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毕春强主任医师 中国中医科学院广安门医院南区 骨科 长五毫米，他想问一下主任，这个需要处理吗？ 一般对于椎体的血管瘤啊，是不需要特殊处理，呃，这种，这种椎体血管瘤，一般我在核磁共振的检查发现啊，一般来说，呃，定期复查随访就可以，一般不需要，呃，早期的临床的干预啊。 不需要药物，因为血管瘤啊，本身在椎体的骨头里边啊，多数来说没有明显的流传症状啊，往往是在体检或者是，呃，检查过程中发现啊，这个是不需要，一般大多数不需要特殊治疗。 但是有些血管瘤，如果比较大，短期内突然增加啊，或者是，呃，对整个主体的结构造成影响，有可能是采取相应的一些干预措施。 好的，感谢主任的解答，主任刚刚有就是那位网友，就是刚刚那个。2022年07月25日
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江晓兵主任医师 广医二院 骨外科 脊柱外科 案例分享谢先生因“腰腿痛”到医院做了磁共振，提示腰椎间盘突出，还有椎体血管瘤。谢先生看到这个带“瘤”字的报告，不禁让自己心生恐惧，担心自己退休后的幸福生活即将终止。所以谢先生急急忙忙地联系上之前接诊的医生，连忙追问自己是不是得了什么肿瘤来。 崔健超 主治医师指出：其实，绝大多数的血管瘤并非我们既往所认识的那种致死率极高的恶性肿瘤。所谓血管瘤，是由于新生的毛细血管或海绵状血管畸形发育、结构异常，导致局部血管曲张，形成囊变的良性病变。好发于肝脏、骨骼等正常组织中。而顾名思义，发生在椎体中的血管瘤，我们统称为椎体血管瘤。脊椎椎体血管瘤在临床中十分常见，约占脊柱原发肿瘤的2~3%。多见于胸椎，其次是颈椎，再而是腰椎，骶椎最为少见。多发生于30-60岁，女性多于男性。虽然椎体血管瘤非常常见，但是由于绝大多数的椎体血管瘤都属于良性病变，而且往往很少引起症状。临床上多数由于合并颈肩腰腿疼痛，做了CT、MRI后才偶然发现的。所以，如果大家也不用过分担心。江晓兵教授建议：绝大部分椎体血管瘤属于良性病变，所以检查后发现该疾病，我们应该保持积极乐观的心态去应对，切忌病急乱投医。可以携带相关的检查资料到脊柱专科找经验丰富的专家进行系统评估。通过系统评估，包括局部查体、必要的穿刺活检等，对于椎体结构受累不明显、稳定性良好、无恶变的椎体血管瘤，可以密切动态观察，无需外科干预。但是对于极少数有上述问题的患者，则可能需要通过介入、放疗、椎体强化，甚至病椎切除来治疗。 总结： 椎体血管瘤是一种非常常见的脊柱肿瘤，绝大多数属于良性病变。检查发现后无需过度恐慌，通过有经验的脊柱外科专家系统评估后，可以制定出规范、系统的诊疗方案。2022年07月04日249
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李熙雷主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 姜允琦李娟李熙雷复旦大学附属中山医院骨科复旦大学附属中山医院脊柱肿瘤诊治中心老王是一名男性患者，三年前确认肺癌晚期。肺部的原发肿瘤虽然已经不能手术切除，但幸运的是，根据肿瘤病理活检的结果，老王可以用肿瘤靶向药治疗。三年的药物治疗，老王肺部的原发肿瘤得到了控制，不仅没有增大，还缩小了一点。因此，现在的老王对美好的生活仍充满向往，没有刚确诊晚期肺癌的无望和沮丧。最近老王总是觉得背痛，在进行肿瘤定期复查时，加做了一个胸椎磁共振的检查，图像显示老王的第七胸椎出现的肺癌转移，而且胸7的椎体已经变形塌陷了。老王和他的家人四处问诊，多方打听得知了一种介入治疗-“打骨水泥”。听说非常“微创”、伤害小、痛苦少且恢复快，极其适合肿瘤晚期患者的身体状况。老王入院后第二天就安排了介入手术，是全身麻醉下肿瘤消融和椎体骨水泥注入手术。可惜不幸的事情发生了，在手术过程中，骨水泥渗入椎管，对椎管的脊髓神经造成了严重的伤害，手术后老王下肢不能活动了。家属带着老王来骨科-脊柱外科就诊，入院后手术取出了漏到椎管内的骨水泥，老王的下肢活动部分恢复了……1. 骨水泥治疗和肿瘤消融是怎么一回事？骨水泥治疗的手术名称叫做经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）。PVP 最早被用于治疗疼痛性椎体血管瘤，现在PVP主要用于骨质疏松性骨折的治疗。医生使用一根骨穿针经皮穿刺入椎体后，在骨折椎体内注射骨水泥。骨水泥在注射时是类似于“牙膏”一样的状态，可以被推动，10分钟左右会变硬而无法流动。通过此法可以稳定骨折椎体，防止骨折椎体进一步塌陷，减轻疼痛。在骨水泥变成固体的过程中会释放热量，骨水泥的温度升高，热量可以使肿瘤组织坏死，因此PVP也被用于了脊柱转移瘤的治疗。肿瘤消融是指将探针置入肿瘤组织内，形成一个高温区域，局部温度可达60-100摄氏度，从而有效杀死局部肿瘤细胞，目前消融的方式有射频和微波两种。消融可以与PVP治疗同时进行，先经皮穿刺骨针，然后在骨针的通道里使用电极进行消融，最后注射骨水泥。2. 老王怎么就瘫痪了呢？PVP的使用有限制条件：①椎体转移瘤没有压到神经；②椎体后壁必须完整；③骨针穿刺经过的椎弓根没有遭到肿瘤的侵蚀。在注射骨水泥时，骨水泥向四处渗出不受到医生的控制，哪里阻力小，骨水泥就向哪里渗出。同时，骨水泥本身有一定的体积，骨水泥进入椎体后，挤压原来在椎体内肿瘤组织，将肿瘤组织向四处推开，会造成对周围正常结构的压迫。由于解剖的毗邻关系，椎管内神经如脊髓和神经根就在椎体的后方。如果椎体的转移瘤体积很大已经压到了神经上，那么再向转移瘤的椎体内注射骨水泥，一定会造成神经的进一步压迫，严重时出现瘫痪。如果椎体后壁是破损的，骨水泥可以从阻力较低的骨裂缝漏出并接触神经，骨水泥凝固时释放的热量也能损伤神经，造成瘫痪。因此，患者在进行PVP治疗前不仅需要磁共振检查来判断神经是否压迫，也要进行椎体三维CT的检查判断椎体后壁是否完整。另外消融手术对硬件要求比较高，如果探针放置位置不佳，术中没有很好的测温设备检测脊髓周围的温度，高温在杀灭肿瘤细胞同时，也很有可能会烧伤脊髓。3. 脊柱转移瘤患者应该怎么样选择手术治疗的方式呢？脊柱转移瘤的患者肯定都是晚期肿瘤患者，要综合分析患者的身体状态，预期的生命，肿瘤全身扩散情况，还有考虑患者的心理状态和对生活质量的期望。对于王老先生这类脊柱转移瘤骨起的骨折，通过仔细分析MRI及CT，如果无法打水泥，只要患者能够耐受麻醉，医生可以在先进的手术导航系统引导下对骨折椎体进行经皮螺钉固定，手术也极其微创，手术时间就1个小时左右，手术几乎不出血，因为有导航引导，手术损伤神经的概率几乎为零，也可以明显缓解患者的疼痛。对脊柱转移瘤压迫到神经的患者，建议先由脊柱外科医生为主导的脊柱转移瘤多学科诊疗的会诊（MDT）综合评估，采用精准、安全、微创的综合治疗方式，改善生活质量。2022年06月11日756
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 椎体血管瘤是一种脊柱椎体上原发的良性疾病，病理学表现为大量增生的毛细血管及扩张的血窦，发生部位以胸椎下端和腰椎上端多见。虽然该病属于良性病变，但由于血管瘤破裂可导致大出血，进而威胁生命，所以无法单纯判断其严重程度，需要结合个体情况而定。1、相对不严重：多数情况下椎体血管瘤较小，患者不会有任何临床症状的出现，此时并不属于严重的疾病。一般需要进行保守治疗，定期进行核磁共振检查，观察血管瘤的大小和生长程度等。还要避免受外伤及做负重的运动等，尤其是脊柱部位，要避免受到外力刺激，入睡时可以进行健侧卧位。但为安全起见，可行预防性手术切除病变血管，以免继发大出血、休克等危害；2、相对严重：少数情况下，椎体血管瘤可出现并发症，比如血管瘤体积较大，对周围神经根和脊髓等组织产生压迫，出现了肢体麻木、下肢力量减退、行走不稳，或有破裂的趋势等。此时的情况则相对严重，随时有危险生命的可能性，要及时干预。可遵医嘱进行手术、放疗、介入治疗等，主要是将血管瘤完全去除，保持椎体的稳定性，但具体术式需要根据病人的血管瘤情况决定。此外，椎体血管瘤术后一般需要休息3个月以上，在恢复的期间也不要有剧烈的体育运动，避免抬重物、长时间弯腰劳作等。由于疾病及手术等可影响机体的免疫力，所以在恢复期间应避免受凉，以防继发感冒等情况而影响恢复。2022年05月19日804
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孙伟主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 近日疫情期间，上海市第一人民医院骨肿瘤科连夜为恶性骨肿瘤引起颈髓高位截瘫患者实施急诊手术。11岁花季少女小刘患有尤文肉瘤，在上海市一医院骨肿瘤科住院，夜里9点多，突然四肢不能活动。经过检查发现C6-7椎体骨肿瘤，压迫神经严重，CT和核磁共振提示C6-7椎体病理性骨折，压迫颈髓。情况紧急，上海市一骨肿瘤科孙伟主任即刻联络各部门，汇报医务处处长，联系手术室护士长，麻醉科主任，做好疫情期间急诊手术准备。团队连夜为病人实施了颈椎前路多节段肿瘤切除+自体髂骨移植术。本次手术难度大风险高，颈椎周围本身有丰富的动脉供应和静脉丛，肿瘤的生长又增生出大量的血管并且发生病理性骨折，且发生在C6-7两个阶段，肿瘤组织本身较脆、血运丰富，切除过程极易出血。患者年龄较小，血容量也有限，所以良好的止血和抢救神经功能是手术成功的关键环节。这需要既有脊柱外科和骨肿瘤外科丰富、熟练的手术经验，又需要术前严谨的准备、周密的手术方案，骨肿瘤科的医生们当机立断连夜手术，晚间10点开始手术，经过4个多小时的手术，完整切除病灶，完成锥体重建，于凌晨2点左右完成如此复杂、高风险的手术。由于手术及时，患者的神经功能得到保留，四肢肌力逐步恢复中。脊柱原发肿瘤患者的治疗原则切除病灶，挽救脊髓功能，提高生活质量，多学科协作。若患者因脊柱肿瘤病理性骨折导致了截瘫，不但会极大降低患者生活质量，还会大大增加患者家属的护理难度。同时截瘫的发生，给常规的放化疗增加了难度，饮食营养也会受到影响，从而也会影响到患者的预期寿命。术后患者的肢体功能得到一定程度缓解，双上肢能够活动，为了以后的放化疗提供了空间和时间。在保障骨肿瘤患儿安全的道路上，上海市一骨肿瘤科一直在努力。2022年05月13日448
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孙振兴主治医师 北京清华长庚医院 神经外科 1.什么是椎体血管瘤椎体血管瘤是指原发在脊柱的血管性肿瘤，多为良性，可发生于任何年龄，人群中总的发病率在11%左右。病变以增生的毛细血管及扩张的血窦为主要特征，大多位于胸椎，颈及腰椎者较少，部分患者可累及整个椎骨。2.如何发现椎体血管瘤？很多检查都可以帮助我们早期发现椎体血管瘤，X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，磁共振T1和T2均为高信号。图1 椎体呈蜂窝或栅栏状3.椎体血管瘤有什么危害呢？多数病人没有症状（图2），若病变快速生长或外伤导致椎体骨折，会造成胸背部疼痛，周围有压痛和叩击痛（图3）。有一部分患者若治疗不及时，病变持续生长，可累及整个椎骨，造成脊髓和神经根受压（图4）出现腰疼和腿疼，严重者甚至会出现瘫痪、失禁（图5）等严重情况。图2仅侵犯椎体、椎弓根，多无症状图3血管瘤伴骨折出血压迫椎管，症状腰痛图4 腰椎血管瘤伴神经压迫，症状腰痛伴腿疼图5全椎骨受累伴脊髓、神经根受压，症状瘫痪、大小便失禁4.椎体血管瘤需要治疗吗？如何治疗？对于椎体血管瘤较小、稳定、无症状的患者，暂不用治疗，但要定期复查磁共振，同时避免外伤，以免造成椎体骨折。对于有疼痛症状、病灶持续生长存在神经受压风险的病人应考虑行经皮椎体成形术，该方法可灭活肿瘤细胞，又可较快止痛，同时可加固椎体“硬度”和应力，预防骨折和神经受压。详细治疗可观看我在2021年中国抗癌协会（CSNO）的讲课视频5.骨水泥微创治疗椎体血管瘤的手术，安全吗？有没有危险？骨水泥注射治疗是通过微创穿刺的方法将调拌好的骨水泥注入椎体血管瘤中，一方面可以热凝肿瘤，另一方面可以硬化肿瘤同时填充蜂窝状的病变椎体，增强椎体硬度和强度。传统手术时常需要借助X线透视，由于解剖遮挡，对于位于上胸椎的血管瘤，传统透视无法清晰显示，盲目的穿刺操作可能造成穿刺针位置不理想，甚至误伤脊髓，直接造成病人瘫痪，而且不停地透视，病人和手术医生均需要遭受较大剂量的电离辐射。而最新技术，术中CT（O-arm）结合实时神经导航的使用很好地解决了以上这两个问题，前者可以实时获取病人术中脊柱的三维解剖信息，而后者可以将此信息与导航工具结合，实时显示穿刺针与脊柱的位置关系，从而引导术者精准实现“导弹级椎体穿刺”。6.经皮微创精准骨水泥注射治疗椎体血管瘤---到底是什么手术？当然，对于多发或者复发的老年血管瘤患者，也可考虑进行放疗，整体效果因人而异。目前有报道使用无水酒精治疗椎体血管瘤，但整体不如“骨水泥”使用广泛，且风险较高。有急性脊髓或神经根压迫症状者，可进行手术减压+脊椎重建，缓解脊髓受压症状，但术中出血甚多，对手术技术要求高。2022年03月10日1899
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刘铁龙主任医师 上海长征医院 骨科 脊柱肿瘤术后，很多患者都觉得自己做了一个大手术，身体虚弱，需要充分的卧床休息，家属也持有相似的观点，对患者勤加照料。患者和家属的心情可以理解，但是这种观点并非完全正确。脊柱手术创伤较大，恢复较慢，一般术后一个月内，由于椎体并没有长结实，因此病人需要以卧床休息为主，但并非完全的卧床休息，也需要进行适当的活动。正常情况下，术后第一天可以在医生或者家属的保护下坐起或者站立，第二天可以下床少量行走。量力而行、循序渐进，逐渐增加下床活动时间。另外，长期卧床之所以不可取，首先是因为长期卧床容易引起患者血液流动变慢，血脉不通，容易出现血栓，发生率约千分之一，可能会有生命危险；其次，胃肠道蠕动慢，容易腹胀、便秘，导致消化功能障碍；第三，容易出现肺炎、泌尿系统（尿路）感染等，这些问题都应该得到患者和家属的重视。因此，患者一定要配合医生的治疗，在医生的指导下进行活动，只有这样才能慢慢康复。术后一个月，正常情况下患者的伤口已经差不多愈合，因此，病人必须逐渐增加活动量，开始进行康复锻炼，尤其是肌肉的康复训练。因为即便是正常人，如果总是不动，肌肉也很容易发生萎缩。对于脊柱肿瘤术后的患者来说更是如此，一旦肌肉萎缩，会严重影响脊柱功能。那么，下一个问题出来了，我们如何锻炼肌肉呢？对于脊柱肿瘤术后的病人来说，适当强度锻炼的十分重要。首先，游泳是比较好的锻炼方式，游泳对肩背、腰腹和腿部的肌肉有较好锻炼效果，特别能增强肌肉力量和协调性，又因水有浮力，脊柱肿瘤术后的病人，有很好的康复训练效果。但要注意，患有心脏病、严重高血压、传染性疾病及耳部疾病的人群不宜游泳。其次，对于中老年脊柱肿瘤术后病人来说，慢走或者慢跑也是比较好的锻炼方式，活动强度小，可以锻炼全身的肌肉。患者每个月可以逐渐增加10%~15%的活动量。比如术后第二月每天慢走或慢跑500米，没有不适下个月可以增加至600米，以此类推。总而言之，进行康复训练时，需量力而行，循序渐进。术后一个月，散步、上下楼梯都可进行；术后三个月至半年，则可以进行慢跑、骑车；等到恢复良好后，基本可以恢复正常的生活质量。2022年03月09日1324
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 手术治疗的主要目的包括：①彻底切除肿瘤组织并建立脊柱的长久稳定性，最终使病人得到治愈。此为脊柱肿瘤治疗的最高目标。不少良性肿瘤，某些侵占较局限的低度恶性肿瘤可通过彻底性手术切除达到这样的临床效果。近年来的一些临床研究表明，少数同时侵及脊椎前、后部结构的肿瘤也有可能得到彻底性切除。②保持或恢复脊髓及神经根功能，并有效延长病人的生存期。对于大多数转移性肿瘤和恶性程度较高、侵及范围较广或复发倾向明显的原发性肿瘤，当彻底性切除已较难实现时，可争取行肿瘤的次全切除或大部切除，解除其对脊髓或神经根的压迫；同时用内固定技术使脊柱重新获得稳定，从而使病人的神经功能得到保护，生存期得以延长。③减轻痛苦，改善病人生存质量。对于肿瘤晚期，肿瘤组织已无法被全部或大部切除，而病人又存在剧烈疼痛或严重神经功能障碍者，仍可考虑行姑息性手术，使脊髓和神经获得减压，从而使病人在短时间内的生存质量得到改善。但无论出于上述何种目的，手术指征均应以病人全身状况能够耐受手术作为重要前提。否则应视为手术禁忌。2022年01月23日313
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 脊柱肿瘤按其来源可划分为原发性和转移性。原发性脊柱肿瘤因其性质不同又可划分为良性和恶性。然而，由于肿瘤细胞生物学行为的差异以及脊柱肿瘤生长部位的特殊性，无论用原发性或转移性的概念，还是用良性与恶性的概念，都难以准确描述脊柱肿瘤的实际危害和临床预后，除恶性程度以外，肿瘤所在节段、侵犯范围大小及软组织或椎管受累情况等都是疾病转归至关重要的影响因素。采纳现有的临床分类系统或重新研究制定新的临床分类系统，以便于对脊柱肿瘤的存在状况做出准确评估和判断，并进而选择正确的治疗策略和适宜的治疗方法，具有重要临床意义。Enneking外科分期系统已在四肢骨肿瘤的临床分期中被广泛应用，在指导四肢肿瘤的临床诊断和治疗方面发挥重要作用。该分期系统基于3个因素对骨肿瘤进行描述。应用Enneking外科分期系统对脊柱肿瘤进行描述虽在一定程度上也能提供很多有用信息，但鉴于脊柱肿瘤的诸多自身特点，其在许多情况下很难依照Enneking系统进行划分。比如：“间室”在四肢肿瘤分期乃至手术切除方式的确定中是一个十分重要的概念，但在脊柱肿瘤的分期和切除范围确定上则很难实际应用。如当脊柱肿瘤侵入椎管时，间室外切除就意味着连同整个硬膜一并切除，这在临床实际中难以做到，也不必做到。由此可见，Enneking分期系统在很大程度上尚不能满足脊柱肿瘤外科分期的需要。WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)分期系统着重于描述肿瘤在脊椎局部的侵占情况，旨在据此来确定手术切除的范围与方式。该系统首先将脊椎在横断面上按时钟的形式分成12个扇形区域，其中4～9区为前方结构，其余区为后方结构；然后根据解剖结构从脊椎周围至椎管分成A～E五个不同层次，A为脊椎周围软组织，B为骨组织浅层，C为骨组织深层，D为椎管内硬膜外部分，E为硬膜内；最后再记录肿瘤侵占脊椎的节段。采用这一系统，可以从横向、矢向和纵向三个角度对肿瘤的病变范围作出清楚判断，继而确定相应手术方案。如，根据肿瘤所侵占的“时区”来确定是行椎体切除、后方结构切除，还是矢状半脊椎切除。Tomita评分系统则主要用于对转移性脊柱肿瘤的临床评估。该系统以3种因素作为评分依据。①原发性肿瘤的组织学分级：生长缓慢1分，生长中度2分，生长迅速4分；②全身脏器转移情况：可治疗者2分，不可治疗者4分；③骨转移情况：单发或孤立性1分，多发性转移2分。参照以上评分系统，如病人预计生存期长，评分为2～3分者，行肿瘤的广泛性或边缘性切除；预计生存期中等，评分为4～5分者，行肿瘤的边缘性或病变内切除；预计生存期短，评分为6～7分者，仅行姑息性肿瘤切除；而对于肿瘤晚期病人，评分达8～10分者，宜放弃手术，选择非手术支持疗法。综合应用上述几种分期或分级方法可从不同角度对脊柱肿瘤的性质、部位或预后做出一定判断，并以此作为确定治疗方案的重要依据。但应当指出，由于脊柱肿瘤的特殊性和复杂性，现行使用的上述方法均存在各自的局限性，尚需要研究更完善的临床分类系统。2022年01月23日1008
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