子宫腺肌症

有些病人因为痛经去行B超检查，提示子宫腺肌症。大家就很困惑一、什么是子宫腺肌病？二、子宫腺肌病和什么有关呢？为什么子宫内膜腺体会异位到子宫壁的肌层呢？三、出现什么症状要警惕子宫腺肌症？子宫腺肌症会影响怀孕吗？四、我们临床医生是根据什么去做诊断呢？有哪些检查是需要做的？五、诊断子宫腺肌症后该如何有效控制？带着这些问题，我们进入今天的讲课。总的来说，子宫腺肌病的具体治疗方案的选择要根据病人的年龄、有无生育要求，目前的症状，需要解决哪些问题，生育？月经？疼痛？还是其中的两者。根据病人的具体情况进行规范化的个体化的治疗。

子宫腺肌症这个名称，可能有些女性朋友乍一听觉得很茫然，但提到痛经，谁也不会陌生。青春期女孩子常有痛经，但大部分人在结婚生育后痛经会明显减轻甚至消失，这个我们称为原发性痛经。但需要注意的是，痛经还有可能和某些妇科疾病相关，比如子宫内膜异位症和子宫腺肌症。如果生育后痛经没有减轻反而越来越严重，或者以前没有痛经、生育后反而出现痛经，这种情况我们称之为继发性痛经。继发性、进行性加重的痛经是子宫腺肌症最主要和最常见的表现，有些人经期不得不靠止痛药缓解痛经，更有甚者止痛片都无法很好缓解，严重影响到日常生活和工作。有患者很形象地说，得了子宫腺肌症，你不需要闹钟，因为它总能在清晨用疼痛叫醒你，有了子宫腺肌症，你可以全方位体会什么叫多元化的绞痛刺痛牵拉痛……看起来得了子宫腺肌症真的很难熬，今天我们就来聊聊子宫腺肌症究竟是什么，以及要如何面对它。一、什么是子宫腺肌症？子宫腺肌症是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌症病因至今不明。最常见的原因是多次宫腔操作比如多次人流、清宫、生育反复宫腔感染等导致子宫内膜下层组织缺失，子宫内膜基底层细胞增生、伸入到子宫肌层内生长，并伴随月经而周期性局部出血而导致周围组织非炎性增生，慢慢形成了腺肌症的病灶。二、子宫腺肌症和子宫内膜异位有什么异同？两者发病机理不同，表现也不尽相同。子宫腺肌症的发病部位在子宫上，而一般子宫内膜异位症的发病部位大多数在卵巢上以及身体的其它部位。子宫腺肌症超声检查显示子宫不同程度增大及肌层不均匀增厚，有时在子宫肌层局部形成明显的瘤样结节称为腺肌瘤；子宫内膜异位症往往表现为卵巢囊肿，超声提示囊肿内含稠厚浑浊的液体，手术中会发现囊液很像液体巧克力，所以也称为巧克力囊肿，其实和吃不吃巧克力一点关系也没有。子宫内膜异位症和子宫腺肌病对于生育都有一定影响，而且往往都有痛经或慢性盆腔痛或性交痛等现象，也往往伴有月经的异常，比如经量多或经期长或经期前后点滴出血等。三、子宫腺肌症有哪些症状？子宫腺肌病多发生于30～50岁左右的女性，但也可见于年轻未生育的女性，主要表现有以下几点：1、痛经：前面已经提到，痛经是腺肌症最普遍的一个症状。除极少部分人没有明显痛经，绝大部分都会有不同程度的痛经，特点是痛经继发性进行性加重。常在月经来潮前开始出现，经期结束痛经即缓解。但也有一部分人非经期也有疼痛，特别是病情较重的情况下。痛经的主要原因就是子宫腺肌症的病灶出血被困在子宫肌层内出不来，积血集聚在肌层内导致肌层组织膨胀，引起疼痛。疾病不严重时服用止痛药物可以缓解痛经，但随着病情进展，需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。2、月经不调，量多：主要表现为经期延长、月经量增多，子宫腺肌症患者的月经量多跟子宫增大有很大的关系，另一个原因是由于子宫肌层内有病灶，影响了子宫的收缩能力，无法控制子宫出血的量及时间，所以也会出现月经量大、月经时间变长的情况。部分患者还可能出现月经前后点滴出血，经量增多情况严重的患者可以发生明显的贫血。3、不育：不育是腺肌症引起的另一个重要后果。由于病灶在子宫内生长，会影响到子宫内的环境，造成胚胎不宜着床，或者怀孕了出现胎停、流产或早产的情况。而且是患腺肌症时间越长、病情越严重，生育的几率越低。四、得了子宫腺肌症怎么应对？子宫腺肌症的患者因常年饱受痛经的折磨，往往痛苦不堪，严重影响日常生活，甚至产生抑郁等心理异常。要正确、积极去面对这个顽疾，努力缓解症状、治疗疾病、提高生活质量、增加生育几率。1、积极治疗：子宫腺肌症的治疗手段很多，临床决策需结合年龄、症状及生育要求进行个体化选择，主要有药物和手术治疗两种方案，可同时选择。a、药物治疗：一般适用于症状轻、近绝经年龄或者不能手术的患者，常用避孕药（40岁以上或吸烟者不适用）、进口的地诺孕素片或每月一针降低雌激素的GnRHa针剂，但是需注意的是停药之后可能出现复发，所以需要长期用药控制，待自然绝经后病情即迅速缓解。对月经量大且无生育要求者，可选择上曼月乐药物环，通过曼月乐环本身携带的高效孕激素在子宫局部持续稳定释放，可以在高效避孕的同时，显著减少月经量、控制异位病灶发展、缓解痛经，是花费最少、使用最方便的方法，需注意的是，曼月乐避孕的有效期是五年，控制痛经等病情的时长1~5年不等，也有少部分人使用曼月乐能明显减少经量但不能明显缓解痛经，需加用止痛药或其它药物共同起作用。b、手术治疗：手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜切除术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术、海扶刀或射频消融等。症状比较严重、没有生育要求或者药物治疗效果不好的患者，应该进行子宫全切术。年轻或者希望生育的子宫腺肌瘤或子宫增大明显的弥漫性腺肌症患者，可以做腺肌瘤挖除或病灶切除术，术后继以上述药物治疗；约有80%的患者术后疼痛消失或者明显缓解。2、注意预防：a、腺肌症有逐渐年轻化的趋势，这与人工流产等宫腔手术增多有关。因为人流手术可能损失子宫内膜层及内膜下层，特别是多次人流手术，可能增加损伤的几率，从而诱发子宫腺肌症。做好计划生育、尽量少做人工流产和刮宫，可以有效预防腺肌症。b.平时加强锻炼、提高自身免疫力，月经期做好自我保健、不要做剧烈活动、注意控制情绪、不要生闷气，否则会导致内分泌改变、月经不调、乳腺结节、内异症腺肌症等问题。保持愉快心情，学会自我调节情绪，保证机体免疫系统的功能正常，可以在一定程度上减少上述问题的发生。总结：子宫腺肌症严重摧残女性健康，在生活中要重视预防，珍爱自己的身体。当出现痛经明显、性交痛、经期过长，淋漓不尽、子宫触痛等情况时，要及时去医院检查，排查子宫腺肌症，并及时治疗。

1.医生，曼月乐环是个什么环？： 曼月乐也叫左炔诺孕酮宫内节育系统（ING-IUS）,是放置在子宫中的，由一个小巧、柔韧的T型塑料框架构成，环绕主干的是一个激素储存库，它拥有高科技释放极低剂量的左炔诺孕酮，五年内达到可靠避孕效果，并且能在多种妇科疾病中起治疗作用。2.曼月乐和普通宫内节育器有什么不同呢？：普通环的避孕机制是通过IUD的异物效应破坏子宫内环境、干扰受精卵着床，往往令女性子宫出血延长、出血量增加、腹痛，甚至还有感染风险。而曼月乐能恒定释放左炔诺孕酮，能使子宫出血量减少，出血时间缩短，并缓解痛经、降低盆腔感染等的风险。3.曼月乐除了避孕作用，还可以治疗哪些疾病呢？：可以改善痛经、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜增生、月经过多等多种疾病引起的症状。4.什么时候上环合适？多久需要取环呢？：曼月乐一般在月经的第五天放入宫腔，如果手术病人也可在术中即刻放置，也可等待病理结果出来后放置，更换新的环可以在月经周期的任何时间进行，一次放置5年有效。5.哪类病人需要选择曼月乐避孕呢？：所有1年以上没有生育计划、有避孕需求的女性,尤其是有剖宫产史的患者、重复流产的患者、有痛经月经过多的患者。6.听说会有点滴出血？：所有的环都会出现点滴出血。（不同的环出血不一样，但是患者出现的感受都一样，前半年都可能发生）。曼月乐刚放置的1-3个月内，确实会发生点滴出血，但随着放置时间的延长，点滴出血的症状会消失，而且人流后立即放置，点滴出血会更少。点滴出血的发生率大于10%。25%的使用者在前6个月内出现点滴出血，93.7%的点滴出血都在6个月内消失。7.有人说上环不来月经？：曼月乐引起的闭经是月经暂停，不是绝经，闭经≠绝经。绝经是指卵巢功能衰竭、无排卵、没有周期性的卵巢激素分泌，导致内膜无法发生增殖，也就无从脱落，无法形成月经。而曼月乐导致的闭经，只是内膜不发生周期性的增殖和脱落，取出后月经即可恢复。上环后发生闭经的妇女，其垂体和卵巢所分泌的激素仍呈排卵的模式，而且经超声检查可以见到与激素变化一致的卵泡。LNG-IUS所致的闭经是子宫内膜局部被抑制的结果，如果患者还有担心可以检测激素水平的变化。育龄期妇女在使用一年后出现闭经的比例为16%。曼月乐所出现的闭经是药理性月经暂停，是可逆的，取出后可恢复。8.上曼月乐会不会脱落？：5年的研究报告曼月乐的脱落率为4.5%。曼月乐移位分为部分脱落和完全脱落。部分脱落指纵臂超过宫颈内口仍位于宫腔。如果发现曼月乐没有完全位于宫腔内必须取出，在确定未怀孕的情况下同时可以放置一个新的环。9.人流后立即放置会不会排斥？：人流手术后由于子宫颈口松驰、宫腔形态清楚、子宫内膜薄，对放入异物排斥轻，成功率高。减少二次手术的痛苦，并且未发现使感染风险增加，安全可行。10.为什么人流后立即落实高效长效避孕方式？：妊娠早期流产后，83%的女性在首个月经周期即有排卵，排卵功能的快速恢复要求流产后立即采取避孕措施，而且人流后立即放置减少点滴出血的发生率。人流后立即放置“避孕+上环”一步到位，减少二次手术。11.曼月乐环是否影响生育？：使用曼月乐不影响以后的生育，约80%希望妊娠的妇女在取出后12月内受孕。12.曼月乐能否消毒后使用？;曼月乐仅用于一次使用，取出后的曼月乐不能再次消毒使用。13.曼月乐是否对血脂、肝功能有影响？:曼月乐长期使用对脂代谢、肝功能无影响。病毒性肝炎携带者、慢性期患者均没有任何限制。轻度肝硬化代偿期没有任何限制。急性肝脏疾病和肝脏肿瘤是使用曼月乐的禁忌症。14.合并乳腺疾病是否可以放置曼月乐？:良性乳腺疾病不是曼月乐禁忌症。2015年WHO《避孕方法选用的医学标准》良性乳腺疾病不受限制。乳腺癌属于曼月乐的禁忌症。15.曼月乐与癌症发生率有何关系？:曼月乐可降低子宫内膜癌发生风险78%，降低卵巢癌发生风险47%，同时不增加乳腺癌发生风险。16.为什么息肉术后需要管理？:息肉术后息肉容易复发，尤其是多发息肉复发率高达45.5%，有可能这个月做了手术，清除的很干净，下个月或者过两三个月就又复发了，所以术后需要管理，预防复发。半年以内有生育需求，用COC或孕激素治疗，半年以上暂无生育计划可上曼月乐长期管理。17.为什么半年以上暂无生育计划就可以选择曼月乐管理？:目前比较方便的长期管理就是上环，它通过体内每天释放低剂量孕激素，来抑制息肉复发，而且宫腔内局部释放，安全性更高。避免了长期服药的麻烦，长期服药很难坚持，而且会经常漏服等，放环更方便。18.息肉术后何时上曼月乐？：术中如能判断排除恶性可立即放置；病理结果后出院前放置；下次月经期间放置。19.上环会导致发胖么？：曼月乐环是不会导致发胖的。曼月乐是一种能够在子宫内膜局部释放孕激素的，含有左炔诺孕酮的药物环。它的主要作用机理是：在子宫内膜局部缓慢释放，少量的孕激素对抗雌激素而起到薄化子宫内膜的作用。主要用于治疗内分泌失调引起的异常子宫出血、预防子宫内膜息肉的复发、子宫内膜非典型增生甚或早期子宫内膜原发癌症。曼月乐环除了对子宫内膜局部有影响之外，对女性的卵巢功能以及全身的身体健康不会产生不利影响，所以不会引起发胖。

子宫腺肌病的手术治疗 子宫腺肌症是一种常见的妇科良性疾病，它是会来月经的子宫内膜侵入到子宫肌层引起的一种疾病。主要的症状：1.经年月累、不断加重的痛经。2. 不孕。 3.月经量大、紊乱和贫血。4、随着年龄增长、特别是绝经后有发生恶变的风险。严重影响女性的身心健康和生活质量。目前病因不非常清楚，临床观察到：多次的妊娠分娩、人工流产、经血潴留、子宫内膜炎症等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病发生密切相关。但这些临床研究不能解释所有的子宫腺肌症，我曾接诊16岁、20岁女性子宫腺肌症患者。可见子宫腺肌症的基础和临床研究还任重而道远，找到令病人满意的保守治疗方法更是虚无渺茫。目前手术仍然是子宫腺肌症 的主体治疗方法。但与病人一谈到手术“二字”，多数患者都会惊恐万 分，顾虑多多。与病人沟通发现：病人对手术的顾虑主要是：1. 怕切除子宫。2病灶去除保子宫手术后怕复发。3.怕手术有风险 4. 怕手术疼痛 5.怕手术后会有后遗症。 今天给大家谈谈子宫腺肌症手术的相关 问题，希望能对患者朋友有所裨益。 1. 有生育需求的保宫手术：手术要非常慎重，因为子宫腺肌病，甚至是B超诊断为局限性的子宫腺肌瘤，它都不像肌瘤和子宫肌层之间有较为清晰的界限，手术中医生总是小心谨慎，不能进行大刀阔斧的彻底性手术，所以很难获得病灶切除干净的满意效果。如果术后没有如期怀孕，复发率极高，而且仍需长期的药物治疗。所以，有生育要求的子宫腺肌病首选药物治疗缩小病灶，尽早试孕或生殖助孕，实属无效再选择保子宫、保生育的手术治疗。 2.无生育要求的保宫手术： 手术的核心问题是：尽可能 的彻底切除病灶、保留子宫、力争消除症状，尽量使其病灶不复发。针对病人年龄、病灶大小、病变类型、症状轻重、心理需求等多种因素综合判断评估，制定个体化的手术方案。病变较重的多采用切净病灶、重塑宫腔。年轻、病灶较为局限的多采取微创手术切除病灶，手术切除的范围、技巧、手法等都是因人而异。手术中医生会根据病变的具体情况灵活取舍进行个体化的保宫方法。随着手术技术的不断提高、日臻完善，绝大多数患者都得到了较为满意的手术效果。不复发率可以达到95%以上。 3.宫次切除手术：指切除子宫体、保留子宫颈的手术。 子宫分为子宫体和子宫颈两部分，子宫体在盆腔内，在没有炎症的情况下可以前后左右活动，是孕育胎儿的地方、也是来月经的器官。但子宫颈大部分坐落于盆底。突出于阴道内，上与宫体相连，周边有4条粗壮的韧带与盆底结构结合。有维持盆底厚度作用，宫颈管的细胞分泌粘液，有保持阴道湿润润滑的功能。显然，保留宫颈手术损伤最小，不影响术后病人的负重、有利于保持和提高患者性生活质量。病人年轻（多指小于45岁）、宫颈体检正常 、病变未侵犯宫颈者可选择次全子宫切除术。 4.全子宫切除术 指子宫颈和子宫体全切除的术式。 病人年龄大、病变重、心理可接受，或可疑恶变或同时子宫颈 有病变时可选择这种术式。 现代的麻醉技术、娴熟的手术技能、完善的术后镇痛管理、微创手术普及应用、加速康复外科理念的贯彻实施等综合主体医疗模式下手术的安全性毋庸置疑. 为了达到理想的治疗效果，各位患者朋友们要依从科学的治疗方案，需要手术治疗时不要惧怕手术。

专家简介：程静新，主任医师，教授，医学博士，博士生导师，同济大学附属东方医院妇科主任，妇产科教研室主任。从事妇科肿瘤专业30余年，致力于妇科肿瘤规范化诊疗、微创治疗及保留生育及生理功能治疗的研究。对于每个月流血一次一次流血一周的女性朋友来说疼痛是她们人生中的必修课假如疼痛也有排行榜众所周知，分娩的巨痛高居榜首然而痛经是可以媲美甚至能痛过分娩的顶级杀手尤其是患子宫腺肌症的女性“痛经”和“月经过多”这两大杀器每个月按时折磨患子宫腺肌症的女性朋友们，少数人群对每次月经来潮的畏惧甚至让她们产生了切除子宫的想法。那么子宫腺肌症到底是“何方妖魔”呢？什么是子宫腺肌症？子宫腺肌症是有活性的子宫内膜异位于子宫肌层内，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变。简单来讲，子宫内膜具有活性，在女性经期会剥落，内膜侵入子宫肌层后，出血受阻，容易引发子宫非感染性炎症与肌层疤痕化，导致子宫发生膨胀，周而复始，使子宫失去弹性，继而影响月经周期。通俗一点解释就是：本该长在子宫壁最里面那一层的东西，却蔓延到了中间那一层，出现在了它不该出现的地方。子宫腺肌症的患者，常常会伴有哪些症状呢？首先是逐渐加重的进行性痛经，疼痛位置为下腹部正中，常常从月经前一周开始，直到月经结束，而且痛经会越来越严重。其次经量可能会比较大，有很多病人因为连续几个月的月经量多，会造成严重的贫血，来就诊的时候，面无血色。如果做检查，还会发现子宫内膜不均匀，子宫不同程度增大；然后就是超过一半的患者会伴有子宫肌瘤，长期子宫腺肌症的女性，还有可能形成腺肌瘤。除此之外，一些患者还会不孕等，因为子宫腺肌症跟女性的内分泌是有关系的。有很多备孕的女性，觉得是痛经没放在心上，结果一直怀不上孕，到医院检查才知道自己得了腺肌症。确诊子宫腺肌症需要做什么检查？该病的诊断主要是根据临床症状、妇科检查及影像学检查等。1、妇科超声：子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。2、盆腔MRI：子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的病灶，内膜与肌层结合区变宽，大于12 mm。3、血清CA125：多数患者该指标可升高。4、病理检查是诊断的金标准。子宫腺肌症该如何治疗？治疗主要是根据有无临床症状、子宫大小、年龄、有无生育要求等综合考虑，给予个体化治疗。保守药物治疗适用于子宫小于12周大小，临近绝经期且能耐受的妇女。口服药物同子宫内膜异位症，对于痛经明显或月经量增多的患者可考虑宫内放置曼月乐环控制病情。目前还没有根治性的有效药，药物治疗对减轻症状有一定作用，但难以获得满意的疗效。对于临床症状明显，保守治疗无效的患者可考虑手术治疗。有保守性手术和根治性手术两种手术方式。以下情况考虑手术治疗：（1）痛经严重、药物治疗效果差。（2）子宫体积≥10孕周大小，出现压迫症状、贫血等，保守治疗无效。（3）局限于子宫体部的病灶。（4）合并盆腔子宫内膜异位症者。保守性手术指保留子宫和卵巢的保留生育功能的手术，主要指子宫局部病灶切除术，尽可能地切除病灶，但应避免缺损过大，否则难以保证创面愈合良好。根治性手术切除子宫适合临床症状重没有生育要求的患者。对于无生育要求伴月经量增多者，无明显痛经，子宫没有明显增大，不能耐受手术者，在除外子宫内膜恶性病变者可考虑子宫内膜去除术。另外，临床中经常遇到围绝经期患者，总是认为自己很快绝经，经常拖延，不愿积极手术治疗。其实不然，合并子宫腺肌症的患者一般绝经延迟，多数在55岁左右，甚至更晚，病痛长时间折磨患者，反复疼痛导致免疫能力下降，往往对自身健康有害无益的，并且有发生子宫内膜癌的风险。

基本概念：在超声实时引导下将针型微波天线经皮穿刺植入至病灶内，利用微波辐射形成的热能，瞬间造成热场内病灶组织的凝固性坏死，病灶组织缩小，同时病灶组织在月经期内不再发生出血，痛经症状得到明显改善或完全消除，贫血状况得到有效纠正的非手术治疗技术。 优势：不开刀，保留生育功能，缓解子宫腺肌症患者痛经、肌瘤患者贫血以及对周围组织的压迫症状。