妊娠合并甲亢

引 言 武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松今天是三八妇女节，对女性及其成就的尊重和赞美是这一节日不变的精神内涵，人们对女性健康也越来越重视。调查显示甲状腺疾病患者中女性占比明显高于男性，女性甲状腺健康需要得到更多重视，此文献给所有关注女性甲状腺健康的女神以及女神的家人们。1、甲状腺疾病重女轻男甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、自身免疫甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺癌等。来自最新全国31省市自治区18岁78,470名受试者的调查数据显示，女性各种甲状腺疾病的患病率均明显地高于男性。女性拉高了我国总的甲状腺疾病的患病率（见表1）。不仅如此，甲状腺癌也是女性高发的恶性肿瘤。从全球来看，甲状腺癌是女性发病率上升最快的恶性肿瘤。在2000年，前十位女性恶性肿瘤中甲状腺癌榜上无名，但是，在2008年，甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤的第六位，近5年已经稳居第五。在中国，甲状腺癌更是上升到女性恶性肿瘤的第四位（图1，表2）。2、甲状腺疾病对女性健康的危害更大甲状腺疾病对女性健康危害更大主要针对育龄女性，处于备孕期、妊娠期和哺乳期的女性。妊娠妇女患有甲亢或甲减，如果没有得到有效的治疗，会增加流产、早产、低出生体重儿、死胎和妊娠高血压等等妊娠不良结局的发生风险；而妊娠妇女甲状腺抗体阳性时甲状腺对绒毛膜促性腺激素（hCG）的反应性下降，会发生妊娠期甲减，增加流产、早产、产后甲状腺炎、产后抑郁的发生风险。妊娠期甲状腺疾病还会影响胎儿脑发育和后代的智力。甲状腺激素被称为智慧激素，因为胎儿的脑发育依赖甲状腺激素。对于胎儿来说，甲状腺激素有2个来源，一方面来自准妈妈，一方面来自胎儿。在妊娠前半期特别是妊娠早期，甲状腺激素主要来自准妈妈，如果准妈妈患有甲减，没有及时有效治疗，甲状腺激素减少，就会影响到胎儿脑发育和宝宝的智商。妊娠后半期（孕20周之后），甲状腺激素主要来自胎儿自身的甲状腺。妊娠期甲状腺激素不是越多越好，如果甲亢控制不好，甲状腺激素水平很高，也会导致后代智力的下降。当妊娠期甲减和甲亢得到及时有效的控制，目前没有证据表明会危害宝宝的脑发育和智力。3、如何早期识别甲状腺疾病？甲状腺是人体的发动机。甲状腺合成和分泌的甲状腺激素（T3和T4）一方面统管着机体的能量代谢，包括糖、脂肪、蛋白质和维生素等的代谢；另一方面调控着机体各个脏器和组织的功能，包括心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统等。甲减时甲状腺激素分泌减少，会有代谢缓慢、脏器功能低下的表现：例如乏力易困、纳差便秘、怕冷少汗、体重增加、手胀颜面虚肿等。甲亢时甲状腺激素合成和分泌增多，会有代谢增快、脏器功能增强的表现：例如心慌乏力、易怒失眠、多食易饥、体重减轻等。为了早期识别甲亢或甲减，我们可以用简单的方法进行1分钟自我评估。如果提示有甲亢或甲减的症状，建议到医院做甲状腺功能和抗体的化验。甲状腺位于颈部的前方，胸骨上方，正常情况下，甲状腺看不到摸不着。如果发现颈前肿大或摸到包块，要到医院做甲状腺超声，确定是否为甲状腺肿大或结节，并初步判定结节的性质。4、备孕女性，你是甲状腺疾病易感人群吗？甲状腺疾病的易感人群包括了以下12种情况：既往有甲亢、甲减疾病史或目前有甲减或甲亢的表现；有甲状腺手术史和/或131I治疗史或头颈部放射治疗史；有甲状腺疾病家族史；甲状腺肿；甲状腺自身抗体阳性；合并1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；流产史、早产史、不孕史；多胎妊娠史(2)；只要想要二胎，就是高危易感人群。肥胖症；年龄＞30岁；服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；在中重度碘缺乏地区居住，又没有吃碘盐的人群。5、如果是甲状腺易感人群或者患有甲状腺疾病，还能怀孕吗？所有备孕女性和妊娠妇女都建议做甲状腺疾病筛查，特别是甲状腺疾病易感女性。备孕期查出甲减、甲亢，可以及时治疗，将甲功调整到正常，是可以备孕的。国家免费孕前优生健康检查项目包括了筛查甲状腺疾病的指标促甲状腺激素（TSH），备孕女性前往当地计生或妇幼保健服务机构可以检测。如果孕前没有筛查甲状腺疾病，那么在妊娠8周以前也是筛查的好时机。总之，越早筛查，越早发现，越早治疗，越能避免甲状腺疾病引起的妊娠并发症和对胎儿的损害。6、甲状腺疾病女性在生活上需要注意的事项1、调整好心态，规律作息时间，既不要紧张，也不要轻视。2、积极治疗、定期复查。特别是怀孕期间，甲减患者要继续服用左甲状腺素片，而且不仅要吃，可能还要增加剂量。甲亢患者怀孕期间如果病情需要也是可以服用抗甲状腺药物的。服药期间应该遵守医嘱，按时复查，及时调整药物剂量。3、注意营养均衡，保证优质蛋白质的摄入，像牛奶，海产品。要多吃蔬菜和水果。妊娠妇女，特别容易出现缺铁和缺钙，所以要注意补充含铁丰富的食物例如动物肝脏、瘦肉、黑木耳等和含钙丰富的食物例如牛奶等。4、甲减患者如果要补充铁剂、钙剂，或喝豆浆、牛奶、西柚汁会影响到左甲状腺素的吸收，吃这些药物和食物要和左甲状腺素片间隔2-4个小时。5、无论甲亢、甲减和甲状腺抗体阳性的患者，特别是备孕和怀孕的女性都可以吃碘盐，要保证足够的碘营养。文章来源于 微信公众号 蝴蝶书院，作者单忠艳，中国医科大学附属第一医院内分泌科

准妈妈最大的愿望是什么？当然非肚子里的宝宝聪明、健康莫属。为了让宝宝赢在起跑线上，林林种种的孕妇补品、各式各样的胎教蔚然成风，无一例外地号称能促进宝宝脑发育，提高宝宝智商。 先不论这些方法是否行之有效，保证宝宝的聪明健康，最初的起跑线究竟在哪里？这其中甲状腺功能（以下简称：甲功）检查是医生要求孕期进行的必要检诊项目，那么究竟怀孕了为什么要查甲状腺功能？这可能是很多孕妇的疑问。 甲状腺，是人体重要的内分泌器官，它通过分泌适量甲状腺激素，影响人体的能量代谢活动。甲状腺激素主要是调节机体的物质代谢和能量代谢、生长发育，特别是对中枢神经系统的发育和功能有着极重要的影响。甲状腺激素也是孕妈维持正常生理代谢以及胎宝宝生长发育所必须的激素。 一、甲状腺功能异常跟怀孕有何关联性 妊娠期是机体一个特殊时期，因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能（甲功）异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退（甲减）、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进（甲亢）及疑诊甲亢（体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上）。 目前多研究发现，除亚临床甲亢外，其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和（或）胎儿的脑发育或智力障碍。因此，应重视对妊娠期甲功异常的筛查，并及时诊治。 二、甲状腺功能异常与不孕的关系 甲状腺功能减退与不孕之间的发病机制临床尚未有明确定论，许多临床研究指出，甲减可能导致垂体-卵巢轴功能改变，降低卵巢颗粒细胞对FSH的反应，影响卵母细胞发育。此外甲减患者常合并高泌乳素血症，卵巢对Gn的敏感性降低，使排卵和性激素合成受抑制，从而引起不孕。 三、孕期常见的甲状腺功能异常主要有哪些？该怎么办？ 1、甲状腺功能减退（简称甲减） 若患者超敏促甲状腺激素（TSH）上升，血清游离甲状腺素（FT4）下降，我们认为是临床型的甲减，需要马上进行左旋LT4治疗（服优甲乐片）纠正甲减，以免甲减对胎儿神经发育等造成影响。当TSH上升，而FT4没有明显下降，也没有甲减的临床症状（如乏力、水肿、反应迟钝等），则称为“亚临床甲减”： 若TSH>4mU/L，需补充甲状腺素。若TSH在2.5~4mU/L，只有TPOAb阳性合并既往不良孕产史（如自然流产、习惯性流产等）的孕妇需要补充甲状腺素治疗，否则只需观察； 若TSH在1.0~2.5mU/L时，则可以继续观察，暂无需治疗。 我们建议在孕前就要明确孕妇是否存在甲减，因为往往孕早期（1~12周）是胎儿神经系统发育的高峰期，若在不知晓临床甲减状态下怀孕、没有及时补充甲状腺素的话，将可能对胎儿神经发育造成不可逆的影响（如智力发育缺陷等），以及增加早产、胎儿宫内窘迫等几率，后患无穷。 2、单纯低T4血症 这种情况指仅有FT4降低，无其他指标异常及无相关临床不适。通过研究及专家探讨，暂时认为无需对单纯低T4血症进行治疗，但仍需定期复查甲功，并找内分泌科医生协助查找有无铁缺乏、碘缺乏、碘过量等其他疾病。 3、甲状腺功能亢进（简称甲亢） 当超敏促甲状腺激素（TSH）下降，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）上升，意味着甲状腺功能太强，即为甲亢。甲亢可有多种原因引起，最常见的病种为GRAVES病，患者可选择服药或手术治疗。这里再次强调孕前检查，因为GRAVES病患者需在甲亢得到控制后再怀孕以减低风险，尽量避免意外怀孕；部分患者缺乏健康知识，也没有孕前检查，在甲亢未得到控制的情况下怀孕，用药及手术都受到了极大的限制，甚至可能需要终止妊娠。若仍不治疗甲亢，会增加流产、早产等风险，增加母体心脏等器官负荷，危机母婴生命安全，可谓进退两难。 4、妊娠甲亢综合征 由于妊娠初期，大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG）会影响TSH的水平，所以怀孕的不同时期对甲状腺功能指标的评价标准也不一样。一般妊娠早期（1~12周）、中期（13~27周）的甲状腺素水平都会较正常人升高，妊娠中期升高的幅度可达10~15%。其中TSH也会受到负反馈抑制，所以从化验单上会发现甲功呈“甲亢”表现。但往往这种情况并不是真正的甲亢，而是高HCG水平引起的“生理变化”—— 即妊娠甲亢综合征。当然，你得先找内分泌科医生帮忙排除一下GRAVES病、亚急性甲状腺炎等疾病。 妊娠甲亢综合征一般都是孕早中期出现的，而且经常和妊娠剧吐伴随出现，两者都与HCG有明显相关性。一般妊娠甲亢综合征的甲亢症状较轻，甚至部分患者根本没有甲亢症状，在孕中期HCG慢慢下降之后，症状、指标皆会慢慢恢复正常。少部分患者甲状腺素水平太高，引起相关的电解质失衡等情况，此时可在内分泌科医生指导下予纠正水电解质失衡等对症处理。 综上，孕前及孕期都要注重甲功的筛查，最晚要在孕8周前完善甲功（TSH、FT4）、TPOAb等指标检查，虽然甲状腺问题有可能会造成很严重的影响，但大家也无需太过担心，早发现早治疗，效果还是比较好的。

（转载）妇产科学术在线 10月5日 专家解读妊娠甲状腺疾病新指南！ 近年来，妊娠期合并甲状腺疾病对母体和后代的影响越来越受到重视，如何进一步优化妊娠期甲状腺疾病管理是临床关注的重点话题之一。 近日，在广州举行的2020年罗氏诊断女性健康华南高峰论坛上，广东省人民医院内分泌科关海霞教授结合中华医学会内分泌学分会和围产医学分会于2019年最新发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》（以下简称“《指南》”），对妊娠期甲状腺疾病管理这一课题进行了深入解读。 广东省人民医院内分泌科 关海霞教授 妊娠期参考范围设定——审时度势 正确理解和把握一系列甲状腺相关激素在妊娠期间的变化规律是临床对甲状腺疾病进行准确、适当诊疗的基石。 关海霞教授指出：“女性妊娠期间甲状腺相关激素水平与非妊娠期表现不同。 在妊娠早期，母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源，因此这一阶段是关注妊娠期甲状腺疾病最关键的时期；此期内，与非妊娠状态相比，母体促甲状腺激素（TSH）出现一定程度的下降，同时游离甲状腺素（FT4）轻度升高，总甲状腺素（TT4）逐渐升高。 到了妊娠中期，胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立，母亲的甲状腺激素仅作为补充；此时母体的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4则升高至非孕期的1.5倍。 妊娠晚期时，胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求；而对应时期母体的FT4水平往往会低于非妊娠状态。” 基于上述，妊娠期间的甲状腺相关激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围进行衡量，应充分做到审时度势。 此前，2.5 mIU/L一度被视为妊娠早期女性的TSH参考范围的上限，但越来越多的临床观察及相关研究表明，使用2.5 mIU/L作为TSH妊娠期间的正常上限会导致过度诊断[1]，因而2.5 mIU/L已不再是诊断妊娠早期亚临床甲减和临床甲减的截断值。 《指南》就如何建立甲状腺相关激素在妊娠期间的参考范围推荐了三种方法： 一、本单位或者本地区建立方法特异和妊娠期特异性参考范围。 二、采用指南提供的试剂公司甲状腺功能指标的参考范围。 三、TSH可采用普通人群参考范围上限下降22%得到的数值，或者采用4.0 mIU/L作为参考范围上限；FT4下限根据普通人群参考范围在妊娠早期升高7%，中期下降约13%，晚期下降约21%。 其中，《指南》推荐的罗氏诊断甲状腺相关检测采用电化学免疫分析法，其参考范围为：TSH在妊娠早期、中期和晚期的范围分别为0.09-4.52 mIU/L，0.45-4.32 mIU/L和0.30-4.98 mIU/L；FT4在妊娠早期、中期和晚期的范围分别为13.15-20.78 pmol/L，9.77-18.89 pmol/L和9.04-15.22 pmol/L。 与前版指南相同，新版《指南》继续支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。 筛查指标选择血清TSH、FT4和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在妊娠前筛查。甲状腺疾病的高危人群尤其应当注重筛查。 此外，新版《指南》绘制了妊娠甲状腺疾病诊治流程图（图1）。 图1 关海霞教授强调：“需要再次提醒的是，诊治流程图上的诊断标准为妊娠期特异性参考范围。但是，如果是妊娠前进行血清TSH筛查，衡量标准则应采用普通人群的参考范围，而非妊娠人群的TSH参考范围。这一点必须注意区分。” 妊娠合并甲亢管理——鉴因、防畸 妊娠期间的甲状腺毒症需要进行病因的鉴别：妊娠一过性甲状腺毒症与孕早期绒毛膜促性腺激素（HCG）的产生增多、刺激甲状腺激素产生有关，TSH受体抗体阴性，呈一过性；妊娠期甲亢的最常见病因是妊娠合并Graves病。 研究显示，妊娠早期的临床甲亢可能在一定程度上导致胎儿大脑灰质与皮层容积的下降[2]，同时造成怀孕期间胎儿暴露于过多的母体甲状腺激素，并导致远期患癫痫和神经行为异常的风险增加[3]。 此外，若Graves病孕妇妊娠中晚期TRAb水平明显升高，胎儿和新生儿甲亢风险增加[4]。 谈及妊娠期甲亢的治疗，关海霞教授指出：“妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局无明显相关，因此无需进行治疗。 妊娠期临床甲亢需要给予抗甲状腺药物（ATD）治疗，制定治疗决策时应考虑母、胎双方面的安全，权衡利弊、谨慎处理：对于母体而言，既要顾及纠正甲亢对临床症状和妊娠结局的不良影响，也要注意ATD的副作用；对胎儿而言，则需尽量避免ATD致畸的可能性，还要考虑透过胎盘的甲状腺激素和TRAb对胎儿的影响。” 有研究显示，在妊娠期间应用ATD后，母体发生肝毒性、白细胞减少等副作用的几率相对较低，但需要注意的是，孕早期应用ATD可增加胎儿致畸风险[5,6]，如想完全避免ATD导致的先天畸形，则应在致畸关键期（妊娠6-10周）之前停药，已缓解的孕期甲亢可考虑暂停ATD并密切监测。此外，对于妊娠期Graves病患者，除了关注甲状腺功能，还需关注TRAb过高带来的潜在风险。 关海霞教授强调：“妊娠合并临床甲亢的ATD治疗应避免治疗过度。治疗的目标是应用最小有效剂量的ATD，使血清T4接近或者轻度高于妊娠期特异性参考范围的上限。接受ATD治疗后T4处于低值区间或低于参考范围的妊娠女性，其新生儿低T4的发生率增加，而如果胎儿生长发育所需的T4不足，则不利于胎儿健康。” 《指南》对妊娠合并甲亢的管理进行了相关推荐，尤其是针对妊娠合并Graves病甲亢（图2），《指南》明确了从计划妊娠开始到妊娠中晚期管理的注意事项。 图2 妊娠合并甲减管理——早期、足量 对于孕妇而言，无论是妊娠期临床甲减还是亚临床甲减，均有研究显示其对于妊娠结局具有不良影响[7,8]。 即便是亚临床甲减，也可造成流产的风险增加，若合并甲状腺自身抗体（TAA）阳性，流产风险还会进一步增加。 从胎儿发育角度，研究显示未经完全治疗的妊娠期临床甲减可能使后代的神经心理发育受到影响[9]；亚临床甲减与后代的神经发育迟缓、视力发育不全等有一定相关性[10]。但最近英国一项亲子纵向研究则显示，妊娠早期甲状腺功能异常与后代15岁时在校成绩不存在重要的关联性[11]。 对此，关海霞教授谈到，应正确认识、综合看待影响胎儿智商发育的各项因素，避免为存在亚临床甲减的妊娠期女性造成不必要的焦虑。 针对妊娠期临床甲减的治疗，使用左旋甲状腺素（L-T4）进行治疗的获益已非常明确。 关海霞教授围绕妊娠期亚临床甲减使用L-T4是否能够获益进行了评述。 在L-T4治疗能够改善亚临床甲减患者的妊娠结局方面，高质量的证据支持治疗有利于降低早产率和流产率[12,13]。 但在后代智力方面，美国和英国的前瞻性随机对照研究均未发现L-T4治疗可改善亚临床甲减孕妇的后代智力发育[14,15]。 因此，目前L-T4治疗妊娠期亚临床甲减的获益主要体现在妊娠结局方面。 关海霞教授强调：“治疗妊娠期甲减同样应防止治疗过度。因为母体过高的FT4浓度同样可能负面影响后代大脑皮质体积[16]。因此，恰当的L-T4治疗应维持TSH在参考范围下1/2 或不超过2.5 mIU/L，同时FT4在妊娠期特异性参考范围内。” 最后，对于妊娠期TPOAb阳性但甲状腺功能正常者，应当注意监测并及时发现可能导致的甲状腺功能异常。在一些队列研究和病例对照研究中，发现了TPOAb阳性与早产及流产风险的相关性倾向。 对此，关海霞教授指出：“出现这种关联性倾向一方面有可能是因为TPOAb阳性导致TSH逐步增加，甚至发展到亚临床甲减或临床甲减；而另一方面，TPOAb的升高是机体自身免疫紊乱的信号，而免疫因素是流产和早产的背后推手。” 两项随机对照研究——我国北京大学第三医院的POSTAL研究和英国TABLET研究，均报道了L-T4治疗未能改善妊娠期TPOAb阳性但甲状腺功能正常者的妊娠结局及生育存活率[17,18]，提示此类人群的L-T4治疗获益尚存争议。 另外，尽管有研究发现硒治疗能够使普通人群TPOAb水平下降，但在妊娠期间补硒并无获益，且长期硒治疗可能增加罹患2型糖尿病的风险，因此权衡利弊来看，当前不支持TPOAb阳性的妇女在妊娠期常规补硒[19]。 《指南》对于如何管理妊娠合并甲减，结合甲状腺自身抗体的情况和病史特点，给出了不同强度的推荐（图3），并明确了应尽早诊断、足量起始、首选L-T4进行治疗。 图3 关海霞教授总结道：“基于对妊娠甲亢和甲减的危害以及治疗能否带来获益的全面分析，我们可以更好地理解《指南》为何做出治疗推荐，以及为何做出不同强度的治疗推荐。希望各学科之间加深沟通与探讨，助力临床更好地解读和应用《指南》，不断优化妊娠期甲状腺疾病的管理。” 作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断始终致力于为临床提供具有高医学价值的诊断产品。在甲状腺疾病领域，罗氏诊断拥有全面覆盖甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物的Elecsys甲状腺血清检测整体解决方案及罗氏诊断独有的Graves病关键管理指标TRAb，为辅助临床改善妊娠期甲状腺疾病全程管理提供有力支持。 参考文献： [1] J ClinEndocrinol Metab 2014, 99:73-79 [2] Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 629–37 [3] Andersen SL, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2015Dec;83(6):751-8. [4] DonnellyMAet al. Obstet Gynecol2015;125:1059–62 [5] J Clin Endocrinol Metab 2013, 98:4373; EurJEndocrinol 2014,171:R13–R20 [6] Ann Intern Med. 2018, 168(6): 405-413. [7] Abalovich M, et al. Thyroid. 2002Jan;12(1):63-8. [8] CaseyBM, et al. Obstet Gynecol.2005Feb;105(2):239-45. [9] HaddowJE, et al. N EnglJ Med.1999 Aug 19;341(8):549-55. [10] Su PY, etal.J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96:3234–3241 [11] Nelson SM, et al.BMJ2018;360:k452 [12] J Clin Endocrinol Metab. 2018, 103(3): 926-935. [13] BMJ. 2017, 356: i6865. doi: 10.1136/bmj.i6865. [14] N Engl JMed 2017;376:815-25. [15] LazarusJH, et al. N EnglJ Med. 2012;366(6):493-501. [16] Korevaar TIM, etal. Nat Rev Endocrinol. 2017 Oct;13(10):610-22. [17] JAMA2017; 318: 2190-2198 [18] N EnglJ Med 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1812537 [19] Mao J, et al. Eur J Nutr. 2016 Feb;55(1):55-61

得了甲亢还能不能怀孕？这些问题你务必留意！甲亢多见于育龄期妇女。得了甲亢能否怀孕？何时能怀？怀孕对自身和胎儿会有哪些影响？这些都是甲亢女性关注的话题。尽管甲亢不是妊娠的绝对禁忌证，但如果孕期病情控制不好，对孕妇及胎儿同样会造成严重不良影响，为确保母婴安全，甲亢孕妇必须注意以下几点：▎病情稳定后再怀孕甲亢会影响女性的生育功能，孕妇容易发生流产、早产和胎儿生长受限，同时考虑到抗甲状腺药物（ATD）对胎儿也有一定的不良影响，因此，最理想的情况是ATD停用后再怀孕。如果患者因为年龄问题急于怀孕，也最好是在病情稳定、用小剂量ATD便可维持甲功正常的条件下怀孕。另外，如果患者以前是服用甲巯咪唑来治疗甲亢的，还需要把甲巯咪唑换成丙硫氧嘧啶后再怀孕，因为甲巯咪唑存在一定的致畸风险，不宜用于孕早期。▎治疗首选口服药甲亢的治疗方式包括口服抗甲状腺药物、放射性碘131及手术，妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗。ATD主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，但可引起严重肝损害；MMI有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议：妊娠早期（器官形成时期）首选PTU，妊娠中、晚期换用MMI。二者互换比例为：PTU100mg约等于MMI10mg。另外，为降低药物对胎儿的不良影响，用药剂量不宜过大，PTU最大剂量不应超过200mg/天，以每天50～150 mg为宜，若症状仍难以控制，可以酌情加用心得安等药物。▎如若病情允许可尝试停药鉴于ATD有可能通过胎盘影响到胎儿的甲状腺功能，同时考虑到孕妇可以耐受包括亚临床甲亢在内的轻度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐：甲亢妇女在药物治疗期间发现怀孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暂停ATD，停药后一定要注意密切监测甲功。如果FT3、FT4正常或接近正常，可以继续停药；若停药后，FT3、FT4增高，甲亢症状加重，则应继续服用ATD。▎禁用同位素检查及治疗甲亢妇女可以采取同位素治疗，但半年以内不得怀孕。怀孕期间不可接受甲状腺摄碘131检查，更不能采用放射性碘131治疗，以免影响胎儿的生长发育。妊娠期甲亢如果抗甲状腺药物效果不好或有禁忌而不得不采取手术治疗，手术应选在怀孕4～6月（孕中期）进行，且术前应尽量将患者甲功控制正常。▎定期检查莫耽搁甲亢孕妇属于高危妊娠，需要增加孕期检查（如甲功化验、B超检查等等）的频率，以了解孕妇甲亢控制情况，胎儿发育是否正常，有无甲状腺肿大或其他畸形。另外，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）能够通过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率1%~2%），因此，孕期需要定期测定TRAb的浓度，如果TRAb明显高于正常，提示有可能会发生“新生儿甲亢”，需要预先采取措施。▎甲功解读有讲究在怀孕期间，由于甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，因此总T3（TT3）、总T4（TT4）会比非孕期升高1.5～2倍，这属于正常生理现象而非甲亢。由于游离T3（FT3）、游离T4（FT4）不受怀孕期TBG升高的影响，所以孕期甲功主要看FT3、FT4及TSH。需要注意的是：应把FT4而不是TSH作为孕期观察甲亢病情和调整用药的主要依据，这是因为药物治疗后，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍处于抑制状态。▎控制病情莫太严甲亢孕妇的病情控制要适度，不必将患者心率、基础代谢率及甲功水平（FT3、FT4）等各项指标完全控制在正常范围，因为妊娠期孕妇本身的基础代谢及甲功水平就比正常人略高。妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4处于正常范围的上1/3或者略高于正常范围上限。▎产后哺乳有讲究传统观念认为，抗甲状腺药物可能会通过乳汁影响婴儿的甲状腺功能，因而患甲亢的产妇不宜哺乳。但根据我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》甲亢患者哺乳期服用ATD是安全的，因为PTU的肝脏毒性原因，一般首选MMI（20-30mg/d），对于母婴都是安全的。PTU作为二线选择，300mg/d也是安全的。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。当然，也不要忽视对婴儿甲状腺功能的监测。文章来源于：医学界内分泌频道、微信公众号 中华核医学分会，作者 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华

原创蝴蝶书院蝴蝶书院6月8日如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1] 。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4) 参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南( 第２ 版). 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.

随着科技的进步，以及人们优生优育观念的加强，妊娠期甲状腺功能（以下简称“甲功”）筛查，已经同血常规、血型、唐氏筛查等一样，成了如今准妈妈们产检时，一项“时髦”而又必不可少的项目。 1妊娠期为何要检查甲功？何时查？ 胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后，才能完全发挥生理功能。因而在此之前，胎儿生长发育所必需的甲状腺激素，基本都依赖母体的供给。 所以，如果母体缺乏甲状腺激素（“甲减”状态），就会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育。此外，母体甲减，还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。 [注意，此处所说的甲减的危害，主要是指临床甲减（TSH明显升高，FT4下降），而非亚临床甲减（TSH升高，FT4正常）造成的，后面会谈到] 而如果母体内甲状腺激素过多，也就是“甲亢”状态时。虽然，这种情况要比甲减少见。但同样可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。 由于孕早期是胎儿依赖母体甲状腺激素的主要时段。因此，准妈妈们最好是在孕早期，比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时，就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常，或可能的干预留出时机。 而有的准妈妈却在孕中期或快要分娩时，才去检查甲功。这就显得为时已晚，意义不大了。 育龄期女性，如果有相关甲状腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反复流产史、高龄等），最好是在妊娠前，就检查甲功，确保结果正常后再怀孕。 2妊娠期甲功的变化 在妊娠后，随着体内甲状腺素结合球蛋白（TBG）的增加，孕妇的总T4、T3的浓度会逐步升高，并最终达到孕前水平的约1.5倍。因此，如果对孕妇的甲功结果，套用普通成人的参考区间，其T4、T3会表现为“升高”，从而得出甲亢的错误印象。 而孕妇体内TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又会使现在常用的甲功检测方法——化学发光法测出的FT4和FT3结果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期会降低地更明显。此时套用普通成人的参考区间，又会得出甲减的错误结论。 由于HCG与TSH具有相似的结构，因此HCG具有轻微的促进甲状腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，当体内的HCG达到峰值时，少部分孕妇会出现TSH明显降低，FT4升高的甲功模式，即出现“妊娠期暂时性甲状腺毒症”。这要与Graves病等“真正的”甲亢相鉴别 从以上对妊娠期甲功变化的介绍中，可以看出，对于孕妇甲功的解读，一定要依照“妊娠特异性参考区间”来判断。 很多医院的孕妇甲功报告单上，列出的依然是普通成人的参考区间。 而那些列出了妊娠特异性参考区间的报告单，其区间也未必是完全适当的，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的区间，而缺少T4，T3和FT3的区间）。 因为妊娠期甲功的参考区间，不仅与检测仪器紧密相关，还受人种、碘摄入量等的影响。 一项来自上海的研究中，研究者分别用雅培和罗氏化学发光试剂盒，对同一组孕妇建立了孕期甲功参考区间。结果雅培和罗氏的孕早期TSH参考上限，分别是3.60和5.17；而孕晚期则分别是5.54和7.58。罗氏TSH试剂盒的参考上限明显高于雅培的。 同样是采用罗氏试剂盒，一项来自深圳地区的研究，得出的孕早期TSH参考上限，却是3.58。中国的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明显高于欧美的。 因此，套用国外或其他地区的妊娠期甲功参考区间，都是不适当的。虽然，理论上会推荐每家医院，去建立自己的妊娠期甲功参考范围。因此，亟待建立较为统一、全面的妊娠期甲功参考范围。 4妊娠期亚临床甲减诊断中的误区 准妈妈们拿到甲功报告单，去看医生后，最常听到的一句话，恐怕就是“你的其他项目都正常，但TSH有点高，大于2.5了。这是亚临床甲减，对孩子的智力有影响。”听到这句话，准妈妈们都会十分担心，生怕生下个智力残疾的宝宝。但是，且慢。 医生的这句话是有分歧的！ 第一，我们已经知道，判断妊娠期甲功结果，应该使用妊娠特异性参考区间。而以所谓2.5作为孕期TSH的参考上限，最初是美国甲状腺学会，在其2011年版《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中提出的。而且，仅是在没有妊娠特异性参考区间时才使用，是不得已时的做法。 但该指南发布后，大量的研究显示，孕早期TSH的参考上限普遍高于2.5。以2.5作为诊断上限，这会造成大量的孕妇被错误诊断，并接受不必要的治疗。 因此，在2017版的该指南中，放弃了2.5的上限，转而推荐，在无可用的妊娠参考区间时，以4.0作为孕早期TSH的参考上限。从上面的讨论中可以看出，对中国很多地区的孕妇来说，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中华医学会内分泌学分会等机构2012年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中，也并不推荐以2.5作为孕早期TSH的参考上限，而是推荐采用妊娠特异性参考区间。 第二，虽然孕妇临床甲减（overthypothyroidism）确实会影响后代的神经系统发育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亚临床甲减并不会使后代的智商下降！孕妇亚临床甲减和后代的智商之间，并无明显的联系。 5妊娠期亚临床甲减的治疗——过度治疗 很多准妈妈被诊断为“亚临床甲减”后，医生都会开左甲状腺素钠片。但是，近年来的随机对照试验研究显示，使用LT4治疗妊娠期亚临床甲减，既不能改善孩子的IQ，也对防止早产、流产等不良妊娠结局没有帮助。 对于轻微的妊娠期亚临床甲减，如果没有合并其它的高危因素，在决定治疗前，一定要权衡利弊，慎之又慎，以免矫枉过正。

导读：甲状腺疾病是内分泌科常见的疾病，与碘的营养代谢密切相关，在门诊中患者咨询最多的问题是：“我能不能吃碘盐和海产品？”，的确不同的甲状腺疾病，对“碘”的要求是不一样的，下面就来说说甲状腺疾病补“碘”那点事。 甲状腺疾病与碘 碘是合成甲状腺激素的重要原料，与甲状腺疾病密不可分，碘过多或碘缺乏都可以导致甲状腺疾病的增多。我国是世界上碘缺乏较严重国家之一，早在20 世纪 70 年代因碘缺乏引起的甲状腺疾病占主导地位，如：地方性甲状腺肿、克汀病等；但随着上世纪80年代全面实行食盐加碘以后，因碘缺乏病引起的甲状腺疾病得到了有效控制，时至今日地方性甲状腺肿、克汀病等碘缺乏病已非常罕见，但我国地缘辽阔，水源含碘量极不均匀，食盐加碘解决了碘缺乏问题，接憧而来的是：甲状腺疾病从上世纪末由于碘缺乏的纠正甲状腺疾病患病率下降，到近年来补碘不适当或过量引发的甲状腺疾病患病率的升高，所以既要消除碘缺乏病，又要防止碘过量危害。补“碘”那点事一点也不小。据调查我国碘缺乏17.82%，碘充足40.21%，碘超足量23.23%，碘过量18.74%，所以有甲状腺疾病的患者了解如何碘非常有必要。 甲状腺疾病病因复杂，不同疾病对碘的需求不同，下面胡主任根据《中国居民补碘指南》，带大家了解一下不同甲状腺疾病的“补碘”建议： 甲状腺功能亢进症 碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料。甲状腺功能亢进症(甲亢)患者甲状腺自主功能亢进，合成和分泌过多的甲状腺激素，血清甲状腺激素水平升高。甲亢患者的甲状腺对碘的生物利用能力较正常人明显增高，如果再给予富碘食物，功能亢进的甲状腺将合成更多的甲状腺激素。因此，甲亢患者应该限制碘的摄入，尽可能忌用富碘食物和药物。如果应用放射性碘治疗甲亢，含碘多的食物例如海藻类等应该禁用至少 7 天 。 甲状腺功能减退症 甲减从程度上分为临床甲减和亚临床甲减。导致甲减的原因包括自身免疫损伤、甲状腺手术切除、放射性碘破坏、外照射、碘缺乏和碘过量等。 如果甲状腺全部切除或完全破坏所致甲减，摄碘和合成甲状腺激素的器官已不存在或功能丧失，患者需要接受甲状腺激素的替代治疗，因此食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响。 如果为甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留，可以正常碘饮食，包括食用加碘食盐。 碘缺乏所致甲减往往发生在碘缺乏地区，食用加碘食盐是最有效的方法。 碘过量所致甲减程度较轻，常见亚临床甲减，此时，需查找碘过量原因，例如高水碘、食用过多富碘食物等，对这些患者要限制碘的摄入。 自身免疫甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎病理特点为淋巴细胞浸润，血清学标志物为甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体水平升高。桥本甲状腺炎是自身免疫甲状腺炎的主要类型。桥本甲状腺炎起病隐匿，进展缓慢，临床表现甲状腺肿、甲状腺功能可以是正常、亢进或减退 。有研究显示，碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，碘摄入量增加可以促进功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性的患者发展为甲状腺功能异常。因此，建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘，可以食用加碘食盐，但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入。 甲状腺结节 甲状腺结节分为良性和恶性两大类，女性和老年人多发。多数甲状腺结节病因不清。碘摄入量过多或不足都能使结节的患病率升高，所以要适碘饮食。如果是甲状腺结节有自主功能，导致了甲亢，要限制碘的摄入。 近些年，虽然甲状腺癌发病率大幅上升 ，但是并没有发现补碘与甲状腺癌发病率升高之间的相关性 。甲状腺癌患者可以正常碘饮食。如果手术后行放射性碘清甲或清灶治疗，治疗前需要低碘饮食。 妊娠期甲状腺疾病 妊娠期影响胎儿生长发育特别是脑发育的甲状腺激素来自母体和胎儿。胎儿甲状腺在妊娠 10 周具有了摄碘能力，12 周后可以合成甲状腺激素，但胎儿甲状腺的成熟是在妊娠 24 周以后。所以，在妊娠前半期，支持胎儿脑神经发育的甲状腺激素主要来自母体。为了保证母体和胎儿的需要，妊娠妇女饮食中所需要的碘要多于非妊娠妇女，在妊娠前和妊娠期间摄入碘充足的妇女可以保证甲状腺内有足够的碘储备，并能适应妊娠期甲状腺激素增多的需要。所以，妊娠期患有甲状腺疾病的患者也要摄取足够的碘，食用加碘食盐是最好的方法 。患有自身免疫甲状腺炎和甲状腺功能减退的妊娠妇女，还要定期监测甲状腺功能，及时调整左甲状腺素剂量。妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少 3 个月食用加碘食盐，以保证妊娠期充足的碘储备。妊娠期甲亢患者也要摄取足够的碘，要定期监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠期间应权衡利弊，谨慎地选择会使患者暴露于高碘环境中的诊断措施和治疗药物 。 患甲状腺疾病的人必须了解的几类食物： 富含碘食物 除了加碘盐之外，海产品如海带、紫菜、淡菜、鲜带鱼、干贝、蚶干、海参、海蜇及龙虾等属于高碘食物。动物性食物的碘含量大于植物性食物，其中蛋类、奶类的碘含量高于其他动物性食物，其次为肉类、淡水鱼，水果和蔬菜的碘含量最低。 低碘食物 低碘的食物和饮料包括：非碘盐、蛋清、新鲜或冷冻蔬菜、茶、黑咖啡、辛香料、植物油、糖、果酱、果冻、蜂蜜、无盐坚果、坚果酱、苏打水、柠檬水、啤酒、葡萄酒、适量的牛肉/鸡肉/火鸡/小牛肉/羊肉、水果和果汁。 十字花科蔬菜 一些十字花科蔬菜含有可减少甲状腺激素分泌的化合物，可能会减少甲状腺对碘的吸收。这两种作用对甲亢患者都有益。然而，甲状腺功能减退（甲减）患者应避免大量食用这些食物。这些十字花科蔬菜包括：球芽甘蓝、卷心菜、芥菜、萝卜根、青菜、羽衣甘蓝、芝麻菜、小萝卜、芜菁甘蓝、白菜、菜花、西兰花和球花甘蓝。 含硒的食物 硒是人体代谢甲状腺激素所需的微量营养素。研究表明，硒可以帮助改善自身免疫性甲状腺疾病的一些症状，如甲状腺眼病。在服用抗甲状腺药物治疗的人群中，服用硒补充剂者可能比不服用者更快实现甲状腺功能正常。 富含硒的食物包括：巴西坚果、金枪鱼、大比目鱼、虾、火腿、强化意大利面和谷物、牛肉、火鸡、鸡肉、大米、蛋类、白软干酪、烘豆、燕麦片、菠菜。 香料 研究表明，某些香料，包括姜黄和青椒，会降低甲状腺疾病的发病率。姜黄还具有抗炎作用。人们可以使用不同的香料如姜黄来增加食物味道。

孕育生命从甲状腺开始从妊娠开始至第20周，胎儿自身甲状腺没有产生甲状腺激素的能力，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体；自妊娠第21周胎儿甲状腺开始合成甲状腺激素，母体甲状腺激素作为补充。所以，甲状腺疾病对妊娠期胎儿的发育具有重要的影响。甲减对妊娠母亲及胎儿的危害妊娠高血压流产、胎盘早剥早产、低体重儿胎儿死亡率增加后代智力和生长发育受损甲亢对妊娠母亲及胎儿的危害妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲亢危象流产、早产、死胎、胎盘早剥胎儿宫内发育迟缓、身体缺陷新生儿甲亢、胎儿死亡率增加妊娠期甲状腺疾病的高危人群？1)甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史2)甲状腺疾病家族史3)甲状腺肿4)甲状腺抗体阳性的妇女5)有甲减的症状或临床表现6)1型糖尿病患者7)其他自身免疫性疾病8)不孕及不良孕产史9)曾行头颈部放射治疗10)肥胖症（BMI>40kg/m2 ）11)年龄30岁以上妇女13)服用胺碘酮类及锂制剂类药物14)碘放射造影剂暴露的妇女

甲亢对妊娠的影响：轻症或经治疗能控制的甲亢，通常对妊娠影响不大。重症或控制不良的甲亢，容易引起流产、早产、胎儿生长受限。抗甲亢药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内，有可能造成胎儿甲状腺功能减退（简称甲减）、新生儿甲状腺功能减退或甲亢。有些药物对胎儿尚有致畸作用，如他巴唑、碘等。