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万磊主任医师 安徽省中医院 风湿科 ——中药“膏方”巧治风湿病风湿病是风湿性疾病的简称，是指影响骨骼、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。风湿病包含类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合症、炎性肌病、硬皮病、混合性结缔组织病、白塞病等、强直性脊柱炎、反应性关节炎、瑞特综合症等、骨关节炎、骨质疏松症等上百种以上的以累及骨、关节等结缔组织为主的疾病总称。还包括颈肩腰腿疼，主要影响身体的关节、肌肉、结缔组织，可能是免疫系统损伤造成。中医认为是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经脉引起的。世界各地的传统医学中有许多种草药用于治疗风湿病，现代医学对上述各种疾病分别有不同的治疗方法。膏方是一种具有高级营养滋补和治疗预防综合作用的成药。它是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。安徽省中医院万磊主任认为冬三月“生机潜伏，阳气内藏”的季节，顺时制宜，根据风湿病患者特点辨证论治，针对脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结、脉络阻滞等病机特点，施用中药膏方扶正补虚祛邪取得了满意的效果。膏方药味虽多，但并非杂乱无章，而是根据风湿性疾病的病因病机，证候类型，患者体质以及主要兼症相结合，全面考虑，立法处方，只有兼顾各个方面病理变化，调畅气血，调和阴阳，才能达到阴平阳秘，气血充盈旺盛。通常一料膏方用药30多味，可选择1～2首经方或验方为君，1～3方为臣，1～2方为佐，1方或数味药为使。这样，一料膏方看似庞杂，无规律可寻，实际上法度井然，层次分明，从而使药味众多的膏方成为有制之师。膏方辅料常见的有糖类，如冰糖、白砂糖、饴糖、蜂蜜等，亦有胶类，如阿胶、鹿角胶、龟胶、鳖甲胶、霞天胶等。辅料的选用须应根据患者体质、病情需要与平素饮食习惯辨证选用，一般膏方用蜂蜜收膏，如为糖尿病者改为木糖醇，或参入适量蜂蜜；若素体血虚可用阿胶以期能补益血分不足；若素体阳虚可加用鹿角胶以温阳；若素体阴虚，多选用鳖甲胶、龟甲胶；阴阳两虚者可选用龟鹿二仙膏；中焦素虚，疲于运化者，可用霞天胶健脾升清。上述血肉有情之品味多腥膻，若患者不喜食用，可选素胶如金樱子膏、桑椹膏、枇杷叶膏等。万磊主任根据风湿病特点，结合病人体质差异，攻补兼施，“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”，针对湿热、寒湿、瘀血、痰饮等，适加清热利湿、温经除湿、活血化瘀、健脾化湿之品，补中寓治，治中寓补，疏其气血，令其条达，“阴平阳秘，精神乃治”，纠正患者阴阳之不平衡，减轻患者关节疼痛症状，提高生活质量。同时，针对目前风湿病患者抵抗力普遍较低，有潜在感染的风险。万磊主任认为增强体质、综合调理是预防风湿病患者感染新冠和改善感染后症状的重要方式。正所谓“正气存内，邪不可干”，强健的体魄是避免疾病侵犯的强有力武器。俗话说“冬令进补，春天打虎”，如今秋风瑟瑟，冬日已近，随着低气温来临，人体的生理功能趋于抑制、减低状态，热量消耗随之减少，胃肠道功能相较其它季节而言却增强，这恰恰是我们的机会，通过营养物质的吸收和利用来增加机体的抗病能力，“三九补一冬，来年无病痛”，说的就是这个道理。冬令进补不仅可以增强免疫力，降低感染外邪的风险，对于新冠肺炎感染病后恢复的患者，更是能够综合调理，促进康复。2022年12月08日
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2022年12月07日136
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王晓栋副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 风湿病科 啊，这位患者也提到，就说我的CP是高的，抗黄酸酸抗体是高的，那么抗体阳性的，但是没有关节症状是否能确诊，那么确实单瓶我前面也讲了，在我们临床诊断当中，单频抗体是不定论的，因为抗体的升高有很多其他的因素可以诱发，甚至少在极少数情况下，只是就这只是我们一个实验室的误差啊，所以我们还肯定是要结合你的关节症状，关节的指标，包括像这样一位患者，我要看看你的炎症指标是不是升高，那么如果一切都正常，通常我们不会去定论，那么只能算是一个CP升高和抗抗体阳性的患者，这类患者呢，有一定的机会在今后一到两年变成了风式，但不是绝对，所以通常这种我们建议你是随房为主。 好的。2022年11月29日176
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叶华主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 然后这个病人呢，他问的是他吃三片半激素，骨化三醇和钙片都吃，但是大腿疼啊，这是缺钙吗？嗯，首先呢，要看一下你的原发病啊，原发病就是原发病是什么，嗯，因为呢，我们有一些风湿病，因为他吃激素了，我觉得他应该可能还是我猜啊，他可能是有我们风湿病，狼疮或者别的什么病，那有的时候呢，呃，特别是狼疮刚开始治疗的时候呢，激素量会比较大啊，激素量会比较大，可能吃十片12片什么的，这个时候呢，这个钙呢，其实骨头上呢，钙呢，是有一个比较，因为激素量比较大嘛，所以有一个激素的流失，很多病人甚至会也会出现一些。 啊，这个，呃，这个，这个关节膝关节疼痛啊，这些比较剧烈的疼痛啊，这种表现啊，那么，呃，当然了，就是风湿病有的时候会造成一些无菌性的骨坏死啊，无菌性的骨坏死，比如股骨头坏死啊，或者是膝关节的骨梗死什么的，这个时候呢也会疼，所以呢，您说的这个大腿疼，第一呢，是得看你的。 部位是关节呀，是肠骨啊，是肌肉啊，啊，怎么个疼法啊，呃，就是是不是缺钙引起来的，呃，它得综合判断啊，就看你年龄啊，啊，吃激素的时间呀等等啊，如果说你，呃，骨化三醇我刚才说了，一般可以吃到两个钙片呢，咱们要是碳酸钙呢，可以吃到6002022年11月23日23
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吴侗副主任医师 四川省人民医院 风湿免疫科 抗喝抗体1 : 160严重吗？啊，这个问题呢，呃，有一点科学知识需要给大家讲解。首先什么是抗喝抗体？抗核抗体是指我们风湿免疫病基础的一种基自身抗体，有了这个抗体，常常体是你会出现自身免疫性疾病，有可能是红斑狼疮，有可能是干燥，也有可能是类风湿等等，那么我们正常人一般情况下，一抗和抗体是在1 : 100以下，也就1 : 80到1 : 100以下就是正常的，那么超过这个水平呢，叫轻度升高，那么超过1 : 320以上就是明显的异常，叫提示得病了，所以在1 : 160这个水平其实不是太严重，如果没有特殊的症状，其实可以随访观察，但如果你的这个抗和抗体滴。 在逐渐增高，达到1 : 320以上，就需要到风湿专科去进行进一步的检查诊治。2022年11月21日50
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2022年11月18日125
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李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 有一位家长，他说这个患儿病情特别稳定，激素也已经减轻了，免疫制剂什么时候来减，这个问题呢，也比较好啊，因为经常临床会有这种情况，就是说我们这个不管是咱们的狼疮或者是皮肌炎，狼疮，其实我们激素停的比较少一些，或者皮肌炎或者其他的大动脉炎这些病的话，我们一般还是原则是先停激素。 激素因为它对这个儿童的影响比较大嘛，我们一般就是病情特别稳定的时候，是先逐渐减停激素，那么激素减停以后，我们会三个月给他评价一下，如果三个月他的病情还是特别稳定啊，我们可能会考虑减这个免疫制剂，比如说甲氨蝶龄，我们给他减一半，这样逐渐的来减轻，大概就是这样的一个减药的一个原则。2022年11月15日71
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 —“大夫，我感觉风湿病这关节疼起来可真要命，还是吃止痛片好使。布洛芬，安康信这些药我能一直吃不？”—“您说的是非甾体抗炎药呀，简称NSAIDs。咱们科的病人确实常用这类药，下面我们就它的概念、类型、选药和服药注意事项来简单给患者朋友们科普一下吧。”一、概念 非甾体抗炎药（non-steroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）是一类具有抗炎、镇痛、解热等作用的药物。命名为非甾体抗炎药，是为了把它们与抗炎的糖皮质激素和非麻醉性阿片类镇痛剂进行区分。目前NSAIDs是全球处方量最大的药物之一，在风湿病临床中占有很重要的地位。 这类药物主要是通过抑制环氧化酶（COX）减少花生四烯酸转化成前列腺素等炎症介质，达到有效的抗炎止痛解热作用。—“大夫，您直接告诉我平时用的哪些药是非甾体抗炎药吧。” 这类药的“老祖宗”是1898年合成的阿司匹林，此后发展出成百上千的药物品牌，我们常用的阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，都属于非甾体抗炎药。二、分类 非甾体抗炎药根据化学结构可分为以下几类： (1)水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）。 (2)吡唑酮类：保泰松、安乃静。 (3)芳基烷酸类：①苯乙酸类：双氯芬酸（英太青、奥湿克、戴芬、扶他林）。②吲哚乙酸类：引哚美辛（消炎痛）、舒林酸（奇诺力）、阿西美辛（优妥）、苄达明、依托度酸（罗丁）。③丙酸类：布洛芬（布洛芬缓释胶囊）、奥沙普嗪（诺松）、洛索洛芬钠（乐松）、萘普生、萘普酮、托美汀。 (4)甲酸类：甲芬那酸、甲氯芬那酸。 (5)肯康类：吡罗背康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比可）。 (6)乙酰苯胺类：非那西丁、对乙酰氨基酚（扑热息痛）。 (7)非酸性类：尼美舒利(美舒宁、怡美力)、茶丁美酮（瑞力芬）。 (8)昔布类：罗非昔布（万络，已下架）、塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）。—“这些药我觉得都挺好使的呀，只要吃得多，肯定就不疼了，感觉比别的什么药都管用，以后就只给我开这种药行不？” 您可千万别有这种错误的想法。这类药物作用靶点过于下游，针对炎症介质起作用，但却不能改善风湿病的病情，既不能阻止类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者骨破坏、关节变形的进展，也不能给痛风病人用来降尿酸。只吃止痛片却不从病根入手，最后会病情会日益恶化，到最后吃多少止痛片都于事无补了。 此外，自行加大服药剂量或延长服药时间，会加重NSAIDs药物的不良反应。—“不良反应？很严重吗？具体都有什么呀？” 最常见的是胃肠道不良反应，可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、腹胀、呃逆等消化不良症状。非甾体抗炎药的患者中，大约有10%~25%的患者发生消化性溃荡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。 最需要重视的是心血管不良事件，包括血压升高、心脏病和中风等。美国食品药品管理局(FDA)认为所有的NSAIDs都有产生心血管不良事件的风险,冠脉搭桥术后的患者禁止使用。选择性COX-2抑制剂在胃肠道不良反应方面优于非选择性NSAIDs,然而在心血管不良反应上两者都会产生。 此外NSAIDs对于肝肾、血液及神经系统都可能造成不良反应，需要予以关注。妊娠期妇女服用阿司匹林可能造成出血风险，服用吲哚美辛有胎儿畸形的风险。三、选药原则 NSAIDs种类繁多，新药迭出，在提供大量选择的同时，也需要熟悉掌握NSAIDs的共性和特性，以便合理选用。 (1)依照NSAIDs的作用特点选择 NSAIDs普遍具有抗炎、止痛、解热等功效，但每个品种可能有所偏重。如阿司匹林、吲哚美辛退热作用更强，布洛芬广泛用于各种类型的疼痛治疗等。(2)某些药物疗效与剂量相关 某些NSAIDs小、中剂量即有退热、止痛作用。作为抗炎药应用时，常需大剂量。比如洛索洛芬钠（乐松）作为退热药时常一次半片（30mg），止痛药时常一次一片（60mg）。(3)用药时间对药效的影响 NSAIDs的解热、止痛作用在用药后较短时间即可生效，而其抗炎作用则需2周左右才能完全建立，因此需要相当的用药时间来评价抗炎疗效。所以要告知患者，从2~3天的效果来判断一种NSAIDs是否有效是武断的。(4)不重复用药 一般不主张同时使用2种或2种以上的NSAIDs，两种药物竞争性与血浆白蛋白结合，游离出的药物代谢排出，因此相互影响血药浓度，疗效不能加强，而不良反应增加。(5)全程观察药物反应 NSAIDs的胃肠道等不良反应常与用药剂量、用药时间正相关，因此用药之初无不适，不等于是完全安全的，应在用药全程进行观察。—“您之前说这个药有那么多不良反应，现在告诉我怎么用，我也不太敢用了呀。而且这些药都是大夫来选的，我就没必要知道了吧？” 首先咱不能因噎废食，NSAIDs药治疗量不引起欣快感，不影响其他感觉，不致嗜睡，不改变脑的警觉机制，无麻醉性，长期应用不产生耐受性和依赖性，临床使用便捷效验，是极其常用的药物。 此外，虽然NSAIDs可引起的不良反应很多，但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失，不会对该类药物发挥疗效产生影响。 了解NSAIDs相关的知识对于患者是有必要的，毕竟现在已有许多NSAIDs的品种作为非处方药(OTC)使用，可以直接在药店里购买到。了解NSAIDs的安全使用知识，对于日常生活也有帮助。我们马上就会提到服药的注意事项。四、服药注意事项(1)尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs 需要长期用药时，应在医师或药师指导下使用，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。自行购买OTC药品后应该仔细阅读药品说明书，严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。(2)关注NSAIDs的使用禁忌 活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭患者，血细胞减少者，妊娠和哺乳期妇女等，应禁用或慎用NSAIDs。(3)用药期间不宜饮酒或服用抗凝药 服用NSAIDs期间饮酒会加重对胃肠道黏膜的刺激。与抗凝药（如华法林）合用可能增加出血的危险。(4)避免超剂量用药或多药联用，注意一药多名 前文已提及NSAIDs不建议两种或多种联合应用。此外应小心超剂量用药，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现。如对乙酰氨基酚又称为扑热息痛，商品名有百服宁、泰诺林、必理通等。双氯芬酸又称为双氯灭痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奥贝等。—“那咱们吃药是空腹还是饭后吃？能和中药一起吃吗？” 大多数解热镇痛药对胃黏膜有刺激作用，所以不建议空腹服药，一般要在饭后半小时至小时后服药。与中药服用时间要相隔1小时左右。结语 本次推文介绍了风湿科常用的非甾体抗炎药（NSAIDs），简单科普了NSAIDs的概念、类型，风湿病患者选药及服药的注意事项等。我们会在后续推文中具体介绍各种常见NSAIDs药物的特点，以期给患者朋友们提供用药参考。参考文献[1]阎小萍主编.类风湿关节炎与强直性脊柱炎合理用药300问.北京：中国医药科技出版社,2009.02.[2]姚中强,于孟学,韩淑玲.非甾体抗炎药[J].北京医学,2005,27(5):295-300.[3]张晓攀,李艳贞,李珊珊,等.类风湿性关节炎治疗药物研究进展[J].药物评价研究,2018,41(10):1906-1910.[4]胡玉玺,何驰宇,高璇,等.风湿免疫疾病治疗药物的研究进展[J].现代药物与临床,2020,35(9):1930-1936.[5]王海为,李剑勇,杨亚军,等.非甾体抗炎药物研究进展[J].动物医学进展,2011,32(01):77-80.[6]左橙子,彭文兴.非甾体抗炎药的安全用药与合理选择[J].中南药学,2017,15(05):639-642.2022年11月15日374
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尹玉峰主治医师 苏州大学附属第一医院 风湿免疫科 手掌发干发硬紧绷啊，这个要看是是是手背啊，还是手掌，如果是，呃，手部的皮肤，手背的情况下呢，就可能我们叫风湿科有个叫硬皮病的，它会有这方面的这个表现，要进行一个，呃，实验室方面的检查，呃，包括抗核抗体等等，它这个能查到一个具体的哪一个抗体出现问题。 我手掌发干，这个不确定是不是有些干重活的，或者是也可能会有，但是手指头呢，如果有发硬啊，或者是粗糙的，这些情况下也应该怀疑，看看有没有皮肌炎等等这方面的表现，所以呢，就是风湿病方面呢，我们可以根据它的症状，呃，来进行提示的作用，但是呢，不止根据症状进行诊断，还要结合他的实验室检查，还有一些影像学的检查。 呃，风湿三项是需要打青霉素治疗吗，风三。2022年11月10日19
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