婴儿痉挛症

癫痫的类型多种多样，不同类型的癫痫脑电图特点也不同。有些癫痫，即使做脑电图期间没有发作，也很容易发现异常，比如BECTS、失神发作、婴儿痉挛症等；还有一些癫痫，在非发作期多数没有脑电图的异常，但是根据临床表现，做了相关的鉴别诊断，排除其他可导致惊厥的病因后依然也可以诊断癫痫。所以，不能认为：脑电图正常就可以排除癫痫；当然也不能认为，脑电图有了癫痫波就一定是癫痫，这需要专业的癫痫科医师进行评估分析诊断。每一个疑似有癫痫发作的患者均应该到正规的医院找专业的医师进行诊治。

婴儿痉挛症的诊断与治疗 婴儿痉挛症是一种由多种原因导致的发生在婴儿期的癫痫性脑病，是婴儿期最常见的癫痫综合征，发病率 2～5/10000 活产婴儿。起病年龄在2岁之前，高峰年龄4～7个月，1岁前起病者占90%以上，男孩的患病率稍高于女孩。 1841年由英国医生West首次对本病进行描述，所以又称为“West综合征”， 但随着对该类疾病认识的不断深入，现在认为West 综合征应符合更严格的诊断标准，是婴儿痉挛症的一个亚型，即在1岁前起病，临床表现为成串痉挛发作，起病后精神运动发育停滞或倒退，发作间期脑电图为高度失律，因而West综合征是经典的婴儿痉挛征。 婴儿痉挛症的核心症状是痉挛发作，表现为颈部、躯干、肢体突发短暂的肌肉收缩，可分为屈肌型痉挛、伸肌型痉挛、混合型痉挛及微小痉挛。屈肌型痉挛最多见，发作表现为颈、躯干、上肢、下肢屈曲，患儿点头、上肢内收呈抱球动作，然后外展前伸。伸肌型痉挛少见，表现为颈部、躯干向后伸展，上下肢伸直外展或内收动作。混合型痉挛较常见，即表现为点头伴上肢屈曲下肢伸展或上肢伸展下肢屈曲。微小痉挛很少见，症状轻微，可表现为发作性眼偏斜、或轻微耸肩、或局部肢体屈曲内收等。每次痉挛发作持续1-2秒，间隔数秒至数十秒反复发作，少则几次，多则上百次，每次痉挛发作间期患儿可恢复正常，或者哭闹，或反应减慢。少数患儿可有单次痉挛发作。痉挛发作多在困倦嗜睡时或刚睡醒时容易出现。起病以后，患儿逐渐出现精神运动发育迟缓或倒退。婴儿痉挛症发作间期脑电图的典型表现为高度失律，即双侧导联广泛性高波幅慢波，夹杂大量不对称不同步棘波、尖波、多棘波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波。有些可表现为不典型高度失律，或仅表现为癫痫样异常放电。痉挛发作期脑电图特征性表现为高波幅慢波或尖样慢波，其上可复合低波幅快波，后期伴有或不伴有广泛性电压衰减。婴儿痉挛症的病因多样，任何可导致脑发育异常或脑损伤的因素都可以导致婴儿痉挛症，主要分为遗传性病因，因遗传物质的缺陷所致（单基因变异、染色体结构异常、拷贝数异常等）；结构性病因，包括先天性脑结构异常（脑发育畸形，如巨脑回畸形、无脑回畸形、灰质异位、脑积水等）或后天获得性脑结构异常（如新生儿低血糖后遗脑软化灶、颅内出血后遗脑软化灶、各种脑炎后脑软化灶等）；代谢性病因，各种代谢性疾病（如苯丙酮尿症、甲基丙二酸血症等）；病因不明性，到目前为止，仍有1/3的婴儿痉挛症患儿经过各种检查不能明确病因。婴儿痉挛症的诊断，首先根据临床表现，2岁前起病，表现为痉挛发作，起病后可出现精神运动发育迟缓或倒退，继而进行脑电图检查，发作间期可见癫痫样异常放电，典型表现为高度失律，发作期脑电图符合痉挛发作特点，符合以上两点即可诊断婴儿痉挛症，下一步进行头颅MRI、血液生化、血尿代谢筛查以及遗传学检查等以明确病因。婴儿痉挛症一经确诊，应尽快开始治疗，以迅速控制痉挛发作，改善长期预后。目前认为促肾上腺皮质激素（ACTH）与氨己烯酸是治疗婴儿痉挛症的首选用药。ACTH是公认有效的一线治疗药物，有效率达60%-70%，氨己烯酸是对于病因为结节性硬化患儿的首选药物，有效率达40%-60%。并且文献报道，从确诊婴儿痉挛症到开始正规治疗的时间间隔越短，患儿对药物治疗的反应越好，对患儿的远期智力认知损伤越小。二线药物为相对广谱的抗癫痫药，如丙戊酸钠、苯二氮卓类药物（如硝西泮、氯硝西泮）、托吡酯、左乙拉西坦、拉莫三嗪，常需较大剂量或多药联合治疗，但效果多数不好或难以持久维持。对于抗癫痫药物治疗仍不能控制的患儿，可考虑进行生酮饮食治疗，即一种高脂肪、低蛋白质、低碳水化合物的饮食疗法，以使体内产生酮体，达到抗癫痫的作用。生酮饮食用于婴儿痉挛症的治疗疗效不一，有研究显示，有效率可达到50%-60%。如果经过上述保守治疗仍不能控制发作的患儿，可考虑进行癫痫外科术前评估，以确定能否进行手术治疗，对于有局灶性病变的婴儿痉挛症患儿，经过术前评估，确定患儿的局灶性病变是痉挛发作的致痫灶，则可以进行病灶切除术，如果没有明确局灶性病变，还可以考虑进行胼胝体切除术，或者迷走神经刺激术治疗，但治疗疗效不一。综上所述，婴儿痉挛症是一种严重损害婴儿智力发育的癫痫性脑病。病因多样，早诊断，早治疗是非常紧迫的，诊断和治疗的延误直接影响患儿的远期预后。

方铁婴儿痉挛是最常见的婴幼儿癫痫性脑病的一种，属于严重癫痫，老百姓也称之为“恶性癫痫”。婴儿痉挛的临床表现为以成串痉挛发作，点头，抱球样拥抱为主，高度失律为其特征性脑电图改变，常常伴有发育迟缓或者出现明显发育倒退。婴儿痉挛病因复杂，部分患儿病因难以明确，常常治疗困难，如果不给予积极治疗，预后很差。除婴儿痉挛症外，其他癫痫性痉挛亦多发于婴幼儿期，也有3岁以上的报道，但发作同样难以控制，发育转归不比婴儿痉挛症乐观。国外学者Riikonen对214例婴儿痉挛患者进行3-19年随访，死亡率为19.6%。幸存者中88%伴有智力障碍，70.8%仍有癫痫发作；统计149例患者末次随访脑电图结果，发现82%有异常放电。1996年，Riikonen对214例既往有婴儿痉挛病史的成人患者进行回顾性研究，随访时间为20-35年，发现31%患者死亡；幸存者中统计到147例患者智力水平，83%患者有智力障碍，51%为重度智力障碍；末次随访时67%患者仍有反复癫痫发作。2岁以前是脑发育最关键的重要时期，需要在这一阶段尽早控制或者减少癫痫发作，使患儿在脑发育的关键时期减轻对认知的损害，保障大脑正常发育。目前婴儿痉挛症一线治疗药物包括促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和氨己烯酸（喜宝宁）。在这两种药物无效后，其他治疗药物包括妥泰、丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦等很难有效。在一线治疗药物（ACTH，喜宝宁）无效后，应该尽快考虑其它治疗方法。药物治疗失败后，首先需要排除是否有颅内病灶，也就是确定是否是颅内病变造成的继发性婴儿痉挛。如果能够明确是颅内病变造成的婴儿痉挛，可以尽早的通过外科手术（病灶切除，离断手术或者微创热凝治疗）来彻底治愈婴儿痉挛发作。如果不能发现颅内病变，那么需要在基因水平寻找病因。有相当一部分婴儿痉挛等癫痫性脑病是基因问题造成的。部分基因问题是可以通过特殊药物治疗的。这些基因问题可能来自于父母的问题基因携带，但更多的是后天的自发突变造成的。在明确基因问题后，能够更好的制定治疗方式。对于非病灶引起的婴儿痉挛，在一线抗癫痫治疗无效时，可以选择第三种抗癫痫药物治疗，一般1-3个月就能明确是否药物有效。如果无效，需要尽快考虑迷走神经刺激治疗。迷走神经刺激术能够在相当程度上控制癫痫发作并改善和保护认知发育。对于有条件的家庭，联合迷走神经刺激治疗和生酮饮食治疗可能是最为有效的治疗方式。婴儿痉挛患儿如果不能尽快控制或者减少癫痫发作，会出现严重的认知损伤和发育倒退，表现为语言和运动能力明显退化，反应迟钝，容易激惹，烦躁不安等。因此，对于婴儿痉挛患儿的治疗要尽早积极治疗，避免认知损伤。不建议长时间的反复调药延误治疗时机，在一线治疗无效后，尽快考虑进一步的治疗方式选择。对于婴儿痉挛等癫痫性脑病的治疗，我主张尽早、联合、耐心。尽早是关键，如果延误治疗，出现严重认知损伤，后期很难恢复。联合是通过适当的药物，结合迷走神经刺激和生酮饮食，配合康复训练，给与患儿多种治疗方式相结合。耐心是家属要保持足够的治疗耐心，坚持积极治疗，积极配合医生。以现有的医疗手段和条件，对于绝大多数的患儿是可以找到最佳的治疗方式的。希望通过我们的努力，帮助每个患儿解除癫痫病痛，开始正常生活。

婴儿痉挛:又称West综合征，典型的婴儿痉挛通常在婴儿期起病,4～8月龄高发，表现为频繁而短暂(0.5～2秒)的痉挛发作，呈丛集性，以颈部屈曲或伸展伴上肢外展或内收，每天重复发作数次或成串发作，数次发作后伴疲倦、嗜睡。不对称性发作往往提示一侧大脑病损，单侧病损有时也可表现对称性发作。可伴有其他发作类型，70%的患儿在发作前即有发育迟滞，并可进行性减退，脑电图表现为高度失律。

癫痫性痉挛是儿童最常见的发作类型之一，如果发生在婴儿期且具备特定的脑电图表现我们称之为婴儿痉挛。婴儿痉挛发作通常是破坏性的、并且通常伴随神经系统发育迟滞或倒退。痉挛发作的一线治疗包括ACTH和氨己烯酸等，但是很多患者在这些药物治疗中失败，并且继续有痉挛发作和进行性的神经发育退化。因此，在这些耐药患儿中应该尽快考虑是否符合手术适应症并进行手术治疗。在我们癫痫中心，入组了64例痉挛发作并做过手术的儿童患者，我们发现，大约83%的患者获得了良好的手术结果，这一比例远远高于我们的预期，也高于其他中心近期研究的平均成功率。既往认为，婴儿痉挛的手术治疗具有很大的难度和挑战性，因为从脑电图表现上看，放电广泛，无法准确定位病灶。但是，我们还是通过研究发现，婴儿痉挛具备一定的条件，是可以达到满意手术疗效的，当然重要的前提就是进行完善的术前评估及专家会诊：通过既往文献和我么的研究，手术疗效好的病例和以下因素有关：第一：手术年龄早。儿童在第一次发作后三年内进行手术往往有更好的结果。手术治疗应尽早进行，可提供早期缓解，促进脑发育进展的恢复。第二：核磁上的病灶如果影像上提示有明确的病灶，如先天发育不良、结节、灰质异位、肿瘤等，手术切除病灶可以终止痉挛发作。一项意大利的研究显示，MRI上明确的病灶和完全切除致痫灶和手术疗效高度相关。第三：脑电图放电、PET和MRI结果一致这一步需要专业的癫痫团队来进行术前会诊讨论、决定是否能手术及下一步的手术方案。

很多家长朋友会发现一个问题：都是婴儿痉挛，为什么有的孩子能手术，有的孩子不能手术？什么是婴儿痉挛？清华大学玉泉医院癫痫中心丰倩痉挛动作（短暂点头伴四肢屈曲或伸展）+放电=痉挛发作痉挛发作+2岁以内=婴儿痉挛婴儿痉挛+成串痉挛发作+脑电图高度失律=West综合征婴儿痉挛的病因是什么？目前认为婴儿痉挛跟年龄发育相关，跟部位及病因无关。病变可以是局部的，如颞叶、额叶或枕叶；病变也可以是广泛的，如一侧大脑半球或双侧大脑半球。病因可以是先天的，如结节性硬化、巨脑回、多微小脑回、皮质发育不良、发育性肿瘤；也可以是后天获得的，如生后低血糖、出生时窒息、围产期脑出血、脑外伤、血管畸形；也有一部分患儿的痉挛发作与基因异常有关。总之，婴儿痉挛是婴幼儿期常见的癫痫发作类型，大脑任何部位、多种病因均可表现为婴儿痉挛。婴儿痉挛的预后如何？少数病程是自限的，痉挛发作在一次急性病毒感染或发热后发作自行消失；多数会随着年龄增长出现“转型”，持续到更大年龄。婴幼儿期是智力运动发育关键阶段，如果发作没有控制住，多数患儿的智力运动发育会出现落后、停滞或倒退。即使后来发作控制了，部分患儿的发育较同龄儿还是有所落后。所以我们要尽早、尽快控制发作，为患儿的发育争取更多时间和机会。哪些婴儿痉挛可以手术？痉挛发作不对称，如一侧肢体上抬更明显病因明确，MRI见一侧半球或半球内局限性结构异常，如结节性硬化、巨脑回、半球萎缩、发育性肿瘤等上述两点是比较明确的手术指征，但有时患儿的痉挛发作并没有明显的侧向性或头MRI上病变并不明显，我们可以结合脑电图及影像后处理来进一步寻找病变。所以，同为婴儿痉挛，病因不同，治疗方法不同，预后也千差万别，需要进一步完善抓发作、头MRI及PET，甚至包括基因、血尿代谢等综合评估，来决定是否有手术指征。

关于婴儿期抽动那些事 病例2 清醒期婴儿抖动 家属咨询：我女儿现在6月25天大，下面长了两颗牙，最近上面两颗牙也开始在出牙了，最近一个星期开始不定时的出现全身抽搐，使狠劲咬牙，拳头攥的很紧，抖动，每次大概持续两到三秒就停止，过程中意识清醒，眼神活动灵活。这种现象是怎么回事？缺钙还是癫痫还是其他什么啊？好担心！现在在湖北，也去不了医院。 正确解析：这是另一个比较常见的咨询，主要是婴儿期（1月至1岁儿童）出现的清醒期的抖动症状，有些家长可能担心是不是癫痫或者其他低钙性抽搐的可能。 但类似的病例有以下特点：1、动作过程中意识清醒，能有正常的眼神交流；2、动作通常非常快速，数秒钟内即缓解；3、正在进行着的动作不受影响，还能继续完成；4、通过外界刺激，有时能打断发作；5、和睡眠肌阵挛一样，小孩的运动、认知发育均在正常范围。 那么，这又是什么问题呢？ 这一类问题可以归类于婴儿早期良性肌阵挛，又称良性非癫痫性婴儿痉挛，是发生在健康婴儿的一种特殊运动表现。出现年龄在1- 12个月，90%在3-9个月。可有各种表现，如反复点头；头部、双上肢及肩部快速抖动或强直样收缩，类似战栗运动；偶有点头伴上肢对称或不对称的屈曲或伸展样运动。发作时可伴有眨眼。每次发作持续2-4s，可为单发，亦可连续成串出现，一日发作数次，但一般无睡眠中发作。发作时小儿意识无损伤，反应正常。有时可由喂食、排尿、情绪激动等因素诱发，有些小儿可经逗引而主动模仿发作。神经系统检查和各种实验室检查正常，发作间期（清醒和睡眠期）和发作期脑电图正常，精神运动发育正常。 症状一般在12-18个月后消失，远期预后良好，不需特殊治疗。 又是一个经常困扰家属的问题。和睡眠肌阵挛不同，这个症状仅出现于清醒期，但同样属于良性的表现。如果小孩出现了清醒期的抖动，症状符合以上特点，家属可以不用过度担心，这一症状不需要特殊治疗，多数能够自愈，一般不会造成发育性的影响。如果出现比较频繁，或者不能直接区别时，可以通过脑电图检查进一步鉴别。

婴儿痉挛症具有三大特征：点头发作、进行性智力减退、 脑电图呈现高度失律。 婴儿痉挛症的特征性癫痫发作为痉挛发作，典型表现为点头抱团样发作，颈部、躯干、肢体的突发短暂的肌肉收缩，颈部屈曲、四肢屈曲内收为屈曲型痉挛，或颈部后仰、四肢外展为伸展型痉挛，或上肢伸展，下肢屈曲内收，颈部屈曲为混合型痉挛。 发作多见于入睡前或刚醒后，多为成串发作，每次痉挛间隔数秒反复出现，少数为单次痉挛。 发病后精神运动发育迟缓或倒退。