风湿病

最近咨询是否打新冠疫苗的病人越来越多，而且不同医院不同医生的意见差别也很大，不同国家也都根据不同情况做了不同的推荐，到底打还是不打，作为普通病人，的确很纠结。在医疗圈都没有统一意见，说明这个问题太新了，的确很考验一个医生的基本素养，一个医生的科学背景不一样、对免疫的理解不一样，出发点不一样，推荐就有很大差别。高医生告诉大家几个大实话，请大家定夺。1.在疫情尚不稳定的大背景下，如果你不是重症需要住院治疗或者可以长期居家不出门，打新冠疫苗的好处远比坏处多。2.打了疫苗之后，如果万一接触到新冠病毒，出现重症的机会会明显降低，不出现症状或者即使出现症状也会表现较轻的机会增加，也就是说即使没有预防住，但可以保命。3.由于风湿免疫病本身免疫缺陷，而且还可能正在使用影响免疫的药物，感染新冠肺炎后可能比普通人要重，更需要注射疫苗。4.由于全世界几十亿人，中国也有十几亿的人已经注射过疫苗，对疫苗有反应，甚至出现一些自身免疫表现的情况确实存在。5.已知的研究结果是患有风湿免疫性疾病的病人对疫苗的反应并不比没有风湿免疫病的病人的高。6.在中国使用的新冠肺炎疫苗实际上就是新冠病毒减毒的尸体，目的是在不感染病毒的情况下让人适应病毒，产生免疫力，比感染病毒的危害要小的多。国外的rna疫苗有一个在体内表达病毒并导致病毒蛋白表达的活性阶段，出现不良反应的机会应该比单纯的病毒尸体要大。7.按照传统理论设计的新冠病毒疫苗并不比肺炎疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬病疫苗或者HPV疫苗出现反应的几率高。只是注射的人太多太集中，医生见到的比上述疫苗出现反应的病人或多一些。8.患有自身免疫病或者使用具有免疫抑制作用药物的病人最大的担心不是对疾病的影响，而是可能的免疫效果有可能比没有自身免疫病或者没有使用具有免疫抑制作用药物的病人产生的免疫力要弱一些，在流行存在可能的情况不能觉得注射了疫苗就安全了，对个人的防护也要更严一些。9.相对于少产生一些免疫力，停药后疾病复发的风险和造成的危害更大。10.使用具有免疫抑制作用的药物本身具有减轻疫苗产生的不良反应的作用。总体上来讲，在注射疫苗期间，继续使用药物可以减少疫苗不良反应、减少疾病复发，比停用药物更有意义。11.目前在风湿免疫门诊遇到的和疫苗相关的问题大部分都是和注射疫苗期间停用药物有关。12.如果疾病尚未稳定或者刚放稳定，不要因为任何理由贸然停药，也不要相信任何建议你停药的医生。如果病情稳定半年以上，可以尝试停药一周，但是需要尽快恢复治疗。所有文字都是高医生一个一个码出来的，转载请注明出处。成为高医生VIP病人，享受更多就诊便利。持有高医生VIP就诊卡的病友可以通过卡片背面的二维码。

CRA风湿免疫病患者新型冠状病毒疫苗接种专家建议中华风湿病学会6月24日中华医学会风湿病学分会中华医学会感染病学分会摘要2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广，成为控制疫情的重要措施。风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群，应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南，以及国内专家意见，编写了风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则，为这一特殊人群的接种提供具体建议。前言2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染导致的2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）已形成全球大流行。截至2021年5月15日，全球确诊病例数已超过1.61亿，其中死亡人数超过335万。尽管现阶段我国为疫情低流行区，但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前，尚无针对2019-nCoV的有效治疗药物，疫苗接种正在被逐步推广，并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损，其中风湿免疫病患者是2019-nCoV感染和重症化的高危人群，故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而，对这一人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解，现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导在这些人群中新型冠状病毒疫苗（以下简称新冠疫苗）接种的实施。我国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见，但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐推广的形势下，亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此，本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见，并结合现有国内外证据及指南推荐意见，编写了部分免疫受损人群新冠疫苗接种的临床建议。需要特别说明的是，由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据，所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外，由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中，所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。建议要点1.成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。2.成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。3.免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。4.绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗，则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。人群特点由于免疫功能紊乱，与非风湿免疫病人群相比，风湿免疫病患者的2019-nCoV感染风险更高，预后更差。基于此，与相同年龄和性别的普通人群相比，应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》要求的条件，且年龄>18岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病，包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病（Still disease）、家族性地中海热等。新冠疫苗的接种建议根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南，结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据，以及美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）2021年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要，欧洲风湿病协会联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）2021年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复，编写以下建议。1疫苗类型成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。2适应证除了下文所列的禁忌证外，处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。3禁忌证存在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。4免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整（表1）。表1 成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病毒疫苗接种时间注：TNF为肿瘤坏死因子；IL为白细胞介素5需要特别注意的情况成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。接种新冠疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情，监测疾病活动度。2021年3月以来，欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗（腺病毒载体疫苗）接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位的血栓（如颅内静脉窦血栓），被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia，VIPIT）。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和（或）已知易栓症（如抗磷脂综合征）的患者，目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，但仍建议这类患者避免接种腺病毒载体疫苗。在接种新冠疫苗后，风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者，如符合接种条件且无禁忌证，应接种新冠疫苗，可能有助于保护患者。如风湿免疫病患者既往感染COVID-19已痊愈，或与其他疫苗同时接种时，可参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》。编写组沈敏（北京协和医院）董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院）李梦涛（北京协和医院）编辑组耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩参考文献1. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2020.2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2021.3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.4. Bijlsma JW. EULAR December 2020 View points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Ann Rheum Dis. 2021;80(4):411-412.5. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.

由于风湿性疾病具有多系统损害以及致残率很高的特点，早期识别尤为重要，出现下面的表现建议到风湿免疫科门诊就诊。 1.关节肿、痛症状：关节的疼痛可轻可重；可以是间歇性疼痛，或者是持续性疼痛，也可以伴有关节局部的发热，有的出现肿胀、晨僵，可以是游走性的疼痛，或固定性的疼痛；也可以是发作性的疼痛。 2，肌肉疼痛，肌肉无力：像皮肌炎，多肌炎，还有一些代谢性疾病或者肿瘤诱发的肌病都可以出现这些表现，肌痛、肌无力伴有肌酶的升高。肌电图会出现肌源性的损害。 3.雷诺现象：雷诺现象是自遇到冷或者情绪改变时出现双手或者双足的变白、变紫，暖和或者情绪稳定后就变红，最后便转为正常的颜色，弥漫性结缔组织病像混合性结缔组织病 、系统性硬化、系统性红斑狼疮等都可以出现这种现象 4.口眼干燥：很多人出现口干，最开始想到的是糖尿病，其实更多的是原发性或者继发性的干燥综合症。 5.下背疼痛或者交替性的臀部疼痛：很多强直性脊柱炎，脊柱关节炎等患者出现这些症状，疼痛特点为夜间，尤其是下半夜疼痛而醒来，伴有晨僵感，活动后症状可以改善。 6.足跟痛或其他肌腱部位的疼痛：很多的脊柱关节炎患者会出现这些表现。 7.多系统或者脏器的损害：多数弥漫性结缔组织病象系统性红斑狼疮，系统性血管炎，干燥综合征、系统性硬化等都可以累及全身多个脏器或者系统。 8.不明原因的发热：对于长期发热无感染及肿瘤证据时一定要考虑风湿免疫病的可能。系统性红斑狼疮，成人斯蒂尔病，急性嗜中性发热性皮病，脂膜炎，血管炎等都可以发热为首发表现。 9.复发性眼炎，外生殖器溃疡和口腔溃疡：白塞病，脊柱关节炎，强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮可以出现其中的症状。 10.易感冒：有些原发性和继发性免疫功能低下，可出现容易感冒。 11.其他表现：有结节性红斑，光过敏，复发性血栓形成关节或者肌肉的僵硬，复发性耳廓肿痛，复发性流脓性或者血性鼻涕，复发性流产，腊肠指（趾），局部或者是全身皮肤硬化，全身性疼痛或伴有失眠，或者肢体怕冷，怕凉、小腿疼痛等 12.血液免疫指标异常类风湿因子，抗CCP抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱，抗血小板抗体，抗心磷脂抗体，免疫球蛋白、肌酶等异常。 13.多浆膜腔积液：用其他疾病不能解释的浆膜腔积液、胸痛等。 14.不明原因的复发性流产：年轻女性不孕、胎停、流产排除其他原因要考虑免疫性不良妊娠可能。

1.风湿病患者为什么要补钙？很多风湿免疫病都会累及骨骼系统，引起骨质沉积和钙磷代谢异常，即疾病本身即是骨质疏松的高危因素。 另外，许多风湿免疫病患者的治疗方案中都含有糖皮质激素。糖皮质骨质疏松症（GIOP）是临床应用糖皮质激素常见的不良反应之一，也是继发性骨质疏松症最常见的原因。有调查显示，我国接受糖皮质激素治疗的风湿疾病患者出现骨量减少和骨质疏松的发生率高达50%以上。 临床常用的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，糖皮质激素导致的骨丢失呈剂量和时间依赖性，大致分为两个阶段，在开始接受治疗的第一年内，骨密度丢失较快，速度约为6%~12%，此后骨密度下降速度约为每年3%。因此风湿免疫病患者使用糖皮质激素的同时合理补钙，预防骨质疏松极为重要。 2. 关于钙，你了解多少呢？钙主要构成骨骼，维持神经、肌肉的正常兴奋性，保证心、脑、肾等重要脏器的功能，参与凝血，维持细胞膜和毛细血管的正常通透性，还可对神经递质和激素的分泌起到很好的调节作用，促进维生素B12的吸收等。钙缺乏症可引起低钙血症、手足抽搐症、佝偻病、软骨病、骨质疏松症等疾病。钙主要在小肠吸收，受体内维生素D的影响，维生素D可促进钙在肠道内吸收。人体对于钙的吸收主要是来自于饮食，对于钙的需求量也因为年龄、性别、生理、疾病等因素的影响各不相同。中国营养学会推荐的钙摄入的日推荐量为6个月以下400 mg；6个月～2岁600 mg；2岁～9岁800 mg；9岁～12岁1000 mg；12岁～15岁1200 mg；15岁以上1000 mg；成人800 mg；孕妇和乳母1200～1600 mg；绝经期妇女1000 mg；绝经后妇女和老年男性1500 mg。儿童期需要大量的钙保证生长，孕妇和哺乳期的妇女需要更多的钙来供给胎儿或婴儿。钙的代谢平衡受饮食结构、钙摄入量、钙溶解度等的影响。 3.如何选择合适的钙剂呢？——钙剂的种类我国有多达 200多种的钙制剂，钙剂的主要成分一般是钙盐，这些钙剂分为片剂、胶囊、冲剂、针剂等剂型，种类繁多，但并不是价格越贵就越好，我们应选用配方合理、钙元素含量高、吸收率高、安全性好的钙剂，并结合自身疾病情况合理应用。 不同钙剂元素钙含量高低不同，具体比较详见表。选择钙片时不能只看包装上钙化合物的含量，我们需要了解每片钙剂中钙元素的含量（例如每片钙尔奇D含碳酸钙1.5克，其钙元素含量为1.5克ⅹ40%=600毫克）。 4.应该补多少呢？——钙剂的剂量根据《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》推荐，建议使用糖皮质激素的患者每日摄入钙元素1000~1200mg，维生素D总量（包括食物来源）600~800IU，并维持25羟维生素D水平≥20μg/L，与普通维生素D比，活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及l-羟化酶缺乏者，并具有免疫调节和抗跌倒作用（增加肌力和平衡能力）。活性维生素D包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和l-羟基维生素D（阿法骨化醇），前者无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量为0.25~0.5μg/d，后者经25-羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后具有生物活性，推荐剂量为0.5~1.0μg/d。 5.什么时候补？——钙剂的服用时间口服钙制剂以清晨和临睡前各服用一次为佳，人体的血钙水平在后半夜及清晨是最低的，此时补钙有助于钙剂的吸收和利用。分次服用较单次服用吸收率高。如果每日服用3次以上，最合适的时间是饭后1.0～1.5小时服用，以减少食物对钙剂吸收的影响。对于含钙量高的制剂如钙尔奇D，则每晚睡前服用为宜。钙和其他矿物质应分开补充，在临睡前服用，或午餐和晚餐之间服用更容易被吸收。 6.过量补钙有害无益常见钙剂的不良反应较少，偶见便秘、胀气等。但钙补充过多或使用剂量过大，可引起高钙血症、高尿钙症及肾功能不全，当存在高钙血症、高钙尿症时，则禁用钙剂。超大剂量（＞2000-2500毫克/天）补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险，并且可能影响铁、锌、镁等其他微量元素的吸收。 补钙期间建议定期监测血钙和尿钙以指导用药。高钙血症的早期表现有严重便秘、进行性口干、持续头痛、食欲减退、烦躁、精神抑郁等；后期表现有倦睡、意识模糊、高血压、心律失常、恶心呕吐、尿量增多等。由此可见，任何药物都有治疗作用和副反应，需科学补钙。 总结钙与人的生命健康密不可分，使用钙剂应该先选用相对分子质量低、易溶解、含元素钙高及使用方便的剂型；与此同时不要忘记，应用钙剂须给予适量的维生素D。 同时还应重视膳食补钙，平时多食用牛奶及豆制品、吃高钙食物和新鲜蔬菜来补充钙质。钙剂要按照医嘱或说明书服用，才能达到每天补充的建议量。 过度盲目补充钙剂会造成不良反应和危害，只有正确认识和合理应用钙剂，才能更好地发挥其效用，达到保健和治疗的目的。

风湿病患者是否可以打新冠疫苗: 1.总的原则… 近年多个国内共识一致认为，风湿病患者感染新冠肺炎的风险高于普通人群，感染后病情重，风险高，预后不佳。更应该注射新冠疫苗，注射新冠疫苗利大于弊，获益远远高于风险。目前没有发现新冠疫苗有诱发加重风湿病的证据。 2.什么情况下可以注射新冠疫苗：病情稳定，没有免疫缺陷或者免疫力极度低下，激素使用量在20mg以下。 3.激素，免疫抑制剂及生物制剂可能会降低疫苗接种效果，但接种仍然会提供保护，好处大于风险。目前没有肿瘤坏死因子拮抗剂与新冠疫苗相互作用的研究及证据。 4.新冠疫苗是灭活或基因工程疫苗，原则上比较安全，风湿病患者可以应用。 目前推荐使用灭活疫苗（打2次），安全性较高。重组疫苗（打3次）也比较安全，可以接种。腺病毒疫苗，mRNA疫苗没有安全性数据及证据，不建议接种。 但病情活动，激素免疫抑制剂剂量较大，对疫苗成分过敏者不建议接种。 5.可以和疫苗接种同时使用的免疫抑制剂及生物制剂…20mg以下激素；硫酸羟氯喹，来氟米特，柳氮磺胺吡啶，硫唑嘌呤，吗替，环孢素，，他克莫司，CTX口服，各种肿瘤坏死因子拮抗剂，IL_6拮抗剂，IL_17A拮抗剂，IL-12/23拮抗剂（优特克），IL_23拮抗剂（古塞库奇），贝利尤。 需要和疫苗接种间隔调整时间到药物：甲氨蝶呤，JAK抑制剂，静脉注射CTX需要在疫苗接种后暂停一周后在再使用。阿巴西普需要在首剂接种前和接种后一周停用。利妥昔单抗最好在打疫苗前使用。如果已使用利妥昔，应在用药6个月后注射疫苗，和/或下一次使用利妥昔前4周注射疫苗。丙种球蛋白注射后1个月天可以注射疫苗。 新冠疫苗一般不和其他疫苗同时注射。注射其他疫苗最少间隔14天。 6.孕妇不建议接种新冠疫苗。 如果接种新冠疫苗后发现怀孕不需要终止妊娠，加强随访。 备孕者，不比因接种新冠疫苗而推迟怀孕计划。…备孕也可注射。 西京医院免疫科吴振彪

在平时的工作以及患教、义诊时，病友们咨询比较多的是饮食问题，在这里我给病友们说说风湿病总的饮食原则，然后再逐一给大家分享每一个疾病的特殊要求，希望能帮助到大家。 风湿病病人需要补充足够的蛋白质、维生素、适量的脂肪和糖类，适宜容易消化食物，避免刺激性食物，如生的、冷的、硬的、辛辣的食物，对于服用激素的病友及合并有水肿、高血压等情况的，要适当控制盐和水的摄入。具体遵循以下几点： 1.饮食种类要全面，不要偏食：有的病友认为鱼、鸡、肉等有营养，忽略蔬菜、水果的益处，有的则只吃青菜忽略动物蛋白质的摄入，这样的情况都存在片面性，饮食的种类要广泛，这样营养会更全面及均衡。 2.饮食要有节制：有的病友因病程较长，久病体弱，饮食要按时、按量，不要暴饮暴食、饥饱无常，食物之软、硬、冷、热均需适宜；尤其值得注意的是，病友家属唯恐营养不够，或顾及口味不合，过度进食滋补食物或不应吃的食物。 3.饮食以清淡为宜：由于病友长期被病痛折磨，与药物为伴，病情重时更是寝食难安，家属往往劝病人多食多补，其实不利于消化吸收，加重了消化系统的负担，对病情更为不利，因此，饮食不能过于滋腻，以清淡为宜。 4.正确对待食补与药补：有的人认为有了病就是虚，应该吃补品，也有人说“药补不如食补”这些都是欠妥之词，药补必须在医生的指导下，食补也要根据不同的疾病以及疾病的不同时期进行选择。 5.注意饮食宜忌：有的病友道听途说“这个不能吃那个不能吃”，风湿病病友如果忌口太严，长年累月会影响全身的营养状况，对病情不利，另外不同的风湿病有不同的饮食忌口不要混为一谈。

2021年5月20~22日，2021年中华医学会风湿病学分会（CRA）第25次学术会议在深圳召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。华中科技大学附属同济医院董凌莉教授在大会中所作关于疫情下风湿病诊疗管理的报告备受瞩目，报告对于目前疫情之下风湿病患者的接种建议及管理进行了详细论述。“医学界”有幸邀请到了董凌莉教授，做客医学界“名医功夫茶”2021CRA特别现场，给全国风湿免疫科医者递招。 风湿病患者感染新冠几率更高、预后更差？ 董凌莉教授从风湿免疫病患者合并COVID-19的流行病学及风湿病与新冠疫苗两部分进行介绍。在第一部分，董凌莉教授介绍其团队针对COVID-19所做的一些工作，他们电话随访了15697名风湿病患者，排除了痛风、强直性脊柱炎、骨关节炎及无效随访患者后共纳入6228名患者。以家庭为研究单位发现其中42名患者家庭有COVID-19的暴露史，进一步按是否有风湿病史划分，发现有风湿病史的家庭中27例确诊新冠，而无风湿病史的家庭中28例确诊新冠，计算得到风湿病患者感染率约为0.43%，明显高于普通人群0.12%。 图1.风湿病患者COVID-19易感性 那么风湿免疫病患者感染COVID-19后严重性如何呢？同济医院风湿免疫病患者感染COVID-19的单中心研究显示风湿免疫病患者较非风湿免疫病患者感染新冠后患呼吸衰竭的比例更高，进一步对湖北风湿免疫病患者感染COVID-19的23家多中心研究发现2万名新冠患者中有100名风湿病患者，其中痛风患者占59.5%，进一步研究发现风湿免疫病患者患新冠后较正常人群相比病情更重，预后更差。 图2.湖北风湿病患者感染COVID-19的多中心研究 不少风湿免疫病患者常用药物中包含激素和羟氯喹（HCQ），他们进一步对前面电话随访患者进一步分析，发现使用HCQ的风湿免疫病患者较未使用HCQ患者感染COVID-19几率更小，且多中心研究发现服用HCQ及小剂量激素（＜15mg）发生重症和危重症比例更小。总结COVID-19在全球风湿免疫病中的情况可发现大部分研究支持风湿免疫病患者感染COVID-19风险更高且预后更差。在病种方面，从湖北同济医院单中心研究来看类风湿关节炎最多，而全球数据方面银屑病、脊柱关节炎、血管炎比例亦不低。 图3.不同风湿病中COVID-1 在风湿免疫病合并COVID-19的主要治疗上，目前大部分研究认为糖皮质激素的使用可能导致住院率、感染率上升，对于改善病情抗风湿药（DMARDs）研究存在争议，而抗疟药普遍认为影响不大，研究认为部分生物制剂可能会提高风险。 如何接种疫苗？国外指南大汇总！ 接下来董凌莉教授针对风湿免疫病与新冠疫苗进行了详细阐述，大部分研究认为风湿免疫病患者更易患新冠，因此风湿免疫病患者接种疫苗具有必要性。2019 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）成人自身免疫炎性风湿病患者疫苗接种建议推荐风湿免疫病患者病情稳定时接种灭活疫苗，而在其他指南/共识如葡萄牙指南、法国指南中亦推荐接种。简单来说，风湿免疫病患者接种疫苗的关键是病情稳定、灭活疫苗。 图4.2019 EULAR成人自身免疫炎性风湿病患者疫苗接种建议 图5.其他指南/共识对风湿病患者疫苗接种建议 截至2020年12月全球已经有60个新冠疫苗被批准进入临床试验，主要分为以下6种不同的类型：灭活疫苗、核酸疫苗、载体疫苗、亚单位疫苗、病毒样颗粒疫苗、减毒活疫苗。 总结目前所有关于风湿病和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者接种COVID-19疫苗的观点/共识有： 图6.EULAR 2020年关于RMDs患者接种COVID-19疫苗的观点 图7.ACR风湿病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗临床指导摘要 图8.APLAR对风湿病接种COVID-19疫苗的更新 图9.新加坡风湿病学会对COVID-19疫苗的共识 我国指南怎么说？ 在此背景下，中华医学会风湿病学分会和感染病学分会联合撰写了《免疫受损成人新型冠状病毒疫苗接种专家建议（慢性肝病肝硬化、结核感染及风湿免疫病患者）》，旨在为风湿免疫病患者接种COVID-19疫苗提供可实践操作的参考意见。 其中针对风湿免疫病患者，建议要点有： 1、成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医生、接种医生、初级保健医生和患者共同执行； 2、成人风湿免疫病患者病情稳定期，如无其他禁忌，建议接种新冠灭活疫苗； 3、免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗有效性； 4、绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应当继续应用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。 图10.《免疫受损成人新型冠状病毒疫苗接种专家建议》中治疗调整和疫苗接种时间建议 5、甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗