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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 脊柱肿瘤按其来源可划分为原发性和转移性。原发性脊柱肿瘤因其性质不同又可划分为良性和恶性。然而，由于肿瘤细胞生物学行为的差异以及脊柱肿瘤生长部位的特殊性，无论用原发性或转移性的概念，还是用良性与恶性的概念，都难以准确描述脊柱肿瘤的实际危害和临床预后，除恶性程度以外，肿瘤所在节段、侵犯范围大小及软组织或椎管受累情况等都是疾病转归至关重要的影响因素。采纳现有的临床分类系统或重新研究制定新的临床分类系统，以便于对脊柱肿瘤的存在状况做出准确评估和判断，并进而选择正确的治疗策略和适宜的治疗方法，具有重要临床意义。Enneking外科分期系统已在四肢骨肿瘤的临床分期中被广泛应用，在指导四肢肿瘤的临床诊断和治疗方面发挥重要作用。该分期系统基于3个因素对骨肿瘤进行描述。应用Enneking外科分期系统对脊柱肿瘤进行描述虽在一定程度上也能提供很多有用信息，但鉴于脊柱肿瘤的诸多自身特点，其在许多情况下很难依照Enneking系统进行划分。比如：“间室”在四肢肿瘤分期乃至手术切除方式的确定中是一个十分重要的概念，但在脊柱肿瘤的分期和切除范围确定上则很难实际应用。如当脊柱肿瘤侵入椎管时，间室外切除就意味着连同整个硬膜一并切除，这在临床实际中难以做到，也不必做到。由此可见，Enneking分期系统在很大程度上尚不能满足脊柱肿瘤外科分期的需要。WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)分期系统着重于描述肿瘤在脊椎局部的侵占情况，旨在据此来确定手术切除的范围与方式。该系统首先将脊椎在横断面上按时钟的形式分成12个扇形区域，其中4～9区为前方结构，其余区为后方结构；然后根据解剖结构从脊椎周围至椎管分成A～E五个不同层次，A为脊椎周围软组织，B为骨组织浅层，C为骨组织深层，D为椎管内硬膜外部分，E为硬膜内；最后再记录肿瘤侵占脊椎的节段。采用这一系统，可以从横向、矢向和纵向三个角度对肿瘤的病变范围作出清楚判断，继而确定相应手术方案。如，根据肿瘤所侵占的“时区”来确定是行椎体切除、后方结构切除，还是矢状半脊椎切除。Tomita评分系统则主要用于对转移性脊柱肿瘤的临床评估。该系统以3种因素作为评分依据。①原发性肿瘤的组织学分级：生长缓慢1分，生长中度2分，生长迅速4分；②全身脏器转移情况：可治疗者2分，不可治疗者4分；③骨转移情况：单发或孤立性1分，多发性转移2分。参照以上评分系统，如病人预计生存期长，评分为2～3分者，行肿瘤的广泛性或边缘性切除；预计生存期中等，评分为4～5分者，行肿瘤的边缘性或病变内切除；预计生存期短，评分为6～7分者，仅行姑息性肿瘤切除；而对于肿瘤晚期病人，评分达8～10分者，宜放弃手术，选择非手术支持疗法。综合应用上述几种分期或分级方法可从不同角度对脊柱肿瘤的性质、部位或预后做出一定判断，并以此作为确定治疗方案的重要依据。但应当指出，由于脊柱肿瘤的特殊性和复杂性，现行使用的上述方法均存在各自的局限性，尚需要研究更完善的临床分类系统。2022年01月23日
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王元副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 其实也是很多很多患者问到的，很多患者问到的就是说，其实我在门诊，我是给很多患者这么说，我就是说就是大街上抓十个人都去做磁共振，可能有两个人都会有血管瘤，这个血管瘤可能是在颈椎，可能在胸椎，可能在腰椎，当然了，我们要看这个血管瘤的情况，如果说我们发现有血管瘤，然后呢，血管瘤它本身呢，在临床上呢，有具体的分级，这里呢就不跟不跟您展开说了，但是大部分的，大部分的血管瘤，可以说绝大部分的血管瘤都是不需要治疗的，不需要做任何手术，也不需要吃任何的药，也不需要做任何的治疗，除非有一些良性的血管瘤，但是呢，病人的血管瘤比较大，出现了一些腰痛啊，胸痛啊，一些后背痛的症状，这样的血管瘤呢，我们可以做一些简单的治疗。 比如甚至于保守治疗，甚至于打针的治疗都可以治疗好，只有只有极少数的血管瘤是恶性血管瘤，恶性血管瘤那可能是要做手术的，但是这种情况的发生的是相当的少，所以我觉得您可能呢，您您是恶性血管瘤的可能性应该也是特别特别小，所以说我觉得也不要因为我说了这个，你有什么心理压力，你就您就定期复查就可以了，没应该是没什么问题。 四肢。2022年12月30日397
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韦峰主任医师 北医三院 骨科 脊柱肿瘤造成突发瘫痪是一件非常紧急的事情。但即便如此，也不要贸然手术。明确肿瘤的性质是一切治疗的前提条件。不同性质的肿瘤治疗的方法不同的。正确的治疗决定了良好的预后，相反，不恰当的治疗会给后续造成许多麻烦。 如何快速检查 脊柱上发生的肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。最快的筛查方法是PET/CT。PET/CT虽然昂贵（9200元左右），但能够快速查明肿瘤的原发部位和脊柱、骨骼上转移灶的数量。这样医生就能预估病人的生存时间并制定后续的治疗策略，也可以为挽救神经功能而选择减压固定的手术。 原发肿瘤一定要穿刺活检 如果PET/CT发现仅有脊柱这一处病变，那很有可能这是个原发肿瘤。那一定要穿刺活检明确肿瘤的病理类型。因为原发肿瘤是可以治愈的，而且原发肿瘤的治疗措施非常不同。比如，上面第一个病例是淋巴瘤，是可以通过化疗而无需手术的；良性侵袭性肿瘤和恶性肿瘤就必须整块切除（像切除乳癌那种彻底的切除方式）；一般的良性肿瘤则可以实施比较小的肿瘤刮除手术。如果手术选择不当，有的造成无畏的损伤，有的造成肿瘤复发。 下面这个病例特别具有教育意义 病人男性63岁，背部疼痛1年，近2个月进行性加重，而且出现进行性下肢无力直至双下肢瘫痪。经其他医院的骨科主任介绍来到我的门诊。MRI/CT显示是T3-4椎体病变，椎管内外病变，脊髓严重受压。 病人家属说在当地医院有的医生诊断为“脊柱结核”，有的医生诊断为“神经鞘瘤”。病人现在不仅下肢瘫痪，而且背部剧烈疼痛，每天吃4片强力镇痛药也不能止痛，要求立即住院手术。而我的判断，这是一个软骨肉瘤。 现在有三个诊断了。这三个诊断对应的治疗完全不同。脊柱结核是感染性疾病，形成的椎管内外脓肿只需简单的减压、引流手术，术后抗结核治疗就可以。神经鞘瘤是良性肿瘤，刮除肿瘤达到减压的目的就可以。病人现在瘫痪，上面这两种情况都可以也应当立即实施手术。但我的判断是软骨肉瘤。软骨肉瘤是恶性度很高的肿瘤，必须彻底切肿瘤。所谓彻底切除，不仅仅是要切除这两节受累的椎骨，而且在整个切除过程中，肿瘤的包膜不能有破损，否则极易复发。这个手术难度大、风险高，而且花费大，决定手术必须有明确的病理诊断。而对于软骨肉瘤实施简单的刮除手术，是会很快复发的，就算暂时改善了下肢的神经功能，病人也迟早因为肿瘤复发再次瘫痪。 三个可能的诊断靠什么才能确诊呢？唯有穿刺活检病理诊断。但这个诊断需要时间，病人和家属都非常反对。通过详细地和他们讲明道理，他们终于接受了。我们放射科的韩嵩博医生非常快速地给病人实施了穿刺活检，病理科的杨邵敏主任也在最短的时间内做出了病理诊断：软骨肉瘤 II级，恶性度很高。我随后为病人实施2个节段整块全椎切除，肿瘤切除的十分彻底。术后第二天患者的双侧大腿肌肉就开始有了微弱的收缩。到现在已经术后5个月了，几天前病人的女儿发来了老人在自家校园自己行走的照片，老人，孩子以及我们都很开心。这就是坚持诊断治疗原则带来的。2021年11月25日935
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林红主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 概述脊柱是恶性肿瘤最常见的骨转移部位，以胸腰椎相对多见。脊柱转移瘤多见于中老年人，40～60岁人群组占发病的50%以上。背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。治疗应由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等的综合治疗措施。流行病学：脊柱转移瘤是骨转移中最常见部位，占全部恶性肿瘤患者的70％，75%的患者继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。主要症状为肿瘤引起的炎症和牵张骨膜所导致背部的夜间/清晨痛；也可表现为与运动相关的机械性疼痛；若肿瘤侵及脊髓或神经根则引起相应神经支配区域的神经症状：神经痛、麻木、无力甚至瘫痪。根据病史、临床症状、体征、影像学检查，结合实验室检查，必要时在CT引导下行穿刺活检可明确诊断。治疗目的在于缓解症状，提高生活品质，全面评估后由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。症状转移性脊柱肿瘤的常见症状有哪些？背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，包括与肿瘤有关的疼痛和机械性疼痛，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。转移性脊柱肿瘤的常见症状包括：与肿瘤有关疼痛：主要表现为夜间痛或清晨痛，且一般在白天因活动而缓解。这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体骨膜所致。应用小剂量激素对这种疼痛有效。对肿瘤进行确切的放疗或手术可以解除这种疼痛。治疗后疼痛的复发预示着肿瘤的局部复发。机械性疼痛：表现为活动受限和运动相关性疼痛，坐位或站立位增加了脊柱的纵向负荷从而使疼痛加重。该疼痛源于脊柱的结构破坏，如病理性压缩骨折导致脊柱的不稳定。此外，若患者出现压缩骨折造成后突畸形，卧位时会伴发严重疼痛，患者往往需坐位睡觉；而胸椎的病理性压缩骨折如果肿瘤没有侵犯后侧附件，其所致疼痛通常持续数天后可缓解。可以用麻醉性镇痛药或外部支具缓解疼痛。神经症状：20%以上的脊柱转移患者就诊时伴有神经损害。转移灶浸润椎体造成强度下降，椎体塌陷，肿瘤组织或骨碎片随之侵入椎管，这是脊髓或神经根受压最常见的原因。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义，同时也有助于确定实施干预的紧急程度。原发肿瘤及全身症状：对于部分晚期脊柱转移瘤，除了转移灶和原发灶的症状外，还可能有全身恶病质征象。转移性脊柱肿瘤可能会引起哪些并发症？常见并发症包括：病理性骨折继续转移至脊柱其他部位全身呈现慢性消耗瘦弱的恶病质现象病因通常认为转移瘤到达脊柱的途径包括：瘤栓通过椎体营养动脉进入椎体（肺癌、前列腺癌的常见转移通路）、最常见的静脉转移（腔静脉系统、肝门静脉系统、肺静脉系统及脊椎静脉丛系统）、可视为局部蔓延的淋巴转移、邻近脊椎肿瘤的直接扩散。转移性脊柱肿瘤的常见原因有哪些？乳腺癌，肺癌，肾癌，前列腺癌，甲状腺癌哪些人容易患转移性脊柱肿瘤？经常曝露在致癌物质的环境下，如放射线。有家族成员患病者；带有致病相关基因者。患有或既往有肺癌、乳腺癌或前列腺癌病史的患者就医因不同肿瘤有其特性，若转移至脊柱将破坏脊柱稳定性，明显影响生活品质并造成痛苦，所以一旦出现任何症状都应尽快就医。哪些情况需要及时就医？如出现以下情况应及时就医：有肿瘤病史或确诊为癌症，尤其是可导致脊柱转移的肿瘤突然出现背部疼痛时原有背痛突然加重时如出现以下情况应立即就医或拨打120：既有疼痛突然加重出现神经症状，如感觉身体部位无力、刺激、发麻等出现大小便失禁或排泄困难建议就诊科室骨科，脊柱外科医生如何诊断转移性脊柱肿瘤？依肿瘤病史或背部疼痛，结合相关的放射影像学检查甚至病理学检查，排除脊髓脓肿或结核等做出诊断。具体介绍相关检查：放射学影像检查：X线、CT、MRI等放射学检查尤其MRI是脊柱肿瘤最重要的检查。有肿瘤病史且最近出现局限性背痛患者，无肿瘤病史但背痛持续6周以上且一般保守治疗无效患者，都应行怀疑部位的X线检查。如平片显示明显破坏，应再行MRI和三维CT检查以显示椎体及神经受累程度。如平片显示正常，应行MRI检查以除外病灶或确定病灶位置。有脊髓压迫症状时需行MRI检查或脊髓造影确定受压平面及程度。同位素扫描：ECT、SPECT-CT、PET-CT等同位素扫描对恶性肿瘤，尤其对转移瘤的早期诊断帮助较大，且对制定治疗策略及判断预后有较高价值，是恶性肿瘤常规检查项目。活体组织检查：CT引导下穿刺活检成功率高，病理检查结果为确诊。推荐手术前应该常规采用。医生可能询问患者哪些问题？疼痛的特质、部位、范围、时间、程度及有无其他部位的疼痛。疼痛是否与身体姿势、活动相关。有无背部局部的红、肿、热、痛。是否曾经诊断癌症或曾曝露放射线。患者可以咨询医生哪些问题？转移性脊柱肿瘤是什么样的疾病?转移性脊柱肿瘤是可治的吗？需要做哪些检查来确诊转移性脊柱肿瘤？有哪些治疗手段？手术风险如何？如果患了转移性脊柱肿瘤，生存率如何？治疗转移性脊柱肿瘤的治疗应由多学科协作组（MDT）共同商讨制定治疗方案，经全面评估后制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。脊柱肿瘤的治疗不应干扰原发肿瘤部位的治疗，除非有立即的危害。局部治疗目标是缓解疼痛和恢复或维持脊柱稳定性和改善或维持神经功能。随外科技术进展，手术治疗可提升患者的生活品质，减少疼痛、焦虑、抑郁。药物治疗镇痛：按照世界卫生组织的三阶段止痛方案，轻到中度患者首先使用非阿片类镇痛药如非甾体抗炎药，若最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可给予麻醉药物和非甾体抗炎药。对于顽固性疼痛的治疗，可采用多种给药方式使用阿片类药物，包括经皮方式、经直肠方式和持续皮下或静脉静滴，以及硬膜外或鞘内注射方式等。双磷酸盐类药物：已有的研究与临床实践表明，双磷酸盐具有调节骨转换的能力，能够阻止骨溶解，减少肿瘤骨转移患者的骨骼相关事件的发生并能缓解骨痛。支持治疗：具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全脊椎切除手术属于骨科最大的手术，水、电解质及生命体征波动大，易带来较高的手术并发症。因此在术前的支持治疗可提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极作用，也可使患者顺利地尽快接受下一阶段的治疗。化疗：根据原发肿瘤病理类型选择敏感化疗方案。生物治疗：根据原发肿瘤病理基因类型选择靶向或免疫等生物治疗方案。手术治疗近年来，脊柱肿瘤的手术治疗无论在观念、方法、疗效上都有了很大的进步，显著改善患者神经功能并提高总生存率，明显降低局部复发率。手术应该经MDT团队讨论，综合评估年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等，结合患者及家属意愿制定精细化的阶梯手术方案。椎体成形术稳定支撑术减压分离术肿瘤囊内切除术全脊椎分块切除术全脊椎大块切除术全脊椎整块切除术腰部剧痛伴左下肢疼痛麻木检查为腰3肺癌转移，MDT讨论后行椎管减压肿瘤神经分离内固定术后疼痛麻木好转，腰椎局部放疗、肺癌靶向治疗后控制良好，无明显生活质量下降已超过5年（病例及图片来自复旦大学附属中山医院）。其他治疗方法放射治疗：放疗对缓解疼痛非常有效。对放射线敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可采用放疗。治疗剂量和持续时间的选择取决于诸多因素，包括患者预期寿命、功能状态、转移瘤数量及需要接受放疗组织的部位和范围等。放疗技术在不同的医疗单位差别较大。当结合手术治疗时，放疗时机选择需要非常谨慎，通常手术后放疗应在3周后再开始，以尽量减小放疗对植骨融合的影响。近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。还有医院开展了术中放疗，也有一定效果。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀，适用于无法或不适于开放手术的脊柱转移瘤患者。内放射治疗：放射性核素内放射治疗也有多种用于骨肿瘤的治疗，例如使用131I治疗甲状腺癌骨转移，131MIBG治疗神经母细胞瘤和神经外胚层源性肿瘤的骨转移，89Sr治疗前列腺癌和乳腺癌的骨转移。疾病发展和转归转移性脊柱肿瘤不能完全根治，转归取决于肿瘤的部位、范围、数目和病理分级。此外，手术切除肿物的方式也与复发率和生存率有一定程度的影响。日常患者应避免过度的体力活动，保持良好姿势，注意背部疼痛的变化以及是否有脊椎不同部位出现新的疼痛。具体日常注意事项如下：避免使上半身背负过多重量，如用肩背重物或弯腰提重物注意疼痛的变化，是否逐渐加重且出现无力、发麻、刺痛、感觉改变等现象定时服用医师开具药物；若实行手术则按医师指示做术后康复活动和保持伤口清洁干燥预防日常生活中避免接触放射线、有机化合物、烟等致癌物质，若已确诊癌症，则应做详细检查是否有脊柱转移；若无应警惕脊柱转移的征兆，一旦出现立即就医。具体预防方法如下：避免接触放射线、废气、二手烟等明确的致癌物质。若患有上述可能转移至骨骼的癌症，则应咨询专家做详细的检查，确认是否发生转移。一旦原有症状快速加重或出现新发症状，快速就医治疗来防止病情快速恶化。2021年11月23日1328
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沈洪兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 脊柱外科 骨科手术的钢钉钢板术后多久要取出，不取行吗？在我们临床上呢，去做手术以后，打钢钉的病人呢，还是能够占到70%-80%，那么好多病友也很关心，我打了钢钉以后要不要取出来，具体的呢，我们应该手术医生呢，会定期的术回一个月，三个月，半年，一年进行随访，目前来说呢，对于比较年轻的，我们说脊柱外伤，脊柱骨折的病人，术后呢，一年左右骨折愈合后，我们要去除肋骨滴人，那么对于像老年病人啊，或者是这个脊柱肿瘤的病人啊，他这个内固病人，这个我们说他是由钛合金啊组成的，生活相容性很好的，我们一般这种情况呢，都是不需要去除肋固病，脊柱外科，呃，尤其是退行性的疾病啊。 老年病人，或者呢，是脊柱畸形矫正的病人的，这些病人呢，这个我们一般是不取出肋骨定人，这样呢，又避免了第二次的手术，这也是呢，对这个维持他脊柱的一个永久的稳定性，这两种情况我们是不取肋骨定的。2021年09月29日690
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