HPV疫苗

就在昨晚，默沙东宣布，其九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（下称“九价HPV疫苗”）的新适应证已获得中国国家药品监督管理局批准，用于9-45岁适龄女性接种。这个消息引起了一片哗然，“终于等到九价了！”“咱们26岁以上的也能名正言顺地打九价疫苗了！”“这下子，九价疫苗更难抢到了！”欢呼声、抱怨声，声声入耳！声援声、哀叹声，喜忧参半！大家不禁要问，为什么九价HPV疫苗（详见HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26岁人群接种呢？现在还要再批准扩大适应人群呢？首先，咱们认真地说：医学是严肃的，这是对生命的敬畏。从专业的角度来看，任何HPV疫苗的上市或新适应证的批准都要经过严格的临床研究进行充分的验证，证实其保护效果和安全性后才可获得批准。既往在中国上市的九价HPV疫苗只获得了16-26岁人群接种九价疫苗的临床研究结果，所以，适应证人群上只能明确为16-26岁。如今，在中国已经完成了关于9-16岁和26-45岁的大样本（1990名中国女性：9-19岁690名；20-26岁650名；27-45岁650名）临床试验，肯定了九价HPV疫苗在这一部分人群中的有效性和安全性。这和国外的研究结果是相一致。所以，在有了明确的临床结果后，现在才再次获批接种九价疫苗9-16岁和26-45岁的适应人群。对于九价HPV疫苗本次扩大适应证，有着重要的社会意义和医学意义的，这体现了国家及政府对女性健康和宫颈癌防治的重视，也预示着有更多、更广的人群可以享有接种九价疫苗，能帮助更多年龄段（9-45岁）的中国女性远离包括宫颈癌在内的HPV感染相关疾病侵袭（详见HPV其实没有那么可怕！一文）。我们知道，WHO推荐在未发生性行为时接种HPV疫苗（9-15岁），此时期可以获得最强的免疫力。所以，16岁前能接种九价疫苗无疑是得到了获益最大的、防护更全面的宫颈癌预防接种。另外，流行病学统计表明，27-45岁女性有更大的HPV暴露风险。且40-44岁是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，扩大适应人群可以给这些HPV感染高峰年龄阶段的女性提供更多选择的全面防护。九价HPV疫苗是目前预防高危型HPV类型最多的一种疫苗（详见HPV到底是什么？一文）。从预防型别数量来看，九价HPV疫苗可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种HPV型别。当然是目前预防的型别最多，保护的效率最高的。它除了预防二价HPV疫苗的HPV16、18，和四价的HPV16、18、6、11以外，还同时预防HPV31、33、45、52、58。这其中就包含了中国女性感染率最高的HPV16、52、58。九价HPV疫苗采用三剂免疫程序，其主要预防作用包括：预防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈上皮内瘤样病变（CIN1/2/3级）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一种疫苗后管的更宽，抱着这种心理，就使九价疫苗受到青睐和追捧了。九价疫苗受到青睐，真的就是“我的唯一”吗？说实话，HPV疫苗已经成为了女性预防宫颈癌的一级预防措施，目前在国内已经普及。疫苗都是预防疾病的，都是最好的。根据HPV疫苗的接种和管理及结合我国国情，目前二价、四价、九价HPV疫苗的适宜接种年龄、接种时间、可预防的疾病、价格等总结如下。值得骄傲的是，我们国产的二价HPV疫苗经过严格的临床研究和基础研究证实，它们的预防作用完美胜过进口的二价疫苗，而且具有安全性高，副作用小，价格较低，货源充足的绝对优势，所以，国产疫苗也是我们目前的非常可靠的安全选择。总之，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗是“更上层楼”，九价HPV疫苗虽好，但绝对不是“我的唯一”，建议大家根据自己的年龄和预防需求选择接种，并尽早接种、足剂次接种（详见HPV疫苗该怎样选择?一文）。有女性朋友问，我接种过二价或四价HPV疫苗后，还能再接种九价疫苗吗？回答是肯定的。目前，对于接种过二价或四价HPV疫苗后，再继续接种九价疫苗的女性，临床上尚未见到不良反应或效价降低的证据，所以，可以在接种二价或四价疫苗后，再次接种九价疫苗。但请记住：需要在全程接种完二价或四价HPV疫苗后的12个月后，再接种九价HPV疫苗。不宜中途更换！目前尚无临床数据证实，九价HPV疫苗能与其他类型的HPV疫苗互换使用。因为无法确认互换使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否会受到影响或发生改变。因此，不建议互换接种HPV疫苗。如果正在接种二价或四价疫苗期间，不宜中途改换接种九价疫苗，需要继续完成原有的全程接种，保护效果更佳。2021年7月，在北京亦庄创新发布会上，神州细胞首次对外公开发布：由其研发的全球首个14价HPV疫苗进入临床。据报道，该14价HPV疫苗覆盖WHO公布的全部12个高危致癌HPV病毒型和2个最主要导致尖锐湿疣的HPV病毒型，比进口9价疫苗增加5个病毒亚型保护，将用于预防因感染HPV引起的宫颈癌、尖锐湿疣等。神州细胞公司发言人表示，从目前的实验数据看，该款疫苗可将宫颈癌预防保护率从9价疫苗的90%提高到96%。也就是，我国很快会开启HPV型别全覆盖疫苗的时代了！因此，接种了二价和四价疫苗的女性朋友们，还会有更美好的等着你呢！没有规定，但是做了更安全！HPV疫苗的接种程序并未规定接种前必须要进行HPV筛查。虽然如此，并不意味着不应该做宫颈癌筛查。反而，接种前做好宫颈防癌筛查，能够明确自己有没有感染HPV，是否已经有了宫颈癌前病变或宫颈癌，排除或及时治疗后，会更为安全。从医学规范来说，对于所有有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。回答是肯定的！因为引起宫颈癌或宫颈病变的高危型HPV有十余种之多，而即便是九价HPV疫苗也只能预防7种高危型HPV感染。因此，在接种HPV疫苗后，一定也要定期进行宫颈液基细胞学检查（TCT）和HPV筛查，只有这样，才能更为有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段，从不同的阶段全面地预防和封杀宫颈癌。可以接种！因为HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的高危型HPV就有十多种，其中，约有70%的宫颈癌都是由HPV16和18两种亚型引起的，而二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型，可见，是不是尽早接种二价和四价HPV疫苗保护作用更大呢？在临床上，即便是感染了HPV的女性，依然还可以接种疫苗，也能起到作用，因为还可以预防其他没有感染的型别HPV引起感染，或提高机体的免疫功能，减少HPV再次感染的机会。比如：九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型。所以，即便是感染了HPV16，还是可以接种九价疫苗，并且能起到作用。不能！因为目前所有的HPV疫苗都是预防性疫苗，只能预防HPV感染，并不能治疗已经感染的HPV。非常有必要！对于有性行为、生过宝宝，或已经感染了HPV的女性，即使年龄快40岁了，接种HPV疫苗都是很有必要，尽管此时接种的性价比没有青少年时期接种的那么高，但依然还是有着一定的预防宫颈癌的作用。九价HPV疫苗扩大了可接种年龄范围，使26-45岁女性也可以接种该疫苗，是政府相关部门考虑到这部分年龄群体的临床需求。目前，所有的HPV疫苗适应人群均为9~45岁，对于45岁的女性没有HPV接种的适应证，该怎么办呢？流行病学调查发现，45周岁以后的女性HPV感染的概率明显下降，但对于既往已经感染过HPOV的女性，需要做好定期的宫颈防癌筛查，发现问题及时就诊，及时治疗，更早地阻断宫颈癌的早期病变。有研究结果显示，“40-44岁”是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，在45岁前重视HPV疫苗的接种和宫颈癌的防治才是最明智的选择。对于HPV感染风险较高的人群，若还未感染HPV，请尽快接种HPV疫苗；对于感染HPV的女性，可选择更高“价数”的HPV疫苗接种，此时HPV疫苗仍然对未感染的HPV型别有预防作用。接种HPV疫苗被视为是预防宫颈癌的有效手段之一。伴随着女性对宫颈癌预防意识的提升，HPV疫苗接种日趋受到重视，由此带动了HPV疫苗销售提升。2020年，中国宣布全力支持世界卫生组织提出的《加速消除宫颈癌全球战略》。这意味着，到2030年，中国要为90%的女孩在15岁之前接种HPV疫苗。广东省已成为宫颈癌预防的先行者，开启了HPV疫苗免费接种工作，按照知情自愿的原则，自2022年起对具有广东省学籍、9月起新进入初中一年级且未接种过HPV疫苗的14周岁以下女生实施免费接种。这些举措都表明，目前广东HPV疫苗并不存在着缺货的情况。所以，在此真诚地和女性朋友们分享一句话：越早接种疫苗，越早获得保护；等九或十四价，酌情补充接种。能约到哪一种类型疫苗就先接种哪一种，而没有必要一味地等待九价疫苗。

近日，卜璋于主任团队在权威期刊《Journalofinfectionandpublichealth》（影响因子7.537分）上发表了“ArarecaseofcondylomaacuminatumcausedbyHPV73andHPV33infection”，报道了这位全球首例由HPV73和33型引起的尖锐湿疣病例（该文第一作者为浙江中医药大学21级硕士研究生何蓓蕾）。来看看这篇文章背后的故事：这天，杭州市第一人民医院皮肤性病科副主任卜璋于的专家门诊来了一位00后小丽。小姑娘扭扭捏捏地递上了一张检查单，解释自己被男朋友传染了高危人乳头瘤病毒（HPV）阳性。随后局促不安地问，“卜主任，我在百度上查过了，我这种好像十分罕见。我该怎么办啊？”卜璋于接过小丽的化验单，发现检查结果是HPV73和33阳性，也惊了一下。的确，这种亚型非常罕见，自己从医生涯中也是第一次遇见。但幸运的是，大部分免疫功能正常的年轻人感染该亚型后，可以通过加强锻炼和调整作息提高免疫力实现自我清除，无需特别治疗。但是随后的体格检查又发现小丽阴道壁和穹窿部有大量“菜花状”赘生物，再进一步病理活检排除宫颈病变，并确诊这些赘生物是“尖锐湿疣”。这让卜璋于陷入了深深的思索。根据他的经验，目前尖锐湿疣主要是由低危型的HPV6型和11型、高危型的16和18感染引起的，还有极小比例与低危型HPV42、43、44相关。而眼前这位病人却打破了既往的常规认知：原来，除了16、18型以外的其他高危亚型HPV也可能会引起尖锐湿疣！根据卜璋于的经验，这种病情将进展很快，亟需积极治疗。卜璋于带领团队为小丽制定了完备的诊疗方案。经过阶段性的治疗，小丽的疣体得到完全清除，HPV也顺利转阴了。男女均可感染还有可能引起口咽癌、喉癌等卜璋于介绍，HPV其实很常见，目前已发现的HPV基因型有200余种，其中感染手足等部位皮肤的HPV1、2、3、4、13型等，通过日常接触传染，引起寻常疣、扁平疣、跖疣、疣状表皮发育不良等疾病，这些都是皮肤科门诊中的常见病。而跟性传播疾病相关、感染肛门生殖道粘膜部位的分型有40种以上。依其致病性不同将其分为高危型和低危型。其中高危型HPV约25种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和73等型，这些亚型与肿瘤性增生相关，可导致生殖器、肛门恶性肿瘤，如宫颈癌和宫颈上皮内瘤变（CIN），其中大约70%的宫颈癌和阴茎鳞癌发生与HPV16、18型的感染直接相关。对于HPV感染，社会大众和各类媒体主要关注于宫颈上皮内瘤变、宫颈癌等女性相关肿瘤。但卜璋于解释，事实上这些亚型的HPV感染通过性接触，无论男女都可以感染，其导致的尖锐湿疣近年来发病率已位居我国性传播疾病的第2位，主要表现为菜花状赘生物，具有生长速度快，传播率高，易复发等特点。“这些亚型的HPV还不仅仅只感染在生殖器肛周部位，连口腔、鼻腔、咽喉部等特殊部位也能传染，甚至可以引起男、女性的口咽癌、喉癌、外阴肛门部位上皮内瘤变和癌等。”卜璋于表示，“我们团队近年来也发表了不少相关病例的高水平论文。”而且，近年来儿童尖锐湿疣也不少见，一部分因为分娩时产道传染HPV引起喉部乳头状瘤，还有一部分是患病家庭成员间接接触传染到儿童会阴部。因此，卜璋于提醒，如果发现自己感染了HPV，除了女性妇科，还建议再到皮肤性病科就诊咨询，请专业医生排除是否有相关部位的异常赘生物和肿瘤风险，且无论男女其性伴侣也要同步检查。接种过HPV疫苗就可以高枕无忧？答案并非如此那么可能还有人会问，自己完成了HPV疫苗接种，是不是就可以避免感染？卜璋于很肯定地表示，并非如此。他介绍，目前上市的HPV预防性疫苗主要有3种：二价疫苗：针对16，18亚型；四价疫苗：针对6，11，16，18亚型；九价疫苗：针对6，11，16，18，31，33，45，52，58亚型。目前的研究都显示HPV疫苗具有较好的免疫保护，但HPV疫苗只包括了部分常见亚型，但其他HPV亚型也可能感染，这是我们所不能忽略的。而且，疫苗的保护力绝对不是100%，在实际临床工作中，卜璋于副主任团队就遇到过不少接种过疫苗但仍然感染了疫苗所包含HPV亚型，甚至长疣体的患者。“由于HPV感染的粘膜和皮肤范围广，使用安全套措施也只是降低传染概率，并不能完全阻断HPV的传播。”他说，“另外还有很重要一点，目前上市的HPV疫苗都是预防性疫苗，对于已经感染了相关HPV亚型的患者，是没有治疗作用的。”最后，卜璋于强调，要预防HPV感染的关键是避免不洁性接触，除了HPV，还有HIV、梅毒、生殖器疱疹、淋病、非淋菌性尿道炎等多种其他高风险性病传染风险。即使已经接种了HPV疫苗的女性，也不是100%预防HPV感染和宫颈癌，还是要定期到妇科进行宫颈癌筛查（HPV及TCT检查），避免漏网之鱼。

接种HPV疫苗前是否需要检查根据自身情况决定，具体如下：一般情况下，无性生活史的女性在接种前可不用做检查，直接接种。有性行为的女性接种前需要检查HPV、宫颈TCT、白带常规和妇科内检等常规检查，如果检查已经感染HPV病毒，则需要暂缓接种。处于备孕期、妊娠期、哺乳期的女性及发热、宫颈癌患者，不可以接种宫颈癌疫苗。HPV二价疫苗适用于9-26岁的女性；HPV四价疫苗适用于20-45岁的女性；HPV九价疫苗适用于26-45岁的女性。有些女性接种hpv疫苗之后会出现发热、恶心、呕吐、头晕目眩以及注射部位出现红色皮疹等副作用，但副作用只存在于极少数人身上，绝大多数女性接种后没有明显的副作用出现。

九价HPV疫苗接种时间分别间隔1个月和3个月。九价HPV疫苗可以预防九种高危型人乳头瘤病毒感染，同时也可以降低女性宫颈癌发生几率。一般女性在接种完第一针九价HPV疫苗后一个月左右，需要接种第二针九价HPV疫苗。在接种完第二针之后间隔3个月左右，再接种第三针的九价HPV疫苗。如果女性在接种九价HPV疫苗前有发烧、腹泻、咳嗽等身体不适，可以向后推延1-2周左右再注射疫苗。

答：错误的宫颈癌是跟hpv高危型的感染相关，目前市面上的三种hpv疫苗：2价，4价，9价它分别代表的是涵盖hpv两种，四种，九种hpv高危亚型的感染，因此它不是100%的覆盖全部的高危型，它不能够全部的预防所有的宫颈癌的发生。一方面打宫颈癌的疫苗，另一方面定期的宫颈癌筛查，这才是双保险。