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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 当面临心脏搭桥手术时，患者及其家属最关心的问题，莫过于手术的危险程度，也就是手术风险。最典型的问题就是，“医生，我这个手术危险大不大，如果很危险，我就不做了”。即使是医生的回答，可能也不尽相同，有的医生说成功率96%以上，还有的医生说98%以上，那是不是说98%的医生，比说96%的医生水平更高的？那显然不是，因为这个风险的说话，经常是基于患者的个人经验，具有很大程度上的主观性。那如何客观的评估一台心脏搭桥手术的风险大小呢？其实早就有这样的评估工具产生了。比如美国的STS风险评分系统，就是用来预测心脏搭桥患者（也适用于瓣膜手术）术后不良结果的风险的，包括死亡、肾脏衰竭、中风、伤口感染、再次手术和住院时间延长等。STS风险评分系统来源于美国接受心脏搭桥患者的数据，它定期更新，以反映心脏搭桥的最新风险模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心脏外科数据库。与STS评分相似，2011年开发的欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）II，目的是预测接受单独心脏搭桥患者的不良结果。STS评分系统网址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS风险评分已在多项研究中得到验证，并显示出对评估不良事件风险的卓越预测价值。在选择治疗策略时，STS风险评分可以让临床医生、患者及其家属对手术风险有一个合理的估计。对于心脏搭桥患者群体，STS风险评分比EuroSCOREII表现更好，预测准确性更高。一般认为，STS风险评分<4%为低风险，4-8%为中风险，>8%为高风险。当对手术风险有疑问时，不妨跟主治医生沟通，了解一下STS评分的相关数据。简单来讲，如果年龄低于70岁，没有明显的肝肾疾病、脑梗塞、肺疾病等，做心脏搭桥均属于低风险。2022年08月21日
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2020年12月23日4818
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 冠状动脉搭桥术后，如果再次出现狭窄怎么办？ 对于冠心病患者在做完了外科搭桥手术之后，如果出现了冠状动脉血管的再次狭窄怎么办？一般来讲，针对这种情况，一个是药物治疗，另外一个是内科介入治疗方法例如支架以及扩张手术等治疗。最后一个措施，对于部分患者可能还需要再次做冠状动脉外科开胸搭桥手术。 再次的外科开胸冠脉搭桥手术与第一次的开胸手术明显的不一样，更加的困难和棘手。在技术操作上，难度大大增加。 困难在哪些地方呢？一个是第一次搭桥手术之后，经过数年甚至十几年的发展，冠状动脉粥样硬化性的病变往往更为弥漫和严重。第二个，需要移植血管吻合的主动脉病变往往也非常严重，硬化瓷化往往更为严重。第三个，还有第二次开胸不可避免的会出现上次手术的广泛粘连。第四个。手术当中对心肌的保护策略也须要更加的严格，增加了许多困难。最后，移植的来源血管往往也更为困难。由于上述种种原因第二次手术的患者手术时间往往更长。种种因素都增加了再次冠状动脉搭桥手术的困难和风险。 那么，二次冠状动脉搭桥手术的风险特别是死亡率，到底能到什么程度？从目前的研究和临床观察上来看，各地报道的死亡率有较大的一个范围，从3%到11%不等。近年来，随着技术的进步，临床经验的积累，死亡率进一步降低。最近有一些大型医疗机构报告，死亡率最低能降到2%。尽管如此，再次开胸冠脉搭桥手术的死亡率要比首次手术搭桥要高出两到三倍。 那么，有没有第三次冠状动脉搭桥的手术患者呢？也有。确实很少。咱们的俄罗斯总统叶利钦，据说就是做了第三次的冠状动脉搭桥手术之后，不久去世的。 最后，外科再次开胸搭桥的办法使用的患者多不多呢？到底有多少呢？还是有一定比例的。在200几年，有一项国外的观察性研究发现，在冠脉搭桥后的患者当中，搭桥后5年再次外科冠脉搭桥的患者占3%，10年的时候再次进行外科冠脉搭桥的患者占10%，20年的时候，外科开胸再次搭桥的患者，占25%。表明，再次需要进行外科搭桥的患者是有一定比例的。这个比例不算太高。上面这是200几年的一项外科搭桥手术患者的观察性研究。近几年内科介入手术的技术进步，需要外科再次搭桥的患者当中，相当一部分患者可以使用内科介入的手段进行有效的血管重建。所以，近几年，这类患者当中需要再次外科搭桥的患者相关的比例应该有一定程度的下降。2020年07月12日5029
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梁德刚主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 从1962年世界上第一例冠脉搭桥术开始，迄今已经近60年时间。期间，数百万严重的冠心病患者被冠脉搭桥手术救治，延长了生命，改善了生活质量。现在，全球每年超过20万患者需要搭桥手术，其中，中国每年近4万例。 随着医学科学的进步，现在的冠脉搭桥手术越来越安全，也越来越能够被广大患者接受。患者们往往担心开胸创伤，其实在现今的麻醉和康复技术支持下，几乎不存在难以忍受的痛苦和风险，很多患者在术后是完全不记得疼痛的。对于单只前降支血管病变，还可以采用左侧肋间小切口完成手术，避免骨性损伤，恢复得更加迅速。还有很多患者担心体外循环，需要心脏停跳。其实也完全没必要担心。在国内，包括天津医科大学总医院的心血管外科团队，一直坚持采取非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术，避免了体外循环的风险和并发症，获得满意疗效。 还有患者可能会担心冠脉搭桥手术会有很多失血而不得不大量输血，实际情况是，随着手术技术的提高和洗血机的应用，80-90%的搭桥手术患者，完全不需要输注异体血液制品。也就避免了输血所带来的病毒感染、脏器功能损害等风险。另外，糖尿病能做搭桥么。答案是非常肯定的。糖尿病是冠心病的基础病因之一，而且较严重的糖尿病，从远期疗效来看，冠脉搭桥的获益要好于冠脉支架，这是国内外专家们的共识。大家也会关心，心肌梗死后多久搭桥合适呢。国内外的经验和科研证实，心梗后1周行冠脉搭桥手术是很安全的，完全不必要冒着风险再等待2-3月那么久。大家最关心的，冠脉搭桥安全么，有多大的风险呢。很确切的数据是，国内外能够大量开展冠脉搭桥手术的心血管中心，冠脉搭桥的死亡率都可以控制在1%以下。常见的风险主要还是由患者术前的身体基础条件来决定，比如脑梗病史、慢阻肺病史等，这些会增加一些术后风险。总之，经过几十年的医学进步，在这个时代，冠脉搭桥手术，已经是一种广泛开展的常规手术，安全有效，能够挽救患者生命，不能因为不了解而惧怕，因为惧怕而放弃手术。2020年06月14日2804
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段群军主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 心脏大血管外科 冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术？· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别？心脏停跳或者不停跳都只是冠状动脉搭桥手术的常用方法。技术差别不大，治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对医生的技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等。患者术后会出现凝血系统紊乱，本身这是一件不好的事情，但是搭上的桥血管反而不容易堵了，近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小，没有破坏凝血系统，但患者术后全身凝血功能会亢进，所以术后要加强抗血小板治疗，常规要求吃两种抗血小板制剂（双抗治疗）。· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术，对患者的健康和远期寿命有什么影响？理论上讲只要手术做得好，效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是，因为不停跳搭桥在操作上要求更高，所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲，只要选择一个合适的好医生，心脏停跳还是不停跳，治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。· 不同的医院是否会采用不同的方式（心脏停跳或不停跳）？患者需要进行选择吗？不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多，选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心，那么选择不停跳搭桥没有任何问题。· 冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管，会对身体造成伤害吗？原则上讲，取走血管对身体有一定的影响，但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血，取走一根血管问题不大，取完乳内动脉或者双乳内动脉，可能会影响胸骨的稳定性，医生会加强胸骨固定。大隐静脉也一样，下肢静脉是一个网络，取走大隐静脉后，早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀，但是术后3~6个月，回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是，深静脉有严重问题的患者，取静脉时要谨慎，这类患者可能术后腿肿得更厉害，建议不要取患侧下肢的血管。· 冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗？搭桥手术成功率能达到99%，并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些，可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗，但是对于成熟的中心，发生围手术期并发症的概率是很低的。2019年10月04日2268
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