胰腺癌根治术

张磊李剑昂，复旦大学附属中山医院胰腺外科绘图：金依宁当医生提出胰体尾切除术时候，往往会提到需要切除脾脏。有不少小伙伴，会提出疑问，为何切除胰体尾，同时需要切除脾脏？这是，因为脾脏的解剖关系。脾脏的血供来源于脾动脉及脾静脉，而脾动脉走行在胰体尾上缘，脾静脉则是在胰体尾实质中，见图1，白色箭头所指为脾动脉，蓝色箭头所指为脾静脉。这两根血管和胰体尾都有非常多的交通支，所以在切除胰体尾的时候，较为简单的处理方式，就是联和脾脏一起切除。那么脾脏是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是储血功能，滤血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，儿童尤为重要），部分造血功能。那胰体尾切除手术，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，针对胰腺癌，因为牵涉到根治性切除的目的，包括切除范围及淋巴结清扫，目前不提倡保脾，针对胰体尾的良性肿瘤，我们可以进行保留脾脏的胰体尾切除手术。主流的有两种手术方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通过精细的手术技术、将脾动脉及脾静脉从胰腺中分离开来，并安全处理这两根血管的许多细小分支。需要精湛的手术操作。而Warshaw法，更多的是通过对于解剖的熟悉应用，切除脾动静脉，但需要保留胃网膜左血管、胃短血管，从而维持脾蒂的血供，达到保留脾脏的目的。该方法利用了解剖结构，并简化了手术操作，但有20%脾梗死概率。见图2，图3，提示脾动脉离断，保留胃网膜左动脉，从而维持脾脏血供。如果用武功来形容的话，Kimura法像华山派的剑宗，通过各种不同精妙招数的应用达到保留脾脏的目的。而Warshaw法更像气宗，注重对于解剖学的应用，简化招式，以不变应万变。其实这两种方法都有各自的优缺点，Kimura明显的操作难度更大一些，而Warshaw法则有潜在脾梗死可能。重剑不重气，重气不重剑都是不对的。没有解剖的外科技术是危险的，没有外科技术的解剖是短命的。对于胰腺外科医生来说，这两种技术，都应掌握。

胰腺手术后，出院了可能带一堆药，也可能很简单就一个药，怎么吃，有什么需要注意的，来了解下。胰腺相关用药：如病情咨询请访问https://www.haodf.com/doctor/1850254851.html制酸护胃：雷贝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奥克等都是一类药物，一般每天一次，一次1粒即可；极个别有溃疡或高危，医生会建议吃到一天2次。胰十二指肠术后建议术后吃到3个月，脾切除后口服阿司匹林的，建议联合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶肠溶胶囊，建议终生服用），根据胰腺切除多少或腹泻症状，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），个别全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（复方阿嗪米特肠溶片），除了胰酶，还有促胆汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片。抗生素：出院后如有携带抗生素，要么还有点轻度炎症，要么备着先不吃。一般持续服用3～5天，切不可长期服用，通常会携带头孢或喹诺酮类抗生素，按照说明书服用即可。抗凝药物：利伐沙班，胰腺手术有一部份需要血管重建，大部分是静脉重建，有的甚至需要使用人造血管，术后就要开始抗凝，出院后需要口服抗凝维持，根据体重，利伐沙班15～20mg，每日维持，门诊随访血管通畅度再决定是否继续用药。阿司匹林，胰腺体尾或全胰腺切除，通常会联合脾脏切除，大部分患者术后血小板进行性升高，出院后需要长期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同时口服制酸护胃的药每天一片，防止胃溃疡出血，部分患者也可血小板处于正常范围，则不需要吃。云南白药：部分患者黑便，消化道溃疡，吃上效果很好。

临床上我们经常遇到患者比较关心的一个问题就是：胰腺手术之后什么时候能正常吃饭呢？胰腺有一个很重要的生理功能就是分泌消化液——胰液，胰液里包含丰富的消化酶，对于营养成分蛋白质、脂肪以及糖类的吸收非常重要。然而胰腺手术后，胰腺需要经历创伤修复的过程，因此术后初期一般是禁食的，少量饮水是不会增加胰腺负担，但是不能进食食物。3-5天的禁食后，根据患者手术方式、术后恢复情况，我们会让患者逐步开放流质饮食，一般可以吃米汤、果汁、不荤腥油腻的咸汤；再逐步过渡到半流质饮食，就可以吃粥、面等好消化的食物了，但这时候并不是可以放开肚子吃了，还是要少量多餐的吃，多下床活动，促进胃肠蠕动及消化。但是患者要求的正常饮食时间大部分情况是因人而异的，每个人的手术方式、恢复进程都不太一样，对于不同食物的消化能力和接受过程也有差异，不能一概而论。打个比方就像婴儿添加辅食，从完全母乳到添加辅食，再到戒掉母乳完全自足饮食，每个婴儿各有不同；胰腺手术之后的饮食恢复也要根据自身情况，摸索过渡，逐步扩大食谱。我们遇到有的患者可能一两个月就进食完全正常，食欲很好，体重增加，但也有的患者术后三四个月还是有很大的消化问题。还有一点是术后要和医生保持沟通，可以对恢复饮食和体力有帮助，但是也不能期待医生会给你一个具体的食谱，每天告诉你什么能吃，什么不能吃，主要是自己摸索适应的过程，借用一句名言“大胆假设、小心验证”!PS：更多胰腺肿瘤相关问题，可在好大夫网上诊室与我沟通！

胰腺术后腹泻的问题困扰着很多病人，这个腹泻不但时间长，动辄迁延数月甚至二三年；而且术后腹泻的症状会严重影响病人的生活，影响病人的身体恢复。经常有胰腺癌术后的病人因为腹泻导致营养不良体重下降，无法继续术后的治疗，从而造成肿瘤难以控制。在此高大夫从原因到治疗详细讲解胰腺术后腹泻问题。

随着微创手术的成熟及手术安全性提高，胰腺病人术后住院时间较前明显缩短，但是大部分病人在出院时并未达到最佳身心状态，虽无大碍，但仍有诸多问题需回家后进一步关注，其中“血糖控制在哪个水平？”是病人经常问到的问题。胰腺手术后血糖控制困难，主要原因包括以下几个方面：①胰腺病人，特别是胰腺癌病人，往往术前存在糖尿病，部分病人血糖控制并不理想，甚至不知道自己血糖高；②围手术期应激亦会导致血糖升高；3胰腺切除带来的胰腺实质减少，导致血糖升高。事实上，除了全胰腺切除或次全胰腺切除外，由于胰腺减少而导致的血糖升高并不是术后短期血糖升高的原因；④刚出院患者，食量及食谱有一个动态摸索及调整过程，血糖控制很难一步到位，需要动态调整及监测。那么，胰腺手术后出院患者血糖应该控制在哪个水平呢？笔者建议，对于居家血糖监测与控制的病人，合理的血糖控制目标为：空腹血糖8-10mmo/l，餐后2小时血糖8-12mmol/l；对于控制困难的病例，亦可接受空腹血糖10-12mmo/l；不刻意追求严格控制目标，如空腹血糖6-8mmo/l。由于严重低血糖可能导致严重后果，甚至危及生命，所以，应警惕低血糖事件。对于长期糖尿病病人，血糖控制目标应更宽松，笔者曾经遇到过一个老年男性病人，术后血糖4.1mmol/l（对于正常人来说，这是正常范围血糖值），即出现意识障碍。总之，血糖控制可接受较高的目标值，但应避免发生低血糖。控制困难的病人，必须及时前往内分泌科门诊进行评估并调整用药。

安徽六安54岁的王先生，3月前无诱因下出现纳差，同时还有恶心呕吐及腹部不适体重进行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到当地医院检查确诊为胰腺癌晚期，胃潴留，肿瘤位于胰腺钩突尖。肿瘤压迫十二指肠，整个胃肠道出现梗阻，让他吃不下饭，长期插着胃管让他痛不欲生。患者亲述：不手术能活3个月，手术也只能活6个月“当时医生都给他判死刑了，当地医生跟我讲，要是不做手术只能活3个月，最后就是活活的饿死，要是做手术，也只能活6个月，当时我听了都哭死了，整天以泪洗面，这个结果我不敢告诉他……”王先生爱人提到当时的经历时，哽咽说到：为了能够寻求治疗生机，他们慕名找到南医大二附院胰腺中心钱祝银主任：门诊见到王先生的时候，他的状态很差，人瘦的像皮包骨一样，吃不下饭，喝口水都吐，插胃管维持身体的营养需求。“肿瘤位置在钩突尖，往下长把十二指肠堵住了，整个胃肠道都梗阻了，导致胃潴留的时间很长，患者吃不下饭，长期插着胃管让他非常痛苦，严重的水电解质跟酸碱平衡，内环境的紊乱，身体的状态很差，仿佛稍微一点风吹草动，就要倒下了。患者比较明智的就是，在当地医院那么长时间都没有得到有效治疗的情况下，坚持转院，病情没有耽搁。我们通过冷热复合消融手术治疗，再加上胃肠道的改道，已经营养支持，内环境紊乱的调理，术后患者很快就恢复了生机。”钱祝银主任介绍。术后的王先生，能吃得下饭，体重增加了，身体有力量了，手术后心情也好了。像王先生类似的中晚期不能手术切除的胰腺癌患者的我们中心有很多，曾经生命进入倒计时，仅仅3-6个月的生存期。经过冷热复合消融手术治疗的患者已经四百多例了，这些患者经过长期的随访，术后生存期现在超过3年的患者仍然在健康的生活着。

腹泻是胰腺癌术后常见的并发症之一，常常表现为每天大便6-8次，多则甚至十余次，多为进食后发生，尤其在进高蛋白及脂肪类食物后明显；大便多为墨绿色胆汁样稀便，亦为黄色稀水样；有的患者可伴有里急后重感及痉挛性腹痛。这种症状轻者影响情绪及生活质量，重者导致水电解质紊乱再次入院可能。究其原因，不外物以下几种：1、术后肠道功能恢复，讲原积在肠道的积液排除，多发生在术后1周内，持续时间不会太久，此腹泻为功能性，无需药物处理，可自行缓解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和弹力蛋白酶等，胰腺术后胰液分泌减少使食物消化和吸收不良，亦可出现脂肪泻；另外进入肠道的胰液减少，改变了肠道的酸碱度和正常生理过程，刺激肠蠕动，引起肠蠕动加快亦可能导致腹泻。这时候患者可服用胰酶肠溶片每天3次，每次3-5片，与进食同时口服；双歧杆菌片调节肠道菌群。3、神经性腹泻：为了肿瘤完整切除的必要性，切除了相关动脉周围的神经节及淋巴结。小肠和横结肠失去神经支配，或淋巴结清扫后，小肠淋巴回流瘀滞而导致消化吸收功能障碍等，此种腹泻治疗效果欠佳，首先可给予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐渐加量至1日9g；若无效，可更换为阿片类止泻药，如盐酸洛哌丁胺胶囊，起始剂量，成人2粒．以后可调节每日剂量以维持每日1-2次正常大便。一般维持剂量每日1-6粒，不超过8粒。复方地芬诺酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首剂加倍，饭后服用。

春节将至，又到了一年一度阖家团圆的节日。春节期间，亲人团聚，朋友相聚，家家户户餐桌上都少不了各种美味佳肴。在我们的传统观念里，“吃得好”往往意味着大鱼大肉、大烟大酒，人们尽情享用各种美食的同时，其实也无意中增加了胰腺疾病的风险。胰腺是人体最重要的消化腺，负责分泌各种消化酶以促进消化，并且还参与了血糖的调节。胰腺疾病与饮食习惯是密切相关的。胰腺术后患者，尤其是胰腺癌术后的患者，胰腺的正常功能往往受到了不同程度的损害，需要较长时间的恢复。春节期间，胰腺术后患者尤其应该注意科学的饮食管理，这需要患者的自律和家属的配合。那么，胰腺术后患者春节期间的饮食注意要点有哪些呢？1.少食多餐胰腺术后，由于胰腺的部分切除和消化道的重建，身体需要适应一段时间，正常消化功能的恢复往往也需要3～6个月不等的时间，因此医生通常会要求患者在术后遵循逐步开放饮食、少食多餐的原则。恢复饮食期间，应遵循流食、半流食、普通饮食的顺序，不可操之过急，必要时也可在医生的指导下服用得每通(胰酶肠溶胶囊)帮助消化。总体来说，胰腺切除术后机体的消化功能会不同程度地减弱，因此胰腺术后患者在平时也应尤其需要注意适度饮食、少食多餐。少食多餐，具体指减少每次进食量，每日可进食5～8餐，以身体不感到负担（如出现腹胀、腹泻等）为准。少食多餐不仅可以缓解机体的消化压力，也有助于平衡血糖，避免血糖在短时间内急剧升高。因此，春节期间，当大家都习惯大吃大喝的时候，患者尤其要注意自律，切不可暴饮暴食，以免引起严重的术后并发症。2.食物精挑细选除戒烟戒酒、忌暴饮暴食外，胰腺术后患者也要学会“挑食”。胰腺术后，机体对于脂质、胆固醇的消化能力减弱，应忌食油腻荤腥及刺激性的食物，如肥肉、油炸食品、烧烤等。一些坚硬的、不易于消化的食物也应少吃，如年糕、米粽、坚果等。此外，患者也应注意控制淀粉类食物和含糖量过高的加工食品的摄入，密切监测血糖，若血糖异常应及时就诊。营养不良不利于患者的术后恢复，在遵循清淡、易消化原则的前提下，胰腺术后患者也应适当进补，保证机体营养所需，增强机体免疫力。应多摄入优质蛋白质和新鲜蔬果，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、鸡肉、豆制品、菜汁、山药、粗粮等，丰富食物种类，保证营养均衡。烹调方式则以少油少盐少糖为准，尽量将食物煮熟煮透，避免引起消化不良。3.有症状随诊春节期间，患者应尤其注意观察是否有腹胀、腹泻、消化不良等症状，若症状较轻，则应引起注意，及时调整饮食方案，若症状较重或调整后不得缓解，应主动至医院就诊，在医生的指导下进行处理。值得强调的是，食物是最好的营养来源，保质保量的科学饮食就能满足机体的大部分需求。切不可用保健品代替食品，更不可随意服用一些药物，以免对肝肾功能造成损害。保持心情愉悦也是治疗疾病的重要环节。春节将至，我们团队衷心祝福所有的患者和家属都能愉快地度过这团聚的美好时刻！图片来源：1.https://www.163.com2.http://www.medbulls.com