75岁的老先生,因为肺转移来我中心寻求消融治疗,因为怕痛一直很紧张,在我团队麻醉师局部神经阻滞的辅助下,进行了清醒状态下无痛消融治疗。术中清醒,术后自己走下床,连呼“想象不到”。(患者已经授权同意发布)
子宫肌瘤/腺肌症的介入手术,又叫子宫肌瘤动脉栓塞术(UAE)是国际上流行的子宫肌瘤和子宫腺肌症的微创治疗手段,是采用精确选择到患者的子宫动脉注射微小的栓塞物质达到子宫肌瘤和腺肌症治疗的目的,UAE手术的特点是微创、恢复快、保留子宫,并在一定程度上提高性功能、治疗不孕。病友在咨询选择UAE治疗子宫肌瘤/腺肌症时除了关注它的疗效还关心是否存在术后的不适、并发症及如何处理。首先,国外多个大规模长时间的临床对比研究证实,UAE手术的并发症远低于传统的子宫肌瘤切除手术(见SeminInterventRadiol 2008;25:378–386)。严重并发症指:肺栓塞,需要输血的大出血,术中组织损伤,器官功能衰竭,肺炎,败血症,盆腔静脉血栓及膀胱阴道瘘从上表可以看出,UAE严重并发症的发生率仅为传统妇科手术的1/10-1/2,但并不是说UAE没有并发症,其常见并发症如下:上表就是美国行业操作指南中提到的UAE术后的可能并发症。下面我分别结合我的临床经验讲一下这些并发症的发生及预防、处理:永久闭经:文献提示45岁以下的发生率为0-3%,在我这里做UAE的病友中,目前没有一例出现永久闭经。多数病友在术后3月内会出现月经的不规律,有些会出现月经的延迟,但一般3月左右都能恢复。我们知道女性月经是受卵巢功能决定的,文献报道45岁一下的病友UAE术后的卵巢功能在术后半年到一年可以完全恢复。对于45岁以上的女性,因为已经进入围绝经期,所有有可能术后出现闭经。但据我的临床观察,出现永久闭经的比率低于5%。白带/出血时间延长:在术后是比较常见的一种反应,国外文献的报道率为2-17%,我们的临床观察中术后第一个月的白带/出血时间延长的比率高于国外同行的报道,但几乎没有需要输血的大出血,一般使用止血药(云南白药、妇康片)等都可以得到控制。术后第二个月开始,这种再需要药物治疗的出血发生率就明显降低了。经阴道肌瘤排出:经阴道的肌瘤排出其实是治疗最好的结局,这常见于粘膜下子宫肌瘤的患者,肌瘤排出可以达到子宫肌瘤完全治愈的结果,但在排出的过程中,较大的肌瘤可能堵塞在子宫颈和阴道口造成疼痛、不适、感染、出血等,这通常发生在UAE术后1-3月内,如果在这个时间出现了上述症状一定要联系给你手术的介入医生,找团队其他经验的妇科医生取出肌瘤。感染:UAE术后出现子宫肌瘤感染的比率非常低为1-3%,在我中心曾长期保持子宫肌瘤术后0感染的记录,但近期出现了一例明确的肌瘤术后感染患者。UAE术后感染一般出现在术后1周内,表现为腹痛、高热、寒战等。要立即进行经验/敏感抗生素的规范抗感染治疗,对部分脓肿液化的患者也可以做经皮穿刺置管引流排出脓液。DVT(深静脉血栓)/肺栓塞:这是UAE术后最严重的并发症,虽然发生几率非常低(<1%),但一旦发生或者抢救不及时会造成患者的死亡。我中心目前非常注重这种并发症的预防,所有的UAE术后患者一定鼓励早期下床和下肢活动,因为采取了这些措施,目前没有一例深静脉血栓及肺栓塞这种严重并发症的发生。异位栓塞:同肺栓塞一样,也是发生率极低但后果非常严重的并发症,主要发生于没有做到子宫动脉的超选择,或者没有在术中注意到子宫动脉与髂外动脉系统存在危险吻合的情况下。这要求在术前一定做好子宫动脉的磁共振血管成像(MRA),术中仔细操作,全程在X线透视下完成栓塞(这样会让医生接受的辐射剂量比较高但对手术操作非常安全)。由于我们团队完善的术前检查和规范的操作,至今没有出现过异位栓塞的并发症。术后疼痛:这个没有归在手术并发症里面,可能被认为是正常的术后反应。子宫肌瘤UAE术后的疼痛比率比较高,几乎达到100%,但程度会比子宫腺肌症患者略轻。UAE术中不会出现疼痛,通常在结束手术时会马上开始疼痛,一般持续时间在12小时之内,当然也有持续更长时间的。我们团队在利用各种手段控制子宫肌瘤病友UAE术后的疼痛:包括静脉镇痛泵的使用和局部疼痛神经阻滞的实施。我们的目标是在保证疗效的基础上尽量减轻患者术后的疼痛。
谈之色变的肺癌在世界范围内肺癌居癌症发病率和死因之首,全球每年发病约250万人,每年有超过160万人死于肺癌。在我国肺癌的发病形势更加严峻, 2015年我国新发肺癌733,300人,死亡610,200人,绝对数均排在世界第一。中国肿瘤发病率前十位:可见肺癌的发病率在男性中居第一位,在女性中仅次于乳腺癌居第二位。中国肿瘤死亡率前十位:肺癌的死亡率更加触目惊心,无论男女均列第一位。肺癌的治疗手段原发性肺癌对于早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC),外科切除是治愈的主要手段,但是由于各种原因,大约80%的肺癌无法通过手术切除治疗。对于无法手术切除的多数肺癌患者在传统的放化疗中获益有限,因此许多新的局部治疗方法应运而生,包括局部消融治疗等。局部热消融术作为一种微创技术已经应用于早期肺癌的治疗,并被“中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)”推荐为不能耐受手术患者的治疗选择,每年经局部消融治疗肺癌患者的例数迅速增加。转移性肺癌肺部转移瘤在临床上十分常见,是所有肿瘤转移的第二器官,目前已证实经皮热消融也可以有效地治疗肺部转移瘤。根据国外肿瘤消融的权威专家Solbiati教授为期10年的研究和随访结果(见Solbiati L et al. Radiology. (2012);265(3):958-68),局部消融治疗治疗结肠癌肺转移1, 3, 5, 7和10年OS分别为98.0%, 69.3%, 47.8%,25.0%, and 18.0%,10年的生存率还略好于外科手术治疗结肠癌肺转移17%的生存率(见Tomlinson JT et al.J Clin Oncol 25:4575-4580)。什么是肿瘤的消融治疗肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶,利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤(irreversible injury)或凝固性坏死(coagulation necrosis)的一种精准微创治疗技术。通俗的说就是把一个针尖大小像微波炉一样的热源精确放置到肿瘤局部,通过微波、射频等产生的物理高热把肿瘤在体内烧熟杀死。局部消融的特点是只有针尖的创伤,但高效、精准,不用开刀,不会切除或者破坏正常的组织,病人痛苦小,恢复快,在较早开展的肝癌的治疗领域已经被认为是和外科切除、肝移植疗效一致的根治性肿瘤治疗手段。肺肿瘤局部消融的专家共识我中心参与制定的热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤 专家共识(2017年版) (见中国肺癌杂志2017年7月第20卷第7期)中明确提出对于一些不能手术或者不耐受手术的肺部肿瘤患者,可以通过治愈性消融达到良好的治疗效果。5.1 治愈性消融(curative ablation)的适应证:治愈性消融是指通过热消融治疗,使局部肿瘤组织完全坏死,有可能达到治愈效果。 5.1.1 原发性周围型肺癌:①患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除;②拒绝行手术切除;③其他局部治疗复发后的单发病灶(如适形放疗后);④原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移;⑤单肺(各种原因导致一侧肺缺如);⑥多原发肺癌,且双肺肿瘤数量≤3个。肿瘤最大径≤3 cm,且无其他部位的转移病灶。 5.1.2 肺部转移瘤:某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤(如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌)。如果原发病能够得到有效治疗,可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤3个(双侧肺≤5个),多发转移瘤的最大直径≤3 cm,单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm,且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤,不建议双侧同时进行消融治疗。对于符合上述适应症的患者,与其在痛苦和焦虑中观望、等待几乎不可能出现的奇迹,不如选择精准、微创的局部消融治疗。我们的临床实践下面请看一些我们的病例:病例1:A先生,是一个退休的三甲医院外科医生,且是医学世家,家中几个兄弟都是医学专家,但长期伴有血小板减低(只有正常人低限不足1/5),一旦有了创伤出血又很难止血,有非常高的大出血甚至死亡的风险。3年前因为肺部癌性结节开过一刀,但手术的创伤和风险让他胆战心惊、不忍回顾。不幸的是最近复查又出现了新发的肺结节,这次不敢再冒险开刀,通过熟人介绍找到我咨询。老前辈通过认真细致的沟通坚定了通过局部消融这种新手段治疗这个病灶的决心。上图是我们手术过程的片子,首先通过CT扫描明确了结节的部位,然后将一根只有1mm的细针在CT引导下精准地插入肿瘤中心,仅仅通过6分钟的的微波消融,就可以看到GGO(毛玻璃影,显示消融的范围)完全覆盖了肿瘤,没有老先生担心的出血和气胸,观察2天就回家休养了。病例2:B先生,曾经因为肝癌接受介入治疗,在肝癌治愈后的定期复查中发现了肺部转移,因为对介入治疗的信心,毫不犹豫地选择了局部消融治疗从上图看,术前肺转移瘤有约3cm左右且有明显的强化,消融术后2月复查病灶已经缩小,且没有了肿瘤特有的强化,在术后2年的复查中肿瘤已经完全消失变成一个纤维条索了。不用手术和放化疗,这个肺转移瘤一样可以得到彻底治愈。病例3:C先生,10年前因为晚期肝癌来我这里治疗,当时肿瘤已经长到心脏里,但通过介入治疗完全控制了肿瘤,多年复查一直没有出现异常。2年前复查时发现肝脏情况很好,但出现了比较严重的肺转移,这个转移病灶较大且位置很不好,靠近心脏、大血管、主支气管等肺部几乎所有重要脏器,外科手术的风险极高,且可能预后不好,万般无奈接受了局部消融治疗,我们耐心细致地对这些靠近危险部位的肿瘤都进行了消融治疗,精心的准备术中没有出现任何并发症。术后2年后复查,我们也被局部消融的疗效震惊了。那些我们当时认为非常危险的病灶都得到了治愈性的消融,张牙舞爪的癌肿已经完全不见踪影,变成了几支像枯藤一样的纤维条索,心脏、大血管、支气管、肺组织都没有任何损伤的痕迹。肺肿瘤消融治疗的类似的病例还有很多很多,我们希望用我们的努力加上介入消融的利器,让癌魔不再猖狂,让病友不再心伤,让肺肿瘤的治疗走上精准、微创、器官保护、快速康复的绿色治疗之路。专家介绍———————————————————————————————————靳 勇:国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。门诊时间:周二上午 周四上午