颈部疾病

在临床诊疗过程中，经常会有头颈鳞癌的患者问我：“我做了手术，为什么还要做放疗？”，“我做了化疗和免疫治疗，肿瘤都已经消失了，为什么还要做手术/放疗？”，“放疗为什么要放这么多次？我能不能少放疗几次？”，今天我就来为大家一一解答这些问题。 首先，我先说明几个概念：第一，目前肿瘤患者的治愈方法主要是手术和放疗，对于有机会治愈的患者，这两种方法是必选其一。第二，没有转移的头颈鳞癌治疗方法是以手术为主的，与手术相比，放疗优势在于可以更好的保护器官功能，因此对于有部分患者可以选择放疗作为根治性手段。 那么为什么会出现第一个“做完手术还需要做放疗”的问题呢？这里就和大家打个比方：手术就像地里除杂草，如果只用“刀”将杂草割掉，过段时间杂草马上还会长出来，因此最好的办法是连根拔起。但是由于病情及身体器官的限制，有时候，手术做不到“连根拔起”，那么这个时候就需要再补充一下放疗或者化疗，类似于用“刀”割掉杂草后再撒上农药或者用火烧一下，这样再长草的概率就低很多了。 其实，如果理解了第一个问题，第二个问题的答案也有了。因为化疗或免疫治疗并没有将肿瘤“连根拔起”，因此，即使经过化疗或免疫治疗后，肿瘤“消失不见”了，还是需要利用根治性的方法（手术/放疗）再进行巩固疗效，防止肿瘤复发。 对于第三个问题，我依然用另外一个比方来解释。现阶段，放疗的疗程类似于“煮饭”，需要一定的时间和次数才能完全杀死肿瘤。如果不做到相应的剂量或次数，就像煮饭的时间没够，会变成夹生饭一样，肿瘤细胞会残留下来，从而导致疾病复发。因此，放疗需要做到一定的次数和剂量，才能达到最好的疗效。当然，随着科技的进步，未来的放疗模式可能会改变，现在已经出现了一种高剂量率的放射治疗方式——“FLASH”放疗技术，可以将放疗疗程缩短到一次就能消灭肿瘤。不过，该技术还处在研究探索阶段，一旦今后成功推广，会为广大患者带来福音！

1、放疗开始前进行洁齿，理发，建议行鼻饲管提前植入或者胃造瘘。2、放疗期间进食高热量、高蛋白、富含维生素、无刺激性的食物（鱼、虾、红肉、水果、蔬菜等），禁止进食辛辣、寒凉、坚硬等刺激性食物，严禁吸烟、饮酒。3、放疗期间保持局部皮肤干燥、清洁，减少皮肤刺激和摩擦，选用透气性好、轻柔无刺激的纯棉衣服，最后穿无领衣服。颈部照射区可出现皮肤红肿热痛，部分病人会出现皮肤破溃。应保持清洁干燥，避免水洗，禁止使用刺激性的肥皂或药物，禁止冷敷、热敷。及时汇报给主管医生，根据皮肤反应情况进行外用药物干预。4、 如出现饮水、进食呛咳、发热、咳嗽等情况，不除外出现穿孔、瘘等急性放疗并发症情况，应立即停止放疗，报告主管医生。5、放疗期间部分病人会出现放射性咽喉炎及食管炎表现，症状多为：咽喉部疼痛感，进食及饮水时加重等情况，应及时汇报给主管医生，进行相应止痛等对症处理。6、放疗期间保持体重稳定，避免出现体重明显下降，进而影响放疗疗效。如出现进食减少或体重下降，及时联系主管医生，根据情况行肠外营养支持治疗。7、 部分头颈部肿瘤病人放疗期间需要同步行化疗，请每周与主管医生联系沟通。8、每周复查一次血常规及肝功能，根据血象情况调整放疗及同步化疗药物的使用。

专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。什么是炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）？炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是由肌纤维母细胞和成纤维细胞性梭形细胞组成的独特肿瘤，伴浆细胞、淋巴细胞和(或)嗜酸性粒细胞浸润，属于中间性软组织肿瘤。部分边界清楚，有假包膜，部分肿块边界模糊，尤其是复发性MIT，瘤体形态多不规则、边界不清，呈浸润性生长。该病主要发生在儿童和年轻成人的软组织和内脏中，头颈部是肺以外好发IMT的部位，主要见于眼眶、喉、口腔、鼻腔等部位。IMT的病因尚未完全阐明，最新研究发现，IMT与基因异常有关（ALK基因异常），相关蛋白表达增强，诱发肌纤维母细胞异常增殖，从而导致肿瘤发生。头颈部IMT有什么症状？头颈部IMT的临床表现类似于炎症，患者常因颌面部渐进性肿胀伴局部疼痛而就诊。部分患者可伴全身症状，例如发热、烦躁、 消瘦等。鼻腔IMT可出现鼻塞、鼻出血、嗅觉减退；额部、翼腭窝IMT可出现开口受限；口咽、扁桃体、舌IMT可出现吞咽困难；眶IMT可出现溢泪、眼部胀痛、眼球外突等。影像学检查，CT主要表现为密度不均匀的软组织肿块，少见坏死及钙化灶；MRI更能显示病灶与周围组织之间的关系，可有侵犯邻近肌肉或伴有骨质破坏等征象。如何治疗？常用的治疗手段有保守治疗和手术治疗，以手术治疗为主。手术治疗：头颈部IMT的手术原则是在尽可能保留重要结构的前提下行根治性切除，优先考虑功能。对于未能完整切除的肿瘤或切缘阳性的患者，术后补充放、化疗。靶向治疗：一些ALK阳性的IMT，特别是直接手术困难或术后复发的病例，ALK靶向药物（克唑替尼）治疗已显示出良好的应用前景。抗炎治疗：由于IMT存在炎症细胞浸润，COX-2抑制剂（西乐葆）具有一定治疗效果，通过阻断肿瘤细胞NF-kB等信号通路，最终促进肿瘤细胞凋亡。

隔三岔五就有人来问我，“张医生，我颈椎好大一个富贵包，那我头晕是不是由于它把我经脉堵住了？有没有什么方法可以消掉它？要不要做手术把它切了？…”，那今天我们就一起来吃吃这个瓜。四川省医学科学院四川省人民医院中医骨科张允 四川省医学科学院四川省人民医院中医骨科张允1.什么是富贵包？富贵包也称富贵背，是民间对长在后背上部颈胸交界处突起包块的一种俗称。2.富贵包是怎么形成的？富贵包多不是天生就有的，多是在长期不良体态（比如伏案工作、睡高枕等）基础上，正好这个人又体型偏胖，背部脂肪又多，就在颈胸交界区形成了“富贵包”。3.那这个包里都装了些啥？没啥，就是一坨脂肪而已。4.为什么叫“富贵包”？实在不知道它的出处，我大胆猜想了一下：以前生活条件艰苦时劳动人民哪怕长期低头劳作也没机会堆积脂肪，只发生在“富态”的人身上，故而得名？5.富贵包的危害？该病的发病原因与颈椎相关，这些人多有长期低头、伏案等习惯，部分人有颈椎弧弓变直，甚至反弓等异常，一旦长出富贵包后，更难长时间抬头，轻者出现头晕、头昏重，肩颈部僵痛麻木等症状，严重者还会由于交感神经受激惹而出现心慌、胸闷、心律不齐、血压不稳等（以为是富贵包惹的祸，殊不知它也是背锅侠。富贵包也是不注意颈椎保养的附带赠品）。6.富贵包还有没有别的危害？富贵包是一坨脂肪，其本身不会对人体造成影响，只是由于它长的位置特殊，在颈、胸椎交界处的“大椎穴”上，而大椎穴为脊骨中的老大，是“诸阳之会”，上至头面，入络于脑，是手足三阳和督脉交汇之处，具有统帅和督促全身阳经脉气的作用，手足三阳经的阳热之气由此汇入大椎并与督脉的阳气上行头颈，因此是阳气汇聚的点，如果大椎穴出故障了，那么全身阳气运输就会出问题，同时它是诸脉交汇处，其作用不限于补阳，对调节一身经络也有不可替代的作用。因此长了富贵包不只是局部体态不好看，还可能对全身机能造成影响。7.该怎样拯救你的富贵包？首先要说的是没有任何药物可以消除富贵包，通常也不需要手术切除处理，但是消炎止痛、改善微循环、减轻肌肉痉挛等的药物对缓解症状还是有帮助的。但更重要的处理是：j改变不良体姿，避免长时间伏案工作，避免高枕睡眠；k颈椎牵引、肩背部物理治疗；l颈背部肌肉僵硬、板结、麻痹不仁的可针刀治疗；m不管是药物治疗、物理治疗，还是其他微创治疗，都是外在的手段，病情改善后要想维持疗效或者避免复发，最重要的是纠正内在脊骨异常，那就需要坚持进行功能锻炼，与防治颈椎病不一样的是，除了进行颈部肌肉功能锻炼外，富贵包的防治建议训练深层颈屈肌以避免头部前探，训练背部的菱形肌、前聚集、下斜方肌以避免由于背部肌肉过于薄弱，导致无法挺胸而驼背。有“富贵包”的人不一定富贵，却一定备受颈背不适之苦，想远离它，先远离手机，注意颈部、上背部肌肉锻炼，日常生活中做个抬头挺胸的人吧。

在日常生活中，老百姓们常常把所有的肿瘤都称作癌症，但严格意义上来说，癌在医学上通常指的是来源于上皮组织的恶性肿瘤，如起源于皮肤上皮的被叫做皮肤癌，起源于胃粘膜上皮的被叫做胃癌；肉瘤的概念与癌症相对，指的是起源于间叶组织的恶性肿瘤。间叶组织则是胚胎发育时，由中胚层的间充质分化发育来的组织的统称，如：结缔组织，脂肪组织，脉管组织，骨及软骨组织，黏液组织，淋巴造血组织，横纹肌及平滑肌组织，滑膜等均属于间叶组织。常见的肉瘤包括纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。头颈部肉瘤即发生在头颈部间叶组织的恶性肿瘤，主要包括骨源性肉瘤和软组织肉瘤等。骨源性肉瘤骨肉瘤、软骨肉瘤都是常见的骨源性肉瘤，其中又以骨肉瘤更多见。骨肉瘤是由骨内的间质细胞恶变而来的恶性肿瘤，其好发高峰年龄是10～14岁青少年及40岁以上的中老年人，在临床上又以四肢骨为骨肉瘤的好发部位，而头颈部的骨肉瘤并不常见。头颈部骨肉瘤的好发年龄比常见四肢骨骨肉瘤约晚10岁左右，多发生在30-40岁年龄段的人群中，常见与颌骨，上颌骨和下颌骨（构成嘴巴上下部的骨肉）都可发生。尽管头颈部骨肉瘤的发生率较低，但与长骨骨肉瘤相比，颌骨骨肉瘤具有与之不同的生物学行为如其术后易复发，但远处转移率较长骨骨肉瘤低，患者5年生存率高于长骨骨肉瘤，可达64%。软组织肉瘤头颈部软组织肉瘤是头颈部肉瘤的另一种类型，儿童是软组织肉瘤的好发人群，软组织肉瘤约占儿童恶性肿瘤的15%，但其实软组织肉瘤并不是头颈部常见肿瘤，其在头颈部恶性肿瘤中占比不足1%。软组织肉瘤主要可分为横纹肌肉瘤及非横纹肌肉瘤软组织肉瘤两类。横纹肌肉瘤是指来源于肌肉的恶性肿瘤，头颈部是其好发部位，约占到35%-40%。非横纹肌肉瘤软组织肉瘤则涵盖了一大类来源于间叶组织的恶性肿瘤，组织来源非常广泛，可来源于结缔组织、平滑肌组织、脉管组织等，不同病理类型预后存在很大差异，国外的数据显示儿童头颈部非横纹肌肉瘤软组织肉瘤约占到儿童非横纹肌肉瘤软组织肉瘤的7%-18%。头颈部肉瘤几乎可原发于头颈部的任何部位，如前后颈部、上颌窦、鼻腔、颊、头皮、上下龈、颏、眼眶、舌、腮腺区、鼻、鼻咽、上下唇、喉、颞部、口底、筛窦和腭等部位都可发生。头颈部肉瘤由于是一大类肿瘤的统称，因此在临床表现上也具有多样性，不同部位发生的不同类型的肉瘤，往往具有不同的临床表现。一般而言，发生在头颈部较为表浅部位的肉瘤，患者往往能在肿瘤早期即可发生明显肿块，或感觉到病变部位的肿胀感，此时虽可不合并其他症状，但就此症状就医也往往能够进行早期确诊。但发生在位置比较深在或隐匿的肉瘤，如大多数的滑膜肉瘤，早期常常不能被及时发现，往往到晚期肿瘤快速生长形成巨大肿块后才被确诊。另外，发生在头颈部的肉瘤，随着肿瘤的不断增大，会侵犯或压迫一些神经，造成许多神经症状或功能障碍：若肿瘤侵犯了三叉神经，患者会出现面部的疼痛或麻木等症状；若肿瘤侵犯了面神经，患者可因面瘫等主诉入院就诊；若肿瘤原发于口腔内部，可出现舌运动障碍等。头颈部肉瘤也可发生远处转移，从而造成远处器官的相应症状，如转移到骨发生骨痛，转移到肺发生呼吸困难等。晚期肉瘤患者也可因为肿瘤细胞竞争营养而出现恶病质，表现为极度消瘦，皮包骨头，贫血、无力，甚至完全卧床。

我们的颈部跟脸部一样，都是身体经常露出的部位，故而颈部的肿物比较容易被发现，那么，发现颈部肿物该怎么办？如何及时有效处理呢？ 颈部肿物的病因有多方面，比如淋巴结肿大，体表良性肿物，甲状腺疾病等，其中甲状腺结节较为常见。有些颈部肿物无需特别处理，定期复查即可；有些肿物可以服药缓解，而有些肿物需要手术的。（一）颈部淋巴结肿大 1.反应性淋巴结肿大：这是最常见情况，主要是头颈部炎症性的疾病引起，比如咽炎，扁桃体炎，牙疼等，是身体正常免疫性反应。一般来说，肿大的淋巴结会逐渐缩小，症状可自行改善。有时身体劳累、休息不好或者饮食方面等因素引起“上火”症状，颈部会出现肿大淋巴结。感冒、上呼吸道感染也可引起淋巴结肿大，好转后淋巴结肿大会自然消失。如果长时间淋巴结肿大，不见好转，可以做颈部超声检查或者进一步淋巴结活检来明确其良恶性。 2.淋巴结核：目前比较少见，如发现颈部淋巴结肿大同时伴有咳嗽、低热、乏力、盗汗等肺结核症状，应注意排除淋巴结核。常见的检查包括了PPT实验、红细胞沉淀率的测定、痰查抗酸杆菌等，胸片或者肺CT检查能为肺结核提供重要的诊断依据。 3.血液病：比较少见，有些患白血病的人，可出现颈部及全身多处淋巴结肿大，要注意病史询问及结合血液、骨髓方面的检查明确诊断。 4.颈部淋巴结转移癌：发病率仅次于反应性淋巴结肿大和甲状腺疾病，原发癌灶绝大部分在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部（包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等）；胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。临床上比较高龄患者，出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结质硬，周围组织粘连时，应注意除外淋巴结转移癌。可行穿刺活检或者切除活检及全身检查查明原发灶，如确诊为淋巴结转移癌须按原发肿瘤治疗原则进行治疗。（二）体表良性肿物 1.颈部脂肪瘤：是一种软组织良性肿瘤，最常见的间叶组织肿瘤。多见于成年人，尤其是30～50岁年龄段。脂肪瘤可单发或多发，主要表现为肿瘤局部隆起，质地柔软，界清，无红肿、无压痛，有一定的活动度。一般来说，脂肪瘤是良性的，生长比较缓慢。较小脂肪瘤，无临床症状一般无需处理。对于较大的孤立脂肪瘤，可手术完整切除，标本送检。 2.甲状舌骨囊肿：是一种先天性疾病，肿物多位于颈前中线，于甲状舌骨膜及甲状软骨处。肿物呈囊性，随吞咽上下活动。如肿物较大或者短时间有进展，建议手术切除。 3.颈部炎性肿块：一般伴有红肿热痛症状，急性者有全身症状，有发热、乏力、食欲减退、白细胞总数升高。脓肿形成时，局部皮肤有明显压痛点及凹陷性水肿，浅在的脓肿可以查出明显的波动感。治疗以抗炎为主，注意局部排脓、引流。（三）甲状腺结节 目前，甲状腺结节患病率比较高，超声检查发病率20%-76%，尸检发现率约50%。统计表明，女性，老年人，碘缺乏地区患病率高。庆幸的是，绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%。 1.甲状腺结节分为良性结节及恶性结节，良性结节为结节性甲状腺肿、甲状腺瘤，恶性结节为甲状腺癌。 2.检查：超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，可发现小至2mm结节，超声造影检查可进一步协助结节的良恶性鉴别。超声检查相对于其他检查优势明显，可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。CT/MR/PET-CT等检查在评估甲状腺结节良恶性方面，均不优于超声检查。对于甲状腺超声提示实性低回声结节、结节内血供丰富、结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，纵横比大于1、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，同时伴有颈部淋巴结超声影像异常等恶性征象，建议超声引导下行细针穿刺抽吸活检术FNAB，病理明确诊断。 3.治疗： ①良性结节，下述情况下，可考虑手术治疗：出现与结节明显相关的局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者、肿物位于胸骨后或纵隔内、结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素、结节比较大有思想顾虑、影响正常生活而强烈要求手术者。手术方式有常规手术切除、腔镜手术或者微波消融微创手术，根据具体情况相应选择。 ②恶性结节，应争取早期发现、早期诊断，早期治疗，行甲癌根治术。手术方式根据病情合理选择：对于术前、术中考虑无颈淋巴结转移者，可行患侧加峡部全切，中央区淋巴结清扫术，不建议行预防性颈清扫；术前确诊颈淋巴结转移者，可行双侧甲状腺全切加患侧颈淋巴结清扫术，术后碘131放疗。另外，甲癌患者须术后抑制TSH治疗，一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；另一方面抑制分化型甲状腺癌的复发。 ③抑制TSH治疗药物为优甲乐，最好于早餐前半小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量；与为了不影响药物吸收，服药时注意与其他食物、药物间隔一段时间，例如豆类食品间隔4小时。优甲乐的起始剂量应依患者年龄、伴发疾病及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5～2.5 μg/kg/天，隔 4～6 周复查甲功，依 TSH 的结果调整，每次增加 25～50 μg；达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次， 1～2 年内每 3～6 个月测定，2～5 年内每 6～12 个月测定一次。