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陈晓利医师 河南省儿童医院 儿童保健科 一、定义：阿斯伯格综合征是一种主要以社会交往困难，局限而异常的兴趣行为模式为特征的神经系统发育障碍性疾病。它是广泛性发育障碍中的一种综合征，有某些特征类似孤独症，如人际交往障碍，刻板、重复的兴趣和行为方式。 二、阿斯伯格综合症与孤独症的区别：阿斯伯格综合征没有明显的语言和智能障碍，而孤独症有。 三、为啥会得这病？ 病因和发病机制不明了，推测可能与一些影响大脑全面发育的因素有关。有理论推测阿斯伯格综合征患者在胎儿发育早期，由于胚胎细胞的移行异常，最终影响了脑的结构和神经连接特性，其结果是控制思维和行为的神经回路受到影响。 四、阿斯伯格综合征的人有啥表现呢？ 1.社会交往质的损害 2.语言沟通质的缺陷 3.局限的、重复的、固定模式的行为、兴趣和活动 4.笨拙、不协调的动作及奇怪的姿势 5.在某些局限的方面，如天气、电视节目表、火车时刻表及地图等，表现出极强的接受能力，但只是机械地记忆，并不能理解，给人以古怪的印象。 五、咋诊断呢？ 无实验室化验，主要是在日常生活中进行精神行为的观察积累，并注意有无特殊的表现，根据症状诊断。一般需要使用一些测量工具，包括： 1、阿斯伯格诊断量表 2、孤独症谱系障碍筛查问卷 3、儿童阿斯伯格综合征测试等 诊断要点 1、在社交方面存在障碍：至少表现出以下2种情况： （1）某些非言语性社会交往能力的显著缺陷，比如目光对视、面部表情、身体姿势和手势； （2）不能建立与其年龄相称的适当伙伴关系； （3）缺乏自发地寻找与他人分享快乐、喜好或者成功的欲望； （4）缺少交往性的和情感性的互惠行为。 2、在行为、喜好和活动方面固执地坚持重复和不变的模式，表现出至少以下一种情况：（1）总是处于一种或一种以上不变的有限的兴趣模式中，而其强烈程度和兴趣集中的地方都是不正常的；（2）显著而顽固地坚持一些特殊的、无意义的程序和仪式；（3）重复不变地维持一些自己形成的特殊习惯；（4）长时间地注意物体的一部分。 3、社会功能损害 4、无语言发育迟缓 5、其他发育正常 6、排除其他疾病 六、咋治呢？ 主要是教育训练，以达到让孩子融入社会的目的，同时可以通过药物治疗合并症，如焦虑、抑郁、多动、冲动和攻击行为等。2021年10月09日
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李优娟医师 南阳市儿童医学中心 儿科 自闭症的病因 自闭症在医学上认为是遗传和环境交互作用导致的。一般来说遗传因素在自闭症的发病中起着重要的作用，可能在自闭症的病因中所占比例大概要到80%-90%。环境因素在自闭症的发生中也起着作用，大概在10%-20%。 遗传因素 这里说的遗传是一个广义的遗传。它包括非常复杂的一个遗传机制，比如说基因的突变，基因的缺失，基因拷贝数的增加或者是减少等。自闭症在遗传上有一定的易感性，在环境的因素的作用下雪上加霜，最后导致发病。 环境因素 早产、围产期窒息、宫内窘迫等；在孩子的养育过程当中，父母给予的互动特别少，长时间地接触电子产品；孩子后天因外伤、车祸等造成脑损伤。 自闭症的治疗方法 目前，自闭症的病因在全世界也是一个难题，还没有被攻破。因为涉及自闭症的基因数位很多，位点也非常庞大，所以目前我们在医学上对于自闭症这种多基因的复杂疾病还没有准确的、精准的治疗方法。自闭症目前在临床上全世界公认的治疗方法就是教育训练。 自闭症的预后 自闭症的预后首先跟病情的轻中重程度有着直接的关系。另一个影响预后的因素就是干预时间早晚和干预强度。干预时间越早孩子的预后越好，干预的强度越强孩子的预后也越好。这个高强度严格意义上来说要保证每天有干预，每周的干预时间达到20个小时。还有一个影响预后的重要因素就是家庭参与。2021年07月10日935
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陈晓利医师 河南省儿童医院 儿童保健科 1、什么是孤独症？ 孤独症是一种脑发育性障碍，以社会交往障碍、沟通交流障碍和重复局限的兴趣行为为主要特征。孤独症起病于三岁之前，三岁以后表现明显，绝大多数儿童需要长期的康复训练和特殊教育支持。 2、孤独症和自闭症是一回事吗？ 是的。孤独症的专业名称为孤独症谱系障碍（ASD），孤独症和自闭症是英文Autism的两种译名，“孤独症”主要被中国内地的医学以及特殊教育界所使用；“自闭症”则主要被中国香港、澳门、台湾地区和日本、新加坡、马来西亚等有使用汉语的国家所使用。 3、孤独症是一种心理疾病吗？ 孤独症不是一种心理疾病，但大部分孤独症儿童会有心理问题，如认知、情绪和行为问题；孤独症也不是性格孤僻。 4、孤独症属于哪类残疾？ 2006年起，我国将孤独症归类为精神残疾。 5、国际和国内首次诊断孤独症是什么时候？ 1943年，美国约翰?霍普金斯大学著名儿童精神科医生 Leo Kanner 发表了第一篇关于孤独症的论文，里面列举了 11 个孩子的病例，并首次提出了孤独症的概念。1982年，南京脑科医院儿童精神病学家陶国泰教授首次报告了4例孤独症患儿，此后引起国内关注。 6、孤独症的患病率是多少？ 目前，世界卫生组织（WHO）报告的全球平均患病率为62/10000（0.62%），相当于每160个儿童中有一位孤独症儿童。从各国报告的情况来看，孤独症的实际患病率可能还要高于这个数据。 7、孤独症的发病有性别差异吗？ 孤独症的发病有明显的性别差异，男孩患病率显著高于女孩，一般男/女患病率之比为4-6/1。 8、为什么会产生孤独症？ 孤独症至今病因未明。流行病学研究已经筛查出很多可能导致孤独症的危险因素，但是没有一种是导致孤独症发生的直接因素。比较公认的原因是基因变异与不良环境的交互作用，特别是新生突变（de novo mutation）可能是孤独症发病的主因，但具体致病因素和机制不明。研究显示，一些因素如高龄父母、孕期感染、孕早期不良用药或接触化学物质等有可能增加患孤独症的风险。 9、孤独症是由于父母不称职造成的吗？ 不是。几十年前，在人们对孤独症还不了解的时期，有些人认为，大人抚养孩子的方法不当会导致孩子患有孤独症，尤其是孩子的母亲。有一种说法叫做“冰箱妈妈理论”，意思是母亲冷淡的养育方法会使孩子患有孤独症。这种说法已经被科学和事实推翻，研究证实孤独症是一种脑发育性障碍，与父母教养方式无关。 10、只有儿童才会得孤独症吗？ 不是。研究发现，孤独症是在儿童出生前产生的，在出生后几个月至3岁前逐步出现孤独症症状，有的起初表现与普通儿童无异，但功能逐渐倒退产生孤独症症状。需要注意的是，孤独症的核心症状可能会持续终生。虽然科学与及时的康复可以帮助孤独症儿童不断进步、走向独立，但并不表示孤独症会止于儿童时期。 11、为什么不能在孩子出生时诊断出患有孤独症？ 主要有以下原因： （1）在儿童1岁以前，可以展现的行为范围有限，对其行为类型和发育状况进行决定性的诊断依据不足，也没有有效的仪器测查。 （2）孤独症儿童中，有很大一部分智力也有问题，许多家长因为对智力障碍的担心而将孤独症忽略了。 （3）孤独症的主要问题之一是语言发展的问题，而语言发展问题不到3岁是不能完全判明的。 （4）一部分孤独症儿童开始时的发育呈现与正常孩子相同的状况，直到2—3岁时孤独症症状才显现出来。 （5）一部分父母对孩子的身心发展缺乏知识，一开始是忽视，后来是不相信，想观望一段时间，结果使诊断时机推迟。 （6）目前许多医院医生对孤独症诊断知识欠缺，缺乏足够的临床经验，特别是对轻微的小年龄的孤独症症状确认困难，因而把孤独症看成是暂时性疾患的情况很多。 12、如果第一胎是孤独症，第二胎有没有可能还是孤独症? 如果没有明确的基因检查，生第二胎确实会有一定的风险。但每个家庭的情况不能一概而论。一般来说，90%以上有孤独症孩子的家庭，也能生下正常健康的孩子；如果第二胎生女孩，患病的危险性更低；从世界各国的案例来看，连续两胎生孤独症孩子的例子很少。 13、孤独症症状一般出现在什么时期？ 根据卫生计生委于2010年7月23日颁布的《儿童孤独症诊疗康复指南》，儿童孤独症起病于3岁前，其中2/3的患儿出生后逐渐出现孤独症的症状，约1/3的患儿经历了1-2年正常发育后出现了倒退，并开始出现孤独症症状。 14、孤独症会误诊吗？ 因为孤独症的诊断是基于行为症状学指标，所以误诊难以避免。如果医生具有丰富的经验和专业知识，误诊一般不会出现。最可能出现的误诊会出现在某些情况非常轻的孩子身上，他们的症状有可能被医生忽略了。另外，对于年纪较小的孩子来说，如果经过系统的训练他们的情况会有明显的改善，也就是为什么随着年龄的增长，身边的人或者家长会觉得孩子被误诊了，其实是由于孩子的整个状态恢复得较为理想。 15、孤独症主要有哪些表现？ （1）社交发展方面 ◆缺乏与他人的交流或交流技巧，与父母亲之间缺乏安全依恋关系； ◆与人接触时缺乏目光接触，很少或不能主动交往。 （2）沟通方面 ◆语言交流障碍，语言发育落后，或在正常语言发育后出现语言倒退，或语言缺乏交流性质； ◆鹦鹉学舌语言。不断重复他人说过的话或听到的广告词等。 （3）行为方面 ◆在日常生活中拒绝改变习惯和常规； ◆兴趣狭隘，会非常专注于某些物品，或者是对特定物品特别感兴趣； ◆刻板、重复或仪式性行为； ◆其他常见行为包括多动、注意力分散、自我刺激行为等。 16、每个孤独症儿童的表现都一样的吗？ 孤独症儿童的表现每个人都不同。智力方面，从智商不足40到高于120的天才智商；语言方面，从毫无语言到机械仿说、雄辩甚至诡辩；社交兴趣方面，从对人毫无兴趣到对人感兴趣到烦死人家；兴趣行为方面，从瓶子盖到天文，从砖头瓦块到地图、交通路线，从广告到历史传记，从不识数到常人不能企及的推算万年历、开平方以及数字演算，从不识字到过目不忘的识记天才；除了孤独症孩子特有的交流和社交的特异性表现外，每个孩子的表现都不相同。 17、孤独症儿童不会说话吗？ 孤独症儿童“会”说话，但普遍缺乏语言沟通能力。现有数据表明，大约25%的孤独症儿童没有口语语言或仅有有限的口语语言表达能力。经过康复训练后，随着社会交往功能的提高，孤独症儿童的语言能力也可以逐渐发展。 18、孤独症儿童智力有问题吗？ 根据美国疾病控制和预防中心2009年的调查，大约46%的孤独症儿童拥有平均值或者平均值以上的智商。虽然目前尚无灵敏可靠的测试孤独症儿童智商的工具,以上提供的智商指数也仅代表一个估测,不过这个结果可以说明部分孤独症儿童拥有与普通人群一样或更高的智商。也有研究报道60%的孤独症儿童伴有不同程度的智力发育落后。 19、孤独症患者会有攻击行为吗？ 孤独症患者一般不会有意攻击别人，只是由于其沟通和表达障碍，有时会用异于常人的方式与人“沟通”，或人们不理解其需求和意愿的时候，会出现行为和情绪问题。孤独症患者全无“害人”之心，不会算计人，缺乏反抗行为，被认为是最真实的人。 20、孤独症儿童都特别聪明吗？ 孤独症儿童个体差异很大，大部分没有特殊能力表现，只有小部分表现出“孤岛智慧”，在绘画、乐器、音乐、色彩、计算、机械记忆、方位辨别等方面有特别突出的表现，如果加以合理引导与培养转化，这些能力对其职业开发会有积极意义。 21、孤独症儿童感觉方面有问题吗？ 研究显示，56-90%的孤独症儿童存在感觉统合失调，所以大部分会有感觉方面的问题。如，听知觉敏感：喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧；触觉异常：不喜欢拥抱或触摸；痛觉异常：多不怕痛；视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视；本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。 22、孤独症儿童运动方面有问题吗？ 部分孤独症儿童在运动功能方面也存在着过敏或低敏的表现，比如不喜欢粗糙的地面，容易晕车、晕船，不喜欢被推，行动时总要抓住某些东西来保持平衡。还有些喜欢前后摆动身体，喜欢转圈，不喜欢静坐、喜欢保持活动状态等。 23、孤独症会合并其他疾病吗？ 超过70%的孤独症患者会有不同类别和程度的其他病症（共病）。常见的是精神障碍、感知觉异常、胃肠道问题、注意力障碍、智力障碍、癫痫、免疫失衡、焦虑抑郁等。这些病症对孤独症患者的生活质量、康复效果以及预后等都会造成不良影响。 24、孤独症有药可治吗？ 由于孤独症的病因和发病机制仍不清楚，所以目前尚缺乏针对孤独症核心症状的药物，主要依靠康复训练和特殊教育手段，药物治疗为辅助性的对症治疗措施，如抗精神病类、抗抑郁类和治疗多动类的药物对治疗相关症状会有帮助。 25、在公共场合应当怎样帮助孤独症儿童？ 作为陌生人，看到孤独症儿童时，根据情况可以作出不同的反应。如果他们主动和你打招呼，我们可以点头微笑做出回应。如果他们出现了一些不恰当的行为，我们可以忽视，不要给家长乱出主意，有时候忽视也是一种包容和接受。 26、“世界孤独症日”是怎么回事？ 世界孤独症日全称为“世界孤独症关注日”（World Autism Awareness Day），2007年12月联合国大会通过决议，从2008年起，将每年的4月2日定为“世界孤独症关注日”，旨在提高人们对孤独症相关研究与诊断以及孤独症患者的关注。每年4月2日，联合国会发布孤独症日宣传主题，联合国秘书长会发表讲话，世界各地也会进行各种宣传倡导活动。2021年06月11日1541
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梁伟业副主任医师 北京回龙观医院 精神科 儿童孤独症（childhoodautism）作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间，卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》，并在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。一、概述 （一）概念。儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。 （二）流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 （三）病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 二、临床表现 （一）起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1～2年正常发育后退行性起病。 （二）临床表现。儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍。 儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。 （1）婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。 （2）幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。 （3）学龄期。随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。 （4）成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。 2.交流障碍。 儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。 （1）言语交流障碍。 1）言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。 2）言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。 3）言语形式及内容异常。对于有言语的患儿，其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话；延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。 4）语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。 5）言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 （2）非言语交流障碍。 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。 3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下： （1）兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少，感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。 （2）行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 （3）对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。 （4）刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。 4.其他表现。 除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64%的患儿存在注意障碍，36%～48%的患儿存在过度活动，6.5%～8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征，4%～42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6%的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。三、诊断及鉴别诊断 （一）诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。 1.询问病史。 首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下： （1）目前孩子最主要的问题是什么？何时开始的？ （2）言语发育史：何时对叫他/她名字有反应？何时开始呀呀学语，如发单音“dada，mama”?何时能听懂简单的指令？何时能讲词组？何时能讲句子？有无言语功能的倒退？有无语音语调上的异常？ （3）言语交流能力：是否会回答他人提出的问题？是否会与他人主动交流？交流是否存在困难？有无自言自语、重复模仿性言语？有无叽叽咕咕等无意义的发音？ （4）非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要？何时会用手指指物品、图片？是否有用非言语交流替代言语交流的倾向？面部表情是否与同龄儿童一样丰富？ （5）社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人？何时开始怕生？对主要抚养人是否产生依恋？何时会用手指点东西以引起他人关注？是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视？会不会玩过家家等想象性游戏？能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩？会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助？ （6）认知能力：有无认知能力的倒退？有无超常的能力？生活自理能力如何？有无生活自理能力的倒退？ （7）兴趣行为：游戏能力如何？是否与年龄相当？是否有特殊的兴趣或怪癖？是否有活动过多或过少？有无重复怪异的手动作或身体动作？有无反复旋转物体？有无对某种物品的特殊依恋？ （8）运动能力：何时能抬头、独坐、爬、走路？运动协调性如何？有无运动技能的退化或共济失调？ （9）家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者？有无精神疾病史？ （10）其他：家庭养育环境如何？是否有过重大心理创伤或惊吓？是否上学或幼儿园？在校适应情况？是否有过严重躯体疾病？是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历？有无癫痫发作？有无使用特殊药物？是否偏食？睡眠如何？ 2.精神检查。 主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下： （1）患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？ （2）患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？ （3）患儿是否回避与人目光对视？是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？ （4）患儿是否有同理心？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？ （5）患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？ （6）患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？ （7）患儿智能发育的水平是否与年龄相当？是否有相对较好或特殊的能力？ 3.体格检查。 主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。 4.心理评估。 （1）常用筛查量表。 1）孤独症行为量表（ABC）：共57个项目，每个项目4级评分，总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状，总分≥67分提示存在孤独症样症状，适用于8个月～28岁的人群。 2）克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2～15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。 （2）常用诊断量表。 儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30～36分为轻至中度孤独症，总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 此外，孤独症诊断观察量表(ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R）是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。 在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。 （3）发育评估及智力测验量表。 可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。 5.辅助检查。 可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查）、代谢病筛查等。（二）诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。 1. 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一： （1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言； （2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展； （3）功能性或象征性游戏。 2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种： （1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常： 1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往； 2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感； 3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱； 4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。 （2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面： 1）口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）； 2）在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）； 3）刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句； 4）缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。 （3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面： 1）专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常； 2）强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式； 3）刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动； 4）迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。 3．临床表现不能归因于以下情况： 其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。（三）鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。 1.Asperger氏综合征。 Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现，言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比，Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏，言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化，对某些学科或知识可能有强烈兴趣，动作笨拙，运动技能发育落后。 2.非典型孤独症。 发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状，只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿，也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失，不再完全符合儿童孤独症诊断者。 3.Rett氏综合征。 Rett氏综合征几乎仅见于女孩，患儿早期发育正常，大约6～24个月时起病，表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用：①患儿无主动性交往，对他人呼唤等无反应，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注视或凝视他人；②手部刻板动作，这是该障碍的特征性表现，可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作；③随着病情发展，患儿手部抓握功能逐渐丧失；④过度换气；⑤躯干共济运动失调。 4.童年瓦解性障碍。 又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。 5.言语和语言发育障碍。 该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 6.精神发育迟滞。 精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。 7.儿童少年精神分裂症。 儿童少年精神分裂症多起病于少年期，极少数起病于学龄前期，无3岁前起病的报道，这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似，如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等，还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。 8.注意缺陷多动障碍。 注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常。孤独症患儿，特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现，容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。 9.其他。 需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。 四、干预治疗 儿童孤独症的治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据患儿的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。 （一）教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状，同时促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。 1.干预原则。 （1）早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗，强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。 （2）科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。 （3）个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题，在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时的师生比例应当为1：1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。 （4）家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。 2.干预方法。 （1）行为分析疗法(ABA）。 原理与目的：ABA采用行为主义原理，以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正孤独症患儿的各类异常行为，同时促进患儿各项能力的发展。 经典ABA的核心是行为回合训练法（DTT），其特点是具体和实用，主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿，目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术，更强调情感与人际发展，根据不同的目标采取不同的步骤和方法。 用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤： ①对患儿行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化），奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术，根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助，随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。 （2）孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH）。 原理与目的：儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍，但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序，增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从，以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。 步骤：①根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表，注重训练的程序化。③确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为，增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行。 （3）人际关系发展干预(RDI）。 RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。 原理：目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力，表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等，因此患儿无社会参照能力，不能和他人分享感觉和经验，无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练，改善患儿的共同注意能力，加深患儿对他人心理的理解，提高患儿的人际交往能力。 步骤：①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。 （4）其他干预方法。 地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与RDI不同的是，地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中，训练者在配合患儿活动的同时，不断制造变化、惊喜和困难，引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。 应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。 （二）药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物，药物治疗为辅助性的对症治疗措施。 1.基本原则。 （1）权衡发育原则：0～6岁患儿以康复训练为主，不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时，可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状，或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。 （2）平衡药物副反应与疗效的原则：药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施，因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。 （3）知情同意原则：儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险，在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。 （4）单一、对症用药原则：作为辅助措施，仅当某些症状突出（如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为，严重的情绪问题，严重的睡眠问题以及极端多动等）时，才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物，尽可能单一用药。 （5）逐渐增加剂量原则：根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量，视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量，直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。 2.各类药物的主要副反应。 （1）抗精神病药。 主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应，以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应，对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 （2）抗抑郁药。 包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 （3）多动、注意缺陷治疗药物。 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。 3.中医药治疗。 近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证。2021年04月02日2876
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张萍医师 西长安街社区卫生服务中心 精神科 一、概 述 （一）儿童广泛发育障碍又称孤独症谱系障碍，包括儿童孤独症、阿斯伯格综合征、儿童瓦解性精神障碍、雷特综合征等。其中儿童孤独症、阿斯伯格综合征最常见。 （二）儿童孤独症在1943年 被美国儿童精神病学家Kanner首先报道，他注意到有这样的一些孩子，从婴儿期开始，“天生的不能与周围人建立正常的感情的联系”，似乎与环境隔绝、言语异常或根本没有语言、行为刻板；不寻求亲人的拥抱，与人接触时很少又目光的接触等，Kanner将这种状态称为“孤独性情感交流紊乱”，即儿童孤独症，又称自闭症。 二、流行病学 （一）1980年前，一直认为孤独症是一种罕见的疾病，发病率较低只有2~3/万； （二）1980年后，世界各国的关于孤独症的报道呈逐年上升的趋势； （三）2000年美国国立卫生研究所公布的数字，美国的孤独症20/万； （四)我国直到1982年首次由陶国泰报道了4例孤独症病例，直到目前我国仍没有关于孤独症的流行病学调查资料。 (五)儿童孤独症的发病率男女存在显著差异,男:女约为4:1,还有的国家报道男女比例为6:1。 三、病 因 1、遗传因素： 2、神经生化异常： 3、神经心理学异常： 四、临床表象 1、语言障碍 2、社会交往交流障碍 3、重复刻板的行为 4、智力异常 5、感觉异常 五、诊 断 儿童孤独症的早期诊断十分困难，尤其是两岁的以前的儿童，因此对于婴幼儿行为异常或言语发育落后的，家长应给与高度重视，许多家长存在侥幸心理，认为“贵人语话迟”其实孤独症越是早期发现，早期诊断、对于预后越是收到较好的效果。 （一）病史询问 （二）体格检查 （三）儿童行为观察 （四）量表评定 六、鉴别诊断 1、精神发育迟滞：MR儿童与亲人的情感的交流是完全正常的。 2、儿童精神分裂症：从发病年龄上孤独症儿童一般2~3岁开始出现行为症状；儿童精神分裂症一般5岁以后出现精神症状； 3、儿童多动症：大多数孤独症儿童行为多动，因此成为许多家长关注的核心，也因此被误诊，但是多动症儿童不存在交往和交流障碍，不存在刻板行为，应该不难鉴别。 4、特殊的言语发育迟缓：孤独症儿童早期表现言语发育迟缓，同时存在交往交流障碍及重复刻板行为。 七、治 疗 1、关于儿童孤独症目前没有特效的药物可以治疗，采用教育训练是国内外一致的治疗方法，相当一部分患儿通过训练可以获得独立生活、学习、和工作的能力。 2、教育训练的原则： （1）对孩子的行为宽容和理解； （2）异常行为矫正； （3）特别能力的发现、培养和转化。2021年03月30日2282
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侯梅主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 康复科 语言和社交发育障碍包括孤独症（自闭症）谱系的婴幼儿似乎越来越多，其中不乏是因为上班族的年轻父母没有或极少有时间带孩子陪孩子或者老人带养孩子或者过早暴露于电子产品等导致早期语言社交环境缺失或不良所造成的。电子产品从电视到新媒体（如：手机、iPad和社交媒体）已成为人们生活中的主导。父母、父母的父母人人上瘾，更何况是儿童和青少年！几十年来，科学界有关接触电子产品，也就是屏幕使用（被定义为看电视或接触电子屏幕）究竟有助于还是阻碍儿童早期发育这一话题一直存在争论，公众也有相当多的讨论。争论主要集中在屏幕使用的数量与质量之间。就使用屏幕的数量而言（即每天/每周的小时数），有人认为使用屏幕可能是一种被动或久坐的行为，会取代成长和发展关键期的学习机会，例如语言能力的发展。也就是说，当幼儿暴露在屏幕前时，他们不会进行语言二元交换，而这种语言二元交换已被证明能够促进交流技巧和语言的习得，过度的屏幕数量不利于儿童交流和语言能力的发展。就屏幕使用的质量而言，有人认为父母-孩子共同观看\教育性节目可以一定程度地抵消与屏幕使用相关的不利风险，节目质量可以用来增强语言能力。而有些研究人员质疑此种说法，认为这是基于误导性的市场宣传（号称屏幕节目将有助于儿童获得知识和提高智力）。有关屏幕节目设计是否具有教育意义以及共同观看是否有助于儿童语言习得的问题存在不同证据。最近，加拿大阿尔伯塔儿童医院研究所的Madigan教授团队进行了文献荟萃分析，探讨屏幕使用与儿童语言技能之间的联系，内容涉及屏幕使用的3个组成部分：使用数量（屏幕时间和背景电视）、使用质量（教育性节目和共同观看）、以及屏幕接触开始的年龄。以下就是本荟萃分析的结果。大量屏幕使用（屏幕时间和背景电视）抑制儿童的语言能力；而更高质量的屏幕使用（教育性和一起观看）促进儿童的语言能力；较早年龄接触屏幕对语言发育没有好处。早期屏幕使用越多，儿童的语言技能就越低。实验研究表明，幼儿将屏幕上的信息应用到现实生活中的能力是有限的（这被称为转移缺陷，transfer deficit）。看屏幕占用了孩子许多时间，花在学习走路、说话、画画、玩耍上的时间减少，从而错失了练习和获得语言、运动等发育里程碑的机会。此外，屏幕会限制或阻碍看护者与孩子的互动，而这对提高语言能力至关重要，特别是弱势群体。节目质量方面，教育节目可能对儿童语言有好处。值得注意的是，不同教育节目的质量对于学习是不同的，因此，在解释所有的教育项目对儿童是否有益时应该谨慎。面向年幼儿童的教育节目倾向于包括连贯完整的叙述性故事、适合年龄的语言、有助于学习。例如：给物品打上标签、直接和孩子说话、提供口头回应机会的教育节目可能会特别有益，教育节目的听觉和视觉模拟节奏也要适合孩子的发展需要，从而促进学习。共同观看对儿童的语言技能也有积极的影响。看护者可以利用共同观看作为语言互动的机会，例如贴标签和提问。有了看护者的语言输入，包括说话的数量和质量，可以促进儿童的学习。看护者也可以搭建屏幕内容的框架，或者用实时互动来补充屏幕观看，这反过来可以帮助孩子有效地应用屏幕学习概念。当共同观看时，看护者更应注重节目质量，专为儿童年龄组设计的节目，有利于提高理解力和语言学习能力。在学习语言时，母亲的口头鼓励和关注对男孩的语言发展尤为重要。男孩在观看屏幕时在与看护者的语言交流中获得更多的好处，可能会比女孩在语言技能上有更大的进步。 虽然更好的屏幕接触质量与语言技能有关，但在发育早期过多的屏幕接触，与较低的语言技能有关。高质量的屏幕节目应适度使用，不应取代重要的个人或家庭活动和健康行为（如不使用电子设备的家庭互动、充足的睡眠、阅读书籍和积极玩耍）。过度使用屏幕会导致延迟学习和获得发育里程碑、引发行为异常、缩短或干扰睡眠、入学准备差、身体活动减少。很重要的是临床医师要审查媒体使用和孩子们在家里和家庭互动情况，指导看护人在线个性化家庭媒体计划、鼓励亲子教育节目、共同观看，最大化其潜在利益,并支持看护者优先与孩子面对面的社交互动，包括刺激语言发展和强化交际性语言。小结：儿童在成长过程中接触数字媒体和屏幕的机会越来越多。这项研究的结果表明，大量使用屏幕（使用时间和背景电视）与较低的语言技能有关。对年龄较大的孩子来说，更好的屏幕曝光质量（教育和共同观看）似乎对儿童的语言有好处；然而，屏幕仍然应该适度使用。作者的观点：本荟萃分析给出了早期屏幕使用利与弊的文献研究证据，值得父母反思和借鉴，以免造成发育不利后果。特别是6岁以下儿童，推荐美国儿科学会建议：18个月之前的婴幼儿不建议接触屏幕；2-5岁儿童每天不超过1小时的高质量节目，如果可能的话，父母应和孩子共同观看；6岁以上儿童限制数量和质量的屏幕使用。需要提醒的是，儿童早期发育是多因素决定的，屏幕使用只是儿童发展生态学的众多影响因素之一，在评价语言发展和社交沟通有问题的患儿时，除了屏幕使用外，还应该考虑其他重要影响因素，比如：早产、脑损伤、非语言能区的发展、家庭背景、社会经济状况和文化氛围等，不能一叶障目、延误诊断和治疗。电子产品暴露影响不少孩子的身心健康，群发给我的患友群，打扰之处见谅！参考文献：1.Madigan S, McArthur BA, Anhorn C, Eirich R, Christakis DA. Associations Between Screen Use and Child Language Skills: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 20202.American Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics announces new recommendations for children’s media use. Published 2016. Accessed December 5, 2019.2021年03月28日5255
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胡君副主任医师 福建医科大学附属协和医院 儿内科 1.何为“儿童孤独症谱系障碍”？答：孤独症谱系障碍（ASD）也称自闭症，是一种儿童时期发生的以社会交往、沟通障碍、兴趣狭隘、重复刻板行为为主要特征的发育性神经功能障碍。以男孩多见，起病于婴幼儿期。约有四分之三的ASD患儿伴有明显的智力障碍，部分ASD患儿具有某方面较好的能力。2. 儿童儿童孤独症谱系障碍有哪些表现？答：（1）早期表现：不会对亲人微笑，如亲人要把他抱起时，他不会伸手做被抱的准备，也不会将身子贴近母亲。（2）社交困难：特别孤独，与人缺乏交往，缺乏感情联系，即使对父母也毫不依恋，如同陌生人。但与陌生人相处，又不感到畏缩。正常儿童常以凝视对方表达自己的感情与要求，而患儿缺乏与人眼对眼的凝视，不会以这种方式表达感情与要求；患儿到5岁左右，常还无朋友，很少与小朋友一起玩耍，缺乏情感反应，常常说出或做出一些不合社交场合的事情来。（3）语言发育迟缓：对语言的理解表达能力低下，无法理解稍微复杂一点的句子，不会用手势表示“再见”。不会理解和运用面部表情、动作、姿态及音调等与人交往。缺乏想象力和社会性模拟，不能像正常儿童一样去用玩具“做饭”、“开火车”、“造房子”。有的患儿语言刻板，代词错用，如“我要”说成“你要”。（4）仪式性和强迫性行为：由于缺乏变化与想象力，患儿常常坚持重复刻板的游戏模式，如反复给玩具排队，总要玩弄自己的脚趾，对自己房间的任何变化都表示反对和不安，加家具的移位、装饰品的变化等。此外，有的患儿还可能有感知障碍，对视、听、触等多种感觉迟钝或过敏。有的存在认知障碍，智力低下，抽象思维能力很差，少数患儿可能伴有癫痫发作。3.如何早期发现孩子是否患上了孤独症谱系障碍？答：如果婴幼儿在成长过程中表现出以下特征，那么极有可能患上了孤独症谱系障碍。（1)当婴儿盯着父母或者照顾他的人时，却没有表现出高兴的反应。（2)5个月左右的孩子，不发出交流的咿呀声。（3)不能辨认出父母的声音，当爸爸妈妈叫他名字时没有反应。（4)不和别人进行眼神交流。（5)9个月后才发出咿呀声。（6)说话前很少配合手势，如挥动小手。（7)拿着某样东西，反复重复一个动作。（8)16个月大时还不能说出一个字。（9)一周岁时仍不会发出咿呀声，而且也不做任何交流性手势。（10)两周岁不能说两个字的词语。（11)即使会说话了，但却缺乏语言交流技巧，语言单调、重复。4.儿童孤独症谱系障碍的病因是什么？答：目前病因尚无定论，认为可能与多种因素有关。（1）遗传因素：患儿的同胞发生本病的同病率较其他人为高，单卵双生子的同病率较高，提示与遗传因素有关。研究发现多基因遗传的可能性较大。（2）神经生物学因素：发现孤独症病儿中存在神经递质的异常，主要涉及血小板中5羟色胺水平增高、血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高、阿片等神经递质异常。（3）社会心理因素：认为孤独症个体缺乏理解他人心理状态的能力。这一假说很好的解释了孤独症的社交障碍。也有研究者认为孤独症的核心病因是由于执行功能的缺损。（4）器质性因素：如脑损伤、母孕期风疹感染，出生后患过脑膜炎、脑炎等。近年来，研究发现本症患儿脑室左颞角扩大较多见，提示颞叶内侧结构的病变。（5）环境因素：有人认为早年生活环境中缺乏丰富和适当的刺激，没有教以社会行为，是发病的重要因素。长期处在单调环境中的儿童，会沉溺于用重复动作来进行自我刺激，而对外界环境不感兴趣。5．确诊儿童孤独症谱系障碍需要做哪些检查？答：医生主要依靠对儿童行为的观察和病史询问，并结合常用量表如孤独症行为量表等测试来确诊孤独症。但为了排除其他的疾病，通常需要对患儿进行脑CT、MRI或SPECT、脑电图、染色体、脆性X染色体等检查和有关的心理测验和详细的体格检查。6.儿童孤独症谱系障碍应该如何治疗？答：治疗上采用教育、行为治疗及药物治疗等综合治疗的方法。（1）行为治疗：行为疗法是一种运用最普遍的疗法，常用的行为疗法有：行为塑造法、示范学习法、行为强化法、消退法、暂时隔离法和放松疗法。在治疗中遵循发展正常行为、个别化、个体治疗和集体治疗相结合、父母亲参与的原则。目的是促进对患儿正常行为的教育，特别是社会性行为的塑造，纠正异常行为，如刻板动作等，消除睡眠障碍、发脾气、多动等继发性症状等。（2）药物治疗：仅对个别症状可能有效，如有严重失眠、攻击、刻板行为，情绪异常、注意缺陷、多动，或伴发智力低下、癫痫等并发症时，应在医师的指导下使用药物治疗。药物可减轻孤独症某些症状，有效的药物可使儿童对环境和管理更为适应，但目前还达不到根治的效果，需配合特殊训练和行为矫治等综合措施，使患儿的症状能够得到较理想的改善。7.儿童孤独症谱系障碍应该如何预防？答：（1）儿童孤独症谱系障碍要从妊娠期开始预防，因为妊娠和围产期诸多因素造成的大脑损伤与儿童孤独症的发病密切相关。妊娠期病毒感染、先兆流产、出生时窒息和剖宫产都会对幼儿产生影响，母亲妊娠期病毒感染（尤其是孕期前3月）如风疹病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等均可损害患儿中枢神经而致病。（2）婴儿应尽可能母乳喂养，因为母乳中含有丰富的碱性矿物质，有益于孩子智力的发展。较大的儿童应少吃糖，多吃蔬菜、水果、杂粮等“碱性食物”。注意膳食的“酸碱平衡”。（3）防治儿童孤独症要采取综合性措施，要让孩子多参加各种锻炼，多参与集体活动。切勿让孩子长期过“封闭式”的生活，以免形成孤僻性格而殃及孩子终生。（4）家长要了解儿童正常发育的规律，行为发展的特点，定期带小儿体检，对儿童的异常行为早发现，早干预。8.儿童孤独症谱系障碍预后如何？答：孤独症谱系障碍的预后取决于病儿病情的严重程度、智能水平、教育和治疗干预的时机和干预程度。大多数孤独症病儿如果早期未得到积极的治疗，预后较差，表现为无法独立生活、行为功能衰退，要长期照管。孤独症儿童有较高的癫痫发生率，尤其在伴智力缺陷、脑器质性损害患儿中，约30％在青春期可发生癫痫。随着早期发现、早期干预手段的提高，儿童孤独症的预后正在不断改善。进行早期干预，提供适合个体需要的高度结构化的特殊教育手段对改善孤独症儿童的预后有很大帮助。9.幼儿有孤独症谱系障碍倾向如何处理？答：不要太早就替孩子扣上“孤独症”的帽子，因为有些正常孩子在个发育阶段的某些行为看起来也会有点像孤独症样的表现，尤其是那些语言发展缓慢、偏好视觉者，由于他们是以眼睛来学习，喜欢东张西望、双手东摸西摸的，却不爱用耳朵去听，社交能力发展也不佳，这种孩子很可能会误认为是孤独症儿童。因此，当父母发现自己的孩子可能有孤独症倾向时，首先应该立即去请教医生或专家做一分析与诊断，而不是自己乱下定论，同时要注意孩子学习能力的均衡发展，因为即使是孤独症的孩子，如果训练得当的话，他们的能力依然可以如同常人一般，在某些方面甚至超越常人。2021年03月26日2797
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李福轮副主任医师 兰州大学第二医院 儿童发育行为科 一、注意力是什么？ 注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事物的能力。注意力不足，会让一切学习和社交活动变得困难。 按照感官体验来分 注意力主要分为视觉注意和听觉注意。 对于自闭症谱系儿童来说， 视觉注意的大问题来自于对人的注意欠缺。 而听觉注意的大问题来自于对语言理解的不足。 按照意识状态来分， 注意力主要分为无意注意和有意注意。 无意注意是指，突然产生的感官刺激改变了注意力的指向性。 比如，上课时，咚的一声，大家都会转头去看。 这种是本能的无意注意。 而有意注意是指包含意志力的注意。 比如，上课时，咚的一声，大家都会转头去看。 之后，同学们会因为知道上课要看老师的规则， 而让意志力将注意方向从声响转向老师。 这和自我意识能力息息相关。 而自我意识中的自我控制能力， 又是自闭症谱系儿童特别欠缺的。 所以，大多数情况， 如果是自闭症谱系儿童听到咚的声音， 无意注意是有的， 但是由于欠缺有意注意， 注意力可能就被无关事物分散了， 没有辅助的话，可能就跑掉了， 注意力再也回不到老师那里了。 二、如何判断注意力好坏? 注意力有四大特征， 分别是： 稳定、广度、分配、转移。 1）稳定， 是指能够长时间的注意一个任务或项目而不走神。 自闭症谱系小朋友在小组课或复杂环境中注意力稳定性差。 2）广度， 是指除了注意到眼前的部分，还应该注意更广泛的范围。 比如，让孩子找东西，孩子看到眼前没有， 就不能再拓展范围去找找其他地方。 3）分配， 即同时将注意力分配在不同的事情上。 比如说，一边听音乐伴奏一边唱歌一边跳舞。 很多小朋友能够单独做一件事情就不错了， 很难同时进行多个任务。 4）转移， 即将注意力在不同任务之间切换。 比如说，上课时，老师一会儿让看黑板，一会儿让看书，一会儿让写字。 那么，很多小朋友会有刻板行为， 一旦专注一件事，就很难转换成其他任务。 三、注意力障碍原因: 1）额叶发育不完善。 自闭症及广泛性发展障碍儿童都属于神经发展障碍，即，大脑中的神经没有发育好。 而大脑中的额叶是掌管注意力的重要部位。 如果这里发育不好，注意力自然会出现问题。 2）认知理解不足。 很多小朋友的认知水平， 是不知道上课要看老师这个规则的。 即，不知道应该把注意力关注到哪里。 所以，会因为理解不足导致注意力不足。 3）自我意识不足。 在自我意识中，自我管理能力和注意力非常相关。 儿童能否自主控制肢体行为（乱跑乱动坐不住）、 思维活动（懒得动脑筋）、 语言表达（不该说时乱说话）、 情绪情感（易怒易哭抗挫折差）等， 直接影响有意注意的品质。2020年10月28日1185
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匡怡主治医师 郑州大学第三附属医院 康复医学科 大家好，我是康大夫，今天给大家分享一个病例，令人惋惜，就是因为单亲妈妈带着孩子因为就是这次疫情原因，然后有长时间没有下楼没有带孩子外出那一直待在屋里头那孩子闹呢，他也不想管心烦，所以就给孩子看平板，那孩子就是天天每天都看平板看长达七八个小时，白天一直在看平板，然后时间长，大概三个月吧，持续三个月，因为孩子本身年龄较小正处于语言智力发育的高速期，那长期的看手机看平板以后就发现孩子不对，人不与人交流，不看人不对事无主动语言，因为孩子现在是不到两岁呢，家长非常着急，就来医院看了，然后经过了解发现这种情况，其实现在这个孩子的病例，他不是个例，也不是个案已经明我在门诊上已经发现了遇见了很多很多这样的家长让孩子看手机看平板，然后也不输于跟他交流，不管他然后时间长了以后孩子错过了语言发育期，这个跟人交流，这阶段，结果就不说话，自己玩自己的。 跟人交流，只是像发炎一样要看手机看平板，所以我们家长提出了一个非常严重的一个预警就是一定不能让孩子一个人长时间的看手机看平板，这样的话可能可能会容易引起孩子的自闭症或者是语言发育障碍彻底发育障碍。2020年04月28日1456
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黄盛宇主治医师 赣州市妇幼保健院 儿童神经康复科 1、自闭症的患病率是多少？目前，世界卫生组织（WHO）报告的全球平均患病率为62/10000（0.62%），相当于每160个儿童中有一位自闭症儿童，我们国家部分地区的患病率在1%左右。从各国报告的情况来看，自闭症的实际患病率可能还要高于这个数据。2、自闭症跟父母的带养方式有关吗？有没。几十年前，在人们对自闭症还不了解的时期，有些人认为，大人带养孩子的方法不当会导致孩子患有自闭症，尤其是孩子的母亲。有一种说法叫做“冰箱妈妈理论”，意思是母亲冷淡的养育方法会使孩子患有自闭症症。这种说法已经被科学和事实推翻，研究证实自闭症是一种脑发育性障碍，与父母教养方式无关。3、可以预防生出一个自闭症的孩子么？很难，主要有以下原因：（1）在儿童1岁以前，可以展现的行为范围有限，对其行为类型和发育状况进行决定性的诊断依据不足，也没有有效的仪器测查。（2）自闭症儿童中，有很大一部分智力也有问题，许多家长因为对智力障碍的担心而将自闭症忽略了。（3）自闭症的主要问题之一是语言发展的问题，而语言发展问题不到3岁是不能完全判明的。（4）一部分自闭症儿童开始时的发育呈现与正常孩子相同的状况，直到2—3岁时自闭症症状才显现出来。（5）一部分父母对孩子的身心发展缺乏知识，一开始是忽视，后来是不相信，想观望一段时间，结果使诊断时机推迟。（6）目前许多医院医生对自闭症诊断知识欠缺，缺乏足够的临床经验，特别是对轻微的小年龄的自闭症症状确认困难，因而把自闭症看成是暂时性疾患的情况很多。4、存在两个症状一样的自闭症孩子么？自闭症儿童的表现每个人都不同。智力方面，从智商不足40到高于120的天才智商；语言方面，从毫无语言到机械仿说、雄辩甚至诡辩；社交兴趣方面，从对人毫无兴趣到对人感兴趣到烦死人家；兴趣行为方面，从瓶子盖到天文，从砖头瓦块到地图、交通路线，从广告到历史传记，从不识数到常人不能企及的推算万年历、开平方以及数字演算，从不识字到过目不忘的识记天才；除了自闭症孩子特有的交流和社交的特异性表现外，每个孩子的表现都不相同。5、孤独症有药可治吗？由于自闭症的病因和发病机制仍不清楚，所以目前尚缺乏针对自闭症核心症状的药物，主要依靠康复训练和特殊教育手段，药物治疗大多为辅助性的对合并症治疗措施，如抗精神病类、抗抑郁类和治疗多动类的药物对治疗相关症状会有帮助。6、得了自闭症可以去那里诊断？一般来说，各地儿童医院、妇幼保健院、精神病院中的儿科及综合医院的儿科可以诊断自闭症。7、自闭症儿童可以正常上学吗？自闭症儿童具有法律保护的就学权利，目前没有任何一家学校有权利拒收自闭症的儿童入学。由于客观存在的社会交流和沟通障碍，自闭症儿童需要科学的康复训练，需要融合环境的支持，康复训练效果越好，接受教育的障碍就越小。总的来说，越早发现越早诊断越早接受干预治疗，自闭症儿童的症状越轻，正常上学的概率就越大。8、自闭症儿童康复教育包括几个部分？自闭症症儿童康复教育包括基础学习技能、学习能力、自理能力、运动技能四个部分。基础学习技能指的是孩子对于视觉方面的观察和手眼协调能力；语言的理解、表达和沟通能力；游戏技巧、社交技巧、小组活动的配合程度以及生活常规的执行能力。学习能力指的是孩子认字、写字和数学这三方面的能力，一般针对实际发育年龄在四岁或以上的孩子。自理能力是非常重要的，从孩子一开始接受训练就要贯穿在整个训练计划里，自理能力包含了穿衣、进食、梳洗和如厕的能力培养。运动技能方面，我们要在康复训练中确保孩子的粗大运动（跑、跳、扔球等）和精细运动（串珠、搭积木、扣扣子等）都得到充分的练习。9、自闭症儿童康复教育机构需配备哪些设备？自闭症症儿童康复教育机构需根据自闭症儿童需求和自身情况，逐步配置康复教育必备的设备，以确保康复教育效果。例如配备已经证实有效的个体化评估软件及器材【C-PEP或PEP3】、部分或成套感知类训练器材、一定数量的功能性康复训练器材和康复设施；此外，还应有电视机、DVD机、录音机、数码相机、摄像机、电脑、投影仪等；如开设相关课程，还需配有相应的设备。10、自闭症儿童康复教育机构需配备哪些教具、玩具和图书？自闭症儿童康复教育机构需根据接收孩子的年龄段，配备符合年龄生长发育特征的玩具、教具和图书。例如为2—3岁的孩子配蜡笔、纸、积木、柔软的玩具，3—5句话的鲜艳色彩图书；再大一些的孩子可选择配备整套工具玩具、医生玩具、厨房玩具和画面更复杂、句子更多的图书。2020年03月07日2975
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