气管疾病

儿童气管软化症(Tracheomalacia,TM)是小儿最常见的下呼吸道结构异常性疾病，也是造成儿童呼吸困难的重要原因。儿童气管软化症大致分为原发性气管软化和继发性气管软化。原发性气管软化是由气管软骨先天发育不成熟或软骨缺失所致，其在儿童的发病率为 1/2 100，多见于早产儿。继发性气管软化是由于气管插管、气管外压迫等原因导致正常气管软骨退化而产生的气管塌陷。气管软化患儿多表现为持续或反复的喘息及肺炎、慢性咳嗽、肺不张等，临床上可以依据CT及支气管镜检查诊断。较轻的支气管软化随着生长发育可自行缓解，但严重的气管软化需要手术治疗。近期广州市妇女儿童医疗中心胸外科在PICU、麻醉科、呼吸科和手术室多学科配合下，成功完成一例儿童支气管重度软化可吸收外支架固定手术。我们救治的患儿为7月大，出生后因呼吸困难进入ICU使用呼吸机治疗一个多月，撤离呼吸机后仍需持续吸氧。此后多次因呼吸窘迫、肺部感染等情况在多家医院就诊，多次送入ICU使用呼吸机辅助通气治疗。病程期间虽曾数次短暂出院，但始终无法脱离吸氧状态。本次患儿因肺部感染、呼吸困难，在当地医院气管插管后再次经救护车转入我院。我院CT及支气管镜提示右侧支气管重度软化（如图1.2），经过多学科会诊后，考虑支气管软化导致呼吸窘迫及右肺反复感染。气管软化手术方式有多种，需要诊对具体患儿不同情况制定个性化的治疗方案。成人气管软化使用内支架固定较多，但儿童由于内支架长期放置引起气管内膜炎、肉芽增生等问题而应用较少。针对此患儿具体情况，胸外科李乐主任考虑为患儿行胸腔镜支气管外支架固定术。考虑到患儿生长发育的需要，手术采用了可吸收材料作为气管外支架，该材料加热后可根据需要塑形，而且在体内可以逐步完全吸收（如图3），届时患儿支气管发育已相对成熟。术中利用支气管镜对软化部位精确定位，根据软化部位的支气管直径对支架塑形，将软化支气管外壁悬吊于可吸收支架，从而使软化的支气管塌陷得到纠正。术后再次行支气管镜检查，软化支气管已开放，手术达到预期效果（如图4）。术后患儿在ICU治疗数天后顺利撤去呼吸机，目前该患儿已经完全脱离氧气，顺利出院。 图1 图2 图3 图4

最近有位患者朋友通过网络咨询我关于气管憩室的问题，这位患者是位七十岁的老先生，他最近拍胸部CT，拿到报告后发现报告中提到了有气管憩室，他上网了解下这个病，也知道是良性的病变，突然间他想到，去年时我也拍了一个胸部CT，当时报告中并没有提到有这个气管憩室，这是不是新长出来的呀？这样的情况还是良性的么？需要动手术把它切掉么？ 他在网上联系我后，我请他把两次的片子都发给我看一下，在老先生发过来的片子上，都可以看到气管憩室的存在，也就是说在去年的CT上，就有这个气管憩室了，并不是新长出来的。问了问老先生，也没有什么不好的症状，这样的情况，我觉得没有必要手术。 气管憩室问题之前我给大家讲过，当时还画了一个图给大家解释，大多数气管憩室都是先天的，属于结构发育异常，如果气管憩室长大了压迫周围组织和器官，就需要手术切除，如果没什么症状，可以不需要手术。有朋友说，那到底需要手术的多还是不需要手术的多？还是不需要手术的多，一般也长不大。 我给老先生解释完，他又提出问题来，说既然去年就有，那我在同一家医院做的胸部CT，怎么今年的报告上提到了有气管憩室，去年的报告上就没有提，这是怎么回事？我也看到他发过来的两次的报告，也确实去年报告中没有提到，这有可能是出报告的医生的经验问题，我觉得应该可以看到，有可能是认为是良性的病变，所以没有写？我请老先生和当地放射科医生沟通下这个问题，但就外科而言，不论是否写明有气管憩室，都不需要开刀。 下面我就给大家把气管憩室的两次胸部CT发一下，红色箭头指示的就是气管憩室，大家看看气管憩室是什么样子的。 图2.2020.4.3胸部CT

气管外伤、气管断裂——气管支气管裂伤是什么？ 如何治疗？同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫1.气管支气管裂伤是什么疾病？ 闭合性气管支气管损伤（Blunt Tracheobronchial Injuries,BTI）是指暴力撞击后，气管支气管受外力挤压，造成横向或纵向损伤，而皮肤完整，损伤部位可见于颈段气管、胸段气管或支气管。损伤程度包括气管穿孔、断裂、狭窄、阻塞闭锁、气管食管瘘或气管血管瘘等。2.气管支气管裂伤的病因 胸部钝性伤造成BTI的可能机制：胸廓突然受压，前后径减小、横径增大，两肺被压向后外侧，产生剪切作用，尤其是近隆突处形成巨大张力，使其断裂；受伤时声门紧闭而气道内压力骤然升高，超出气道弹性所能承受的范围，造成气道膜部撕裂；快速前冲减速时固定部位对隆突或环状软骨等气管的剪切力造成气管断裂。BTI多见于距隆突2.5cm的范围内，右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5cm内，而左侧因主动脉弓的存在多见于距隆突2.5cm处。 典型患者1：患者，男性，46岁， 2012年3月外伤4周后，气促加重一个星期，患者胸部外伤，双侧肋骨骨折，双侧血气胸，双侧肺挫伤，入院后，予以呼吸机正压通气，胸腔闭式引流，症状稍好转，撤除呼吸机，拔除气管插管和胸腔引流管，外伤后3周左右，再次出现胸闷气促加重，复查胸片发现原来膨胀的右肺逐步出现肺不张。考虑右侧支气管裂伤导致的肺不张收住院治疗。3.气管支气管裂伤的症状1）.如果气道破口不与胸膜腔贯通可无气胸表现，如气道破口破入胸膜腔后，可引起进行性加重的皮下、纵隔气肿、咯血、气急或持续性的气胸。2).胸部外伤后，出现咯血、呼吸困难、紫绀、皮下或纵隔气肿等应该考虑有气管、支气管损伤的可能，胸腔闭式引流持续大量漏气伴肺不张是其特征性表现。3).有些患者并不表现为急性大量漏气，而表现为隐匿性病程，其支气管破口周围软组织可起到支撑作用，使得气道在一段时间内保持通畅，特别是左主支气管。2-6周后因局部肉芽组织生长可致气道狭窄，进而可引起痰液潴留、肺不张、反复的支扩或阻塞性肺炎；一侧主支气管完全断裂的病例可因管腔完全闭锁形成肺不张。可以表现为外伤后2-3个月出现一侧肺不张。病例 陈旧性左主支气管断裂6个月后，手术吻合4.谢大夫，哪些气管外伤的患者需要手术治疗？ 气管支气管破裂或穿孔原则上均应手术治疗，保守治疗仅限于少数症状体征轻微、破口较小，且无合并其他(如食管等)损伤、无感染征象、气道能保持稳定通畅、自主呼吸平稳无困难者5.谢大夫，什么时候做手术合适，我们这个外伤都已经发生2个月了，现在再手术，还来得及吗？手术时机需慎重选择，过早手术，局部炎症水肿反应较严重，各种组织界限不清，术中失血多，增加副损伤的机会；过晚手术者，断裂处血肿机化，局部疤痕纤维化较严重，近远端支气管残端难以寻找，给支气管重建带来难度。危重情况下,BTI应首先行胸腔闭式引流减压，改进通气和氧合，处理危及生命的复合伤，而不应为诊断等待检查延误抢救时机。如伤情允许且诊断明确，应及早手术，外伤后72 h-1周左右是最好的手术时机，但是对于发现比较晚的病例，仍有机会通过手术纠治的。6.谢大夫，我们这个手术需要切除肺叶或全肺吗？气管外伤的手术一般包括修补、对端吻合、袖式切除、肺叶切除等，多数病例可通过修补或对端吻合而获治愈，除极个别伴有肺严重挫裂伤外，多数不需要行肺切除，陈旧性主支气管断裂所致一侧全肺不张（甚至外伤后3-6个月的患者），在术中清除管腔内分泌物后经插管通气多数可以复张良好，多数可以保留肺组织。7.总结一下右主支气管靠近隆凸部位是闭合性气管支气管裂伤的最常见部位CT三维重建与气管镜是诊断闭合性气管支气管裂伤的有效方式BTI常发生诊断延误，手术重建是治疗闭合性气管支气管裂伤的有效措施手术疗效与与获治时间并无相关性，有些患者，外伤3-6个月后，才明确诊断支气管裂伤，这时手术依然能够保留肺组织。多数患者可保留断裂支气管远端的肺组织最后，谢冬大夫那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬大夫每周三上午、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤（>5cm）、局部晚期肺癌，肺移植属于急症手术，谢大夫的号不容易挂，如果前述情况，可以凭CT报告单，门诊现场找我助理加号。

气管食管瘘是指在食管气管之间的异常通道，是一种临床上少见的疾患，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合征，严重影响患者生活质量。内科保守治疗无法取得良好效果，外科手术创伤较大、并发症高。成年人气管食管瘘多继发于食管恶性肿瘤。邻近器官良性病变及感染引起的气管食管瘘较少见，原因如：结核、食管憩室、狭窄引起的扩张、气管插管球囊压迫、外伤致气管膜部损伤等。气管食管瘘一旦形成，唾液或流质食物在压力差的作用下进入气管内，导致刺激性咳嗽以及气管炎和肺部感染的发生。口腔细菌或食物携带的各种细菌从窦道感染气管及肺泡，由于感染诱因长期存在，因此气管炎和肺部感染极其不易被抗生素所控制。这种反复咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及气管感染是气管食管瘘的典型临床表现。食管气管瘘病人以慢性咳嗽、发热以及流质饮食时刺激性咳嗽为主，严重影响患者的生活质量。依靠胸片不易诊断该病，但上消化道造影可明确诊断，直接的诊断方法是行纤维支气管镜或食管镜检查，可直接的确定瘘口的位置及大小。气管食管瘘的外科干预治疗通常有三种：a.食管内支架阻塞气管食管窦道，或内镜下夹闭切断气管和食管之间的连接通道；b.直接切断并关闭瘘管；c.食管旷置以隔离食管和气道。食管带膜支架或内镜下窦道夹闭技术临床操作简单，有较低的并发症及死亡率，治疗效果欠佳且有较高的复发率。食管旷置能有效地隔离气管、食管而得到治愈，但患者要经受相当长时间的禁食和二期消化道重建手术。直接切断瘘管并分别关闭食管及气管各层，并气管食管间植入带蒂肌肉瓣，更有效地防止了窦道的复发，从而达到治愈的目的。切断瘘管后，食管可采用分层缝合的方式，粘膜层可连续缝合，肌层与外膜可间断缝合，气管侧瘘口关闭可应用间断缝合方式。带血管的肌肉瓣填塞隔离气管及食管之间，可用前锯肌或肋间肌肌瓣，前锯肌肌瓣宽大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加气管、食管间组织的血供，达到一次性治愈的目的。总之，临床上一旦食管气管瘘得到诊断应该积极治疗，避免病情进一步发展。外科干预可有效的治疗气管食管瘘，瘘管切除，食管瘘口分层修补+气管修补+带蒂肌瓣植入是治疗憩室引起的食管气管瘘的有效方法。

前段时间有位南方的朋友把他亲属的胸部CT发给我看，说当地医生诊断她为气管憩室，不知道下一步该怎么治疗，需不需要做手术？我了解这位患者是六十多岁的女性，因为有些气喘就到当地医院拍了胸部CT，之前没有没有拍过CT，也不知道自己有这个疾病，很担心，一直再问这个病是不是恶性的？印象中还是我第一次写关于气管憩室的患教短文，今天正好借着这个患者的问题，我们来了解一下这个病。 首先来说，这个病是一个良性疾病，并不是恶性的，这点请这位女士放心。气管憩室临床上很罕见，大多数患者并没有症状，只是查体或者因为其他原因拍胸部CT，发现自己有这个憩室。1838年由Rockitansky第一次描述了这个疾病，之后病例报道逐步的累积，有人统计了一下，气管憩室的发病率有多少呢？大概在3‰左右。这个病有先天和后天两种病因，有的就是因为胚胎期间气管壁发育不好或者气管软骨发育缺陷引起的，这就是先天的。如果是有慢性肺病，经常咳嗽，气管黏膜就可以通过管壁的薄弱部分突出气管，这类的就属于后天因素造成的。看到这里，有朋友会问，这个憩室通过文字也理解不了，能不能给个直观的印象么？这没问题，我给您画一个气管憩室的示意图，画的不好看，您也多包涵。 从我刚画的示意图来看，左面是正常的气管，右面是有憩室的气管，也就是在正常的气管的壁上，有一个薄弱的地方，形成一个小的开口，然后有一个小空腔一样的东西和正常气管连在一起。很多气管憩室没有症状，但有的憩室会里面积存大量的分泌物，看起来就像个囊肿，可以引起呼吸道的反复感染，如果气管憩室逐渐长大，还可以压迫喉返神经，导致声音嘶哑，或者引起咯血，憋气等症状，如果压迫食管，还可以完成吞咽困难。如果肺癌或者肺结节患者需要做手术，如果有气管憩室，在气管插管时要注意，不要把管子查到憩室里把它穿破了，否则会引起纵隔气肿或者气胸。 关于诊断气管憩室，可以通过胸部CT，可以看到憩室的位置，大小和形态，一般在右侧后方的比较多见，支气管镜可以起到辅助诊断的作用，如果看到憩室开口，诊断就很明确，但有的时候憩室开口很小或者因为位置的因素，很可能看不到开口。 关于治疗方面，如果引起症状的气管憩室还是建议手术切除，如果对于偶然发现的，没有什么症状的气管憩室，可以不用手术，动态观察就可以了。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是刘懿，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科医生，如果您有肺部结节，肺癌以及肺肿瘤和肺占位等相关问题需要咨询的话，可以复制链接到浏览器打开：http://www.haodf.com/，搜索我的名字“刘懿”，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周一下午我出诊时到天津医科大学总医院门诊楼三楼三〇九诊室找我面诊，我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。