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2020年04月20日 3274 0 0
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】妊娠呕吐【英文名】vomiting of pregnancy 【缩写】 【别名】 【ICD 号】O21.9【概述】妊娠呕吐(vomiting of pregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食、食 欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠,称为早孕反应,一般于停经 40 天左右开 始,孕 12 周以内反应消退,对生活、工作影响不大,不需特殊处理。而少数孕 妇出现频繁呕吐,不能进食,导致体重下降,脱水,酸、碱平衡失调,以及 水、电解质代谢紊乱,严重者危及生命。发病率为 0.1%~2%,且多见于初孕 妇,早孕时多见,极少数症状严重,可持续到中、晚期妊娠,预后多不良。恶 性呕吐(pernicious vomiting)是指极为严重的妊娠剧吐,患者可因酸中毒、电 解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。【流行病学】 发病率为 0.1%~2%。多见初孕妇。【病因】尚未明确,可能与下列因素有关: 1.内分泌因素 (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高:目前认为妊娠剧吐与孕妇血中 HCG 水平急剧上升有关。因为一方面,早孕反应的发生和消失过程与孕妇血 HCG 升 高时间相符;另一方面,多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值显著增高,发生妊娠剧 吐的比率也增高,而妊娠终止后,呕吐消失。但病情轻重与血 HCG 水平并不一 定呈正相关。 (2)甲状腺功能改变:妊娠剧吐患者 60%有短暂的甲状腺功能亢进。甲状腺 激素升高一方面是由于 HCG 浓度升高刺激甲状腺分泌活性;另一方面甲状腺分 泌一种 HCG 变构体而更加刺激甲状腺活性。患者呕吐的严重程度与游离甲状腺 激素和促甲状腺素水平明显相关。 2.精神及社会因素 恐惧妊娠、精神紧张、情绪不稳、依赖性较强以及社 会地位低下、经济条件差的孕妇易患妊娠剧吐。3.神经因素 一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制 性降低,从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱,引起妊娠剧吐;另一方 面,妊娠后子宫随妊娠月份增大,子宫内感受器受刺激,传导到大脑中枢而引 起放射性反应,产生恶心、呕吐。 4.其他因素 (1)维生素缺乏:尤其是维生素 B 缺乏可导致妊娠剧吐。 (2)过敏反应:已发现几种组胺受体亚型与呕吐有关,临床上抗组胺治疗呕 吐有效。(3)幽门螺旋杆菌增多:与无症状的孕妇相比,妊娠剧吐患者血清抗幽门螺 旋杆菌的 IgG 浓度升高。【发病机制】 1.妊娠引起的血浆绒毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鉴于恶心、呕吐 等早孕反应发展和消失的过程恰与孕妇血中 HCG 值上升和下降的时间吻合;滋 养细胞疾病、多胎妊娠等情况孕妇血中 HCG 值显著更高,妊娠呕吐程度亦较 重,妊娠剧吐的发生率增加,但一旦妊娠终止(即使是剧烈呕吐症状最重时), 症状立即消失。因而目前公认妊娠剧吐与血中 HCG 水平增高关系密切。但症状 的严重程度个体差异很大,且不一定与 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)报 道有妊娠剧吐者血浆总的 HCG 和 β-HCG 亚单位的浓度显著高于无呕吐症状的对 照组。如今 HCG 的血浆浓度太高或上升太快已被公认是妊娠剧吐发病的一个主 要因素。妊娠滋养细胞疾病和双胎妊娠时并发妊娠剧吐者较多见,这一事实也 与该学说相符。 2.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激 妊娠剧吐妇女伴发“亚临床甲状腺功 能亢进症” 或“生化甲亢”(甲状腺功能的生化指标升高)已有众多文献记载。 Leunen 等报道他们住院的妊娠剧吐病人中 23%孕妇表现甲状腺兴奋,这种甲状 腺功能亢进症(甲亢)不同于一般甲亢。其一,病人没有经典的甲亢症状与体 征,只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)。其二是没 有甲状腺抗体,不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)认为 HCG 有刺激甲状腺活性的作用。在早期妊娠,HCG 水平高时就影响甲状腺功能,在妊娠剧吐或滋养细胞肿瘤时,过高的 HCG 分泌 可以引起甲亢,一般只是甲状腺功能试验异常而罕见有临床表现者。Nader 等(1996)报道一妇女连续 3 次单胎妊娠都发生妊娠剧吐,其中 2 次妊娠过程中检 查(生化指标)发现暂时性甲亢,提示了 HCG 可诱发甲亢。他们认为可能是滋养 细胞合成 HCG 而使甲状腺腺体增生,或者是 HCG 能在母体中改变某些组织性 能,使之产生能极大地促使甲状腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 显示妊娠剧吐妇女血浆甲状腺素(T )水平显著升高而 TSH 水平显著降低,相关 分析提示 T 与 HCG 在妊娠剧吐组中呈正相关,而促甲状腺素(TSH)与 HCG 呈负 相关。Leylek 等(1999)除报道与 Tareen 相同的结果外,还进一步报道了病例组 的免疫参数中血清 IgG、IgM、补体 C3、补体 C4 和血中淋巴细胞计数显著高于 对照组,而妊娠剧吐伴甲亢组其 β-HCG、IgG 和 IgM 较无甲亢的妊娠剧吐组显 著较高。这个结果提示妊娠剧吐(伴有或无甲亢)时的 β-HCG 的活性作用及甲状 腺的兴奋可能有机体免疫机制的参与。 Panesar 等(2001)则提出异议,他们认为很可能 HCG 不独立地参加妊娠剧 吐的病因学,而可能是通过它刺激(兴奋)甲状腺的能力间接地参与妊娠剧吐的 发生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或称心理因素,一直被认 为是妊娠剧吐的发病因素之一。临床上观察到有些神经系统功能不稳定、精神 紧张的孕妇,妊娠剧吐多见,说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失 调,致使下丘脑自主神经功能紊乱有关。Hasler(1999)研究了五羟色胺(5-HT) 受体生理与妊娠呕吐的关系,结果证明 5-HT 受体分布在中枢神经系统和内脏, 并且参与妊娠剧吐的发病。他的研究发现,在 5-HT 受体亚型中,5-HT 激动药 在胃软瘫和胃功能性消化不良的恶心、呕吐病人呈现前激酶的性质,相反地 5- HT 拮抗药在实验模型上有抗呕吐活性。Leeners 等(2000)的一个研究表明心身 因素确与妊娠剧吐有关。不仅与它的发病有关,而且与症状程度和症状持续时 间有关,他们的研究也表明,当将心身因素作为妊娠剧吐的一个原因放入治疗 考虑时,治疗结果较孤立的肉体治疗效果更好。 4.幽门螺杆菌与妊娠剧吐的关系 近年来的研究发现幽门螺杆菌与妊娠剧 吐的关系密切。1998 年 Yoinis 等报道 2 例孕早期妊娠剧吐病人因不相关的原 因口服红霉素,结果意外地发现妊娠剧吐很快得以改善,所有症状全部消失, 而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验均阳性,这与当时已有的幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)与妊娠剧吐相关的报道相符。后来的许多研究都证 明幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通过对 34 例妊娠剧吐患者与 29 例对照组的血浆 Hp 抗 体试验相比较,病例组 H.pylori IgG 抗体阳性率是 47.5%,而对照组是 20.6%,P<0.0005;PCR 揭示 H.pylori 基因组阳性率 61.8%,而对照组为 27.6%,P<0.000001,更进一步证实幽门螺杆菌慢性感染是妊娠剧吐的重要病 原因素。除以上发病有关因素外,有几个关于性别因素的报道,称发现孕早期妊娠 剧吐无论住院与否,新生儿女婴的比例较高,是否性别的不同与妊娠剧吐的发 生有某种关系尚不清楚。概括地说,妊娠剧吐病因虽至今尚不十分清楚,但近 十年来的研究结果使人们相信,妊娠剧吐是一种多因素疾病,妊娠引起的激素 改变合并同时存在的胃肠动力失调是主要因素,幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的 一个诱发因素。如 Simpsondeng 等(2001)所说的,妊娠剧吐的发病是生物学 的、精神心理学的和社会经济学的复合因素所引起的。【临床表现】 1.恶心、呕吐 停经 6 周左右出现恶心、流涎和呕吐,并随妊娠逐渐加 重,至停经 8 周左右发展为频繁呕吐,不能进食,呕吐物中有胆汁或咖啡样分 泌物。2.水、电解质紊乱 严重呕吐和长期饥饿导致脱水、电解质紊乱,使氢、 钠、钾离子大量丢失,出现低钾血症。患者消瘦明显,极度疲乏,口唇干裂, 皮肤干燥,眼球凹陷,尿量减少。营养摄入不足使体重下降。 3.酸、碱平衡失调 饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量,使脂肪代谢 的中间产物-酮体聚积,引起代谢性酸中毒。【并发症】 1.严重呕吐致食管破裂,食管与胃交界处黏膜裂伤出血(Mamory-Weiss 综 合征)。常在剧烈呕吐后发生,大多数认为呕吐引起反射性幽门括约肌收缩与胃 窦剧烈收缩,加上膈和腹肌收缩,胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃 贲门区及食管交界处。与此同时,由于食管处于痉挛收缩状态,其远端可出现 局限性的膨胀。当胃内压达到 13~20kPa 时,可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌层一样扩张,从而造成胃食管交界处的黏膜撕裂。除上述力学原因外,局部胃黏膜病变也是发病的主要内因。各种原因所致的胃炎,造成胃黏膜脆化, 抵抗力减弱,易引起贲门黏膜裂伤。出现腹痛,多数在呕吐时或呕吐后发生严 重上腹部剧痛,位置较固定,镇痛药不能缓解深吸气或吞咽时加剧;呕血量多 少主要取决于黏膜裂伤的大小及波及血管之大小,并可出现黑粪,严重者可致 失血性休克,甚至死亡。 2.妊娠剧吐常并发暂时性甲状腺功能亢进,病情严重时可产生危及生命的 并发症。3.维生素 B 严重缺乏而诱发妊娠期 Wernick’s 脑病,导致中脑和大脑导 水管周围灰质出现点状出血,细胞坏死和胶质增生。小脑、丘脑背核、下丘脑 和乳头体点状出血和坏死。约 10%的恶性呕吐患者并发该病,主要特征为眼肌 麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状,临床表现为眼球震颤、视力障碍、步 态和站立姿势受影响,个别发生木僵或昏迷。该病患者经治疗后死亡率为 10%,未治疗者死亡率高达 50%,常死于肺水肿及呼吸肌麻痹。 4.其他 视网膜出血,肝、肾功能损害等。 5.对胎儿则可导致胎儿生长受限,甚至胎儿宫内死亡。【实验室检查】 1.尿液检查 患者尿比重增加,尿酮体阳性,肾功能受损时尿中可出现蛋 白和管型。 2.血液检查 血液浓缩,红细胞计数增多,血细胞比容上升,血红蛋白值 增高;血酮体可为阳性,二氧化碳结合力降低;肝、肾功能受损时血胆红素、 转氨酶、肌酐和尿素氮升高。【其他辅助检查】 1.眼底检查 严重者出现视网膜出血。 2.心电图检查 低钾血症可引起心律变化及心肌损害,表现为心电图异 常。【诊断】1.根据停经以及停经 40 天左右开始的恶心、呕吐及呕吐程度逐渐加重等病 史和妇科检查存在早期妊娠的体征,以及尿 HCG 升高和诊断性超声所示妊娠图 像,本病诊断并不困难。但首先须确定是否妊娠。2.然而必须记住,妊娠剧吐是个排除性诊断。在诊断本病的时候,除了要 抓住延长而严重的恶心、呕吐、脱水、酮症及体重下降等特征外,还应当注意 与其他疾病鉴别。 3.在妊娠剧吐的病人中,还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细 胞疾病和多胎妊娠。这点做起来实际并不困难,B 型超声检查特别有用。 4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染,可通过血浆 H.pylori 抗体检 测,“呼气试验”或 PCR 法检测 H.pylori 基因组测定达到之。 5.Asakura 等(2000)提出测定反相 T (rT )血浆水平作为估量妊娠剧吐严重 程度的一个指标。与体重减轻相关的生化指标[游离 T 、游离 T 和不饱和脂肪 酸(NEFA)]中,以往 NEFA 由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐 严重程度的指标。而 Asakura 等研究发现只有 rT 与体重减轻和脂肪溶解速度 两者都直接相关,故提出以测定 rT 血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。【鉴别诊断】 1.急性胃肠炎 也可引起恶心、呕吐,甚至脱水,但本病与妊娠无关,多 有饮食不洁史。除恶心、呕吐外,伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻,粪便检查 有白细胞及脓细胞,抗感染治疗后症状可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 严重妊娠剧吐可出现黄疸,肝功能损害,但一般血清 转氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎则与妊娠无关,常有肝 炎接触史,呕吐不严重,常伴有肝区疼痛,虽食欲不振,但多可进食。肝功能 检查谷丙转氨酶明显升高,胆红素升高,乙肝表面抗原阳性。 3.神经官能性呕吐 本病与进食及精神因素有关,与妊娠无关。呕吐多在 进食后立即发生,呕吐声响,吐出物少,主要为水分,呕吐后又可再进食。 4.偏头痛 本病多发生于青春期,以阵发性半侧头痛为主,伴恶心、呕 吐。妊娠可诱发本病,麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。 5.溃疡病 本病部分患者可有恶心、呕吐,与妊娠无关。常伴上腹部疼 痛、嗳气、反酸,胃溃疡常于饭后 30min~2h 发作腹痛,十二指肠痛则在空腹 或夜间发生。 6.胆囊炎 本病与妊娠无关,多在进食油腻食物后发生恶心、呕吐,伴右 上腹部持续性或阵发性绞痛,常向右肩放射,可伴寒战、发热、黄疸。腹部体检可扪及肿大的胆囊,Murphy 征阳性。B 超检查胆囊增大,有压痛,囊壁毛 糙。7.胆道蛔虫症 本病与妊娠无关,除恶心、呕吐外,伴上腹部剑突下右下 方阵发性或持续性绞痛,疼痛多剧烈,可向肩背部放射。粪便检查有虫卵。B 超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。 8.妊娠良性颅内压增高症 本病极少见,多发生在妊娠 1~4 个月。病因不 明,常引起头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等,偶有耳鸣。体检可见双侧 视盘水肿,部分可有展神经麻痹,脑脊液压力增高,多超过 2.45kPa(250mmH O),细胞成分正常,脑室造影无异常发现。 9.消化道恶性肿瘤 如胃癌、肠癌及胰腺癌等,本病与妊娠无关。早期可 以无症状,部分患者出现恶心、呕吐,常伴不规律的腹痛、消瘦、大便带血或 黏液。胃镜检查、X 线钡餐全消化道检查、钡灌肠检查、CT 检查等可协助诊 断。【治疗】治疗原则为住院休息,适当禁食,记出入量,纠正脱水、酸中毒及电解质 紊乱,补充营养,防治并发症。 1.补液治疗 每天应静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水、平衡液 共 3000ml 左右,加入维生素 B 100mg、维生素 C 2~3g,维持每天尿量 ≥1000ml 并给予维生素 B 肌内注射。为更好地利用输入的葡萄糖,可适当加用 胰岛素。恶性呕吐者可给予胃肠外营养。 补液量应根据脱水的严重程度给予: (1)轻度脱水者:稍感口渴,皮肤弹性略差,尿量正常,体液丢失占体重的 2%~3%,补液量约 30ml/(kg·d)。 (2)中度脱水者:口渴明显,皮肤弹性差,尿量减少,体液丢失占体重的 4%~8%,补液量约 60ml/(kg·d)。 (3)重度脱水者:患者可神志不清,嗜睡,昏迷,血压下降,尿量极少甚至 无尿,体液丢失占体重 10%~13%以上,补液量约 80ml/(kg·d)。 失水纠正良好者,24h 尿量不少于 600ml,尿比重不低于 1.018。2.止吐镇静治疗 可用氯丙嗪注射液,每天 25mg,用 1~2 天。也可应用 甲氧氯普胺等药物。开始时予静脉或直肠给药,症状缓解后应改为口服给药。 生姜也可减轻或消除症状且无副作用。 3.纠正电解质紊乱 缺钠者适当补钠。补液同时应补钾,一般每天剂量 3~4g,严重低钾血症时予补钾 6~8g,须注意观察尿量多少,监测血清钾和心 电图变化,随时调整剂量。 补钠量(mmol/L)=体重(kg)×0.6×(140-测定的血钠浓度 mmol/L) 补钾量(mmol/L)=体重(kg)×0.4×(正常血清钾-测定的血清钾) 4.纠正代谢性酸中毒 应根据血二氧化碳值,适当补充碳酸氢钠或乳酸钠 溶液,常用量为 125~250ml。严重病例应按下列公式补碱,一般初次剂量为需 补总量的 1/3,待复查二氧化碳结合力后再决定是否应继续补充。 需补 5%碳酸氢钠(ml)=(23-实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×0.5 需补 1/6 乳酸钠(ml)=(23-实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×1.8 5.心理支持治疗 医务人员及患者家庭应给予患者心理支持。患者周围环 境应避免有异味刺激,避免让患者进食不想吃的食物,否则会激发呕吐。经上 述治疗 2~3 天后,患者病情多迅速好转,呕吐停止,想进食,尿量增加,尿酮 体转阴性,此时可鼓励患者进食少量流质,少食多餐,随病情好转而逐渐增加 进食量。如每天饮水量和食量不足时,仍应适当补充液体。少数患者出院后症 状复发,则须再次入院。 6.终止妊娠指征 体温持续高于 38℃;卧床休息时心率>120 次/min;持 续黄疸或蛋白尿;出现多发性神经炎及神经性体征;有颅内或眼底出血经治疗 不好转者;出现 Wernick’s 脑病。【预后】1.虽然有专家学者认为妊娠剧吐可能会导致宫内发育迟缓(IUGR),但迄今 为止的绝大多数研究的结论是,妊娠剧吐者其胎儿发生 IUGR 的机会并不增加, 他们的围生结果与无妊娠剧吐者没有统计学差别。Eliakim 等检索 1996~2000 年英文文献所得出的结论中,也认为妊娠剧吐不影响围生结果。2.妊娠剧吐是妊娠期恶心、呕吐发展到严重程度的那一小部分病人,这是 个严重疾病,如果处理不当或者不予治疗,甚至可以死亡。 3.妊娠剧吐经过住院治疗,包括静脉输液、电解质补充,维生素和止吐药 等治疗后,绝大多数病人病情很快改善并随着妊娠进展而自然消退,且无长期 后遗症。【预防】预防妊娠呕吐的发生,应从以下几方面着手。 1.对妊娠及妊娠后的早孕反应有正确的认识。妊娠是一个正常的生理过 程,在妊娠早期出现的轻微恶心呕吐属于正常反应,不久即可消失,不应有过 重的思想负担,保持情志的安定与舒畅。 2.减少诱发因素,如烟、酒、厨房油烟的刺激,居室尽量布置得清洁、安 静、舒适。避免油漆、涂料、杀虫剂等化学品的异味。呕吐后应立即清除呕吐 物,以避免恶性刺激,并用温开水漱口,保持口腔清洁。 3.注意饮食卫生,饮食除注意营养及易消化之外,还应避免进食不洁、腐 败、过期的食物,以免损伤肠胃。 4.保持大便的通畅。妊娠后容易出现大便秘结,应多饮水,或用凉开水冲 调蜂蜜,还可以多食新鲜的蔬菜、水果,如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日 1905 0 0
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2020年02月07日 2047 0 9
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陈荔闽主治医师 潍坊市人民医院 产科 妊娠期恶心呕吐(nausea and vomiting of pregnancy,NVP)为早孕期常见的疾病,症状多始于孕4周,孕9周时最为严重,60%的孕妇孕12周后症状自行缓解,91%的孕妇孕20周后缓解,约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。反复不良妊娠的孕妈们更加难以忍受恶心、呕吐的折磨。 妊娠期恶心、呕吐大多数预后良好,是否需治疗,推荐结合孕期呕吐和恶心量化表(PUQE)评估孕早期呕吐和恶心的严重程度,以便选择更好的治疗方式。(美、澳新)注:此处灰色字为该国指南简称,下同 此外,这些患者中0.3%~1%可发展为妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum,HG) ,严重时可导致贲门撕裂、Wernicke脑病等,甚至危及生命。 【如何应对妊娠期恶心呕吐呢?】 2015年中华医学会首次发布了《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识( 2015) 》 2016年英国皇家妇产科医师学院也首次发布了《妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐的治疗》指南 2016年底加拿大妇产科医师协会发布了新的《妊娠期恶心呕吐的治疗》指南 2018年美国妇产科医师协会(ACOG)颁布第 189 号临床实践指南,即《妊娠期恶心呕吐诊治》替代 2015 年第 153 号 2019年澳大利亚和新西兰产科医学学会(SOMANZ)发布了《妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐治疗指南》 因各指南所列治疗药物近乎相同,但用药方案或流程有所不同,故仅做部分简述。 【预防】 孕前1-3月口服复合维生素、微量元素及叶酸。(中、美) 对于存在NVP高风险的女性,可在确诊妊娠后即预防性使用多西拉敏或维生素B6。(加) 【非药物干预】 1 生活及饮食方式改变 注意休息,避免接触易诱发呕吐的各种刺激, 少食多餐,进食高蛋白食物,避免辛辣油腻食物等。 想吃啥吃啥。(加) 2 按压及针灸 穴位( P6 位点或内关穴)按压及针灸等安全有效。(英、加) 3 生姜 每日最高剂量120mg,每次250mg,1天4次。(美、英、加 、澳新) 4 停用补铁剂(美、加) 【止吐药物治疗】 1 维生素B6、多西拉敏 维生素B6 10-25 mg,每日3 - 4次或维生素B6/多西拉敏组合(10-25 mg维生素B6/12.5 mg多西拉敏,每日3-4次)。(中、美、加均推荐为一线用药,但多西拉敏尚未在我国上市)。 生姜和(或)维生素B6。(澳新) 2 抗组胺药 苯海拉明:50~100mg每小时1次PO、IM或IV。 赛克利嗪:50mg每8小时1次PO、IM或IV。(英:一线用药) 3 吩噻嗪类 异丙嗪:12.5~25mgPO,IM,IV,或PR每4~8小时;使用时需注意其锥体外系反应等不良反应,一旦出现需立即停药。(中、美、加、英均推荐;英:一线用药) 氯丙嗪:10~25mg每4~6小时PO,IV,或IM;或50~100mg每6~8小时PR。(美、英、加二线用药) 丙氯拉嗪:5-10mg,每6~8小时PO或12.5mg每8小时IM/IV,或25毫克,PR每天。 (英:一线用药) 4 多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺:5~10mg每8小时PO,IV,或IM,早孕期应用安全,但其可能导致锥体外系反应等不良反应。(英、加:二线用药;美:三线用药) 多潘立酮:10mg8小时PO,30-60毫克8小时PR。(英:二线用药;美、加三线用药) 5 5-羟色胺受体拮抗剂 昂丹司琼:4~8mg每6~8小时PO;8mg IV超过15分钟,每12小时1次。增加心脏 QT 间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险,建议单次剂量不应超过 16mg,有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用时, 应监测电解质及心电图。(英:二线用药;美、加:三线用药) 6 糖皮质激素 妊娠10周前避免作为一线药物使用 甲基强的松龙:40~50mg/天。每3天减半至最低有效剂量,通常为5-12.5 mg/天 。(中、美、澳新:难治性患者,慎重;英:三线用药;加:仅限顽固性呕吐) 氢化可的松:100mg,每日2次,IV,一旦临床症状改善,转换成泼尼松40~50mg,每日PO,逐渐减少剂量,直到症状得到控制(英:三线用药;澳新:难治性患者) 【胃食管反流性疾病】 含有镁、钙或铝的抗酸剂,H2受体拮抗剂雷,质子泵抑制剂。(英、加、澳新) 【肠内或肠外营养】 不能耐受口服补液或出现脱水体征者,需静脉补液治疗。 1 补液建议 方案:(1)每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共 3000ml 左右,其中加维生素B6 100mg、维生素B1 100mg、维生素C 2~3g, 连续输液至少 3d( 视呕吐缓解程度和进食情况而定) ,维持每天尿量≥1000ml。( 2) 一般补钾 3~ 4g/d,严重低钾血症时可补钾至 6~8g /d。为防止发生 Wernicke 脑病,输注葡萄糖前,应先补充维生素B1。(中) 2 鼻胃管肠内营养 (中:常规治疗无效,不能维持正常体质量者;美:可视作一线治疗,为药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持) 【其他特殊情况的处理】 1 预防血栓 确诊妊娠剧吐的患者应接受低分子肝素来预防血栓的形成, 除非存在有如活动性出血等特殊禁忌。(英) 2 甲状腺功能亢进 60%~70%的HG孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进。对于无原发性甲状腺疾病的证据( 如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体) 时, 不应治疗甲亢,在孕20周复查时,通常会恢复正常。 【住院治疗指征】 对于持续性呕吐并酮症的HG孕妇需住院治疗。(中) 无法耐受输液、院外治疗无效、生命体征不稳定、精神状态萎靡、体重持续下降者,需收住院评估和治疗。(美) 持续恶心呕吐,且口服止吐药无效; 口服止吐药后,仍持续恶心呕吐且伴有酮症和 /体重减轻( 大于孕前体重的 5%) ; 确诊或疑似存在合并症( 如尿路感染, 且不能耐受口服抗菌素) 。(英) 【终止妊娠指征】 (1) 体温持续高于 38℃ ; (2) 卧床休息时心率>120 次 /min; ( 3) 持续性黄疸或蛋白尿; ( 4) 出现多发性神经炎及神经性体征; ( 5) 有颅内或眼底出血经治疗不好转者; ( 6) 出现 Wernicke 脑病。(中,其他指南均未给出终止妊娠的具体指征) 【妊娠剧吐】诊疗流程 近日发表于NATURE的一篇名为Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum的文章,对妊娠恶心呕吐与妊娠剧吐,进行了更为详尽的综述,下图为其列出的诊疗流程: 下图为我国妊娠剧吐诊疗流程(2015) 参考文献: 1.Tsakiridis, I., Mamopoulos, A., Athanasiadis, A., & Dagklis, T.. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstetrical & Gynecological Survey[J], 2019,74(3), 161–169. 2.Fejzo, M. S., Trovik, J., Grooten, I. J., Sridharan, K., Roseboom, T. J., Vikanes, ?., … Mullin, P. M. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nature Reviews Disease Primers[j] 2019,5(1). 3.Lowe, S. A., Armstrong, G., Beech, A., Bowyer, L., Grzeskowiak, L., Marnoch, C. A., & Robinson, H. SOMANZ position paper on the management of nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology[j]. 2019; 1–10 4.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.189:nausea and vomiting of pregnancy[J].Obstet Gynecol,2018,131(1):e15-e30. 5.欧阳振波,尹倩,全松,张秋实. 中、美、加、英妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐诊治指南的解读[J]. 现代妇产科进展,2017,11:875-877. 6.Wise J. Women with nausea and vomiting in pregnancy should be offered more support, say RCOG guidelines[J].BMJ,2016,353: i3509 . 7.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum ( green top guideline 69) . 22 Jun 2016 . 8.陈红,张华,漆洪波.美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南 2015 版”要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,32 ( 10) : 929-933. 9.中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识( 2015) [J]. 中华妇产科杂志, 2015,50( 11) : 801-804.2019年12月27日 1781 0 0
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鲁超副主任医师 马鞍山市妇幼保健院 妇科 很多女性朋友怀孕早期都会出现孕吐反应,虽说不是所有的孕妈妈们都会有,但是大部分的孕妇都要经历这个过程,这是怀孕长征中的第一道坎,孕期基本上都要经历的一个坎。家里的老人也会告诉您妊吐不是病,但吐起来要人命,今天就让鲁大夫带您正视它,孕吐不是病,但是妊娠剧吐就是病了。 妊娠反应常伴有恶心和呕吐,也就是说电视剧里常见的,前一秒还说话好好的,后一秒就捂着嘴巴要吐了,这时长辈总会会心一笑,有喜了。 这种恶心呕吐症状通常从孕5周开始,有的人甚至3周是时就出现,在孕9周时达到高峰,孕16~18周时缓解。呕吐常发生于晨间(所以称为晨吐),也可发生于一天中的任何时候,存在个体差异,每个人情况不一样。这种恶心的感觉,部分原因是快速上升的雌激素和孕酮水平,导致胃排空减慢,出现恶心呕吐感。另外,怀孕女性的嗅觉也会增强,堪称一台环评检测仪,各种味道——比如空气浑浊异味、食物、香水或者香烟——都可能引起怀孕早期不适,从来导致阵发性的恶心。 一般这种轻微症状,通过自我饮食调节,都会减轻好转的。饮食上少食多餐,选择脂肪含量低和易于消化的食物,避免接触容易引起恶心感觉的味道,保持空气的流通,每天饮用足量的液体也有所帮助,调整好作息时间,保证足够的睡眠,也可以帮助缓解症状。如果您通过上述的调整,能逐渐恢复,平稳过渡这个时期那是最好的。但也有的孕妇会症状加重,越吐越严重,甚至到了无法摄取流食、站立时头晕、排 尿量少、尿色深、开始呕血。用鲁大夫好友的一句话形容“我媳妇快吐疯了。”这种情况就要引起重视了,这不是简单的孕吐反应的,而是妊娠剧吐,是需要住院治疗了。 妊娠剧吐指孕期无法控制的呕吐,造成脱水、体重减轻和酮症。临床上对于妊娠剧吐的诊断:1、重减轻(>5%体重)2、脱水3、酮症( 尿酮体阳性)4、电解质紊乱(发生于多数患者)。同时妊娠剧吐可造成轻度暂时性甲状腺功能亢进。持续至孕16~18周后的妊娠剧吐少见,但可能会严重损害肝脏,造成严重的小叶中心性坏死或广泛脂肪变性,也可能引起Wernicke脑病或食管破裂。如果准妈妈们出现无法控制的剧烈呕吐,一定要引起重视,及时就医检查明确。 那么就会有孕妇担心了,我这么吐的血都出来了,对宝宝有影响吗?该如何治疗治疗了? 首先,胎儿在母体内生长发育所需的营养,全部靠母体的胎盘供给。所以孕妇的营养,直接关系到胎儿在子宫内的生长发育和出生后的健康,而妊娠的前3个月,是胚胎初步分化的关键期,人脑发育的第一个高峰期就在妊娠10~18周,这个时期需要大量的蛋白质和核酸,如果此时妊娠剧吐严重,母体不能有效的摄入充足营养,造成胎儿缺乏营养,脑细胞的数目就不会分裂增殖到正常人的水平,将来的智力发育就可能受到影响,导致智力低下。如是严重营养不良,还可能引起流产、早产、畸胎、宫内发育迟缓,甚至胎儿死亡。所以妊娠剧吐不是小事,要引起重视及时就医治疗。 其次,针对妊娠剧吐孕妇的治疗: 1、要求孕妇暂禁食。先大量的静脉补液静脉补液,维持尿量>100mL/h。如果给予输 葡萄糖,应先静脉补充100mg 维生素B1,以预防Wernicke脑病。应每天给予该剂量维生素B1,持续三天。 2、及时纠正电解质紊乱,根据检查结果,给予相应电解质的。需注意不要过快纠正低钠血症,因可能造成渗透性脱髓鞘综合征。 3、经过初次补液和补充电解质后仍持续呕吐者,根据需要给予止吐药物,包括: 维生素B6、多西拉敏、异丙嗪、胃复安、昂丹司琼、氯吡嗪。 4、当孕妇症状缓解,能够耐受口服液体时,可以开始进食少量流食,随着耐受力增强,逐渐增加饮食。治疗开始时需要静脉给予维生素治疗,直到能够完全口服为止。 5、如果通过上述积极治疗后,仍有极少数孕妇出现进行性体重减轻、黄疸或持续性心动过速,这种情况,您可能就在长征的第一道坎就倒下,需要终止妊娠。但是孕妈妈们也不用过分担心,这种情况只是极少数。 今日总结下,孕吐反应可轻可重,正确认识它,早期调理好,平稳度过长征第一关。做到少吃多餐,多饮水;空气流通,心情畅;适量锻炼,体质强。 PS:孕期有任何的疑问担忧,都欢迎您关注咨询我,我愿成为您孕期的护航手! 你要相信,只要你认真对待终有一天,你的每一份努力,都将绚烂成花。2019年12月26日 2417 0 1
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王慧鸽主治医师 望京医院 妇科 I、心态平和,不要过于激动; 不要生气发怒:避免受惊; 避免感冒和咳嗽,如有则尽快积极治疗。 2、左侧卧位,避免腰部用力,避免剧烈运动。 3、不要忍大小便,多吃果蔬预防便秘。 4、不要接触宠物,如猫狗之类。 5、不要睡电热毯,避免接触放射源如电热取暖器、 电磁炉等,不要用染发剂等化学剂。 6、不要吃辛辣刺激如大料类,不吃污染食品,不吃激素类食品。少吃鱼类,不吃大蒜、洋葱、花生(孕11周之后可以多喝鱼汤类)。 整个孕期不吃动物内脏。 7、慎用药品,禁饮酒、吸烟,避免吸二手烟,不去人多拥挤处。 8、避免同房,避免接触精液;注意卫生,保持外阴清洁。 9、注意腰酸腰胀、阴道流血等任何不适症状, 请及时与就诊医生交流、积极遵循医嘱、配合保胎治疗,如10所述方法。 10、注意:非常重要 女地屈孕酮 先兆流产(1.阴道出血2.明显腰酸3.腹痛),出现上述3项中任意1项或多项症状,即刻首次服40mg,然后隔8小时服10mg,即每日3次,每次10mg; 症状完全缓解后,改每日2次,每次10mg.妊娠中期子宫收缩时,即服地屈孕酮每日2次,每次1片.以下食物孕妇应忌口:螃蟹、甲鱼、薏米仁、马齿苋、罐头类食品。 菠菜、巧克力和山楂、猪肝、久存的土豆、热性的作料(如胡椒粉)。 味精、桂圆、荔枝、石榴、腌制的酸菜、西瓜。 浓茶、咖啡、可乐类饮料、酒。芦荟、红花、梅子类等食品.刺激性食物、油炸类食品尽量少吃。2019年12月26日 1608 0 1
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谭姿辉主治医师 北京家恩德运医院 生殖医学中心 此文总结得很好,转发一下:孕吐怎么办? 1、 少食多餐:每1-2小时进食一次,避免饱腹。 2、 餐间饮水:也就是不要吃饭时同时饮水,要在吃饭前或后半小时以上喝水。 3、 进食清淡,避免过量辛辣或者油腻食物,避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。 4、 吃你想吃的,不要吃你以为要吃的或者你家人认为好吃的。哪怕是咸菜稀饭,只要你想吃就可以吃。 5、 用姜:美国妇产科协会(ACOG)指南及英国皇家妇产科学院(RCOG)均推荐姜汁应用,姜可有效缓解妊娠期恶心、呕吐,同时没有增加胎儿畸形风险。用法:生姜10-15g加300mL水锅中煮5-10分钟,不可加糖,可加少许盐。 6、 补充维生素:服用复合维生素,可降低孕期恶心、呕吐发展为妊娠剧吐的可能,同时减轻呕吐的严重程度。也可以维生素B6, 一次10mg,每日三次。 7、 中医中药:祖国医学对孕吐也有办法,很多研究显示“内关穴”可以显著改善恶心、呕吐,减少止吐药物应用。 8、 若病情持续加重,妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒,此时即为“妊娠剧吐”,需要住院治疗。2019年11月03日 2727 2 7
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2019年09月26日 3899 0 6
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2019年09月09日 4235 1 50
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2019年09月09日 2246 0 0
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