杨建胜
主任医师 副教授
3.7
胸外科刘玳瑄
主任医师 副教授
3.6
胸外科薛兰钢
副主任医师
3.6
胸外科林善昌
副主任医师
3.6
胸外科蔡旭东
主任医师
3.5
胸外科吴朝晖
副主任医师 讲师
3.5
胸外科陈卢峰
副主任医师
3.5
胸外科李荣宾
副主任医师
3.5
胸外科林良安
副主任医师
3.5
胸外科江文坛
主治医师
3.5
陈炳基
主治医师
3.3
胸外科林贤宾
主治医师
3.4
胸外科吴敬阳
主治医师
3.4
胸外科张国炳
主治医师
3.4
胸外科李冬霖
医师
3.4
胸外科苏昭垦
医师
3.4
胸外科吴佳云
医师
3.4
胸外科郑华峰
医师
3.4
胸外科杨创才
医师
3.4
胸外科林荣杭
医师
3.4
O药(Opdivo,nivolumab)和K药(Keytruda,pembrolizumab)是患者们最为了解的两种免疫治疗明星药物。自2014年上市以来,这两种抗体类药物在适应证、有效率、不良反应等方面的表现都极为相似。因此不少患者面临药物选择的问题时,往往会左右为难。今天我们就来了解一下这两种药物的不同之处和相同之处。 需要指出的是,目前并没有临床试验直接对比这两种药物的效果,下文的对比数据都是基于既往的文献资料和美国或欧盟药品管理局披露的数据。 阻断PD-1与PD-L1结合的能力对比 先来了解免疫治疗的原理。T细胞号称“人体卫士”,可以识别人体的肿瘤细胞并进行杀伤攻击。但是肿瘤细胞是比较狡猾的,它看到T细胞上有个蛋白叫做PD-1,便派出PD-L1蛋白(PD-1的配体)。当PD-1与PD-L1结合后,便提供了抑制性信号,诱导T细胞凋亡、抑制T细胞的活化和增殖,于是肿瘤细胞就会肆无忌惮地增殖。免疫治疗的原理就是阻止PD-1与PD-L1的结合,使T细胞获得自由,纵横驰骋剿灭癌细胞。 Nivolumab和pembrolizumab都是抗体类药物,通过牢牢地“抓住”T细胞表面的PD-1受体,“挡住”PD-L1配体结合面(Zak et al.,2015)。PD-1与PD-L1结合面积为1970?2(1?2=10-10米),上述的两种抗体在“抓住”PD-1的同时都能遮挡住结合面的一部分,因此就阻止了PD-1和PD-L1的结合。nivolumab与PD-1结合面积为1487-1932.5?2(Tan et al.,2017),比pembrolizumab的结合面积1774-2126?2要小一些,但是面积大小并不是最重要的,重要的是要挡对地方,如果“挡偏了”挡不住PD-L1结合面的话,即便“抓住”了PD-1,依然阻止不了PD-1/PD-L1结合。另一个重要对比指标是“抓”得牢不牢。如果很容易就被竞争者挤掉的话,就谈不上封闭PD-1了。这方面nivolumab就表现得略胜一筹了,比pembrolizumab结合能力强近10倍(Kd:3.06pM vs.29pM)(Lee et al.,2016)。但不要小看pembrolizumab,它比PD-L1结合PD-1的能力强上了2万6千多倍呢! 以上数据均为蛋白离体以后的试验数据,对于药物在体内的表现仅有参考价值。两种抗体封闭PD-1效果都是非常好的,就像无论用“宰牛刀”还是用“宰猪刀”杀鸡,效果都没有什么分别。 代谢动力学对比 两种药物的药物代谢动力学表现也极为相似。近日nivolumab的剂量调整申请(每4周一次,每次480mg)也是以半衰期26.7天的代谢数据作为依据的。 临床试验数据对比 有研究者统计了nivolumab和pembrolizumab治疗黑色素瘤、非小细胞肺癌、泌尿生殖系统肿瘤临床实验的效果,两者客观缓解率相似(Carbognin et al.,2015)。另一项对1887例化疗后使用nivolumab或pembrolizumab的非小细胞肺癌患者的统计研究表明两种药物在客观缓解率、总生存期、无进展生存期等方面均无显著性差异,严重不良反应类型和不良反应比例也相似,使用nivolumab的患者>3级不良反应比例要稍少于pembrolizumab,这也可能与不良反应管理方案和报告机制有关(Peng et al.,2017)。但值得注意的是,在如下统计的众多临床试验中PD-L1表达阳性的患者,客观缓解率明显高于阴性患者。 对于已经批准的适应证,两种药物的客观缓解率对比也相似: 用药剂量与价格对比 Nivolumab或pembrolizumab的使用剂量有明显差异,而且近日nivolumab又向FDA提交了新的剂量调整申请。根据目前官方推荐的使用剂量,参考新加坡泰和国际医院的售价来计算,nivolumab和pembrolizumab三个月的费用仅相差¥1200,在昂贵的药价面前微乎其微。 还有,两种药物的保质期也有所不同。nivolumab的保质期为两年,pembrolizumab为三年。 综上,nivolumab和pembrolizumab就抗体性质而言并没有本质的区别,在PD-1分子结合能力、阻碍PD-1/PD-L1结合的效率、药物代谢动力学表现、价格等方面也无明显差别,理论上它们属于可相互替代产品。其临床试验结果不同、已获批的临床适应证不同主要是因为临床试验设计方案、纳入患者的筛选条件以及所配套使用的PD-L1检测试剂盒等等方面的差异所导致的。因此,对于患者来说最重要的是确定是否属于免疫检查点抑制剂适用群体,至于具体选择哪种药物还是应由免疫治疗经验丰富的医生来帮助判断。
手足多汗症临床:手脚出汗量正常,是正常的生理反应。但如果手脚出汗过多,那是一种原因不明的功能性局部异常多汗。手脚多汗又称“手脚多汗症”或者“手足多汗症”。 汗腺的分泌是经由交感神经所控制的,而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张,例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致,还可由于交感神经损伤或异常的反应,乙酸胆碱分泌增多,导致小汗腺分泌过多的汗液。手足多汗症是交感神经过度兴奋,但往往造成学习,工作或社交的困扰而就医治疗。患者手掌大多时候都是湿嗒嗒的,而长期潮湿的手部常会造成容易脱皮,更是有碍外观。学龄中的青少常因大量手汗将考卷弄湿而影响考试,经常是试卷未写就已经湿了。青少年不敢与人牵手,连握手都成问题。严重时手掌甚至会出 现湿疹皮肤炎的症状。成年后,也造成他们在工作上与社交活动上的不便。多汗症的病人常合并足汗的现象,而患者所流出的汗液通常没有异味,情况有异于狐臭病患者。而狐臭(腋下多汗异味症)患者,则与遗传体质较有关,主要是腋下皮脂腺发达,发病率比手汗症高,造成的困扰也比较普遍。比如衣服总有洗不去的黄渍,也不敢穿著无袖上衣,最重要的是在与人接近时,多了莫名的心理负担与畏惧。多汗症患者无论炎夏酷暑,还是天寒地冻,手掌、足底及腋下总是多汗、湿冷,有时还呈滴珠状出汗,情绪紧张时更为严重。常常在写字时把纸张弄湿,打字时把键盘滴湿,更不敢与别人握手。手足多汗症患者在人多的场合、在开会做报告的时候、在遇见陌生人、在遇见熟人领导时、在紧张激动时、在运动时、在遇见异性时、在谈论敏感话题时、有时莫明奇妙地也会出现满头大汗,掌心流汗等。手脚汗太多可能严重影响到学习、社交、工作而造成莫大的困扰。多汗症可以从小(6岁左右)就发生,到了青春期更为明显,其中最困扰患者的是手掌、腋下、脚掌的多汗。年轻人情绪较不易控制,易紧张、不安、害羞、害怕等,使出汗更为厉害,心情愈焦急,出汗就愈多,造成了一种恶性循环。这样有可能造成患者性格孤僻、内向、不善与人交往、社交场合缺乏信心,甚至自卑,也会影响学习、求职。治疗:一、要根治手脚汗,先要找清病因,先判断是原发性还是继发性性多汗。继发性多汗是由某些疾病引起的,如患结核病、佝偻病、部分甲状腺功能亢进、糖尿病及精神障碍等系统性疾病患者会发生继发性手汗症。不过,继发性多汗除了出汗多之外,还会伴有其他症状。二、若为原发性多汗,请不必紧张。首先是心理放松,多汗只是个体差异,若对学习、工作及生活上没有太大的影响,可不必处理。视影响的大小可采取以下办法: 影响轻者:1、保持手足清洁干燥。2、用5%的明矾液每日浸洗局部,以及用松树、桉树叶煎水浸洗。3、中药熏洗的方法:用苍术、苦参、黄柏、地肤子、白鲜皮、石膏、川母、白芷、艾叶、甘草等中药熬成药汁,先用 热气熏蒸双脚10分钟左右,再 泡洗20分钟左右,有清热凉血的功效,可预防大量出汗。4、穿透气性较好的宽松鞋袜,有助汗液的蒸发,避免引起脚气、皮炎等皮肤问题。 影响严重者手:建议手术,就是手术治疗外科手术治疗控制手部汗腺的交感神经位在于胸椎的第二及第三节,也就是大约位于乳头连线,再高一点的背部脊椎的两侧,只要将这两节的交感神经切断,就可以达到手部不流汗的目的。手术治疗手汗确实效果显著,手汗停止后,有些会发代偿性出汗。代偿性出汗个别严重者背部常常湿答答。除了特别冷的天气外,代偿性出汗持续存在,并不会随着时间的流逝而减少,相反有可能更多。这是手术后最不能忍受的后遗症之一。
肺癌的早期缺乏特殊症状,但个别有咳嗽,咯血,胸背痛,喘鸣和缘由不明的发热等。我们知道肺癌是发作在呼吸器官肺上的恶性瘤子,因而表现和它发生的部位是密切关联的。大体来讲,肺癌分中央型肺癌和周围型肺癌,中央型肺癌普通来讲呈现表现稍微早一些,由于发作在支气管,比较早呈现咳嗽、痰血或胸部不适。周围型早期缺乏症状,一旦瘤子累及到胸膜,会有胸痛的表现,若是再发展,会呈现胸膜的病变,导致胸腔积液。在检查肺癌,着重于高危人群,当前来讲首个是重度吸烟,第二有家族史和直系亲属里有恶性瘤子的病史,尤其是肺癌的病史。若是有刺激性干咳,痰中有血丝,这个要到病院进行查看。其他的胸痛或胸部不适,若是重度吸烟者和高危人群,也要定时地查看。早期发现就需定时进行体格检查,包括胸部的透视,血液的化验,其他的相应检测。这样可以发现早期肺癌,及时进行医治。早期发现分三个层次。从大体来讲,一个国家要想在癌症早期发现中,国家对高危人群,就是肺癌发作比较高的区域,肺癌发作比较高的人群里进行筛查,这是国家的行动。 首先、要做一个安康的老百姓应该每年坚持健康体检,这是最最重要的。每年做健康体检,还要着重胸部正侧位的体检很重要,曾经有一些网民说我也体检了,仅仅做胸透,也不可。第二、只照胸片正面,也不可。还应该做规范的胸片正侧位,有条件的区域,有条件的单位,有条件的人群,还主张做一些初级的螺旋CT,代价和胸片差不多,承受放射线也很低。第三、重烟民,每天抽烟20根以上,超过20年,这些烟民主张每年做体检,有条件的人群,主张做低剂量CT,有许多地方把低剂量CT归入正常体检。还可做瘤子标志物关联检查。总之,健康人群、烟民还有呼吸道表现的这些人们,应该警觉肺癌的发作,应该注重健康检查和及时到正规医院进行查看。 早期肺癌可达到很高的治愈率,5年生存率甚至100%。
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