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朱晓东主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 脑中风，医学上称脑卒中，是目前世界上导致人类死亡的第二大死因，而随着我国经济的发展、人民生活水平的提高以及人口老龄化，我国的脑中风发病率也越来越高。而且脑中风也是致残率最高的疾病。日常生活中老百姓也能感觉到这个变化，以前很多人都没听过这个病，现在听到或看到邻居、亲戚或隔壁村庄某人得了这个病，导致手脚瘫痪了、讲不清楚话了、或嘴巴歪了，甚至因为脑中风而死亡的。脑卒中其实分二大类：缺血性卒中和脑出血。前者亦有称“脑血栓”、“脑梗死”等。由于脑卒中的高致残率、高致死率，很多的病人在得了中风后，会出现过度担心、情绪低落、恐惧、焦虑、甚至抑郁，有些人会出现“自暴自弃”，当然有一些人觉得“无所谓”，“不在乎”，特别是症状比较轻的患者。其实上述二种态度均是有害的。第一种会影响到中风后的康复，甚至会加重症状及经济负担。而第二种态度则更不可取，因为这些病人不知道脑卒中极易复发。我在临床上曾经遇到一例病人，出院后第三天家属又将其送来，因为脑梗死再发了。而1年内复发的病例，每年都能遇上好多例。脑卒中其实是有病因的。最主要的病因是动脉硬化和心脏病。动脉硬化包括动脉粥样硬化和高血压小动脉硬化。因此脑卒中是可以预防的，在西方发达国家，脑卒中发病率已经下降了。得了中风后，一定要上医院，一则治疗本次疾病，另外更重要的是确定卒中的病因。针对病因治疗是最好的办法，例如心脏病房间隔缺损，给予介入或手术治疗，封堵缺口，就可治愈，一般不会再发。但是对于最常见的病因：动脉粥样硬化，则无法根治。因此需综合治疗，下面重点谈谈这个方面的治疗和预防。一、平时的生活方式1、限制盐的摄入及体重管理：特别是有高血压者。建议每天钠盐摄入小于2.4g。对于肥胖者，建议减重，并监测体重。2、饮食：倡导“地中海式饮食”，即强调多吃蔬菜、水果、谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、坚果类、橄榄油，少吃动物内脏、鸡皮、鸭皮，少吃糖和红肉。如有糖尿病，尚应严格糖尿病饮食，具体可向内分泌科咨询。3、活动：如能参加体力锻炼，建议至少每周1～3次、每次40分钟的中-强度有氧运动，例如快走、骑自行车、慢跑等。但是要注意：若年龄较大，或有心脏病、肺病等疾病者，活动强度不要太大，时间不要过长，以活动后不累为宜，且活动时最好有陪同。4、戒烟限酒：戒烟包括被动吸烟，若既往有大量饮酒者，建议男性患者每天平均饮酒量不超过红酒1两，女性患者不超过红酒半两，平时不饮酒者不建议再饮酒。5、日常行为和情绪：保持平静的心态，避免突然情绪变化如突然激动、愤怒、哭泣、争吵等。避免长时间久坐不动，或长时间打牌、打麻将等。平时保持大小便通畅，不建议作重体力劳动。二、控制危险因素1、高血压：是最重要的危险因素，无论收缩压还是舒张压，均可增加脑卒中的发生率。有研究表明：收缩压每增高10mmHg，发生脑卒中的风险分别增加1.9倍（男性）和1.7倍（女性）。一般至少要控制在135/85mmHg以下，对合并糖尿病者，应控制在130/80mmHg以下。但仍应避免出现低血压。2、糖尿病：糖尿病是脑卒中的明确危险因素，根据不同类型和严重程度，糖尿病增加卒中风险的相对危险度为1.5-3.0，因此应控制血糖，但要避免低血糖。3、高血脂：除低脂饮食外，应定期进行血脂检测，若增高，在医生指导下服药治疗。4、心脏病：如风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、房顫、房间隔缺损、心房粘液瘤等，特别是年龄增大后的非瓣膜性房顫，可使卒中发病风险增加50%，对于冠心病或心衰患者，房顫能使卒中风险增加2倍（男性）和3倍（女性）。尽可能手术或介入治疗心脏病，而无法手术或介入治疗的，或无法治愈的，如房顫，建议长期抗凝治疗（华法林或达比加群、利伐沙班等）。5、肥胖：主要是减肥6、吸烟：应戒烟，特别是对于被动吸烟者，亦应停止吸二手烟。7、酗酒：见上述，应戒酒或限制酒精摄入。8、颈动脉硬化：如颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块甚至颈动脉狭窄，应服药控制，对于颈动脉重试狭窄（70%以上），建议支架植入或手术治疗。三、药物治疗1、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等药物，其有抗血小板凝集作用，可降低脑梗死的发病率，若无禁忌症及不良反应，应长期规则服用，不擅自停服。2、他汀类药物如阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片，有调脂、延缓动脉粥样硬化作用，对缺血性脑卒中，建议在医生指导下长期应用。四、定期医院复诊、复查建议平时注意监测血压、血糖、血脂等。建议血压监测值记录在笔记本上，在门诊复诊时供医生参考。监测的血糖。血脂亦最好记录在册，以供医生参考。定期神经内科门诊，最好是脑血管病门诊复诊，择期复查有关指标，对于及时调整治疗方案、避免药物不良反应、有效预防卒中复发，具体十分重要的意义。总之脑中风虽然是高致残率、高复发率的一种疾病，但可以预防、可以治疗，大部分病人的防治应采取上述综合措施。幻想一次治愈，对于大部分病人来说是不可能的。大部分中风并不可怕，可怕的是中风后不去积极应对它！本文系朱晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月01日
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朱易凡副主任医师 中山一院 甲状腺乳腺外科 人体在颈部有总共有四条供应脑部的动脉，前方的颈动脉和后方的锥动脉，左右对称，而其中颈动脉是最主要的供应血管，约80%的血是它供应的，颈动脉的上端分了岔，形成两个支脉：一个通向大脑的叫颈内动脉；一个通向脸部的叫颈外动脉。血管里的血流也像河道里的水流一样，遵从流体动力学原理，颈动脉的上端分了岔，血液由宽的动脉流入窄的支脉，流速会加快，还有分岔处的阻力、分岔的角度，这三个因素共同导致血流在进入通向大脑的颈内动脉后形成湍流和漩涡，因此这个部位最容易使血管壁内膜受损，然后一步步形成斑块，造成狭窄。因此，颈内动脉是最容易形成斑块，也最容易狭窄，并且早于脑血管，所以是脑血管的“窗口”和警报器。人体的血管壁有外膜、中膜、内膜，三层膜紧贴在一起。血液中的胆固醇、甘油三酯不是集聚在内膜上，而是穿透内膜，集聚在内膜与中膜之间，这样，越集聚越多形成斑块，继续加厚，那么血管就变狭窄。斑块表面不光滑，较粗糙，血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白容易集聚在上面，形成血栓。 颈动脉狭窄和“中风”关系密切吗？答案是肯定的，早在155年前，一个经常进行尸体解剖的美国医生，发现了一个奇特的现象：凡是脑中风死亡者，偏瘫肢体对侧的颈内动脉都是堵塞的（左脑管右肢，右脑管左肢）。他由此联想到，脑中风和颈内动脉的堵塞可能有关。他把这一推测公布后，后来其他医生进行的大量的尸体解剖也都证明，脑中风死亡和颈内动脉斑块、狭窄、堵塞的确相关。1927年，影像科医生通过血管造影再次证明证明颈内动脉先于脑血管形成狭窄，颈内动脉狭窄与脑中风是因果关系，颈内动脉狭窄是因，脑血管狭窄是果，颈内动脉狭窄最终会引发脑中风。1968年以后，美国开始实施脑中风筛查和手术干预，脑中风病人的死亡率逐年降低，由此可以看到颈动脉狭窄和脑中风的关系是何等的密切。数据表明，60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。进一步的研究发现，颈动脉狭窄的危害来自于两个方面，一是狭窄本身可以造成脑部的供血不足，就会导致脑的灌注减少，造成患者头晕不适，严重狭窄的患者在一些诱因（比如激动、摔倒、低血压等）的作用下，可以引起脑灌注的急剧下降，导致脑梗塞；通常当颈动脉斑块导致的狭窄超过50%-60%时，患者就会出现头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、记忆力下降、胳膊无力发麻、眼睛黑蒙甚至一过性晕厥等一系列症状，也可能出现短暂的意识障碍、脑缺氧导致的呵欠连天、突然手脚活动不灵、短暂的偏瘫失语等；二是不稳定的斑块脱落，动脉粥样硬化斑块表面粗糙，如同斑驳的墙壁，一旦脱落，就容易形成脑血栓就会引起脑中风等一系列严重后果，甚至有生命危险。因此，导致脑卒中发作起病看似在脑内，其实祸根在颈部。本文系朱易凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月18日10760
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 疼痛是脑卒中病人的常见症状之一。近年来，随着脑卒中治疗水平的提高，脑卒中死亡率有所下降，但脑卒中后遗留的慢性疼痛如头痛、肩痛、丘脑痛等症状的病人并未减少，疼痛的存在常常影响病人整体功能的康复，影响着病人的生存质量。1.头痛1.1 发生机制 头痛主要发生于头痛敏感组织，其中包括颅外痛敏结构和颅内痛敏结构，脑卒中引起的头痛主要与颅内痛敏结构有关，颅内痛敏结构中对疼痛敏感的主要是硬脑膜、血管和脑神经。脑卒中引起的头痛，往往是多种因素同时起作用，其中主要的有：①血管性头痛：由于血管本身具有动脉粥样硬化、血管畸形及动脉瘤等病理改变，加之伴有高血压，在血流冲击下,血管易扩张，刺激血管感觉神经末梢，可引起血管扩张性头痛。 此外，脑卒中可引起脑组织坏死、水肿，引起颅内压增高，致使颅内血管受牵拉或移位而产生头痛。②血管活性物质刺激产生疼痛：有人认为随着血液流入蛛网膜下腔， 血浆中的游离肽和血小板破坏后释放出的 5-羟色胺，可刺激颅内小血管收缩或痉挛产生头痛。 ③脑膜、神经刺激产生的头痛：出血早期脑脊液中的红细胞或胆红素直接刺激三叉神经根和第2-7颈神经根或通过刺激脊神经前根引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小和耳大神经受挤压而致头痛。另外，脑组织坏死、肿胀、脑水肿、颅内压增高也可使脑膜受牵拉而产生疼痛。 ④其他：脑卒中也常常引起心因性头痛，如抑郁症、焦虑症等。其发生是由于大脑皮质功能减退、痛阈降低、对疼痛的感受性增高而产生的头痛， 此种头痛完全是主观体验，而无真正的疼痛病灶。1.2 发生率 脑卒中的头痛可出现于脑卒中当时、之前或之后，发生率为 3%-57%，这种与脑卒中发生相关联的头痛称为脑卒中相关头痛。由于样本大小、病例选择以及统计方法各异，有关其发生率报道不一。脑梗死引起的发生率为16%-27%，在脑出血为36%-58%，在腔隙性脑梗死为4%-29%，在 TIA为16%-26%。2 肩痛 肩痛在脑脑卒中后早期很少发生 可在病后很长时间，甚至数月后发生，其发生率为5%-48%，发生率不同的原因可能有：①疼痛的确定标准不同；②病例选择的不同，一般病程长者发生率高；③预防措施是否及时、恰当等。偏瘫病人的肩痛使病人和医护人员都很苦恼，成为整个康复过程中的主要功能障碍。 肩痛早期，病人可以准确地指出疼痛的具体部位，如治疗不当或不及时，则疼痛加重。在任何活动中均有疼痛，尤其是上抬或外展患侧上肢时尤重。以后，患者不能准确地指出疼痛部位，并且当按摩三角肌时，三角肌区亦出现疼痛。患者昼夜肩痛，不敢活动患侧上肢。疼痛呈弥漫分布，有时可累及整个上肢，包括患手。疼痛非常剧烈，患者不让他人触碰他的患侧上肢，某些病人可能完全回避治疗。3 肢体痛 脑卒中患者的肢体痛出现率很高，其原因有：血液循环障碍，运动不足引起的关节囊、韧带、肌肉和肌腱等的挛缩，对麻痹肌的过度牵拉，不正确的处理引起的创伤、扭伤、关节脱位及前述的肩-手综合征、异位骨化、骨折、末梢神经麻痹和丘脑性疼痛等。上肢的疼痛较多，而下肢较少。 丘脑痛是最具代表性和最典型的中枢痛。丘脑是脑卒中好发部位之一。丘脑脑卒中后中枢痛的发生率为8%-16%。 在解剖结构上，丘脑是一切传入纤维首先汇集的部位，是把来自体内的各部感觉刺激传向大脑皮层的中间转运站。因此，当丘脑发生损害时感觉障碍的表现则比较突出，丘脑痛便是其中的表现形式之一。其临床特点为对侧上、下肢出现剧烈的，难以形容的“自发痛”或激发性剧痛，剧痛为持续性，可突然加重，强光照射、风吹、特殊气味及高尖的声音等刺激可加剧疼痛。自发痛常伴有感觉过敏和感觉过度，其疼痛的部位不清，常呈弥漫性，并难以说出准确的定位。疼痛的性质有各种各样，有灼烧感、冷感和难以描述的痛感。疼痛常受情绪的影响，情绪激动可使疼痛加重。对通常的镇静剂和治疗反应不好。2016年01月01日3670
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王继跃主任医师 聊城市人民医院 神经外科 脑卒中十问（STROKE 10 Questions）1.什么是脑卒中的一级预防和二级预防？ 脑卒中的一级预防是指疾病发生前的预防，即通过早期改变不健康的生活行为，积极主动的控制各种致病的危险因素，从而达到使脑血管疾病不发生（或推迟发病年龄）的目的。所谓二级预防是针对已经有脑卒中症状或已经发生卒中后的患者而言，这些人需要预防再次发生脑卒中。此时除了继续控制各种危险因素外，还需根据卒中发生的不同原因预防再发。2.脑卒中是否可防可治？ 答案是肯定的。 脑卒中也是可以预防的。我们要改正错误的观念和不健康的生活方式，有意识的避免脑卒中的危险因素；另外，对体内已形成的病理变化，如颈动脉斑块造成的狭窄等，要引起重视，定期进行脑卒中筛查，及早发现疾病问题，做到早诊断、早治疗，就可以有效的防止脑卒中的发生。脑卒中发生后，超过一定时间（约为3小时）脑组织即发生坏死，通常无法在有效的时间内进行救治。研究显示，只有不到1%的患者（在中国可能不到万分之一）能够及时得到治疗。所以，只要脑卒中发生后及时救治，有些患者的病情完全可以缓解甚至恢复正常，不留下任何后遗症。3.脑卒中高危人群需做哪些方面的筛查？ 一般筛查有询问记录是否具有某些对脑卒中有严重影响的高危因素，包括既往心脑卒中史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等。特殊筛查有超声心动、MRI、MRA、CTA、DSA。4.脑卒中筛查为什么要检查颈动脉？脑卒中是脑动脉堵塞，但医生却要检查颈动脉是否有病变，那是为什么呢?连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉（前面两条颈动脉和后面两条椎动脉），这些颈部动脉是通往脑组织的上游动脉，我们可以统称其为颈部动脉干。如果颈部动脉干中的某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化），那么这些斑块的碎片一旦脱落，就会顺着血流进入脑动脉而造成脑动脉堵塞。此外，颈部动脉干的官腔变窄到一定程度或闭塞，其下游（脑动脉）还将因得不到足够的血液供应而出现脑缺血或脑梗塞。因此，脑卒中患者必须要检查其上游的颈部动脉是否有动脉粥样硬化斑块以及其通畅程度。5.哪些检查可以发现颈动脉狭窄？颈动脉狭窄的一般筛查：颈动脉听诊、颈部血管B超、经颅多普勒（TCD）、血管CT成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和全脑血管造影（DSA）。前三种检查均为无创性，可以查出患者的颈动脉有无狭窄及狭窄的程度。最后一种检查为有创性，一般用于手术前的病变确认和定位，是诊断颈动脉狭窄的金标准。6.短暂性脑缺血发作（TIA）患者为何需影像学检查？由于短暂性脑缺血发作（TIA）的患者多在症状持续10-15分钟后完全好转，不遗留临床症状和体征，因此患者通常认为没有必要进行影像学检查。但由于TIA患者发生脑卒中的概率明显增高，影像学检查的目的可以确定TIA的病因，早期进行治疗，降低脑梗死的发生率。头颅CT或MR检查有助于排除与TIA类似表现的颅内病变；CTA或MRA能够发现血管狭窄、闭塞；CTP或MR脑灌注检查能够早期发现患者脑血流灌注异常改变。因此影像学检查对TIA的早期诊断和及时治疗具有重要价值。7.什么是颈动脉内膜剥脱术（CEA）？颈动脉内膜剥脱术（CEA）是将堵塞在颈动脉内的动脉粥样硬化斑块去除的外科操作过程。此手术可以改善或恢复缺血区域脑组织的血流，起到预防脑卒中或缓解脑卒中症状的作用。具体来说，CEA是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除栓子来源，预防由斑块脱落引起的脑卒中。该手术比较成熟，开展至今已有50多年历史。国际上已有多项研究证实了颈动脉内膜剥脱术的有效性。手术适应人群主要为颈动脉狭窄＞70%的症状性患者，以及合并其他危险状况，且颈动脉狭窄＞60%的无症状患者。8.哪些人适合接受颈动脉内膜剥脱术？ 不论是已经发生脑卒中的患者，还是有一过性脑卒中（TIA），如突然的肢体无力、黒朦等，持续时间很短，或还没有出现任何脑卒中症状的患者，如果检查发现颈动脉狭窄在70-99%，就适合接受颈动脉内膜剥脱术。9.颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）哪种更好？CEA和CAS都是恢复颈动脉血流的很好方法，两者各有利弊。一般来说，当狭窄病变位于颅外段手术可及的部位时，首选CEA。如果出现如下情况，应考虑采取CAS：①当狭窄病变位于颈部较高位置；②狭窄病变位于颅内段，通过手术方法无法达到；③病变位于手术可及的区域，但患者合并有严重的临床状况，不能耐受手术；④出现CEA后再狭窄。10.CEA手术安全吗？ 同任何手术一样，CEA也会有一定的风险和并发症，因人而异。但是随着技术的进步以及医生水平的提高，已经可以将手术的风险控制的很小，因此是相对安全的。2013年03月09日5695
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王定坤副主任医师 浙江省立同德医院 神经外科 在生活中我们会经常看到有人突发半身不遂、口齿不清、甚至不省人事，经医生诊断为“脑中风”。“脑中风”是一种常见病、多发病，其发病率有逐年增高的趋势。其中最常见的是脑出血和脑血栓行成。脑出血：即原发性非外伤性脑实质内出血。简单地说就是脑内血管破裂，血液外溢，引起一系列症状。而脑血栓通常是指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、坏死，出现相应的神经系统症状和体征。脑出血和脑血栓二者临床表现有相似之处，也有不同之处。从发病年龄上看：脑出血患者多在60岁以下；而脑血栓患者多在60岁以上。从病人外貌看：脑出血患者体形多粗短肥胖，面部充血潮红；而脑血栓患者则体形瘦长，面部干燥苍白。从病史看：脑出血患者多有高血压病史；而脑血栓患者较少。从前驱症状上来看：脑出血患者一般在出血前几小时至几天内，可以有头疼、头晕、嗜睡、一过性运动、感觉、言语功能障碍或鼻衄、眼底出血等，但往往误认为是感冒头痛，血压增高引起的，而延误了诊冶；而脑血栓患者则可以有头晕、肢体麻木或面部麻木、舌麻、口唇发麻，暂时吐字不清、讲话不灵，一侧肢体无力，或突然出现一时性视物不清或眼前发黑、甚至一时性失明等。从发病时的状态和发病速度来看：脑出血患者多在活动中发病，症状在数分钟至数小时即达到高峰；而脑血栓患者多在安静状态或睡眠中发病，症状多在十余小时或几天内达到高峰，症状逐渐加重。从头晕、头痛、呕吐等症状看：脑出血患者常有头晕、头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状，严重者大汗、呕咖啡色胃内容物；而脑血栓患者无或较轻。从意识障碍和大小便失禁情况来看：脑出血患者意识障碍较重，可有大小便失禁；而脑血栓患者通常没有。从肢体瘫痪上看：脑出血患者为上下肢均等程度的偏瘫；而脑血栓患者为非均等性偏瘫。从脑脊液检查看：脑出血患者可呈血性；而脑血栓患者则无色透明。从头CT检查看：脑出血患者头CT可见高密度影；而脑血栓患者为低密度影。 上述鉴别中最重要的是起病时的状态和起病速度，当然患者一旦出现上述症状应立即拨通120急救电话或家属陪同到医院就诊，经过医生的查体及头CT、磁共振等检查，一般均可明确诊断得到及时治疗。2012年10月26日12782
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刘红副主任医师 聊城市人民医院 神经内科 看到很多患者及家属对于脑卒中后血压的控制都很烦恼，控制到什么程度才算合适，不同的时期要求如何，平日饮食又该如何......许多问题难以一一回答，今天在这里我们一同学习一下有关脑卒中后血压的控制方面的知识，希望能给更多的人有所帮助。卒中患者的血压控制首都医科大学附属北京安贞医院夏萌一、脑血管特点以及自动调节系统导读：高血压是引起脑卒中的最重要的危险因素。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起。长期慢性高血压造成血管壁变脆、弹性减弱，易于形成微小动脉瘤、玻璃样变等，为血管破裂奠定了病理基础，当血压骤然升高时血管破裂出血。高血压是脑出血的最主要原因，脑出血是高血压病的最严重后果或并发症。由于近70％的脑血栓为高血压所致，所以高血压被认为是脑血栓最危险因素之一。长时间血压控制不良导致了脑梗塞或者脑出血，这时候的血压该如何控制呢？（一）、脑血管特点下个图显示的是颅骨的剖面从矢状面的刨开，来看脑组织和颅骨的关系。那我们来看到的是，容酸质的相对分裂的一种气象，那么脑组织在这里头，它和脑干，神经，血管通过一些血管孔窦才和下边有联系。那么这个颅腔它是固定的，它里边的压力是固定的，压力过高了就会往上，那么低颅压就会头疼。颅补药的剂量要恒定，也就要求低颅压要恒定。右上角图显示的是，主动脉弓分出的颈总动脉，然后颈总动脉分出了颈内动脉颈外动脉。那么会发生一个特点：主动脉弓这上面的主要的血管。大血管是直接径直是直接到脑上走动的。也就是说心脏的血液出来，主要是到脑子上去供应。（二）、脑血管的自动调节功能（Bayliss效应）颈动脉窦位于颈内动脉的起始部。颈动脉窦和主动脉弓的血管壁内有大量的压力感受器分布，感受血管容积的变化，不断地把冲动传入脑干心血管中枢。当血压升高时，阻力血管收缩，血压低时阻力血管扩张，保持脑血流量（CBF40～60mlmin-1100g脑组织）恒定，称为Bayliss效应。Bayliss效应对血压的调节作用一般在窦内压力60—180毫米汞柱之间。如果脑血流量锐减到平时的60%，就会出现脑组织缺氧的临床表现，如头晕、哈欠多，甚至昏迷。长期高血压的病人脑循环自动调节下降，调节曲线右移。这些病人动脉血压较平时降低30%以上，脑血流就会减少。如果血压突然超过平时的40%，则出现脑血管过度灌注的表现。二、脑梗塞急性期的血压控制在脑梗塞急性期，75～85%的患者发现有高血压。这可能与应激反应、脑干或下丘脑受损有关。但是如果进行适当的处理，把病人放在一个安静的环境里、让病人的情绪稳定、排空尿液、降低颅压，大多数脑梗塞患者48小时内血压都会逐渐下降。如果观察了2-3天，血压仍很高，收缩压﹥180mmHg、舒张压﹥120mmHg，可以采取降压措施，但是降压速度要缓和，不要太快太低，以防出现低灌注。三、脑出血急性期的血压控制高血压是导致脑出血最直接的原因，所以脑出血急性期的血压控制更积极一些，以减少小动脉继续出血或再次出血，但是减压要适度，不要引起脑灌注不良，一般维持在160/90mmHg左右。四、脑卒中之后的血压控制不管是脑出血还是脑梗塞，原则基本是一致的。在脑卒中的二级预防中，血压控制是非常重要的。二级预防是指脑卒中之后通过各种方法防止再次卒中。已经得过脑卒中的病人，如果血压控制不满意，再发脑卒中的危险性非常大。有的病人以前患的是脑梗塞，由于没有很好地控制病因，以后又出现脑出血；而一些脑出血的病人认为脑子里的血已经吸收，没有重视血压的控制，以后又出现脑梗塞或再次出血，这种教训屡屡发生。合理调控血压可使脑血栓复发的风险降低29％。卒中后的病人血压降低5mmHg，则卒中的再发生率降低1/3，而且还能明显地降低冠心病的发生。由于这些已经得过卒中的病人属于高危人群，所以要积极地降压，不管是使用一种降压药还是联合治疗，目标血压应<140/90mmHg；如果有心衰或肾功能不全者，血压应<130/85mmHg；如果伴有糖尿病，则血压控制更加严格，应<130/80mmHg。降压速度要缓慢，要在一周左右降到目标血压。如果在降压过程中，病人出现头晕、哈欠增多，可能是由于此病人的脑血管调节能力下降所致，这时血压降得再慢一些，逐渐达到目标血压，以防脑血管灌注不良。五、长期有效地控制血压长期是指几年、几十年甚至终身服用降压药。一些病人开始时还能坚持，工作一忙或者听邻居朋友说总吃药对身体不好，就自己把降压药减量了甚至停药了。这类病人出现再次脑出血脑梗塞的几率远远大于血压控制好的病人。什么是有效呢？采用单一用药或联合用药的方法，使血压平稳地降到目标血压。降压药的好坏一方面要看安全性，同时要看三个方面：谷峰比值T/P比例（〉50%）、平滑指数（>0.8），还要看是否能够有效地控制晨峰血压。六、平稳降压由于降压药需要长年服用或者终身服用，所以药物的平稳性和安全性至关重要，平稳降压可以有效地保护心、脑、肾，减少不良事件的发生，安全则是选择药物的基本要素。举例：硝苯地平普通片（心痛定），硝苯地平控释片（拜心同），最好选择一天服一次具有24小时降压作用的长效降压药（长效或控释制剂）,将血压的波动减少到最低程度。最好选用长效降压药以减少血压波动。七、服用降压药的一些误区（一）、降压过快——脑灌注不良（二）、见好就收——血压反弹（三）、药物掰开——药效降低（四）、动脉狭窄——适度降压（五）、治疗不达标——自我安慰（六）、睡前服药——增加危险（七）、擅自乱用药物——用药不同于吃饭（八）、频繁改变治疗方案——劳而无功八、推荐用药脑卒中的二级预防一般首选ARB类（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）或ACEI类（血管紧张素转换酶抑制剂）药物，如果两周后血压控制不满意，可以增加利尿剂，如果仍不满意，可以增加钙离子拮抗剂、β受体阻断剂或其它药物。九、高血压患者的生活方式调整在治疗中我们不应仅仅重视药物治疗,更应注意生活方式的调整。其实,许多轻型高血压病人,只要通过调整生活方式,大都能获得满意的降压效果,即使是中、重型高血压病人在药物治疗基础上坚持行为治疗,亦比单纯药物治疗效果好得多。接下来将重点讲解高血压患者的生活方式调整。鉴于生活方式与行为对高血压病的重要性,目前世界各国均致力于推行行为医学综合措施。它包括以下几点:1，心态平和；2，戒烟戒酒；3，充足睡眠；4，适量运动；5，科学饮食；6，减轻体重。高血压患者一定要检讨一下自己在哪些方需要改变。如果生活方式不改变，一般来讲降压药永远不能停下来，有的病人还会不断加药。（一）、保持心理平衡1、情绪与高血压的发生发展有一定关系,人在受到精神刺激后,交感神经兴奋,血管收缩痉挛,导致血压骤升。A型性格的人高血压的患病率远远高于B型性格。因此,对高血压病人来说,应尽可能避免工作和生活中的过度紧张,保持心情愉快，培养良好的性格。舒畅心情,有事多与家人朋友沟通。2、同时有抑郁焦虑的病人常常出现血压不稳，用药控制很难，这时候最好在用减压药的同时采用抗抑郁治疗，从临床观察来看受到非常好的效果。（二）、适量运动1、参加适量运动。2、运动前，应先了解自己的身体状况，以便决定运动种类、强度、频度和持续时间。3、中老年人宜参加有氧、伸展、增加肌力练习的三类活动，具体项目可选择健步走、慢跑、太极拳、气功、游泳等，运动时一定要循序渐进，切不可随意加大运动强度和增加运动时间,以防反射性引起迷走神经兴奋,外周阻力增加而使血压骤升,从而诱发心绞痛、脑出血、充血性心衰等并发症。运动的强度以心率稍增快,自觉微热但不出汗、不疲倦为度。（三）、减轻体重体内脂肪堆积是促发高血压病的最重要因素之一，据统计,肥胖者患高血压病的几率为正常体重者的2～3倍。医学家认为,只要减轻体重5%以上,自然就有明显的降压效果,同时还能改善脂质代谢,消除和减轻其他危险因素(如胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症、左室肥厚)，对健康也有益处。（四）、戒烟戒酒尼古丁对心肌、血管有刺激作用,使心率加快,血管收缩,血压升高。吸烟是脑血管病的独立危险因素。所以血压已经增高的患者，戒烟刻不容缓。适度的饮酒有活血化瘀的功能，每日控制在30毫升以下比较合适。酗酒是指过度饮酒，这样不仅降低降压药物的疗效,还直接导致血压升高,因此减少饮酒量也是预防高血压的措施之一,特别是要禁止饮用烈性酒。如果已经得过脑出血，最好彻底戒酒。（五）、饮食控制饮食控制是最困难也是最重要的一环，如果仅仅按时服药却不管住嘴，最后只能是降压药越吃越多，相反，如果按照科学饮食，血压会逐渐下降，降压药的种类也会减少。科学饮食：吃的对比吃的好更重要。减少食物中钠、饱和脂肪酸和碳水化和物的摄入。确保适量的蛋白质、钾、钙、镁的摄入。1、限盐（1）、世界上对盐与高血压的关系已研究了100多年，发现高盐摄入可引起血压升高，低盐饮食可使血压降低。研究表明，每人每天减少２克食盐，可使收缩压平均下降２mmHg，舒张压可下降１.2mmHg。（2）、患过脑卒中的高血压病人一定要把住入口这道关，每天不要超过6克盐。2、控制脂肪和碳水化合物摄入（1）、血脂增高可使动脉硬化加重,同时使血压不能有效地控制,因此,要经常监测血脂,饮食上注意不要吃饱和脂肪酸，不要吃油炸食品。平时大家用的烹调油食植物油，要比动物油好的多，但也要控制总量。（2）、碳水化合物一般指的是主食，但是也包括水果、土豆、藕等含淀粉的食物。要改变一些过去的习惯，少吃精米精面，多吃杂粮粗粮，多吃没有加工过的食物。3、蛋白质与高血压（1）、蛋白质是生命活动的最重要的物质基础，从每个细胞的组成到人体的构造，从生长发育到受损组织的修复，从新陈代谢到酶、免疫机制及激素的构成，从保持人的生命力到推迟衰老、延年益寿都离不开蛋白质。（2）、近年来，国内外学者对蛋白质的摄入与高血压的关系进行了深入的研究，结果表明，多摄入优质蛋白质高血压的发病率下降，在日常生活中一味强调素食来预防高血压是不可取的。我们在饮食中应适当地选择动物蛋白，如鸡、鸭、鱼、牛奶等。鸡蛋应该每日吃1个整蛋。（3）、豆制品补充蛋白要注意适量。4、补钙与降压高钙饮食是控制高血压的有效措施之一。有资料报道,高血压患者每天补充1000毫克钙,连用8周,就可使血压明显下降。哪些食物含钙量高呢？如芝麻、虾皮、牛奶都很好。5、补钾（1）、膳食中的钠高钾低是高血压发生的因素之一，研究证明：钾可促进钠的排泄，有降低血压的作用。蔬菜和水果中含有丰富的钾，所以要多吃一些。（2）、蔬菜的种类与摄取量：蘑菇、紫菜、海带、木耳等。（3）、水果中哪些含钾高一些？香蕉、哈密瓜、柿子、樱桃、芒果、大枣、柑橘、橙子、苹果、山楂。每天最好多吃几种，每日半斤以上。 总结1、脑血管的自动调节系统。2、脑卒中的血压控制：急性期和非急性期。急性期时降压不要太积极。恢复期时要积极努力地降到目标血压，因为控制血压可以有效地预防再次脑卒中发作。3、目标血压：单纯高血压的病人：<140/90mmHg；伴有心衰或肾功能不全者，<130/85mmHg；伴有糖尿病，<130/80mmHg。4、缓慢降压。判断降压药好坏的指标：谷峰比、平滑指数、晨峰血压。5、生活方式调整：重点饮食控制，尤其是盐每日要小于6克。2012年04月14日6449
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