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高微主治医师 上海中山医院 心内科 对医生来说，这是如此简单的问题。但对很多患者及家属来说，这却是一个知识盲区。科普的意义就在这里。这两种治疗都是针对“冠心病”的，冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病。也就是，心脏的供血血管堵塞，需要打通。打通的方法主要就是：放支架和搭桥。心脏科医生很喜欢这个比喻：心脏就像一个房子，有门，有水路，有电路。冠心病就是水路堵了，我们心脏科医生也常自嘲为“水管工人”。什么是放支架？就是把支架放到血管里面，把血管撑开。如下图。有人问了，为啥非要放支架呢？把血管通一通不就行了么？通水管的工人也不会把东西留在水管子里啊。。。其实，这个技术在早期也是不放支架的，只是用球囊把狭窄的血管撑开，然后就把球囊退出来了。但后来发现，这样做完患者的血管很快又堵了。后来发展出支架技术，支架是金属的，可以起到支撑作用；表面有药物，也有局部治疗的作用。这种技术可以将再狭窄的发生率大大降低。什么是搭桥？人如其名。就是给心脏血管建座桥。所谓“桥”，就是绕过某个地方。人可以在河上的桥行走，血液可以在桥血管里流通。有了桥血管，之前狭窄的血管就不用管啦，它爱怎么堵就怎么堵，反正血液不从那里过了。上图标明了三种桥血管，分别是指把手上、腿上或肩膀部位的血管，移植到心脏上。放支架还是做搭桥？假设你家的水管子堵了，你叫来管道工人维修。管道工检查后可能告诉你，“嗯，管子堵了，但不算特别严重，我给你通通就好了”；也可能告诉你，“哎呀，管子堵的很严重很严重啊，恐怕通不了，你换个新的吧”。我们的工作跟管道工人很像很像啊。。。患者不舒服，怀疑得了冠心病。我们做个检查（冠脉造影），如果发现血管堵塞、但不算非常严重，可以放支架治疗，这个手术是微创的、效果也很好；如果发现血管堵的非常非常严重，支架放不了、或者放支架的弊大于利，我们就会建议患者做搭桥。放支架是心内科医生做的，患者完全清醒，我们在右手血管上开个小洞，通过管子把支架送进去就可以了；搭桥是心外科医生做的，患者要全麻、开胸、切断肋骨，把一个新的血管移植到心脏。可见，二者各有利弊。放支架创伤小、恢复快、以后如果血管有再狭窄还可以再次放支架；但对严重狭窄则不是最佳治疗。 注：现在支架的适应症越来越广，血管狭窄到怎样的严重程度才不适合放支架，需专业医生根据患者年龄、合并疾病、血管病变特点、风险与经济承担能力等决定。做搭桥创伤大、患者可能会有心理畏惧；但如果血管严重狭窄，它可以比较好的解决问题。总的来说，目前放支架的技术越来越成熟、适应症也越来越广，绝大多数患者是可以通过放支架解决问题的。只有少部分严重堵塞的患者需要做搭桥。放完支架、搭完桥，血管还会堵么？你家的水管子堵了，管道工人帮你通了下、或者换了个新的，以后还有可能会堵么？所以，答案是：有可能再堵。怎样降低再堵的发生率？听医生的，好好控制不良饮食、不良生活方式，好好吃药。声明：本文只是对两种治疗方式进行了粗线条的科普，具体选择应遵从医生的建议与意见。这个问题极为复杂，不是一篇文章可以完全说清楚的。而且有时候，选择是一件很左右为难的工作，需要医生与患者的共同努力才能达成最佳（或者最满意）方案。2018年01月21日
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2017年10月24日3255
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万槐斌主任医师 河源市深河人民医院 心血管内科 心脏支架治疗是冠心病的常用治疗手段之一。心脏支架治疗可以有效改善心脏血流，缓解心绞痛等症状，对于急性心肌梗死的患者尽早心脏支架治疗还能改善预后。但心脏支架治疗后，应注意哪些问题，如何保养心脏支架呢？总结而言，心脏支架术后主要有两个方面的问题需要重点关注：其一，由于导致冠心病的病因和诱因并没有解除，因此，仍需要进行冠心病本身的防控。冠心病的防控措施包括：改善生活方式：如低盐低脂饮食、戒烟、逐步增加运动量、保持乐观的情绪、改善睡眠等；控制高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素等。其二，重视支架内血栓的防控。目前而言，最重要的方法是抗血小板治疗。一般而言，需要采用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）双联抗血小板治疗1年，然后保留阿司匹林长期服用。关于支架术后的复诊和检查：建议1月、半年、以及此后每年找专科医生复诊。复诊需要查血常规、肝肾功能、血糖血脂、肌酶等，心电图和心脏超声也可以选择复查。值得注意的是，除非有胸闷等症状，一般不推荐支架术后半年到1年常规冠脉造影复查。本文内容原创，图片来自网络。2017年09月13日5955
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2014年04月21日4387
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尚玉强主任医师 武汉市中心医院 心脏大血管外科 冠心病的手术治疗是治疗冠心病最主要，治疗效果最好的治疗方式。但过长的手术切口却让人望而却步。微创冠状动脉搭桥手术将常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，从而减轻术后疼痛。史坦福大学首创经股动、静脉穿刺建立体外循环，然后在胸壁打数个小孔，插入胸腔镜和手术器械，在电视荧光屏幕上进行冠状动脉搭桥术。为了增加手术的准确性，外科医生可戴上三维立体眼镜，好似身临其境，从而减少手术失误。此外，与微创心脏外科相关的医疗器械也应运而生。如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约lcm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、胸廓内动脉拉钩、机械性。雌稳定器也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。 2.手术适应证微创搭桥具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低医疗费用等优点。手术适应证包括：①左前降支单支病变，特别是近端严重狭窄，或完全闭塞，不适于冠状动脉气囊扩张术者。②冠状动脉气囊扩张或支架术后狭窄复发者。③冠状动脉多支病变患者，伴有肾功能衰竭、弥漫性周围血管病变、高龄、呼吸功能不全患者，体外循环手术风险较大者，也可考虑在非体外循环下行冠状动脉搭桥术。④冠状动脉搭桥术后血管桥闭塞，需再次搭桥手术治疗者。⑤微创手术可与PTCA或支架并用，以治疗多支血管病变。 在解剖上，较为理想的血管条件为-.血管直径大于2mm，近端闭塞但远端侧支血管良好，无钙化，左室功能减退，胸壁较薄，肋间宽，手术较易进行。 相对禁忌证为前降支走行于心肌内，广泛钙化，直径小于1.5mm，严重肺动脉高压，左室极度增大患者。 3.手术方法微创方法又分为非体外循环法(off-pump or beating heart)、小切口直视法(mid CABG)、窗口径路和经皮体外循环法(port—access)，现将各种方法叙述如下。 气管内插管全麻，双肺或单肺呼吸。冠状动脉阻断之前，可加深麻醉，同时静脉输入β受体阻滞剂(esmolol，心得安)或钙通道阻滞剂(硫氮署酮、异搏定)，以减轻左室收缩办，降低血压，减慢心率，便于手术操作。常规心电图ST段监测和血流动力学监测，食管超声持续监测心室壁运动功能。 (1)非体外循环下手术：仰卧位，胸骨正中切口，直视下剥离胸廓内动脉，从起始部至第6肋间。切断前肝素化1mg/kg，胸廓内动脉内注入异搏定或罂粟碱，防止血管痉挛。切开心包，将心包缝线向胸骨柄和肩胛骨方向牵拉固定，而将心脏拉向切口边缘，以利于操作。检查前降支，如有严重钙化或深藏于心肌内，应改为体外循环下手术。 一切准备妥后，先行缺血性试验或预调。将冠状动脉J临时阻断5分钟，如果血压心率变化不大，证明患者能耐受暂时性缺血。开放再灌注5分钟后，即可正式阻断冠状动脉血流，进行胸廓内动脉与前降支吻合。 在心脏跳动下，进行血管吻合十分困难。必须采取-些措施，使跳动的心脏相对固定;方法如下：①使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，减轻心肌收缩力，减慢-心率。②静脉多次注射大剂量腺苷，使心脏暂处于静止状态，便于手术操作。③用牵引线将冠状动脉周围心肌组织固定于切口边缘，或将阻断冠状动脉的缝线固定于切口两边，均有助于稳定冠状动脉。④机枕I生心脏局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引装置)固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。冠状动脉稳定后即可行缺血性预试验。切开前降支4～5mm，用8-0聚丙烯缝线，将胸廓内动脉和前降支吻合。如为多支血管病变行序贯吻合，可先端侧吻合回旋支，然后再侧侧吻合斜角支，最后吻合前降支。如将胸廓内动脉作序贯吻合，应先侧侧吻合斜角支，开放灌注心肌，然后再端侧吻合前降支。完成远端吻合后，先开放冠状动脉远近端阻断缝线，然后开放胸廓内动脉阻断夹。如为多支血管病变或移植大隐静脉，可将升主动脉部分阻断，打孔后用6-0聚丙烯缝线连续缝合，从而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常规止血，关胸。2013年08月26日8425
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马润伟主任医师 云南省阜外心血管病医院 血管外科 一、什么是冠状动脉搭桥术 心脏的每天每夜的跳动是需要能量来维持的，冠状动脉是输送心脏血液的血管，它给心脏带来氧气和营养以维持心脏的代谢。粥样斑块是脂肪、胆固醇及其它物品在动脉壁内的积聚，当你的冠状动脉内粥样斑块不断生长就会造成冠状动脉的严重狭窄，心脏的血流灌注减少，发生心绞痛或心肌梗死。冠状动脉旁路移植手术（冠脉搭桥术）是一种用以改善心脏的血液灌注的心脏外科手术，是取一段自身的正常血管，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。这样，主动脉的血液就可以通过移植血管（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛等症状。 二、冠状动脉搭桥术手术的意义 1、通过改善心肌供血，减少心绞痛发作等可改善患者的生活质量，甚至可以让患者基本恢复既往的日常生活。 2、可以改善因心肌梗死导致心力衰竭。 3、预防猝死和增加生存机会。 4、避免了支架置入导致冠状动脉一些分支堵塞的危险 三、冠状动脉搭桥术的适应证(1)左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。(2)三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。(3)伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。(4)伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。(5)冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。2013年03月16日4700
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2012年11月13日6806
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徐一君副主任医师 山西省心血管病医院 心血管外科 一、冠状动脉搭桥术简介：冠状动脉搭桥术（CABG）专业上称之为冠状动脉旁路移植术，手术的方法是把从患者身上取下的一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端侧相连，因为这种手术方法如同架桥，所以形象地称之为冠状动脉搭桥术。使主动脉内的动脉血绕过了冠状动脉原来的狭窄血管段，直接通过“桥梁血管”到达狭窄远端的冠状动脉，使狭窄远端的冠脉血流恢复正常血流供血。常用的移植动脉血管桥是胸廓内动脉（ITA）（或称内乳动脉，IMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA），常用的移植静脉血管桥是下肢的大隐静脉（LSV）。早期，冠状动脉搭桥术是利用下肢的大隐静脉血管作桥梁，由于静脉血管桥的通畅时间比动脉血管桥短，影响患者的预后。因而，目前多趋向于采用乳内动脉或前臂的桡动脉作为血管桥，这样血管桥发生再狭窄或闭塞的几率小，畅通时间长。如果患者需要搭桥的血管桥数量较多，应联合应用动脉和静脉桥。冠状动脉搭桥术的最显著疗效是使心绞痛症状明显减轻或完全消失，体力明显或完全恢复。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的最好的方法之一，其近期疗效和远期效果均较理想，而且经过最长的时间考验，搭桥术后5年生存率为92%，10年生存率为81%；5年的心绞痛症状缓解率为83%，10年为63%。早在1962年，人们就开始了冠状动脉搭桥手术的临床实践，在20世纪七、八十年代，冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的重要方法。即使在今天，虽然再手术率约为每年5%，冠脉搭桥手术仍然是治疗冠心病最确切、最有效的方法，通过冠脉搭桥手术治疗的冠心病患者所获得的长期效果至今仍优于任何其他办法。二、搭桥手术的目的：冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。三、冠脉搭桥手术的适应症：接受搭桥手术有一定的手术适应症，当病情发展到需要搭桥手术治疗时，应该尽早手术，最好避免发生心肌梗死，因为一旦心肌梗死发生，局部的心肌发生坏死，丧失了心肌收缩功能，在这样的区域不但已失去搭桥的意义，而且任何其他的治疗也都不能取得效果。其次避免术前心肌缺血的时间过长，长时间的心肌缺血、心绞痛发作使局部的心肌得不到足够的氧和营养物质，即使没有发生心肌梗死，这部分心肌的细胞活力和收缩功能也会下降，严重的可发展成缺血性心肌病。这如同用一个带子勒住你的一个上肢，如果能及时松开，上肢的功能不会收到影响，如果上肢被勒住一年，上肢会出现萎缩，即使松开了带子，上肢也不能具有同对侧肢体一样的功能。自1967年世界上第一个开始采用冠状动脉搭桥术治疗冠心病以来，冠状动脉搭桥手术已成为治疗冠心病的主要方法。其近期和远期效果已经获得世界范围内大量病例和长时间随访的证实。无论你是一支血管病变还是三支血管病变都可以通过手术得到满意的治疗。搭桥手术主要的原则示最大可能的改善心肌缺血，减少患者的风险。在选择治疗时要考虑到病变情况。目前冠状动脉搭桥手术的主要适应征:（1）左主干病变，狭窄病变大于50％。手术治疗后的平均生存年限为13.3年，药物治疗为6.6年。（2）对等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）应选择搭桥手术。搭桥手术和药物治疗的平均年限分别为13.1年和6.4年。（3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。（4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。（5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。（7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。（8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。（9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。（10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。总之：搭桥手术基本适应证是心肌缺血症状内科治疗未能控制的患者，一般而言病人症状严重缺血范围越大，狭窄程度越重，搭桥效果越好。若冠状动脉病变呈弥漫性远端冠状动脉无法搭桥手术，严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤打击者为手术禁忌症。四、搭桥手术的方式种类：冠状动脉手术发展很快，目前一年的冠状动脉搭桥手术量比过去十余年还多，而且技术水平多样化，具体表现在:体外循环下阻断循环与不阻断循环跳动或室颤下的搭桥手术；非体外循环下搭桥数量的日益增多，激光心肌打孔技术的临床应用；小切口微创冠脉搭桥术；心肌干细胞移植术；使用声控或手控智能机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术等。传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。非体外循环心脏跳动下搭桥手术拓宽了冠脉搭桥手术的适应证。对于高危病人，尤其是伴有肺、肾、神经系统以及严重左心功能不全的病人更适合于非体外循环心脏跳动下搭桥。使原本复杂的手术变得简单化，但对麻醉和外科医生的技术要求更高。这种方法使手术后的恢复过程更平稳顺利。较少使用正性肌力药物，更早的脱离呼吸机，缩短ICU病房和住院时间减少二次开胸止血的可能性。手术输血少。术后发生重要脏器功能衰竭的发生率减少。降低了神经系统，肾、肺等并发症，摒除了许多与心脏停跳和体外循环有关的并发症，降低了治疗费用。五、搭桥手术的血管移植物的选择选择心脏搭桥手术的血管桥材料，多数是根据手术医生对不同搭桥材料的认识程度来决定。采用静脉血管作为搭桥材料，其优点是取材容易，手术迅速，静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，血流通畅，近期手术效果好。但是原来承受低压的静脉壁在充当搭桥手术中的移植血管桥需长期承受到动脉压力。血管壁易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄，远期通畅率差。采用自身静脉血管作为移植血管材料，一般首选大隐静脉小腿部分，然后是大腿部分。如果大隐静脉过于粗大或严重静脉曲张应该弃而不用，否则容易产生涡流易形成血栓，此时可选用小隐静脉或上肢的贵要经脉。移植静脉血管桥的狭窄和闭塞与年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、静脉壁的厚度、用作续贯桥吻合、静脉与冠脉直径比等有重要关系。采用动脉血管作为搭桥手术的移植血管材料，其最大的优势是远期通畅率高。术后十年血管通畅率仍在90％左右，远远优于静脉血管桥，所以越来越多的外科医生更热衷于使用动脉血管作为血管桥，尤其使用左乳内动脉与前降支吻合作为常规，固定术式。外科医生对于较年轻的患者使用全动脉化搭桥，以保证较理想的通畅率。采用乳内动脉作为移植血管桥的优点：乳内动脉和冠状动脉性质相同，均属于动脉压条件的动脉，是带蒂的活动血管，有血供保证，很少发生远期内膜增生或退行性病变。乳内动脉的内径与冠状动脉相近，比大隐静脉细，管壁有弹性，其腔内血流速度比大隐静脉高，特别是乳内动脉舒张压高，对心肌供血有利。另外乳内动脉的内皮可分泌前列腺素E，内皮舒张松弛因子，具有扩张血管、抗血小板聚集的功能，可以简化手术，少做一个近段吻合口，尤其对升主动脉严重钙化或搭多支大隐静脉桥近心端吻合有困难者更有优势。但是使用乳内动脉也有缺点：首先游离和吻合乳内动脉费时，操作要求比较高。其次动脉壁厚、内腔细、容易痉挛，而且长度有限。所以乳内动脉在临床使用时主要用于无明显心脏扩大者，而且冠状动脉病变位于前降支，左回旋支的近1/3处，无左主干病变，要求乳内动脉直径在2mm以上。使用乳内动脉的条件是患者没有胸壁外伤史，没有胸壁放疗史，锁骨下动脉无狭窄，无严重肺部疾病。动脉移植物还包括桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）、腹壁下动脉(IEA)、脾动脉等。由于解剖的特点和在围手术期的处理不同，还存在近期和远期不同的影响因素，但长期通畅率介于乳内动脉和大隐静脉之间。六、搭桥手术的高危因素：影响冠脉搭桥手术预后的危险因素主要取决于两个方面：一方面是病人的全身健康状况和全身主要脏器功能状况；另一方面是手术再血管化的完全程度。冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：1.年龄是搭桥手术后死亡的强危险因素。高龄患者术后的死亡率显然更高。70岁以下患者死亡率2％－3％，而70岁以上患者为8％。2.女性在搭桥术后早期病死率高于男性。这主要和女性患者体表面积及冠状动脉口径较小，发病年龄偏大、并发症发病率高、心功能Ⅲ－Ⅳ级比率高有关。3.既往有心脏手术病史再次搭桥手术术后早期病死率高。在远期疗效方面，二次或多次手术效果也不如首次冠脉搭桥的效果。4.急症搭桥手术危险性较高。5.术前左室射血分数低下，左室舒张末内径增大。左心室功能影响术后病死率的主要因素。6.术前心绞痛分级为Ⅲ－Ⅳ级。手术风险加大。7.患者术前合并肥胖、糖尿病、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，合并有脑血管疾病。术后并发症几率高。影响搭桥术后的生存率。8.搭桥手术同时配合做其他心脏手术，如换瓣手术。心肌梗死的严重并发症室壁瘤，室间隔穿孔等配合手术增加手术风险。9.手术再血管化不完全。10.左主干病变狭窄程度超过70％的病变的支数影响术后病死率。术前合并心源性休克可使用ＩＡＢＰ。七、冠状动脉搭桥出院后用药：搭桥手术给心脏建立了新的供血血管。使心绞痛发作消失或明显减少，运动能力增加，生活质量得以改善，使患者的寿命延长。冠状动脉搭桥术后是否应该继续服用什么药物是冠心病患者术后所关注的问题，有些患者或家属认为花几万元钱做了搭桥手术就可以免去再吃药的痛苦及药费的花销，这是一种极其错误和危险的想法。冠状动脉搭桥手术治疗的是冠心病的结果，只是缓解心绞痛、延长寿命，但无法控制动脉粥样硬化疾病的进程。通俗地说，冠状动脉搭桥手术不是一种“去根的手术”，只是一种减轻心肌缺血的手术。因为冠心病有许多高危因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动、不良的饮食习惯，以及过度紧张压抑的生活方式等是手术不能去除消灭的。冠心病的得病过程并非一朝一夕，所以防治冠心病也是一个长期的过程。虽然手术很成功，但这些危险因素如果不能继续加以有效控制和预防，原来正常的冠状动脉可能会出现新的病变，高危因素控制不好，新搭上的血管桥也会逐渐出现新的病变。再者，你可能曾经患过心肌梗死，那么手术后的短时间内心脏功能还需要精心维护。冠脉搭桥术后的远期疗效，远期生存率问题仍有待于医生正确的指导和调整用药。那么，冠脉搭桥术后服药应掌握什么样的原则呢？搭桥手术服用药物较手术前会明显减少。术后需要服用的药物一方面是为了预防和治疗如冠心病有关的高危因素，即冠心病的二级预防。另一方面要提高移植血管桥的通畅性，需要终生服用阿司匹林。所以搭桥术后仍要重视冠心病的二级预防，改变生活方式，制定康复计划。在服用药物时要注意个体化差异，特别是老年人服药的特点。1.血小板抑制剂 肠溶阿司匹林：冠心病患者血液粘稠度高，使冠脉循环减慢，容易发生血小板聚集、血栓形成，抗血小板药物是冠状动脉搭桥术后需长期坚持服用的一类药。阿司匹林可以抑制血小板的粘附、聚集和释放，从而防止血栓形成，防止动脉粥样硬化和心肌梗死、脑血栓形成。保持大隐静脉血管桥的长期通畅性，术后早期应用阿司匹林可以预防和减少心肌梗死、心绞痛、脑卒中等的发生，预防心源性猝死。临床统计可以降低上述事件发生率约30%。常用的药物有：肠溶阿司匹林、巴米尔、氯吡格雷（波立维）等。2.抗心绞痛抗心肌缺血硝酸酯类药物：大部分患者冠状动脉搭桥术前硝酸酯类药物用量很大，对术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的专家认为术后3-6个月后可以停用硝酸酯类药物，因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常；有的专家则认为搭桥只能改善冠状动脉大血管供血，远端中小血管供血是否充足不能证明，仍需服用硝酸酯类药物扩张冠脉动脉，以使心肌供血良好。我们主张术后一般情况下服用单硝酸异山梨酯控释胶囊50mg，每日一次，也可以使用国产的欣康10-20mg/次，每日二次。一般需持续服用一年左右，以后根据患者病情、活动量要求来决定是否继续服用。另外，冠脉搭桥术后只是降低了心绞痛及心肌梗死的发生率，不等于不再发生心绞痛或心肌梗死。因此冠心病搭桥术后的患者如遇天气寒冷、剧烈活动时，仍有可能心绞痛发作，一些应急药物仍必须随身携带，以防万一心绞痛发作时急救。如硝酸甘油含片或喷雾剂。硝酸酯类的不良反应是其血管舒张作用可继发的：面颊潮红、搏动性头痛、直立性低血压、晕厥、眼压升高、反射性的交感神经兴奋、心率加快等，青光眼患者禁用。3.β受体阻滞剂可以降低心率，降低血压及心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。可以防止运动或情绪激动诱发的心绞痛，但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效，β受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心肌梗死后的预防用药，可降低急性心肌梗死后的死亡率和猝死率。在一定范围内β受体阻滞剂的疗效是剂量依赖性的。每一个患者的剂量必须个体化，从小剂量开始，逐渐增量使安静状态下心率保持在60次/分以上。直到疗效满意为止。在中度活动后（约以正常速度上二楼的运动量）使心率保持在90次/分左右。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大，心脏功能差者对药物耐受性差。此药术后要长期服用至少2年以上。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、索他洛尔（施太可）、比索洛尔（博苏、康可）等。β受体阻滞剂的不良反应有两类：一类是与其药理作用有关。因剂量过大而出现的反应，如心力衰竭、低血压、窦房结功能紊乱、心动过缓、传导阻滞等。另一类与受体阻滞无关的反应，如失眠、腹泻、影响血脂和血糖代谢，有严重外周血管病和跛行者应用本药可加重症状。长期服用β受体阻滞剂不可骤停，否则可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至发生急性心肌梗死或不稳定心绞痛，即停药综合征。以美托洛尔为例，在心率、血压平稳的前提下，可以每次增加或减少6.25mg-12.5mg，调剂量间隔时间应大于5天。β受体阻滞剂使用的禁忌证：心率<60次/分，血压收缩压<100mmHg，中重度左心衰竭，二三度房室传导阻滞；P-R间期>0.24秒，严重慢性阻塞性肺病或哮喘，末梢循环灌注不良。4.钙通道阻滞剂（CCB）：钙拮抗剂适用于搭桥术后合并高血压、心律失常者，它可以松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量，改善血流动力学，降低循环阻力，并有不同程度的抗血小板聚集作用，长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。钙通道阻滞剂主要有硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释片（拜心同）、氨氯地平（络活喜）、地尔硫卓（合心爽、合贝爽）、维拉帕米（异博定）等。各种钙拮抗剂均有扩张冠状动脉血管的作用，但对降血压和降心率作用各有不同。如硝苯地平控释片（拜心同）氨氯地平（络活喜）硝苯地平（心痛定）降血压作用强，而地尔硫卓（合心爽、合贝爽）降低心率作用突出些。急性心肌梗死后心肌缺血不适合使用硝苯地平（心痛定）。伴窦房结功能不全、返室传导阻滞、心功能不全者，不适合用维拉帕米（异博定）。用桡动脉作移植血管桥材料者常规用地尔硫卓（合心爽）30mg/次，每日2-3次。如合并有高血压者可使用氨氯地平（络活喜）5mg/次，每日1次。术后应用钙拮抗剂可以预防移植动脉血管桥痉挛，术后使用至少半年。5.调血脂药要坚持长期服用，因为冠心病的高危因素之一是高脂血症，它是冠状动脉粥样硬化的元凶之一。动脉粥样硬化可引起心肌血供障碍，也是影响搭桥术后血管桥远期通畅率的主要原因。山西省心血管病医院三病区2012年09月20日8075
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张永主任医师 北京友谊医院 心血管外科 （Conventional On-pupm Coronary Artery Bypass , COPCAB）1 .手术指征：①冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥②左主干病变宜首选搭桥③单支或双支冠状动脉病变，但病变复杂或弥漫，不适宜内科介入治疗④支架后再狭窄⑤如果合并有左室室壁瘤需手术切除，则冠状动脉病变同时搭桥处理，不宜考虑做内科介入治疗⑥如果有心内手术如瓣膜成形或置换，或其它心内操作，冠状动脉病变宜同时做搭桥处理，不宜考虑做内科介入治疗⑦冠心病合并冠状动脉瘘，如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时，宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥2 .手术反指征：①冠状动脉病变弥漫或纤细，无可选择的被搭桥血管。做出这个结论需要丰富的冠脉外科经验，特别是对于远端纤细者要考虑冠状动脉灌注不足的影响，要结合正、逆向灌注综合考虑②无可选择的搭桥材料血管。完全没有材料血管非常少见，一般情况下，我们有双侧乳内动脉、双侧桡动脉、双侧大隐静脉可以选择，以上血管不行还有胃网膜动脉，双侧小隐静脉可以选择，同时不能用的机率非常少。如果以上血管均不可用，或总桥数不够用，可选择多做序贯吻合和Y形吻合。另外可考虑应用腹壁上动脉、上肢的静脉。理论上可以取前臂任一动脉，如果Allen试验阳性，可以应用人造血管代替之。③病人一般情况差。有一部分冠心病病人病程长，血管病变重，病人已有较长时间卧床，一般情况较差，无力坐起和下地活动。这类病人需要良好的药物调整和适当体力锻炼，经过一段时间恢复性锻炼再给病人下结论。④其它脏器器官功能损害严重。脑中风后偏瘫不是手术禁忌症，但如为新鲜中风，宜待神经系统症状稳定后，一般应一个月以上，最好三个月以上再做冠脉搭桥手术。一过性脑缺血发作（TIA）一般影响不大，数天后即可安排手术。昏迷是手术禁忌症。肾功能衰竭、尿毒症病人应与肾内科一起商量，如果病人透析情况稳定，可以做搭桥手术，术前透析一次。如病人已做肾移植，肾功能稳定，不为手术禁忌症。呼吸功能搭桥目前我们主要看Po2和Pco2及病人有无呼吸系统症状。呼吸系统已存在衰竭是手术绝对禁忌症。如果病人无呼吸系统症状，我们一般要求Po2要在60mmHg以上，Pco2小于45mmHg。Po2的极限范围我个人定在55mmHg，为个人经验，无统一标准，Pco2较低的病人要观察病人是否有良好的耐受。如果没有职业病史，Pco2不能大于45mmHg，这是一个较为敏感的指标。个别煤矿工人我们也做过Pco2到55mmHg，但总之如果Pco2增高需慎重考虑，50mmHg以上我们一般不考虑手术，必要时可结合肺功能检查综合考虑。对于肝脏功能损害到多大程度禁忌手术没有标准，一般需要咨询肝脏科医师一起讨论。⑤伴有其它更为严重疾病，如恶性肿瘤晚期，爱滋病晚期，或其它各种疾病已危及病人生命者。⑥病人和家属不同意手术者。3. 手术方法常规体外循环CABG目前仍常规应用胸骨正中切口。胸骨下段第二肋间下切口虽然在部分病人可以采用，但大大增加了手术难度。切口由胸骨上窝下约1cm至剑突下约2-4cm，切开皮肤，用电凝刀切开皮肤组织、胸壁筋膜。以剑突和胸骨连接处凹陷做为下标志点，以胸骨上凹陷做上标志点，以两者连线做为锯开胸骨的标志线，则胸骨切口很少向两侧偏斜。胸骨切开后仔细止血，骨髓用骨腊或止血纱布止血。此时宜放置小胸骨牵开器，解剖胸腺组织，充分显露升主动脉前心包，向上分离至无名静脉。如果胸腺组织过多，影响手术显露，可做部分切除。我们常规在取乳内动脉前切开心包做冠状动脉探查，特别是前降支。如果术前造影某支血管显影不好，术前很难确定该支血管是否能做搭桥，此时应做适当探查，以确定需要搭几根桥，取多长血管。探查原则是不明显影响病人血压，不造成病人缺血等急性事件出现，基本确定搭桥支数。手术开始时宜桡动脉、大隐静脉获取同时进行。切开心包后冠脉血管探查完毕即开始取乳内动脉。体外循环管道宜尽早上手术台，如果灌注师与手术者在同侧，开胸前常规上体外循环管道，如果灌注师在手术者对侧，取左侧桡动脉者体外循环管道在取桡动脉后上台，不取桡动脉者在开胸前即上台。做为常规准备，心内除颤器也宜在开胸前连接，并固定第一助手的右侧无菌手术单上。在左乳内动脉近端游离基本完成时静脉注射肝素3mg/kg，5分钟测ACT，在体外循环转流前要使ACT值达到480秒以上（抽血前已静脉应用抑肽酶的病人要根据所用仪器、方法不同调节转流所需要的ACT值）。取完乳内动脉后更换大胸骨牵开器，悬吊上侧和右侧心包，以便显露主动脉根部和右心房，左侧心包多不需要悬吊。主动脉根部尽量靠上部做双荷包，靠近根部做单荷包，在右心耳外侧右心房面做一较大荷包，分别插入主动脉管、主动脉根部停跳液灌注管和静脉回腔房管。在转机之前检查所取桡动脉长度、质量，检查有无出血点，分支予以结扎，撕裂处用7/0Prolene做荷包缝合。检查左乳内动脉血流是否充足，理想乳内动脉血流要达到直线喷出，如果血流速度不够满意，有三种处理方法：第一，于体外循环转流后再观察其血流情况。第二，血流不满意确定其中远端血管没有问题，做游离乳内动脉。第三，不能确定血管本身有无问题或确定有问题均弃用。如果乳内动脉质量完好，应在靠近LAD处心包开槽，并向上沿左侧胸膜分离至左乳内动脉上端，从而能使左乳内动脉能平直地通过左侧胸膜外至LAD。开始体外循环，保持温度在32-34℃，全流量后停呼吸机，排空心脏，做心表面探查。一般探查顺序为RCA系统，LCX系统和LAD。结合术前冠状动脉造影情况探查予搭血管的粗细程度，局部有无板块、钙化，其远端血管外观如何，选择合适吻合位置，与术前冠脉造影做对比，并在局部用15号圆刀切开局部血管表面心外膜做为标记；经过探查还要确定搭桥支数，同时估计所取血管长度是否足够。血管探查一般应在心脏停跳前完成，心脏停挑后冠状动脉瘪陷，颜色也变得苍白，不利于探查，如没有经验还容易把冠状静脉误认为动脉，造成严重后果。升主动脉阻断前我个人常规分离出主-肺动脉间隙，放置阻断钳。心脏体表不放置冰屑或冰水，主动脉根部灌心停跳液，灌注完毕后开始做第一根部桥血管吻合。常规搭桥顺序一般先做RCA系统，最常选择部分是PDA。于心底部垫2-3块湿纱布，使心膈面向上反转，平行于PDA上部，靠近预吻合部位放置一块湿纱布，由第一助手右手四指压住纱布，指端贴近纱布下缘即可得到良好显露。术前和第一助手各夹住血管两侧心外膜，用15＃圆刀划开心外膜直至血管表面，显露血管只需要显露前壁，不要游离出侧壁，容易造成损伤，而且过多游离还易造成吻合口扭曲，如图示。游离完毕后用冠脉尖刀于其前壁切一小口（注意勿刺到冠脉后壁，尤其对于细小的冠脉），用Portts钳向上、下剪开扩切口至4-6mm，把移植血管用小纹钳固定于胸部切口下端边缘的湿纱布上，开始吻合。吻合方法是应用反针于移植血管端（暂定为RA）。由脚跟部右侧由外向内缝入，于冠状动脉切口近端之左侧边由内向外缝出；第二针于RA端脚跟处由外向内缝入和在对应冠状动脉切口近端切口尖部由内向外缝出；第三针在RA脚跟部左侧和冠状动脉切口之右侧，缝合方法同时上。缝合完前三针后收紧逢线，下置RA于冠状动脉血管上。 仍延用原吻合线的右侧端，于RA由外向内，于冠状动脉端由内向外连续缝合，最后剩余数针可用另一端反向缝合，打结前腔内应用肝素盐水或肝素化血液注入排气，最后检查有无出血，完成PDA之吻合。 回旋支的吻合关键在于良好显露。于心底部要垫足够的湿纱布，使心尖部向上翘起，在以湿纱布向术者侧压心脏可较好显露钝缘支，甚至左房室沟处。解剖和切开冠状动脉方法同做PDA支处，吻合针的顺序亦与PDA支相同，但由于显露相对较差，容易出现缝到后壁，血管壁撕裂等错误操作，宜注意避免。中间支、对角支和前降支吻合有许多相似之处，在此一并叙述。桥血管和冠状动脉头三针之进针方法与PDA和OM相同，但接下来吻合是换吻合线另一端，先由冠状动脉侧由外向内，桥血管侧由内向外，转弯过脚尖处后由另一支缝合完成余下吻合。 应用乳内动脉做LAD之吻合我的方法为LIMA吻合口剖开较长血管，多余之末端剖开血管面部分析叠于吻合口远侧端，吻合完毕分别于吻合口远端和近端两侧做3针固定缝合。这是我的吻合方法中比较特殊的部分。这种吻合方法有许多优点，可以在应用中慢慢体会。一般在开始吻合LIMA到LAD时即可复温，LIMA至LAD吻合完成后即可开放升主动脉，使心脏复跳。 心脏复跳后在主动脉根部上侧壁钳，做近端吻合，近端吻合完毕，即可恢复呼吸，逐渐停体外循环，并中和肝素。 4. 止血关胸 检查完吻合口及桥血管口，可部分关闭心包。关闭心包从上端开始，向下逐渐关闭至右心室中部。一般上端第一针应该心包缘缝合，向下根据情况是对合心包还是对合心包外疏松组织，做到可以部分关闭心包，保护桥血管，又不影响心脏充盈为恰当。 止血要彻底，特别是乳内动脉床，止血完毕，于心前放两根纵隔引流管（如果一侧胸膜已破，可一根放在纵隔，一根放在胸腔）。可放心外膜起搏导线。 关闭成人胸骨我奉行至少应用六根钢丝的政策，然后再根据病人体重，1根/10kg；胸骨角上方置两根，余在下方，好的固定可以减少切口并发症。 胸骨前肌肉及筋膜以及皮下组织应用可吸收线缝两层（2/0），皮内可吸收缝线一层（4/0）。手术结束。2012年09月09日7131
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张永主任医师 北京友谊医院 心血管外科 冠心病是目前威胁人类健康的第一大杀手，为了恢复重建由于被粥样斑块堵塞而导致的心肌缺血，人类进行了不懈的探索。冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting, CABG）或称冠状动脉搭桥（简称搭桥）是人类心脏外科发展历史的伟大发明，具有里程碑式的意义。今天该术式已经成为治疗冠心病最为常用、最有效的方法。1946年，加拿大医生Vineberg将游离下来的乳内动脉埋入心肌，期望乳内动脉的血流能与缺血的心肌形成侧枝循环从而缓解心肌缺血。当时引起了极大争议。直到1953年Cleveland医学中心的Sones医生发明了冠状动脉造影术，发现接受Vineberg手术的病人中确实存在着乳内动脉与心肌的侧枝循环。从而证实，心肌血运重建可以使缺血心肌恢复供血，标志着冠心病的外科治疗的开始。1962年Sabiston和1964年Garrett在很偶然的情况下分别用大隐静脉在升主动脉与右冠状动脉和左冠前降支动脉进行了吻合，后者7年后给患者做了造影，发现移植的大隐静脉仍然通畅。但是两人均未意识到自己的发明是革命性的，为后来的冠脉外科发展打下了基础。现代第一例搭桥手术是1967年阿根廷医生Favaloro完成的，他将大隐静脉一端吻合于升主动脉，另一端与冠状动脉狭窄段以远进行端侧吻合，从而使搭桥手术正式走向临床应用阶段。 1964年前苏联医生Kolessov首次应用乳内动脉作为移植血管进行搭桥手术。目前使用左侧乳内动脉对前降支动脉进行再血管化已经成为搭桥手术的标准术式，事实证明，使用动脉作为移植材料，远期效果远远优于静脉，10年通畅率可以达到90%以上，在选择血管材料时尽量多的使用动脉已经成为搭桥手术的趋势。但是动脉材料来源有限，尚不能完全替代大隐静脉在搭桥手术中的应用。由于大隐静脉来源广泛、取材容易，目前仍然是使用最多的移植血管。但静脉血管作为移植材料最大的缺点是远期通畅率较动脉低，5年通畅率不到50%。同时传统的取材方式是沿大隐静脉全程切开，创伤较大。近年兴起的腔镜辅助下采集大隐静脉最大限度地解决了这一项难题，由于使用了不接触技术，保证采集的血管的完整性，同时在膝关节附近切开2厘米大小的切口即可采集全程血管，使腿部的创伤降到最低，有效避免了传统方法带来的不良反应。 上世纪70年代开始，搭桥手术经历了体外循环低温室颤下间断阻断升主动脉、体外循环下阻断升主动脉心脏停跳，到现在的常温下非体外循环心脏不停跳搭桥、小切口不停跳搭桥、胸腔镜、机器人辅助下搭桥等微创手术方式。手术方式的不断改进，使手术变得更加安全，创伤更小，恢复更快。最终使广大冠心病患者得到最为稳妥、有效的治疗。2012年09月09日6122
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