胰腺癌根治术

随着微创手术的成熟及手术安全性提高，胰腺病人术后住院时间较前明显缩短，但是大部分病人在出院时并未达到最佳身心状态，虽无大碍，但仍有诸多问题需回家后进一步关注，其中“血糖控制在哪个水平？”是病人经常问到

安徽六安54岁的王先生，3月前无诱因下出现纳差，同时还有恶心呕吐及腹部不适体重进行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到当地医院检查确诊为胰腺癌晚期，胃潴留，肿瘤位于胰腺钩突尖。肿瘤压迫十二指肠，整个胃肠道出现梗阻，让他吃不下饭，长期插着胃管让他痛不欲生。患者亲述：不手术能活3个月，手术也只能活6个月“当时医生都给他判死刑了，当地医生跟我讲，要是不做手术只能活3个月，最后就是活活的饿死，要是做手术，也只能活6个月，当时我听了都哭死了，整天以泪洗面，这个结果我不敢告诉他……”王先生爱人提到当时的经历时，哽咽说到：为了能够寻求治疗生机，他们慕名找到南医大二附院胰腺中心钱祝银主任：门诊见到王先生的时候，他的状态很差，人瘦的像皮包骨一样，吃不下饭，喝口水都吐，插胃管维持身体的营养需求。“肿瘤位置在钩突尖，往下长把十二指肠堵住了，整个胃肠道都梗阻了，导致胃潴留的时间很长，患者吃不下饭，长期插着胃管让他非常痛苦，严重的水电解质跟酸碱平衡，内环境的紊乱，身体的状态很差，仿佛稍微一点风吹草动，就要倒下了。患者比较明智的就是，在当地医院那么长时间都没有得到有效治疗的情况下，坚持转院，病情没有耽搁。我们通过冷热复合消融手术治疗，再加上胃肠道的改道，已经营养支持，内环境紊乱的调理，术后患者很快就恢复了生机。”钱祝银主任介绍。术后的王先生，能吃得下饭，体重增加了，身体有力量了，手术后心情也好了。像王先生类似的中晚期不能手术切除的胰腺癌患者的我们中心有很多，曾经生命进入倒计时，仅仅3-6个月的生存期。经过冷热复合消融手术治疗的患者已经四百多例了，这些患者经过长期的随访，术后生存期现在超过3年的患者仍然在健康的生活着。

腹泻是胰腺癌术后常见的并发症之一，常常表现为每天大便6-8次，多则甚至十余次，多为进食后发生，尤其在进高蛋白及脂肪类食物后明显；大便多为墨绿色胆汁样稀便，亦为黄色稀水样；有的患者可伴有里急后重感及痉挛性腹痛。这种症状轻者影响情绪及生活质量，重者导致水电解质紊乱再次入院可能。究其原因，不外物以下几种：1、术后肠道功能恢复，讲原积在肠道的积液排除，多发生在术后1周内，持续时间不会太久，此腹泻为功能性，无需药物处理，可自行缓解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和弹力蛋白酶等，胰腺术后胰液分泌减少使食物消化和吸收不良，亦可出现脂肪泻；另外进入肠道的胰液减少，改变了肠道的酸碱度和正常生理过程，刺激肠蠕动，引起肠蠕动加快亦可能导致腹泻。这时候患者可服用胰酶肠溶片每天3次，每次3-5片，与进食同时口服；双歧杆菌片调节肠道菌群。3、神经性腹泻：为了肿瘤完整切除的必要性，切除了相关动脉周围的神经节及淋巴结。小肠和横结肠失去神经支配，或淋巴结清扫后，小肠淋巴回流瘀滞而导致消化吸收功能障碍等，此种腹泻治疗效果欠佳，首先可给予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐渐加量至1日9g；若无效，可更换为阿片类止泻药，如盐酸洛哌丁胺胶囊，起始剂量，成人2粒．以后可调节每日剂量以维持每日1-2次正常大便。一般维持剂量每日1-6粒，不超过8粒。复方地芬诺酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首剂加倍，饭后服用。

春节将至，又到了一年一度阖家团圆的节日。春节期间，亲人团聚，朋友相聚，家家户户餐桌上都少不了各种美味佳肴。在我们的传统观念里，“吃得好”往往意味着大鱼大肉、大烟大酒，人们尽情享用各种美食的同时，其实也无意中增加了胰腺疾病的风险。胰腺是人体最重要的消化腺，负责分泌各种消化酶以促进消化，并且还参与了血糖的调节。胰腺疾病与饮食习惯是密切相关的。胰腺术后患者，尤其是胰腺癌术后的患者，胰腺的正常功能往往受到了不同程度的损害，需要较长时间的恢复。春节期间，胰腺术后患者尤其应该注意科学的饮食管理，这需要患者的自律和家属的配合。那么，胰腺术后患者春节期间的饮食注意要点有哪些呢？1.少食多餐胰腺术后，由于胰腺的部分切除和消化道的重建，身体需要适应一段时间，正常消化功能的恢复往往也需要3～6个月不等的时间，因此医生通常会要求患者在术后遵循逐步开放饮食、少食多餐的原则。恢复饮食期间，应遵循流食、半流食、普通饮食的顺序，不可操之过急，必要时也可在医生的指导下服用得每通(胰酶肠溶胶囊)帮助消化。总体来说，胰腺切除术后机体的消化功能会不同程度地减弱，因此胰腺术后患者在平时也应尤其需要注意适度饮食、少食多餐。少食多餐，具体指减少每次进食量，每日可进食5～8餐，以身体不感到负担（如出现腹胀、腹泻等）为准。少食多餐不仅可以缓解机体的消化压力，也有助于平衡血糖，避免血糖在短时间内急剧升高。因此，春节期间，当大家都习惯大吃大喝的时候，患者尤其要注意自律，切不可暴饮暴食，以免引起严重的术后并发症。2.食物精挑细选除戒烟戒酒、忌暴饮暴食外，胰腺术后患者也要学会“挑食”。胰腺术后，机体对于脂质、胆固醇的消化能力减弱，应忌食油腻荤腥及刺激性的食物，如肥肉、油炸食品、烧烤等。一些坚硬的、不易于消化的食物也应少吃，如年糕、米粽、坚果等。此外，患者也应注意控制淀粉类食物和含糖量过高的加工食品的摄入，密切监测血糖，若血糖异常应及时就诊。营养不良不利于患者的术后恢复，在遵循清淡、易消化原则的前提下，胰腺术后患者也应适当进补，保证机体营养所需，增强机体免疫力。应多摄入优质蛋白质和新鲜蔬果，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、鸡肉、豆制品、菜汁、山药、粗粮等，丰富食物种类，保证营养均衡。烹调方式则以少油少盐少糖为准，尽量将食物煮熟煮透，避免引起消化不良。3.有症状随诊春节期间，患者应尤其注意观察是否有腹胀、腹泻、消化不良等症状，若症状较轻，则应引起注意，及时调整饮食方案，若症状较重或调整后不得缓解，应主动至医院就诊，在医生的指导下进行处理。值得强调的是，食物是最好的营养来源，保质保量的科学饮食就能满足机体的大部分需求。切不可用保健品代替食品，更不可随意服用一些药物，以免对肝肾功能造成损害。保持心情愉悦也是治疗疾病的重要环节。春节将至，我们团队衷心祝福所有的患者和家属都能愉快地度过这团聚的美好时刻！图片来源：1.https://www.163.com2.http://www.medbulls.com

1，胰腺癌病人：术后定期随访能及早发现肿瘤转移复发： 胰腺癌恶性度极高。根治性手术联合术后辅助治疗的患者，目前其5年生存率多在30%左右，术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，尽早接受医疗干预，从而提高生存期，改善生活质量。 我们中心首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。一方面检查术后病人恢复情况，另一方面也为术后辅助治疗的及时开展提供基线评估。 根据刘亮教授执笔撰写的2020版《中国胰腺癌综合诊治指南》：胰腺癌患者的术后随访时间至少5年，且随时间延长适时调整： （1）术后第1年，建议每3个月随访1次； （2）第2~3年，每3-6个月随访1次； （3）之后每6个月随访1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血液生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，B超、X线、胸部薄层CT扫描、全腹部（包括盆腔）增强CT等。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时进行PET-CT/MRI检查。 对于随访期间出现肿瘤转移或复发的胰腺癌患者，随访时间相应缩短，建议依据综合治疗的疗程周期设定随访时间，但应至少每2-3个月随访1次。随访项目基本同上。 值得注意的是，整个随访期间，除了评价肿瘤进展或机体重要脏器功能以外，还需要对患者营养状况或体力评分等进行定期评价，以便及时调整治疗方案。 2，胰腺神经内分泌肿瘤病人：应对所有病人进行长期、规律的随访。 我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目主要包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT扫描、腹盆部增强CT/MRI扫描，甚至SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。之后的随访复查方案医师会根据患者具体情况来判定。 随访目的：①对于未接受手术治疗的低危pNET病人，随访的目的主要是监测原发肿瘤的进展及可能出现的肿瘤转移；②对于接受根治性手术的病人，随访的目的主要是除外肿瘤原位复发和异时性肿瘤转移的发生；③对于进展期和转移性pNET病人，随访的目的主要在于评估疗效，并适时更换治疗方案。 而针对术后胰腺神经内分泌肿瘤病人的随访如下： （1）对于接受根治性手术治疗的pNET病人，术后应每6～12个月随访1次，并行血清学及常规影像学检查；对胰岛素瘤等恶性程度较低的肿瘤，可适当延长随访间隔至12～24个月。（2）对于接受姑息或减瘤手术，以及未接受手术治疗的局部进展期和转移性pNET病人，应每3～6个月随访1次，除行常规血清学及影像学检查外，还可视病人病情变化适时行SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。 （3）胰腺神经内分泌癌（pNEC）病人的随访间隔和计划应按照胰腺癌的相关要求进行，并适时进行18F-FDG PET/CT等特殊影像学检查。 胰腺神经内分泌肿瘤随访的项目包括：血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 3，对于交界性或良性胰腺肿瘤病人：适时、科学的随访是必不可少的。 对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN等交界性或良性肿瘤，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。 （1）对于胰腺浆液性囊腺瘤（SCN）：术后无需长期随访。 （2）对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：术后可不必长期随访。 （3）对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。 （4）特别指出的是“胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）”：肿瘤若获得根治性切除（R0），则患者术后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：①非根治性切除；②肿瘤直径较大；③年轻男性患者；④术中发生肿瘤破裂；⑤周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。随访项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。

短期内面临的问题1.疼痛 术后由于麻醉药效的消失，术中对某些脏器的牵拉和手术切口的存在将不可避免地引起一些疼痛，不过一般情况下这种疼痛都在可忍受范围内。若出现较剧烈的疼痛或影响到患者的精神和生活，则应及时告知医生进行处理。2.胰瘘 胰瘘是胰腺术后最常见的并发症，除引流液较多和粘稠，带管时间长外，如果引流不畅，还可引起发热、腹痛、腹胀和胃排空障碍等。但只要处理及时，保持引流通畅，一般于3周内即可恢复。3.胃肠功能恢复延迟 凡牵涉到腹腔的手术，一般情况下都会引起胃肠功能恢复的延迟，尤其是牵涉到胃肠道的手术。这其中的原因包括术中麻醉剂的应用，手术吻合口，术后胰瘘、腹腔感染等原因；甚至会引起患者腹胀、恶心、呕吐等不适。但经过对症治疗和一定时间的禁食均能在短时间内恢复；只有极少数人术后可能会发生胃瘫，需要1-3个月甚至更长时间才能恢复。4.切口愈合不良 一般情况下，患者腹部切口可在10天左右愈合良好，并完成拆线。但少数情况下某些病人切口会出现脂肪液化甚至感染；但一般并无大碍，只需加强换药，保持切口清洁干燥，均可在较短时间内愈合良好。尤其是目前大多数胰腺手术都可以通过微创的方式做，腹部只有几个很小的切口，发生切口愈合不良的情况更是大大减少。5.发热 若温度低于38℃，多由于术后机体应激所引起，无需特殊处理；若体温高于38℃，则可能是由于感染引起，患者家属可用温毛巾擦拭患者身体以物理降温，同时告知主管医生进行处理。长期可能面临的问题1.血糖升高 由于胰腺被全部或部分切除，导致体内胰岛素绝对或相对分泌不足引起。可根据医嘱注射胰岛素或口服降糖药物将血糖控制在正常水平即可。目前正在推广的保留功能的胰腺手术有助于减少此类并发症的发生。2.消化不良 由于胰腺被全部或部分切除，导致体内胰腺外分泌功能绝对或相对不足引起，可通过口服胰酶片来补充胰酶帮助消化。另外有些病人在手术过程中可能会切除部分胃、十二指肠及空肠，这也会影响患者的消化功能，因此胰腺术后患者应少食多餐，避免食用不易消化的食物。3. 肿瘤复发、转移 复发和转移是恶性肿瘤的一大特性，很多病人在发现时已经有转移。因此，如果术后病理证实是恶性的，那么及时的术后化疗和规律的复查是非常有必要的；但同时也要明白复发或转移不代表就一定会引起非常严重的影响。只要我们有信心积极地去面对和处理，就一定能在保证生活质量的同时最大限度地延长生存时间。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

一日三餐，其他时间可!!均匀!!少量进食营养液 一天四次测毛糖 白天三个点餐前注射短效胰岛素（诺和灵R） 晚上9点注射长效胰岛素（来得时）

胰腺是人类最为重要的消化器官之一，部分患者在术前就已经出现了腹痛、腹胀、消化道梗阻等原因导致的食欲下降和消瘦，从而出现营养不良；而手术过程中部分胰腺的切除、消化道的重建等操作以及部分胰腺术后并发症也可

手术后病人经常会问一个问题：我什么时间复查，复查哪些项目？对于这个问题，不同的疾病有不同的要求，因为复查的目的、意义各不相同，复查的时间和复查项目也不尽相同。张继红医生在此以浅显易懂的方式给广大病员解