (3)多动、注意缺陷治疗药物。 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。 3.中医药治疗。 近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但治疗效果有待验证。2021年04月02日 2881 0 5
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张萍医师 西长安街社区卫生服务中心 精神科 一、概 述 (一)儿童广泛发育障碍又称孤独症谱系障碍,包括儿童孤独症、阿斯伯格综合征、儿童瓦解性精神障碍、雷特综合征等。其中儿童孤独症、阿斯伯格综合征最常见。 (二)儿童孤独症在1943年 被美国儿童精神病学家Kanner首先报道,他注意到有这样的一些孩子,从婴儿期开始,“天生的不能与周围人建立正常的感情的联系”,似乎与环境隔绝、言语异常或根本没有语言、行为刻板;不寻求亲人的拥抱,与人接触时很少又目光的接触等,Kanner将这种状态称为“孤独性情感交流紊乱”,即儿童孤独症,又称自闭症。 二、流行病学 (一)1980年前,一直认为孤独症是一种罕见的疾病,发病率较低只有2~3/万; (二)1980年后,世界各国的关于孤独症的报道呈逐年上升的趋势; (三)2000年美国国立卫生研究所公布的数字,美国的孤独症20/万; (四)我国直到1982年首次由陶国泰报道了4例孤独症病例,直到目前我国仍没有关于孤独症的流行病学调查资料。 (五)儿童孤独症的发病率男女存在显著差异,男:女约为4:1,还有的国家报道男女比例为6:1。 三、病 因 1、遗传因素: 2、神经生化异常: 3、神经心理学异常: 四、临床表象 1、语言障碍 2、社会交往交流障碍 3、重复刻板的行为 4、智力异常 5、感觉异常 五、诊 断 儿童孤独症的早期诊断十分困难,尤其是两岁的以前的儿童,因此对于婴幼儿行为异常或言语发育落后的,家长应给与高度重视,许多家长存在侥幸心理,认为“贵人语话迟”其实孤独症越是早期发现,早期诊断、对于预后越是收到较好的效果。 (一)病史询问 (二)体格检查 (三)儿童行为观察 (四)量表评定 六、鉴别诊断 1、精神发育迟滞:MR儿童与亲人的情感的交流是完全正常的。 2、儿童精神分裂症:从发病年龄上孤独症儿童一般2~3岁开始出现行为症状;儿童精神分裂症一般5岁以后出现精神症状; 3、儿童多动症:大多数孤独症儿童行为多动,因此成为许多家长关注的核心,也因此被误诊,但是多动症儿童不存在交往和交流障碍,不存在刻板行为,应该不难鉴别。 4、特殊的言语发育迟缓:孤独症儿童早期表现言语发育迟缓,同时存在交往交流障碍及重复刻板行为。 七、治 疗 1、关于儿童孤独症目前没有特效的药物可以治疗,采用教育训练是国内外一致的治疗方法,相当一部分患儿通过训练可以获得独立生活、学习、和工作的能力。 2、教育训练的原则: (1)对孩子的行为宽容和理解; (2)异常行为矫正; (3)特别能力的发现、培养和转化。2021年03月30日 2284 0 1
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胡君副主任医师 福建医科大学附属协和医院 儿内科 1.何为“儿童孤独症谱系障碍”?答:孤独症谱系障碍(ASD)也称自闭症,是一种儿童时期发生的以社会交往、沟通障碍、兴趣狭隘、重复刻板行为为主要特征的发育性神经功能障碍。以男孩多见,起病于婴幼儿期。约有四分之三的ASD患儿伴有明显的智力障碍,部分ASD患儿具有某方面较好的能力。2. 儿童儿童孤独症谱系障碍有哪些表现?答:(1)早期表现:不会对亲人微笑,如亲人要把他抱起时,他不会伸手做被抱的准备,也不会将身子贴近母亲。(2)社交困难:特别孤独,与人缺乏交往,缺乏感情联系,即使对父母也毫不依恋,如同陌生人。但与陌生人相处,又不感到畏缩。正常儿童常以凝视对方表达自己的感情与要求,而患儿缺乏与人眼对眼的凝视,不会以这种方式表达感情与要求;患儿到5岁左右,常还无朋友,很少与小朋友一起玩耍,缺乏情感反应,常常说出或做出一些不合社交场合的事情来。(3)语言发育迟缓:对语言的理解表达能力低下,无法理解稍微复杂一点的句子,不会用手势表示“再见”。不会理解和运用面部表情、动作、姿态及音调等与人交往。缺乏想象力和社会性模拟,不能像正常儿童一样去用玩具“做饭”、“开火车”、“造房子”。有的患儿语言刻板,代词错用,如“我要”说成“你要”。(4)仪式性和强迫性行为:由于缺乏变化与想象力,患儿常常坚持重复刻板的游戏模式,如反复给玩具排队,总要玩弄自己的脚趾,对自己房间的任何变化都表示反对和不安,加家具的移位、装饰品的变化等。此外,有的患儿还可能有感知障碍,对视、听、触等多种感觉迟钝或过敏。有的存在认知障碍,智力低下,抽象思维能力很差,少数患儿可能伴有癫痫发作。3.如何早期发现孩子是否患上了孤独症谱系障碍?答:如果婴幼儿在成长过程中表现出以下特征,那么极有可能患上了孤独症谱系障碍。(1)当婴儿盯着父母或者照顾他的人时,却没有表现出高兴的反应。(2)5个月左右的孩子,不发出交流的咿呀声。(3)不能辨认出父母的声音,当爸爸妈妈叫他名字时没有反应。(4)不和别人进行眼神交流。(5)9个月后才发出咿呀声。(6)说话前很少配合手势,如挥动小手。(7)拿着某样东西,反复重复一个动作。(8)16个月大时还不能说出一个字。(9)一周岁时仍不会发出咿呀声,而且也不做任何交流性手势。(10)两周岁不能说两个字的词语。(11)即使会说话了,但却缺乏语言交流技巧,语言单调、重复。4.儿童孤独症谱系障碍的病因是什么?答:目前病因尚无定论,认为可能与多种因素有关。(1)遗传因素:患儿的同胞发生本病的同病率较其他人为高,单卵双生子的同病率较高,提示与遗传因素有关。研究发现多基因遗传的可能性较大。(2)神经生物学因素:发现孤独症病儿中存在神经递质的异常,主要涉及血小板中5羟色胺水平增高、血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高、阿片等神经递质异常。(3)社会心理因素:认为孤独症个体缺乏理解他人心理状态的能力。这一假说很好的解释了孤独症的社交障碍。也有研究者认为孤独症的核心病因是由于执行功能的缺损。(4)器质性因素:如脑损伤、母孕期风疹感染,出生后患过脑膜炎、脑炎等。近年来,研究发现本症患儿脑室左颞角扩大较多见,提示颞叶内侧结构的病变。(5)环境因素:有人认为早年生活环境中缺乏丰富和适当的刺激,没有教以社会行为,是发病的重要因素。长期处在单调环境中的儿童,会沉溺于用重复动作来进行自我刺激,而对外界环境不感兴趣。5.确诊儿童孤独症谱系障碍需要做哪些检查?答:医生主要依靠对儿童行为的观察和病史询问,并结合常用量表如孤独症行为量表等测试来确诊孤独症。但为了排除其他的疾病,通常需要对患儿进行脑CT、MRI或SPECT、脑电图、染色体、脆性X染色体等检查和有关的心理测验和详细的体格检查。6.儿童孤独症谱系障碍应该如何治疗?答:治疗上采用教育、行为治疗及药物治疗等综合治疗的方法。(1)行为治疗:行为疗法是一种运用最普遍的疗法,常用的行为疗法有:行为塑造法、示范学习法、行为强化法、消退法、暂时隔离法和放松疗法。在治疗中遵循发展正常行为、个别化、个体治疗和集体治疗相结合、父母亲参与的原则。目的是促进对患儿正常行为的教育,特别是社会性行为的塑造,纠正异常行为,如刻板动作等,消除睡眠障碍、发脾气、多动等继发性症状等。(2)药物治疗:仅对个别症状可能有效,如有严重失眠、攻击、刻板行为,情绪异常、注意缺陷、多动,或伴发智力低下、癫痫等并发症时,应在医师的指导下使用药物治疗。药物可减轻孤独症某些症状,有效的药物可使儿童对环境和管理更为适应,但目前还达不到根治的效果,需配合特殊训练和行为矫治等综合措施,使患儿的症状能够得到较理想的改善。7.儿童孤独症谱系障碍应该如何预防?答:(1)儿童孤独症谱系障碍要从妊娠期开始预防,因为妊娠和围产期诸多因素造成的大脑损伤与儿童孤独症的发病密切相关。妊娠期病毒感染、先兆流产、出生时窒息和剖宫产都会对幼儿产生影响,母亲妊娠期病毒感染(尤其是孕期前3月)如风疹病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等均可损害患儿中枢神经而致病。(2)婴儿应尽可能母乳喂养,因为母乳中含有丰富的碱性矿物质,有益于孩子智力的发展。较大的儿童应少吃糖,多吃蔬菜、水果、杂粮等“碱性食物”。注意膳食的“酸碱平衡”。(3)防治儿童孤独症要采取综合性措施,要让孩子多参加各种锻炼,多参与集体活动。切勿让孩子长期过“封闭式”的生活,以免形成孤僻性格而殃及孩子终生。(4)家长要了解儿童正常发育的规律,行为发展的特点,定期带小儿体检,对儿童的异常行为早发现,早干预。8.儿童孤独症谱系障碍预后如何?答:孤独症谱系障碍的预后取决于病儿病情的严重程度、智能水平、教育和治疗干预的时机和干预程度。大多数孤独症病儿如果早期未得到积极的治疗,预后较差,表现为无法独立生活、行为功能衰退,要长期照管。孤独症儿童有较高的癫痫发生率,尤其在伴智力缺陷、脑器质性损害患儿中,约30%在青春期可发生癫痫。随着早期发现、早期干预手段的提高,儿童孤独症的预后正在不断改善。进行早期干预,提供适合个体需要的高度结构化的特殊教育手段对改善孤独症儿童的预后有很大帮助。9.幼儿有孤独症谱系障碍倾向如何处理?答:不要太早就替孩子扣上“孤独症”的帽子,因为有些正常孩子在个发育阶段的某些行为看起来也会有点像孤独症样的表现,尤其是那些语言发展缓慢、偏好视觉者,由于他们是以眼睛来学习,喜欢东张西望、双手东摸西摸的,却不爱用耳朵去听,社交能力发展也不佳,这种孩子很可能会误认为是孤独症儿童。因此,当父母发现自己的孩子可能有孤独症倾向时,首先应该立即去请教医生或专家做一分析与诊断,而不是自己乱下定论,同时要注意孩子学习能力的均衡发展,因为即使是孤独症的孩子,如果训练得当的话,他们的能力依然可以如同常人一般,在某些方面甚至超越常人。2021年03月26日 2799 0 1
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黄敬之副主任医师 福建中医药大学附属康复医院 儿科 从4个关键不同点来说明区别非语言性学习障碍(NVLD)和阿斯伯格综合症(AS)患者的症状表现有许多相似之处。这两类疾病的患者在学习社交技能方面都遇到困难;也可能很难找到文章/故事的主题,从而导致阅读理解问题。而且,NVLD尚未被列入《精神障碍诊断与统计手册》(DSM),这将不能明确为临床医生提供NVLD的诊断标准。但是,阿斯伯格综合症(AS)已列入《精神障碍诊断与统计手册》(DSM),并在第五版DSM更新了对阿斯伯格综合症的诊断,并提出了孤独症谱系障碍(ASD)的概念。虽然DSM中的疾病谱并不能证明某种疾病是否存不存在,但DSM却可以影响某种疾病的定义和诊断方式,以及让这种疾病的患者可以获得适当的治疗和支持。什么是非语言性学习障碍(NVLD)?NVLD是一种影响空间和视觉空间处理的学习障碍。换句话说,患有NVLD的人很难理解周围物体的大小、形状、方向、方向和运动。但NVLD不影响语言能力,比如在阅读时读出或解码单词。什么是阿斯伯格综合症?阿斯伯格综合症(AS)现在被DSM归类为自闭症谱系障碍(ASD)。ASD被定义为一种疾病/障碍,包括在社交技能、精细和粗大运动技能、言语和智力方面的差异和/或挑战。下面简单的对比表格中可以发现两类疾病的症状有一些相似之处,但从更深入、更专业的观察则可以发现两者是有差异的。区别1:难以理解肢体语言患有NVLD的人很难注意到周围事物外观上的不同。可能会发现很难区分两个不同大小的物体,或者描述这些物体的形状。这可能会让他/她很难注意到别人肢体语言的不同。患有NVLD的人可能不会理解微笑和皱眉是不一样的表情。由于处理物体的距离和位置方面的困难,会导致NVLD患者无法理解或注意到自己与他人之间的距离。自闭症患者可能知道/注意到别人的肢体语言,但却很难理解肢体语言和表情的含义。区别2:看“笨拙”空间处理上的困难是NVLD的特征,这可能使他/她在物理空间中移动困难,甚至难以执行精准的运动技能。由于他们很难理解自己所处的位置与周围环境的关系,所以患有NVLD的人可能容易发生事故。在写字或系鞋带时,他们也可能会因为手部活动的笨拙而产生情绪,进而出现心理问题。有些自闭症患者可能会有运动技能上的困难,但这些运动技能困难并不是所有自闭症患者都会有。当自闭症患者出现运动发育迟缓时,常常以运动协调不良或运动计划不佳等形式展现出来。区别3:语言能力NVLD的主要特征之一是它不影响语言能力。患有NVLD的人具有一般或高级的语言能力。尽管不少轻度自闭症患者确实有出色的语言能力,但是大多数自闭症患者通常会出现语言问题(以语用问题居多)。区别4:重复的动作和仪式自闭症患者通常会用重复的动作来安抚/镇静自己(自我刺激),可能表现为前后左右摇晃身体、来回踱步/奔跑、不断发出声音或弹拨手指等。自闭症患者可能还会发现有其他重复性的行为。重复的行为不是NVLD的一部分,也不是诊断的条件。写在最后虽然对NVLD或ASD做出正确的诊断似乎很有难度,但是家长可以继续观察孩子,并在社会、医院和学校等寻找可用的支持。要知道,每个人都是独一无二的,不管你在哪里寻找正确的诊断,你都可以在家里为孩子尝试不同的策略,看看哪些策略对孩子有帮助。了解NVLD与ASD的区别后,就可以帮助你知道应该寻找什么,以及如何向老师和家人解释孩子行为表现的原因。欢迎关注我们的微信公众号“儿童发育障碍康复中心”,获取更多相关资讯。2021年03月24日 1712 0 1
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李福轮副主任医师 兰州大学第二医院 儿童发育行为科 孤独症(Autism)又称自闭症,学术全名称为孤独谱系障碍(ASD),是一种起病于婴幼儿时期的神经发育障碍性疾病。该病以男孩多见,男女比例为4:1。发病原因尚不明确,是生物-社会-心理等多个原因导致,目前认为该病与遗传、妊娠期和分娩期的并发症以及环境等因素密切相关。 早期走进“来自星星的你” 孤独症的早期识别、早期治疗,对于患儿的康复十分关键和重要。根据国家卫生部办公厅2010年颁布的《儿童孤独症诊疗康复指南》指出孤独症患儿一般在3岁前起病,其中2/3的患儿出生后逐渐出现孤独症的症状,约1/3的患儿经历了1~2年正常语言发育后出现语言滞后或倒退的现象,并开始逐渐出现孤独症症状。 该病主要表现为社会交往困难、交流困难,活动及兴趣范围狭窄,重复刻板行为等。 01 社会交往方面 缺乏与人交往的兴趣及正常的交往方式和技巧; 缺乏与父母之间的安全性依恋关系,对陌生人缺乏应有的恐惧; 缺乏与人接触时的目光接触,缺乏与同龄人玩耍的兴趣,很少或不能主动交往。 02 语言发育及交流方面 语言发育迟缓或没有言语发育。患儿常常表现为说话较晚,语言进步慢。甚至部分患儿终生无语言。 语言形式、内容、语调异常。如鹦鹉学舌语言,不断重复他人说过的话或听到的广告词;或反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题;患儿语调平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流。 03 行为方式方面 兴趣狭隘。患儿感兴趣的物件常与众不同。如患儿对正常儿童感兴趣的玩具、动画片毫无兴趣,但却迷恋于电视广告、天气预报、旋转的物品或某段音乐、某种单调重复的声音等。 行为方式刻板、重复。患儿在日常生活中拒绝改变习惯和常规,如果日常生活规律或环境发生改变,会出现烦躁不安的情绪。患儿会反复用同一种方式玩玩具,坚持走一条固定路线,把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 对无生命的东西表现出特殊依恋。患儿对人和动物缺乏兴趣,但对非生命物品,如瓶子、盒子、绳子等特别依赖,如被拿走会焦虑不安。 其他常见行为包括多动、注意力分散、自我刺激行为等。 其他 情绪方面:容易焦虑抑郁,烦躁不安等。 身体方面:常常合并胃肠道、睡眠问题等。2020年11月05日 1971 0 4
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李福轮副主任医师 兰州大学第二医院 儿童发育行为科 一、注意力是什么? 注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事物的能力。注意力不足,会让一切学习和社交活动变得困难。 按照感官体验来分 注意力主要分为视觉注意和听觉注意。 对于自闭症谱系儿童来说, 视觉注意的大问题来自于对人的注意欠缺。 而听觉注意的大问题来自于对语言理解的不足。 按照意识状态来分, 注意力主要分为无意注意和有意注意。 无意注意是指,突然产生的感官刺激改变了注意力的指向性。 比如,上课时,咚的一声,大家都会转头去看。 这种是本能的无意注意。 而有意注意是指包含意志力的注意。 比如,上课时,咚的一声,大家都会转头去看。 之后,同学们会因为知道上课要看老师的规则, 而让意志力将注意方向从声响转向老师。 这和自我意识能力息息相关。 而自我意识中的自我控制能力, 又是自闭症谱系儿童特别欠缺的。 所以,大多数情况, 如果是自闭症谱系儿童听到咚的声音, 无意注意是有的, 但是由于欠缺有意注意, 注意力可能就被无关事物分散了, 没有辅助的话,可能就跑掉了, 注意力再也回不到老师那里了。 二、如何判断注意力好坏? 注意力有四大特征, 分别是: 稳定、广度、分配、转移。 1)稳定, 是指能够长时间的注意一个任务或项目而不走神。 自闭症谱系小朋友在小组课或复杂环境中注意力稳定性差。 2)广度, 是指除了注意到眼前的部分,还应该注意更广泛的范围。 比如,让孩子找东西,孩子看到眼前没有, 就不能再拓展范围去找找其他地方。 3)分配, 即同时将注意力分配在不同的事情上。 比如说,一边听音乐伴奏一边唱歌一边跳舞。 很多小朋友能够单独做一件事情就不错了, 很难同时进行多个任务。 4)转移, 即将注意力在不同任务之间切换。 比如说,上课时,老师一会儿让看黑板,一会儿让看书,一会儿让写字。 那么,很多小朋友会有刻板行为, 一旦专注一件事,就很难转换成其他任务。 三、注意力障碍原因: 1)额叶发育不完善。 自闭症及广泛性发展障碍儿童都属于神经发展障碍,即,大脑中的神经没有发育好。 而大脑中的额叶是掌管注意力的重要部位。 如果这里发育不好,注意力自然会出现问题。 2)认知理解不足。 很多小朋友的认知水平, 是不知道上课要看老师这个规则的。 即,不知道应该把注意力关注到哪里。 所以,会因为理解不足导致注意力不足。 3)自我意识不足。 在自我意识中,自我管理能力和注意力非常相关。 儿童能否自主控制肢体行为(乱跑乱动坐不住)、 思维活动(懒得动脑筋)、 语言表达(不该说时乱说话)、 情绪情感(易怒易哭抗挫折差)等, 直接影响有意注意的品质。2020年10月28日 1185 0 2
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李福轮副主任医师 兰州大学第二医院 儿童发育行为科 孤独症孩子运动发育不良居多,大部分孤独症谱系障碍(ASD)儿童都伴有不同程度运动困难,阿斯伯格综合征儿童似乎更为普遍。当下事实是,对ASD儿童的诊断和康复治疗,过分强调其社交困难、兴趣狭隘与刻板行为,而较少顾及其运动发育究竟如何。不信你看看,ASD儿童极少有运动天赋者,个别擅长长跑者,似乎是刻板行为之使然。DSM-5标准没把运动功能不良作为ASD诊断指标之一。其实,ASD孩子合并DCD的为数不少。 仔细想想,社交障碍和刻板行为两个核心症状足以阻碍和剥夺ASD孩子参与运动的动机和机会,从而在他们成长过程中,少运动、不运动、缺乏运动体验和快乐、讨厌运动成为生活常态。继而引发缺少运动导致的一系列新问题,如蜗居不出门、自信心低下、超重肥胖、运动协调不良、容易运动损伤、过早罹患高血压、高血脂以及糖尿病等。 在门诊中,我常遇到ASD儿童表现手眼协调不佳、运动姿势别扭而滑稽、肌肉发育不良、手指尖细而长、手持握物体别扭、动作模仿不佳、不擅长做复杂轮替运动等。所以你会看到他们总是“站没站姿、坐没坐相”、体格和运动发育欠佳。许多父母诉苦这些孩子一回到家便瘫倒在床或是沙发上不乐意动弹。ASD儿童大都存在的精细运动和粗大运动发育不良。 相关研究发现,约90%的ASD儿童在儿童运动评估成套测验(MABC-2)上成绩不佳,尤其在协调动作、接球投球、平衡感等几个分测验上得分显著低下。 据《2018年美国人健康与人类服务体育运动指南》所指,有氧运动对人整个生命周期都有积极作用,且对临床多种疾病患者的认知能力有改善作用。有研究证实,有氧运动对儿童和老年人认知和脑功能障碍具有改善作用,甚至超过药物。 最近几年,日本将运动康复作为ASD干预的主要策略或是理念之一,甚至可以说“深入其骨髓”。总在运动馆、室外操场、公园、市郊、田野等地积极而大量地开展ASD孩子的运动训练,而且不拘形式、不拘一格、不搞过度结构化方式、结合和激发孩子的兴趣、愉悦感,激励他们的主观能动性,鼓励孩子们的参与意识,让他们真正体验到运动与玩耍的快乐。 现场观察发现,原来ASD孩子们也会在运动和游戏中体验到快乐、控制情绪、发挥参与团体活动的动机、进而相互模仿和合作。哇哈,户外运动和游戏原本就是儿童们的本能行为,生活在城市里的我们恰恰忽略了这一点,更多是让他们在室内没完没了接受各种各样的教育训练,甚少到户外阳光下进行游戏活动。还给ASD孩子们阳光与旷野、无拘无束地撒欢奔跑、恣意地上蹿下跳运动起来,该是多么重要的体验呢,这对童年期ASD尤为重要。 ASD孩子的运动训练什么时候都不会晚。但须予以引导、指导和共同参与。不一定非得是体育课专职老师,治疗师、父母、亲朋好友均可扮演指导者角色,且需坚持不懈。如下细节你需注意。 1. 大致评估判断一下ASD的运动发育水平,如用MABC-2评定。这是评价他们运动效果的重要参考。 2. 要用ASD能够理解的方式传递简单信息。如简单的指令结合形体动作引导。做操时指导者喊“举起胳膊”的同时,示范举起自己的胳膊。如果孩子举起胳膊的程度和范式不够标准要求,说明他们没明白胳膊要举到什么程度、手和肘关节抬到什么程度。则须进一步告知“把手伸到最高,去摸顶棚”诸如此类提示。 3. 判定孩子能够做到哪个程度。一定记住“小步、小节奏”理念,勿超出孩子能力范围。结合每个孩子的能力水平,每次一小步基础上,让他们体验到成功和愉悦,积少成多,才能挑战难度更大的运动。 4. 细致察觉孩子的感受与体验。ASD孩子会有各种感知觉异常问题。若不考虑到他们的这些特性,运动训练则无法顺利展开。例如指导者突然大喊下指令、让孩子们换穿不喜欢的运动服、运动教具让孩子感到不适(我看到过一个ASD孩子极讨厌篮球表面的麻糙感)、抛掷球速度过快、场馆灯光过于刺眼等。指导者一定要注意这些细节问题。 5. 用可视的目标示范指令。照本宣科式的指导,或是频繁口头指令ASD孩子费解,消弱他们的参与动机。因此,须充分利用ASD孩子视觉观察特长,分解动作任务,将连续动作分解为若干可视动作,制定成直接动作目标,他们就更容易接受和模仿。 6. 灵活运用“动态系统方法”。动态系统方法(dynamic systems approach)早先较多用于残障人士康复。关注点在于,孩子通过运动训练、过程,即时产生了什么效果。并随时调整儿童、运动环境以及运动任务三要素间的关系。 7. 避免消耗于无效的运动。因ASD孩子不擅掌握运动技巧,无端耗费大量时间和体力于无效运动,从而降低其运动动机。因此指导者须分解动作,明示动作的意图和目的是什么,在其理解的基础上遵从“小步、小节奏”原则,循序渐进。2020年10月16日 1708 0 3
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