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周慷副主任医师 北京协和医院 放射科 赵女士最近去医院看病不少次，一方面是颈椎不舒服去骨科看了颈椎病要求做磁共振检查；另外由于血压高，老头晕去心内科就诊又要求做一个头部磁共振检查。这让赵女士很纳闷，一是为什么不能一次把该做的检查都做了？二是反复做磁共振真的对于健康不会有问题吗？ 先说第一个问题，由于磁共振是一个非常高清晰度的检查技术，因此很多临床都对磁共振有依赖，很多疾病的严重程度都需要通过磁共振来判断才能决定下一步治疗方案，因此临床很多科室会开磁共振检查。像赵女士这样有几个不舒服的地方，导致几个部位需要磁共振检查的也是很常见的情况，这是由不同的临床科室做出的检查需要，因此在目前公立医院体制下不可避免进行多次检查；如果有全科医生，那么赵女士只需要在全科医生那边进行一次就诊，那么就可以同时对赵女士的两个疾病可以一次检查处理了。不过由于是两个部位的检查，因此赵女士实际上还是要扫描两次才能完成检查；不过在北京公立医院即使开了两个部位的检查，医院也会要求你来两次做检查，因为根据北京市医疗收费规定，在一天内进行多部位磁共振检查是只能按照单部位收费的，因此任何一家公立医院都不会在1天内给病人做多部位检查，这样对于医院来说就亏损大了，赵女士这样的情况就必须要两次医院才能做完所有的检查。这里吐槽一下医疗收费的制度，这个制度的出发点是为了减少检查收费，如果一个病人做多个部位检查只要收一次费这样收费就低了，但是这个政策没有考虑医院医生的劳动，多部位检查就是多次诊断劳动，其次对于医院来说设备的收益也是问题，单位时间内设备可以检查的病人数量是直接和设备收益，医生的奖金挂钩的，最后下面医院的应对只能是让病人多跑几次来检查，实际上反而给病人带来了麻烦。 对于多部位检查的问题，由于病人是多个部位的问题，因此不得不进行多次检查咱们已经明了，那么我们再来说说反复做磁共振检查是否有健康问题。根据磁共振成像原理，实际上成像是通过高磁场让人体内的质子处于一种激发状态，然后通过射频（类似无线电信号）去激发质子成像；根据目前的了解射频信号是对人体安全的（例如关于手机信号致癌的谣言已经被几十年手机的大规模使用刺破了），而大家比较担心的可能是在强磁场下是否有损害健康的问题。根据大量的磁场生物研究，如果长期处于强磁场下（比如连续1个月以上的接触），那么强磁场对于生物体的铁代谢、钙代谢这类金属离子的代谢会发生异常；而我们常规进行一次磁共振检查最多进入30分种，多部位检查也不太可能超过2个小时，因此强磁场的接触时间不够长，想要通过在强磁场环境来改变自身的代谢还要再多做很多磁共振检查才能达到这样的效果。因此联系进行多部位的磁共振检查对于人体是基本没有伤害的，对于健康的影响也是没有的，大家可以放心的进行磁共振检查。 本文系周慷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月15日
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吕志勤主任医师 北京大学第一医院 神经内科 患者提问：疾病:身体晃动病情描述:2014年8月初时不时感觉身体有轻微晃动，无持续性，无不舒适症状。8月11日晚饭后剧烈晃动，头昏，心慌，有沉浮感，视物没有出现天旋地转。扶墙，坐立有强烈晃动感，像要把人甩出去的感觉。后到医院就诊神内的医生给开了敏使朗，脑心清颗粒，吃了约一月没有太大改观，住院治疗注射天麻素12天，也无改善。现在病情持续2月，站立时，脚底板晃动，走动时可以感觉不到。坐立时，感觉腰臀在前后晃。睡觉侧卧时，感觉人前后晃动。病期中每天有监测血压，大致在75—115区间。我的这些症状，家人和医生看不到。希望提供的帮助:请医生综上所述看看这是不是神经类病变或者什么其他的疾病？因为看了很多医生他们都说没什么大问题，但是症状持续有，太折磨人了。谢谢所就诊医院科室:昆明医科大学第一附属医院 神经内科云南省第一人民医院 神经内科治疗情况:时间:2013-05-202013-11-20医院科室:昆明医科大学第一附属医院骨科治疗过程:关节镜左膝前交叉韧带重建术用药情况:药物名称:西酞普兰片，复方地西泮片，黛力新服用说明:西酞普兰片一天一次20MG吃了2周黛力新一天1次1颗吃了2周复方地西泮1天2次2片吃了2周北京大学第一医院神经内科吕志勤回复：你说的这种情况属于运动幻觉，不知道有关脑电图和前庭功能检查做了没有，希望补充上述检查。另外，除了上述不适是否还有其他伴随症状如食欲、睡眠、情绪等有无异常。患者提问：十分感谢吕主任及时对我的病状进行诊治，现在我补上我做过的脑电图和24小时动态脑电图资料，据我们这里的医生说没什么问题。这段时间我的食欲，情绪都还好，睡眠在不出现较强晃动的情况下能睡的很好，有时能睡10-12小时，我平时睡眠都很好。晃动特别厉害时，会伴有心慌，头部内有晃动感，这种症状出现的不太多。但是静止站立时明显感觉双脚底晃动，这个症状是一直持续，一站定了就晃。坐立时腰臀部位前后晃动，也经常出现。 前庭功能检查在昆明医科大学第一附属医院做过往耳朵里灌注冷热水的检查，但是第一轮注水时，就诱发了剧烈眩晕，看天花板上日光灯就旋转，出现恶心，干呕。检查被迫终止，停止检查后眩晕终止，随后恶心干呕等症状消失，至今没有复发。 这个前庭功能检查不能完成，诱发眩晕是不是前庭功能出现异常或者病变？如果是您说的运动幻觉，那我还需要进行哪些进一步的检查（如：运动诱发电位等）？怎么治疗或者调理？ 再次感谢吕主任！谢谢，您费心了！北京大学第一医院神经内科吕志勤回复：如此看来，前庭神经的问题可能更大些，再到耳鼻喉去看看。患者提问：已到耳鼻喉科做了前庭功能监测，眼震电图显示左右前庭功能正常，还做了内耳核磁共振，耳蜗三维成像，变位实验，耳道耳膜检查，耳鼻喉科医生认为我的半规管等没有病变，前庭功能正常，听力正常，不似耳鼻喉科疾病，建议神经内科诊治。 再到我们省内的各大医院神经内科复查，各位医生依然认为没有什么大问题，现在经过长时间的折磨后，我把主要的症状再向您叙述一下，站立时小腿有前后推动的感觉，感觉力度比较大，如果人为控制在脚掌用力绷住，支撑，脚掌有晃动感觉！坐着时腰部有跳动的感觉，像心脏跳动，我在同时摸来了自己的心脏，两个跳动的频率不一样。腰部跳动感觉可以和座椅的靠背发生作用，导致前后晃动，如果一直靠着靠背晃动还会加速！睡觉的时候也是感觉从腰部晃着上去！ 请吕主任再帮看看，如您觉得与必要的话我到北京请您诊治！北京大学第一医院神经内科吕志勤回复：如果方便可以前来，请带齐检查资料，如果还不行，我们还有一个神经内科疑难病会诊中心，也许可以解决这个问题。2015年02月23日10008
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罗民主任医师 吉林大学中日联谊医院 疼痛科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 耳鸣，头晕，表现为上午10左右头晕，有不明显的想吐感，下午午睡后耳鸣状况加重，晚上睡后第二天状况又有好转，周期性。有20多天了，今天头晕加重，有轻微头痛。本人有神经衰弱史。 在县医院看了，说是脑供血不足，吃了4天“脑肽胶囊”，“血栓心脉宁胶囊”。没啥作用 是啥病？吉林大学中日联谊医院疼痛科罗民： 你好！依据你所描述的症状，不能完全排除脑供血不足的可能，但是，也可以同时合并其他疾病，比如神经性耳鸣等；对于神经性耳鸣的病人，情绪因素占主导地位，许多病人是单一因素；也有一些是同时伴有颈椎病、脑供血不足。因此，你现在要做的首要事情是进行以下临床检查：脑CT、脑彩超、颈椎磁共振、测听实验；查明耳鸣的原因。如果是由颈椎病脑供血不足引起，应该进行颈椎病治疗，如果同时合并神经性耳鸣，则应该在前述基础上改善脑循环、配合高压氧治疗。如果没有意外情况，效果应该十分理想!2011年12月29日17551
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 专家组： 一、背景与意义 头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。欧洲研究报道约30qo的普通人群中有过中、重度的头晕，其中25%为眩晕；人群中前庭性眩晕终身患病率为7. 8%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5%[1]。我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%‘纠。头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发。头晕的病因繁多、表现多样，且无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。因此，如何根据常见的头晕病因及临床特征，在繁忙的医疗工作中快速进行筛选及诊断就显得非常重要，它不仅能有效地提高广大医生对头晕的诊断水平，更能显著地减少头晕的疾病负担。建议在参考了国内外相关研究的基础上，根据我国部分神经科及耳鼻咽喉科专家的经验和意见而制定，希望能对此领域有所推动。 二、头晕的概念与诊断 1.头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前（presyncope，又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）‘列。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。 2．头晕病史的询问：不同头晕症状的主要病因并不相同，因此必须予以区分。由于头晕有不同类型，且是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因此患者自身的描述就成为诊断最重要的依据。然而，许多患者（特别是老年或受教育程度不高者）不会或轻视对症状的准确描述，因此医生必须耐心地倾听并适当予以引导，以求最大可能地明确症状特点。仔细病史询问的意义在于它可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70~80%的头晕的病因[4-5]。 在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。 3．对头晕患者的检查：基本的系统检查、神经系统及耳 科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常规行Dix-Hallpike检查，以便迅速地识别最常见的眩晕病因。对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查，而对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。 许多研究已证明不加区分的头晕患者与正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等检查的结果无显著区别[5h]，检查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查‘”。许多错误的诊断恰恰就来源于医生没有很好地了解病史和做必要的临床体格检查，对各种需要鉴别诊断的疾病掌握太少，过度依赖辅助检查[如头或颈椎的CT/MRI、经颅多普勒超声(TCD)等]，而对这些检查的临床局限性缺乏认识‘引。如未做Dix-Hallpike检查，错将良性阵发性位置性眩晕( BPPV)误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见的颈椎退行性病变。 4．头晕诊断与鉴别诊断的要点：头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。其实，头晕的鉴别并非易事，有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低‘鲴。另有研究提示完全依赖对症状区分可能并不能引导正确的诊断，如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当、心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。因此，必须对患者的临床表现予以全面的分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析[10]。 临床观察发现有相当部分头晕的病因难以确定，甚至经过详细的辅助检查也无法明确。因此，医生应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。 三、头晕的主要病因 了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4~5倍。在前庭周围性病因中，BPPV、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因[4-51，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分n¨。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为惟一表现非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关‘“1。一些队列研究专门观察了不同头晕病因的构成比，对临床诊断思路很有帮助。对神经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因分析，发现前庭周围性病因占64. 7%（BPPV 36. 5%，复发性前庭病19. 7%，前庭神经元炎10. 5%，梅尼埃病4.4%，病因不明14. 8%），精神心理性占9. 0%，前庭中枢性仅占8.1qo，诊断不明达13. 3% [14]。对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估‘15 3，共有连续的头晕患者4536例，发现前庭周围性病因占44%（BPPV16%，前庭神经元炎9%，梅尼埃病5%．其他14%），前庭中枢性病因占11%，精神心理性疾患占16%，其他病因占26010，病因不明占13%。对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患者的病因，前庭周围性最常见（43%比46%），非前庭非精神性病因次之（34%比20%），精神心理性病因不少见（21%比20%），前庭中枢性病因最少（9%比7%）。 四、头晕病因和诊断的演变 随着对头晕病因研究的深入，不同疾病的识别率有了明显的变化，不同疾病占头晕病因构成比亦发生了显著变化。一些疾病随着认识的提高而变得越来越多。(1)随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医生还很少诊断该病。(2)近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性复发性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛的等位症[16]。 另一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。(1)我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足( VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起[13,”]。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。相信随着“后循环缺血”概念和诊断在我国的推广‘181，VBI这种已渐被淘汰的诊断将越来越少。(2)“颈性眩晕”也为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。迄今为止的相关研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断‘19]。 五、头晕与眩晕诊断流程 出于不同的目的，可以有不同的头晕诊断流程。传统上，习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述‘20。这种流程的好处是按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分类流程本身又不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。 若诊断流程是依据临床表现的不同而逐步诊断，则更适合于大多医生。如：(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV;持续数分．数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。(2)根据眩晕发作频度诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。(3)根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。(4)根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。 本建议推荐的诊断流程（图1）主要依据患者的主诉和重要（听觉和神经系统）症状的有无来进行分流检查和诊断，特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用。当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程，我们认为能对绝大多数头晕症状给予一种方便的诊断思路、具有临床实用性才是最重要的。 六、头晕的治疗 引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦多，但不属于本诊断流程建议所涵盖内容，故不予介绍。总体上应包括病因治疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分，建议读者参考其他相关文献和指南[21]。2011年10月08日21150
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李涛主任医师 中国中医科学院西苑医院 脑病科 俗话说：病人头晕，大夫也头晕。因此才经常可以看见所谓“脑供血不足”之类说不清楚的诊断。 严格来讲，头晕包括眩晕（vertigo），而眩晕不包括头晕（dizziness），但头晕和眩晕二者常常混用。 眩晕在中国古代文献中是指头昏眼花，视物旋转，如坐舟车，甚至站立不稳，倒仆于地为主要症候的一类病症，包括了现代医学的眩晕即一种运动性错觉或幻觉，自身或周围空间的旋转感，如感到房子或者树要倒了，甚至躺在床上都感觉床要翻过来，以至于两手紧紧抓住床边，严重时还伴有恶心、呕吐； 而狭义的头晕通常是指只有头重脚轻、或头昏沉症状而不伴旋转感的症状。比较而言，没有旋转感的头晕比起旋转性的眩晕更为常见。 头晕是临床上最常见的症状，由于常常合并严重呕吐、进食困难，行走困难，导致对日常生活和生理功能的严重干扰。眩晕的病因复杂，涉及神经科、耳鼻喉科、内科、眼科、精神科等多个系统100多种疾病，在一些严重的神经系统疾病中，如脑干缺血、脑供血障碍中眩晕是重要的症状，必须加以重视。在老年人导致摔倒的众多因素中，头晕为第一位原因。而老年摔倒导致的骨折、脑挫裂伤导致严重的问题，甚至直接导致生命危险。 尽管头晕的病因诊断困难，但仍应努力寻找，一旦确定病因，可以为准确有效的治疗提供依据，防止疾病的进一步进展。尽管大多数头晕缺乏可靠的确诊手段，经过多年的努力，我们对于头晕的认识有了很大提高，疗效也有了较大的提高。2011年03月08日20356
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王维化副主任医师 临沭县中医院 神经内科 老年严重头晕的诊断头晕（Dizziness）与眩晕（Vortigo）：头晕和眩晕不是一种疾病，而是一种临床症状，头晕与眩晕不同.。1938年Brain认为眩晕是患者本身的一种运动幻觉，患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称为眩晕（Vertigo），（Vertigo）一词来源于拉丁文“Vertere”有旋转的意思，眩晕也可认为人与周围环境之间关系在大脑皮层反映的失真。大多数学者认为眩晕具有环境或自身的运动幻觉，包括：旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉，与头昏，头晕（Dizziness）不同，严格的说头晕包括眩晕，但不能反过来将眩晕说成头晕，目前国内外对“Dizziness”与“Vertigo”应用仍比较混乱。① 头昏表现为头脑昏沉沉和不清醒感，多由全身性疾病或神经功能的原因引起；②头晕表现为头重脚轻和行立不稳，多由迷路、耳石系统病变、视觉和深感觉障碍引起；③眩晕为自身或外环境在运动：睁眼时外物旋转或左、右、上、下运动，闭眼则感自身运动。王新德教授统计显示65岁以上眩晕的发病率：女性占57%，男性占39%，国外统计生活在家中的老年人有50%~60%患眩晕症，老年门诊中占81%~91%，人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成。前庭在大脑的代表区位于颞上回听区的后上半部，颞顶交界岛叶的上部。关于眩晕分类：Ⅰ真性眩晕：系前庭系统、眼及本体感觉障碍，假性眩晕：为全身性疾病所致；Ⅱ前庭性眩晕和非前庭性眩晕；Ⅲ比较实用的分类是定位、定性将眩晕分为前庭周围性与前庭中枢性眩晕；还有眼性眩晕及姿势感觉性眩晕。[病因]：一周围性前庭病变：（一）周围性前庭病变；（二）其它原因（最常见心血管病变），二中枢神经病变：[诊断]一周围性病因（一） 前庭功能不全涉及前庭终末器官和前庭神经包括；良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）前庭神经炎（迷路炎）和耳性眩晕病；1、 BPPV；剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而发生，即：头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作，其病理生理认为是继发于是来自椭园囊的松散的耳石碎片，在头某些位置时沿着后半规管移动，导致内淋巴的移动影响了前庭神经系统而引起眩晕。Halpike其试验方法：让患者仰卧使头伸展低于水平位30度，头旋转约45度，使一侧耳朵处于是最低位，观察有无眼震。Halpike试验的显著特征：①向地性眼震（旋转性眼震向地面跳动）②潜伏期：所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长③易疲劳性：当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减弱④眼震的特续时间少于20秒⑤当垂直坐位时眼震逆转，眼震为水平或水平加旋转，绝对无垂直性眼震。请注意：脑部病变也可引起位置性眩晕，如四脑室肿瘤，囊肿，囊虫，颈性眩晕；关于头位置改变时颈椎病是否引起椎动脉供血不足，目前有争论，除非有证据证明颈椎病压迫椎动脉。所以只有患环枕畸形，锁骨下动脉盗血综合正征，可引起颈性眩晕。2、 前庭神经炎：长时间严重眩晕急性发作，由头部活动而加剧，可伴眼球震颠，位置失衡和恶心呕吐，通常不发生听力丧失。急性前庭神经病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于是病毒性炎症或血管闭塞。（急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经之炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的）（1） 急性发作的特续性眩晕，一般为数小时或数日；（2） 恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善（3）无听力丧失和耳鸣，在急性期患者取病侧卧使耳处于是最低位时较舒服，减轻眩晕的感觉。（4）急性期可见水平性眼震。（5）自然病程：前庭功能丧失不会复原，但会发生中枢性代偿过程， 所以急性眩晕也可缓解。（6）闭目行进易转向病例，冷热试验显示受累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易变期，此时仍可有急性眩晕的短暂发作，这可能并不反映由于是迷路的最初损害的再发，而是前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。3、 耳性眩晕：初期耳朵感觉发账，听力减退，耳鸣，进而出现眩晕，位置失衡和眼球震颤，恶心呕吐，症状持续三十分钟至1天不等。（1） 淋巴积水：内淋巴的液体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于是生理范围内。当内淋巴液体体的积聚超过生理范围时即称：“内淋巴积水”。分为：▲特发性内淋巴积水：（MEMIERE病，梅尼尔病）▲继发性内淋巴积水：（风疹，流行性腮腺炎）临床特征：① 发作性眩晕：伴恶心呕吐，一般持续数小时，也可为数分钟至数天。但患者不能行走，只能卧床。② 波动性感觉神经性耳聋，且反复发作，急性期时耳聋明显，眩晕轻时听力改善；③ 渐强性耳鸣：发作前或发作时明显，急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻④ 耳受压或充渴（堵塞）感：于是发作前或发作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时，前庭和听觉症状特点都应存在，从而可看出梅尼尔病（Meniere病）是种临床诊断。自然病程：随反复发作次数的增加，发生一定程度的永久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失，其发作性眩晕的强 度倾向于减轻。(2)淋巴周围瘘头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗（前庭窗），圆窗或半规管的破裂（可能系先天的覆盖较薄）。诱发原因：① 头部外伤② 所压伤（起卧、潜水）③ 爆炸④ 既位有镫骨足板印除术史⑤ 鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等，甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。诊断：主要靠病史，尚无绝对可靠的试验，可做；①耳蜗电图②中耳内窥镜检查③前庭肌源性诱发电位协助诊断。临床特征：患者自感行走不稳如步行于是海绵上或刚从船上下来样，耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。(3)慢性化脓性中耳炎（CSOM）继发于是化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状的原因,鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕，若用充气窥镜加正压于是外耳道而诱发眩晕，则可怀疑在半规管内有一瘘管。（二） 其它原因：1、直立性低血压（BLOOD PRESSURE）：平卧20分钟后与直立的最初2分钟比较，收缩压下降20MMHG，伴随症状产生。2、 心律失常：与产生症状有关的如：窦性停搏超过2秒钟，长时间的窦性心动过缓，缓慢型心房纤颤，室上性心动过速，频发性室早，或室性心动过速。3、 颈动脉窦过度敏感：单侧颈动脉窦按摩（CAROTID SINUSMASSAGE，CSM）5秒钟后，心脏无收缩（心脏抑制）超过3妙钟以上，或收缩压降低（血管减压）50MMHG，无论平卧位或垂直位均产生症状。若同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混和”反应。4、 血管迷走神经性晕厥：由于是长时间头高倾斜位产生低血压和/或心动过缓，或头高倾斜位和舌下含硝酸甘油使症状再出现。5、 听神经瘤：听神经瘤是神经鞘瘤，起自于是内耳道内的上部前庭神经.临床特点：一侧（不对称的）感觉神经性耳聋，随肿瘤的生长，患者渐出现平衡不好的感觉，并步行时倾向于是转向病变侧，眩晕罕见。病程：听神经瘤是良性的，增长缓慢，随肿瘤增大，耳蜗神经受压，继之听力丧失，进一步可导致小脑和脑干受压。二中枢神经病变：这些病变包括一组完全不同的病理学原因：病史有神经病学的症状如吞咽困难，神经系统的定位体征，或眼震有垂直或分等要考虑中枢神经病变。从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因，特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者，另外如：严重的的颈椎骨关节病，脑血管病，明显的双侧颈内动脉狭窄（＞70%）和椎基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因，有时患者说不清头痛，还是头晕，但是要明确一个可致病的诊断并不容易，因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。（1）国外报道（观察50例60岁以上长期有头晕症状的患者（平均1年）28%患者的症状由心血管病所致。（2）周围前庭病变包括：前庭神经炎，良性位置性眩晕，和耳性眩晕占症状的18%。（3）由中枢神经病变引发的头晕症状者（包括影像学证实的脑血管病，颈椎病，显著的双颈动狭窄，基底动脉性偏头痛，和猝倒发作）占14%。（4）有一种以上诊断者占18%。（5）病因不明者占22%，需要注意：与年轻患者相比老年患者心理学病变并不是头晕的常见原因。耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性，在发作间期前庭功能试验常常正常，作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能，执试验对周围前庭病变呈高度特异性，但敏感性仅35%，Romberg’s不能确定前庭病变。若仔细询问病史，几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒（与以前报道相一致）。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻，面色苍白，症状发作时是否必须坐下或躺下，是否为长时间站立时发生，有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征，但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现，做为老年患者晕厥和不可解释的摔倒的一种易被忽略的原因，近期报道证实；颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因，而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关，该报道同时发现：60%患者发生一种或一种以上低血压病变（颈动脉窦过敏，血管迷走神经性综合征，直立性低血压），本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短，症状重。前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分，脑干，前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分：血管性，非血管性—脑干、小脑的炎症，肿瘤，变性病，外伤，多发性硬化，眩晕性癫痫。从临床看有以下几方面考虑：1椎—基底动脉缺血性疾病：眩晕常为首发或为唯一的症状，但伴有恶心、呕吐，部分有耳鸣或听力障碍，半数以上有眼震（多为水平性），少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高，这是反射性或代偿性的血压升高，随着供血不足的缓解，升高的血压也随之下降。若椎—基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现：① 小脑后下动脉综合征，②小前下动脉综合征，② 内听动脉综合征，④锁骨下动脉综合征，还可引起严重的脑干梗死，即使是腔隙性梗死，其眩晕仍为主要症状。2出血性脑血管病：小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血，都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病，且持续时间较长。3后颅凹占位性病变：①桥小脑角病变；②第四脑室占位性病变：当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫；③脑干及小脑肿瘤：多为持续性，但眩晕症状多轻微；④多发硬化：病变累及脑干或小脑可出现眩晕；⑤突发性耳聋及眩晕：迷路窗膜破裂或炎症，内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣，若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕，多为老年人动脉硬化所致；⑥眩晕性癫痫：在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变，可出现以眩晕为表现的癫痫发作，可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现，加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波；⑦颅脑外伤后眩晕：中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕，多有听力障碍，也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。⑧抑郁症的躯体化表现三关于头晕的治疗：面对急性眩晕的患者，首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状（对症治疗）其次要据诊断而行治疗急性前庭病变：急性期可用迷路镇静剂，一旦急性眩晕缓解或减轻，要尽早停用镇静剂，若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应，导致中枢代偿不良，因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。前庭功能康复系通过视觉，木体觉和运动的再训练，才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复，主因其协调差，视觉和本体觉受损所致。Meniere（梅尼尔病）急性期镇静且适用加利尿剂呋噻（Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂，待症状缓解后，可间隔疗法。同时应限盐（少于3-5G/D）噻嗪类利尿剂有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感，听力下降或耳鸣加重，予知要发病的情况下：应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂，症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好请耳科医师据尚存的听力水平选择：教室内大霉素，内淋巴囊手术，前庭神经切断术，耳蜗切手术等。良性待发性位置性眩晕：因其特点眩晕强烈而短暂，所以镇静剂不适用。请耳科处理（有可能应用“粒子复位操作法”）淋巴周围瘘听神经瘤慢性化脓性中耳炎，由相关科诊治。总结要点：“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉，即运动幻觉。“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间，促发（诱发）因素和伴随的特征性症状十分重要。急性眩晕患者早期对症治疗，及早活动有利于前庭损害的恢复。表Ⅰ 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别：前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕眩晕性质 多为旋转性呈上下左右摇晃感 旋转性呈为固定物体向一侧运动感起病特点 突然，呈阵发性 逐渐起病，呈持续性持续时间 短，数小时，数日，最多数周 较长，可数月以上眼震与眩晕程度 一致 可不一致听觉障碍 常有 不明显倾倒 常倒向眼震的慢相侧，与头位有一定的关系 倾倒方向不一定，与头位无一定的关系植物神经症状 有恶心呕吐，面色苍白，血压改变等 不明显中枢神经系统体征 一般无 常有阳性体征前庭功能实验 无反应或反应减弱 常呈正常反应表Ⅱ：眩晕的病因周围性 中枢性（1） 急性前庭病变（2） 内淋巴积水① 特发性（MENIERE，梅尼尔病）② 继发性（风疹，流行性腮腺炎）（3） 淋巴周围瘘（4） 良性陈发性位置性眩晕（5） 听神瘤（6） 慢性化脓性中耳炎 （1） 多发性硬化（2） 脑干病变（血管病，肿瘤）（3） 偏头痛（4） 癫痫（5） 小脑病变（血管病肿瘤）表Ⅲ：眩晕的症状分类旋转性症状 不平衡症状（1） 内淋巴积水（2） 急性前庭病变（急性期）（3） 偏头痛（4） 良性陈发性位置性眩晕（BPPV） （1） 急性前庭病变（晚期）（2） 听神经瘤（3） 淋巴周围瘘管（4） 慢性化脓性中耳炎（CSOM）表Ⅳ：眩晕的临床症状和检查临床特征 梅尼尔病 迷路炎或急性前庭病 淋巴周围瘘 BPPV 听神经瘤 CSOM眩晕 ++ ++ - ++ - -强度和持续时间 数分钟至数小时 数小时至数日 数秒 不平衡 - +晚期继发不能代偿 + - + +恶心、呕吐 ++ ++ - + + +听力丧失 +早期++晚期 - 轻度感觉神经性 - + +耳鸣 ++ - ± - ± ±伴有症状 波动性听力丧失 - 气压伤病史 位置性诱发 - 耳漏检查的选择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT注：①BPPV=良性陈发性位置性眩晕②CSOM=慢性化脓性中耳炎③ECOG=耳蜗电描记法④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震，表示未代偿的前庭病变，若注视时，减少自发眼震的程度，病变可能为外周性的。2008年07月05日28453
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