ATA重新界定了妊娠期TSH正常值,妊娠早期TSH正常上限为2.5 mIU/L,妊娠中期和妊娠晚期为3.0 mIU/L。 若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限,应考虑为甲减。 当妊娠女性TSH≥10 mIU/L时,不论游离甲状腺素(FT4)是否正常,都应考虑为临床甲减。 妊娠亚临床甲减指TSH在2.5~10 mIU/L范围内且FT4正常。 妊娠甲减的治疗推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗,目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5 mIU/L、0.2~3.0 mIU/L和0.3~3.0 mIU/L。 甲减妊娠女性的监测妊娠期机体对LT4的需求不同。50%~80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%~50%才能满足机体需要。从妊娠4~6周起,对外源性LT4的需求开始不断增加,直至妊娠16~20周;妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化;产后,LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性,在妊娠16~20周前,每4周检查1次TSH和FT4;产后6周须测定TSH一次。 ------------美国甲状腺协会
肥胖是一种全球流行的慢性代谢性疾病,当体重指数≥30 kg/m2或体重指数≥27 kg/m2伴至少一种体重相关的并发症时,可应用抗肥胖药物。抗肥胖药物有助于改善肥胖症患者的健康水平,单纯通过节食或锻炼减重失败的患者,可从减重药物处方中获益。截至目前,美国食品药品监督管理局(FDA)共批准了5种可长期应用的抗肥胖药物,包括奥利司他、利拉鲁肽、绿卡色林、芬特明/托吡酯及纳曲酮/安非他酮,其他尚有可供短期应用的芬特明、安非拉酮等抗肥胖药物。本文根据近年来的临床试验,针对FDA批准药物及其他抗肥胖药物的疗效及安全性进行讨论。 1.FDA批准的抗肥胖药物 1.1奥利司他 奥利司他是胰腺及胃肠道脂肪酶抑制剂,可减慢胃肠道中食物脂肪的水解过程。可长期用于减重治疗,包括120 mg和60 mg两种剂型。 奥利司他在近20年一直被认为是有效的抗肥胖药物。排除安慰剂的影响,配合低热量饮食应用奥利司他治疗1年可使体重减轻3 kg,20%的患者减重幅度达到临床显著性(≥5%)。一项应用奥利司他治疗腹型肥胖的研究发现,应用60 mg奥利司他治疗3个月,腹内脂肪组织减少10.6%,皮下脂肪减少11.7%。奥利司他有很好的安全性,很少出现严重不良反应(包括严重的肝、肾损伤),但其频繁出现的胃肠道反应如排便次数增多、油性便等限制了治疗的依从性。此外,长期应用可导致脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)缺乏。 1.2利拉鲁肽 拉鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂,最初作为降糖药上市。研究显示,利拉鲁肽可作用于下丘脑摄食中枢,增加饱食信号,减少食欲,减轻体重,可长期应用,需要皮下注射。 在欧洲19个临床研究中心开展的一项随机、对照试验中,试验组每日1次利拉鲁肽皮下注射(1.2、1.8、2.4或3.0 mg),与安慰剂组或奥利司他组(120 mg,每日3次)比较,在试验第1年,接受3.0 mg利拉鲁肽组比安慰剂组多减轻体重5.8 kg,比奥利司他组多减轻体重3.8 kg。2.4/3.0 mg利拉鲁肽组从试验开始2年保持体重减轻达7.8 kg。 1.3氯卡色林 氯卡色林是一种选择性5-羟色胺2C受体激动剂,可增加饱腹感,抑制食欲而减轻体重,氯卡色林对位于心脏瓣膜上的5-羟色胺2B受体没有影响,因此,避免了对心脏瓣膜的损伤,可长期应用。 BLOSSOM试验,即肥胖管理中的行为干预和氯卡色林第二项研究表明,氯卡色林联合饮食和运动干预具有显著的减重效果,并且是安全和可以耐受的。应用氯卡色林(10 mg,每日2次)治疗肥胖病例52周,氯卡色林治疗组比对照组体重减轻更多(氯卡色林组-5.8%,对照组-2.5%),氯卡色林组减重幅度≥5%的比例为47.1%,≥10%的比例为22.4%,对照组分别为22.6%、8.7%,氯卡色林组在血脂、血糖水平方面有显著的改善。与氯卡色林治疗相关的最常见不良反应是头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎等。在引起心脏瓣膜病方面氯卡色林组与对照组并没有显著性差异。 1.4芬特明/托吡酯复方制剂 芬特明可促进去甲肾上腺素释放而产生抑制食欲的作用,治疗肥胖。托吡酯可激动叫氨基丁酸受体,在抗癫痫时会出现食欲不振和体重减轻的不良反应,因此芬特明和托吡酯可联合用于肥胖治疗,并且二者组成复方制剂比单独治疗肥胖或癫痫所需剂量要小,因此,芬特明/托吡酯复方制剂比两药单独应用减重效果更好,安全性更高,可长期应用。 一项为期56周的随机、对照试验采用不同剂量的芬特明/托毗酯复方缓释制剂评估其对严重肥胖者(体重指数≥35 kg/m2)的减重效果及安全性,结果发现,芬特明/托吡酯复方制剂15/92 mg组腰围、血压、空腹血糖、血脂显著改变。芬特明/托吡酯复方制剂最常见的不良反应是感觉异常、口干、便秘、味觉障碍和失眠,没有证据表明由治疗引起的严重不良事件。此外,研究还发现,对于高血压患者,芬特明/托吡酯复方制剂除了减轻体重外,还具有降低血压的作用。 1.5纳曲酮/安非他酮复方制剂纳曲酮为阿片受体拮抗剂,用于戒断酒精和阿片类物质依赖,安非他酮为多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,用于治疗抑郁和戒烟。两者协同可控制食欲,减少过度进食行为。可长期用于减重治疗。 汇总分析4个Ⅲ期临床试验的结果发现,应用纳曲N/安非他酮复方制剂治疗1年后平均体重减轻4.7%,常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、眩晕及口干等。目前关于纳曲酮/安非他酮的心血管安全性仍不能确定。 1.6短期应用的抗肥胖药物 短期应用的抗肥胖药物因为缺乏长期安全性数据,目前FDA批准的期限不超过12周。芬特明为美国处方量最大的抗肥胖药物,通过促进去甲肾上腺素而发挥减重作用。芬特明减重效果显著,但不良反应较多,主要不良反应包括心血管系统症状如血压升高、心动过速等,中枢神经系统症状如头痛、眩晕、精神异常等,消化道症状如腹泻、便秘等。 安非拉酮也称二乙胺苯丙酮,促进去甲肾上腺素释放,与芬特明相似,是一种用于短期治疗肥胖的食欲抑制剂,但很少研究安非拉酮应用3个月以上的疗效及安全性。 2.兼有降糖作用的抗肥胖药物 肥胖与2型糖尿病之间关系密切,部分降糖药物有一定的减重作用,肥胖的2型糖尿病患者可选用。目前,利拉鲁肽已被批准为抗肥胖药物。 2.1二甲双胍 二甲双胍通过增加机体组织对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,抑制糖异生等而降低空腹和餐后血糖。许多研究证实,对于肥胖的2型糖尿病患者,二甲双胍可作为首选用药。糖尿病预防计划研究的2年双盲试验期间体重减轻的幅度与治疗的持续性直接相关。二甲双胍的胃肠道症状比安慰剂更常见,但随时间推移会减轻。 2.2普兰林肽 普兰林肽是一种注射用胰淀粉样多肽类似物,胰淀粉样多肽是胰岛β细胞产生的激素,可减慢食物在肠道的吸收速度,降低食欲,具有减重作用。普兰林肽可用于治疗1型和2型糖尿病。对于肥胖的临床研究表明,普兰林肽对于减重也是有效的,尤其在与其他药物联合应用时。与普兰林肽治疗有关的常见不良反应为轻到中度的短暂恶心。 3.其他抗肥胖药物 临床前试验研究提示,催产素是一种食欲抑制剂,对于代谢有积极的影响。催产素组脂肪和热量的摄人明显减少,抑制食欲的胆囊收缩素水平升高,而其他的食欲调节激素未受影响。催产素可改善胰岛素敏感性,对静息能量代谢没有影响,未发现相关的不良反应。 A型肉毒毒素(BTX-A)是针对骨骼肌或平滑肌的一种肌肉收缩抑制剂。研究发现,通过内镜多点穿刺注射A型肉毒毒素可以降低体重和体重指数。 小檗碱是从中草药提取出来的生物碱,研究发现小檗碱是一种有适度减重效果的强效降脂药心。小檗碱治疗过程中,在血液、心血管和肝、肾功能方面没有出现不良反应。当然,有些天然植物补充剂通过抑制食欲而减轻体重的疗效和安全性有待进一步研究。 来源:抗肥胖药物疗效及安全性临床研究进展[J].国际内分泌代谢杂志.2017,37(3).
1、 合理安排饮食 合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量;既要满足人体对营养素的需要,又要使热量 的摄入低于机体的能量消耗,因1克脂肪提供9千卡能量,而1克蛋白质或1克碳水化合物只提供4千卡能量。1两煮鸡块要比1两炸鸡块的能量低得多。蔬菜和水果的体积大而能量密度较低,又富含人体必需的维生素和矿物质,以蔬菜和水果替代部分其他食物能给人以饱腹感而不致摄入过多能量。在平衡膳食中,蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比,应分别占总能量的 15%?20%、60%?65%和 25%左右。 超重和肥胖症的“治疗”应以限制和调配饮食为基础,但只限制饮食而不合并增加体力活动或不采取其它措施时,减重的程度和持续效果均不易达到满意的程度。建议采用中等降低能量的摄入并积极参加体力活动的做法,使体重逐渐缓慢地降低 到目标水平。因此,最好使其每天膳食中的热量比原来日常水平减少约 1/3,这是达到每周能降低体重 0.5 公斤的目标的一个重要步骤。低能量减重膳食一般设计为女性1000?1200千卡/天,男性1200?1600千卡/天,或比原来习惯摄入的能量低300?500 千卡。避免用极低能量膳食(即能量总摄入低于每天 800 千卡的膳食),如有需要, 应在医护人员的严密观察下进行。在用低能量饮食时,为了避免因食物减少引起维生素和矿物质不足,应适量摄入含维生素 A、B 2 、B 6 、C 和锌、铁、钙等微量营养素补充剂。可以按照推荐的每日营养素摄入量设计添加混合营养素补充剂。一些临床观察结果发现,用上述中等低能量膳食1年后降低体重的效果,与用极低能量膳食的效果一样好,甚至更好。 2、 加强体力活动和锻炼 增加体力活动与适当控制膳食总能量和减少饱和脂肪酸摄入量相结合,促进能量负平衡,是世界公认的减重良方,即使在用药物减肥情况下,二者仍是不可缺少的主要措施。提倡采用有氧活动或运动,有氧运动多为动力型的,并有大肌肉群(如 股四头肌、肱二头肌等)参与的运动,例如:走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、 游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。因为中等或低强度运动可持续的时间长,运动中主要靠燃烧体内脂肪提供能量。没有必要进行剧烈运动以减肥。在上述中、低强度活动/运动时,机体的氧消耗量增加,运动后数小时内氧消耗量仍比安静水平时的氧消耗量大,表明运动可以增加能量代谢。不同运动水平增加的能量消耗占总能量消耗的比例有差别,极轻体力劳动可能提高总能量消耗仅3%,而重体力劳动或剧烈运动可达40%。 2-1、创造尽量多活动的机会 社会的进步和各种省力的技术使生活节奏加快,“没有时间”往往成为人们不参加体力锻炼的理由,并且把增加体力活动看成是一种“负担”。应该改变人们的观念,把体力活动看成是提高身体素质和保证健康的必要条件。尽量创造更多的活动机会,并把增加活动的意识融于对生活的安排之中;一定程度地改变每天的生活习惯,尽量选择较多体力活动以替代较为省力的条件。例如, 在城市,鼓励人们在1公里(2 华里)距离内用步行替代坐车;短途出行骑自行车; 提前一站下车而后步行到目的地;步行上下5层以内的楼梯以替代乘电梯等等。 2-2、根据设计的减体重目标,每天安排一定时间进行中等强度的体力活动 如果心率来大致区分,进行中等强度体力活动量时的心率为 100?120 次/分钟,低强度活动时则为 80?100 次/分钟。 例子: 如希望在1个月内减体重4公斤,即每周计划减体重1公斤,则需要每天亏空能量约1100千卡,其中通过增加运动量以消耗550千卡,即每天需要增加中等强度体力活动2小时,或低强度体力活动 3?4 小时。 计划在1个月内减体重2公斤,即每周减体重0.5公斤,则每天需要亏空能量550千卡,其中由体力活动增加消耗300 千卡。最好每天增加中等强度体力活动 1?1.5小时,或低强度体力活动2?3小时。 计划在1个月内减体重1公斤,即每周减体重0.25公斤,则每天需要亏空能量约为270千卡,其中由增加体力活动量每天消耗150千卡。每天至少增加中等强度体力活动1小时或低强度体力活动约2小时。 各种运动和体力活动 30 分钟的能量消耗 运动项目 活动30分钟的能量消耗(千卡) 静坐、看电视、看书、聊天、写字、玩牌 30 40 轻家务活动:编织、缝纫、清洗餐桌、清扫房间、跟孩子玩(坐 位) 40 70 散步(速度 1609 米/1 小时)、跳舞(慢速)、体操、骑车(速度 8.5 公里/1 小时)、跟孩子玩(站立位) 100 步行上学或上班,乒乓球,游泳(速度 20 米/分),骑车(速度 10 公里/1 小时) 120 快步,速度 1000?1200 米/10 分钟 175 羽毛球,排球(中等),太极拳 ,跟孩子玩(走、跑) 150 擦地板,快速跳舞,网球(中等强度),骑车(15 公里/1 小时) 180 网球,爬山(50坡度),一般慢跑,羽毛球比赛,滑冰(中等) 200 一般跑步,跳绳(中速),仰卧起坐,游泳,骑车(速度19?22公里/1小时),山地骑车 200-250 上楼,游泳(速度50米/分钟),骑车(速度22?26公里/1小时), 跑步(速度160 米/1分钟) 300 2-3、增加体力活动量应循序渐进 先从一些日常活动开始,然后可以每天进行快步走、慢跑、打羽毛球、打乒乓球等活动,因为体力活动总量与坚持活动的时间、强度和频率有关,能坚持较长时间的中等量活动(如快步走)或短时间的剧烈活动(如跑步)都可达到消耗能量的效果,对于超重和肥胖者应选择有氧运动,1 天增加快步走路 30?45 分钟可以消耗能量100?200 千卡,是一种可行而安全的运动处方,应尽量减少静坐 (如看电视、看书、 写字、玩电脑游戏等)的时间,也可在静态生活间穿插一些做操或家务劳动等体力活动。 2-4、对运动量和持续时间安排要恰当 与一般健身运动相比,以减肥为目的的运动时间应延长些;但是运动量可循序渐进,由小运动量开始,每日安排30分钟,待适应后再逐步增加至所应达到的目标。每天30?60分钟甚至更多时间的活动不要求一定是连续的,每次活动的总时间可以累加,但每次活动时间最好不少于10分钟。 2-5、行为疗法 建立节食意识,每餐不过饱;尽量减少暴饮暴食的频度和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间,使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号,有助于减少进食量。另一种方法就是进食时使用较小的餐具,使得中等量的食物看起来也不显得单薄;也可按计划用餐,即在进餐前将一餐的食物按计划分装,自我限制进食量,使每餐达到七分饱;也可使漏餐者不致在下一餐过量进食。餐后加点水果可以满足进食欲望。改变进食行为常常有助于减少进食量而没有未吃饱的感觉。 制订的减重目标要具体、并且是可以达到的。例如在制定体力活动目标时,以“每天走路30分钟或每天走5000步”代替“每天多活动点”。建立一系列短期目标, 例如开始时每天走路增加30分钟,逐步到增加45分钟,然后到60分钟。膳食脂肪占总能量的百分比由原来的35%下降到30%,再逐步下降到 28%?25%。对病人的监 测有助于评价病人的进步,在前一阶段结果的基础上,为病人提供如何实施进一步目标的信息。与病人保持经常联系,关心和帮助病人改变行为是非常必要的。 3、 药物减肥请看上一篇 4、 外科手术治疗 手术治疗仅适合于那些极度肥胖或有严重肥胖并发症的病人。对 BMI>40 的极度肥胖病患者,或者因肥胖症引起心肺功能不全等而使用其它减肥治疗方法长期无效的患者,经过慎重选择的病例才可以考虑以外科手术作为辅助治疗的方法;包括胃肠道手术和局部去脂术。胃肠道手术包括小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等。 有些肥胖病患者常常为自己局部脂肪过多而发愁,如在腹部、髂腰部、臀部、下颏和颈部堆积的脂肪,不仅外观不美,而且影响健康和行动。局部去脂术包括脂肪抽吸术和皮下脂肪切除术;目前比较流行的超声吸脂术是用超声波作用于局部脂肪组织使脂肪乳化,再通过负压吸除乳化液。这种方法失血少、比较安全和痛苦少, 易被病人接受。但是这种方法的缺点是去脂效率低,只能去除皮下脂肪,因而只适合于肥胖症病人局部的周围脂肪组织;对腹腔内和脏器周围的脂肪组织无能为力, 因而往往只是暂时满足病人对外表的美容要求,对肥胖所造成的健康危害却作用较小。吸脂后过一段时间,局部脂肪还容易复原;操作不当时还有引起脂肪栓塞并发症的危险。 无论是胃肠道手术还是局部去脂术,都需在有专业水平的医院中进行,不是任何医院和任何医生都能作这种手术的。对大多数肥胖患者应当反对他们去进行手术治疗,尤其反对没有适应症而盲目进行手术治疗,合理饮食和运动加上规范的药物治疗仍然是最佳的选择和基本原则。 《中国成人肥胖指南》