妊娠合并甲亢

妊娠一过性甲状腺毒症是怎么回事？妊娠期甲状腺激素的病理生理改变正常的妊娠对甲状腺激素的储存、分泌均有影响（图1）：1）母体甲状腺对碘摄取量增加，肾脏对碘的清除率增加，导致母体内碘相对或绝对缺乏，妊娠妇女每日碘摄入的推荐量为250μg（尿碘150~500μg）。2）母体雌激素水平增高，肝脏生成甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，同时在孕早期绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的双重叠加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限为非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加导致游离激素降低的作用，净效应升高约5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影响，游离型激素降低，FT3和FT4逐渐下降，孕期第三阶段较非孕降低10%~30%。妊娠期间母体TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周时，TSH水平达到最低，ATA指南制定TSH参考范围：妊娠早期TSH为0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情况下，在孕10~12周达到最高水平时，血清TSH水平受到抑制，hCG具有类TSH作用，会抑制TSH生成。hCG与TSH抑制率正相关，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，双胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持续时间更显著。4）妊娠期间，母体的免疫活性减低，血清甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平显著下降，产后出现反跳上升，1年左右达到峰值。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的情况有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相关，有研究发现孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明显下降，而高于上限4倍的基本不出现下降。这些妊娠期病理生理状态的变化对孕期的甲状腺功能都会产生相应的影响，需要更多的关注。图1.妊娠期甲状腺相关激素水平的变化妊娠剧吐性甲亢的流行病学、病因及临床表现妊娠剧吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT）、妊娠甲亢综合征（SGH），一般发生在妊娠早期，呈一过性，与hCG产生过多，过度刺激甲状腺激素产生有关。流行病学：妊娠剧吐性甲亢（THHG）1983年被首次报道，妊娠剧吐在妊娠妇女中的发病率为0.3～3/100（严重呕吐、体重下降5%、脱水、尿酮体阳性）；在出现妊娠剧吐患者中70%会出现THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。临床表现：活动后心悸，轻度的双手震颤，但患者没有甲亢相关的体征，如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。患者出现妊娠剧吐，孕妇妊娠反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食。严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。往往因医生和患者对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，最终被迫终止妊娠。病因：hCG水平过高或持续过久。正常妊娠孕早期，HCG约48小时左右增加一倍；随着孕期推进，增长速度会逐渐下降。THHG患者hCG多＞20万mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超过1周，而THHG患者高峰持续长。hCG与TSH的α亚单位相同，β亚单位有38%的同源性，因此hCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂，在非孕期正常浓度时作用微弱，基本可以忽略不计，孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用，从而导致THHG的发生。PH值呈酸性的hCG异构体半衰期较长。妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG异构体比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG异构体半衰期较长，因而其TSH受体结合活性较高，导致甲状腺激素分泌增加，这也是THHG的另一重要原因。TSH受体对hCG的敏感性增高。一些病例报道中GTT患者的hCG在正常范围，与甲状腺TSH受体胞外区发生错义突变相关，这种突变是由于精氨酸替代了位于183位点的赖氨酸，使得TSH受体对hCG的敏感性增加，刺激cAMP产物增加从而导致甲状腺激素的增加。因此TSH受体的突变也是导致THHG的原因之一。其他影响因素。2017年Nature子刊发表的一项研究发现TPOAb阴性孕妇的甲状腺对hCG反应更明显，TPOAb阳性孕妇的甲状腺对hCG反应明显减弱，从这个角度看，TPOAb阳性反而是妊娠剧吐性甲亢的保护因素，TPOAb阴性孕妇更容易发生妊娠剧吐性甲亢。危害：甲亢对妊娠的结局有影响。显性甲亢（Grave’s病）可导致自然流产、早产、低出生体重、死产、心衰、先兆子痫。亚临床甲亢未发现明确不良妊娠结局。妊娠剧吐性甲亢（THHG）目前除了一些报道可引起胎儿体重下降外，对产科结局无明显影响，但缺乏前瞻性研究，日本东京国立妇幼健康中心在2004~2012年进行的一项回顾性研究发现，THHG者胎儿的出生体重/分娩孕周龄略偏小。妊娠剧吐性甲亢的诊断和鉴别诊断妊娠剧吐性甲亢的诊断：患者在妊娠早期，一般不超过妊娠16周出现剧烈的呕吐，尿酮体常阳性，体重下降超过5%，排除其他器质性疾病（如胆囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎。患者既往多无甲亢病史，随着妊娠，出现妊娠剧吐后甲状腺功能逐渐异常，患者的hCG水平往往较正常妊娠妇女要高。患者不伴有甲亢相关的体征，如甲状腺肿、甲状腺突眼、甲亢相关皮肤、肌力的改变等患者甲状腺自身抗体阴性，尤其是TRAb抗体阴性。与妊娠期Grave’s甲亢的鉴别：此前有甲亢、甲状腺肿病史、临床甲亢症状更为明显着，提示为Grave’s病，抗TSH受体抗体存在的证明强力支持Grave’s病的诊断，大多数Grave’s病患者TRAb阳性。具体的鉴别诊断如下表（表1），实际临床中，需要对患者严密观察，主要靠临床判断。当妊娠剧吐性甲亢与Grave’s甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD密切观察，Graves病甲亢不易缓解，往往需要持续ATD治疗。表1.妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠剧吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鉴别诊断与葡萄胎或者绒癌导致的甲亢鉴别：罹患葡萄胎和绒癌的患者常合并甲亢，实验证实为异常hCG分泌所致。据报道，由葡萄胎引起的甲亢多于绒癌，也有男性生殖细胞瘤异常分泌引起甲亢的报道，在滋养细胞肿瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高达1931600IU/L。妊娠剧吐性甲亢的治疗THHG是自限性的疾病，一般甲状腺功能在18周左右恢复，往往妊娠剧吐还会持续一段时间，在甲功恢复正常前，要不断随访，复查甲功。THHG一般不需要药物治疗（每1~2周复查）。是否需要使用抗甲状腺药物？过度治疗是最大的风险。已有报道抗甲状腺药物（ATD）治疗有致畸作用，胚胎对致畸药物最敏感阶段为孕5~10周，恰好跟HCG高峰时间重叠。韩国一项针对288万次妊娠的大样本研究结果表明，不管是丙硫氧嘧啶还是他巴唑，抗甲药暴露特别是累积剂量跟胎儿发育异常密切相关，因此如果必须要用，要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。另外抗甲状腺药物的肝毒性也是需要关注的方面。由于缺乏相关前瞻性研究明确抗甲状腺药物应用对产科并发症有无影响，所以抗甲状腺药物目前并不推荐应用于THHG。国外很少有患者接受抗甲状腺药物治疗，少数使用抗甲状腺药物治疗的患者也没有明确从中受益。即使不给予抗甲状腺药物治疗，约70%的妊娠剧吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)时甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。关于β阻断剂的使用：妊娠剧吐甲亢可在妇产科医师指导下考虑使用β受体阻断剂。但妊娠期长期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题，包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响，如心动过缓，尤其是阿替洛尔能透过胎盘。可慎用普萘洛尔或者美托洛尔。对症支持治疗：主要是针对妊娠剧吐，给予营养支持治疗，预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安（孕期可安全使用）。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。总结妊娠剧吐性甲亢在临床中并不罕见，除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外，妊娠剧吐性甲亢对产科结局无明显影响，因此，妊娠剧吐性甲亢也被形象地称为“披着狼皮的羊”。

2022版「中国甲亢指南」重磅发布107条推荐意见《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（以下简称指南）于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布。指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验，制定了107项推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。甲状腺毒症的诊断推荐3-1 FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响。（强推荐，中等质量证据）推荐3-2 在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。（强推荐，高质量证据）推荐3-3 第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。（强推荐，中等质量证据）推荐3-4 如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过甲状腺131I摄取率（RAIU）和（或）甲状腺ECT显像辅助诊断（妊娠期及哺乳期除外）。（强推荐，中等质量证据）推荐3-5 超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。（强推荐，高质量证据）推荐3-6 甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉收缩期峰血流速度（PSV），辅助诊断GD。（强推荐，中等质量证据）甲状腺危象的评估及处理推荐4-1 应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐4-2 甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。（强推荐，低质量证据）GD的药物治疗推荐5-1 所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂。（强推荐，中等质量证据）推荐5-2 MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。（强推荐，中等质量证据）推荐5-3 根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。（强推荐，低质量证据）推荐5-4 ATDs治疗疗程一般为18~24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。（强推荐，低质量证据）推荐5-5 不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂（干甲状腺片或LT4），但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。（弱推荐，低质量证据）推荐5-6 轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案。（强推荐，低质量证据）推荐5-7 所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类。（强推荐，低质量证据）推荐5-8 ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内。（弱推荐，低质量证据）推荐5-9 服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。（强推荐，低质量证据）推荐5-10 服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月。（弱推荐，低质量证据）GD的131I治疗推荐6-1 131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲状腺功能正常或发生甲减。（强推荐，中等质量证据）推荐6-2 妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗。（强推荐，低质量证据）推荐6-3 131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物。（弱推荐，低质量证据）推荐6-4 重症GD患者131I治疗3~7d后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重。（强推荐，低质量证据）推荐6-5 131I治疗后1~3个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。（强推荐，低质量证据）推荐6-6 131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐6-7 GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生。（强推荐，中等质量证据）推荐6-8 行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。（强推荐，低质量证据）GD的手术治疗推荐7-1 GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。（强推荐，低质量证据）推荐7-2 GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再行手术治疗。（强推荐，低质量证据）推荐7-3 完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。（强推荐，低质量证据）推荐7-4 GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备。（弱推荐，低质量证据）推荐7-5 GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。（强推荐，中等质量证据）推荐7-6 充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用。（强推荐，中等质量证据）推荐7-7 甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3，并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。（弱推荐，低质量证据）推荐7-8 甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。（强推荐，中等质量证据）推荐7-9 GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有GD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经。（强推荐，低质量证据）推荐7-10 甲状腺切除术后，对于已知或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。（强推荐，中等质量证据）TMNG和TA甲亢的处理推荐8-1 131I可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。（强推荐，高质量证据）推荐8-2 毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA）甲亢131I治疗前宜使用β-受体阻滞剂治疗，不建议预先使用ATDs治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐8-3 TMNG和TA甲亢患者在接受131I治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或131I治疗后3个月疗效仍不明显时，应该选手术治疗，如患者拒绝手术，可考虑再次131I治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐8-4 手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合β-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂。（强推荐，低质量证据）推荐8-5 TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术，并由经验丰富的外科医生完成。（强推荐，中等质量证据）推荐8-6 对于孤立性TA，首选同侧腺叶切除术，如果TA位于峡部，可选峡部切除术。（强推荐，中等质量证据）推荐8-7 TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者。（弱推荐，中等质量证据）亚临床甲状腺毒症推荐9-1 SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估。（强推荐，高质量证据）推荐9-2 对于TSH持续性＜0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女）及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。（强推荐，高质量证据）推荐9-3 对于年龄＜65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1mU/L~参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。（强推荐，中等质量证据）推荐9-4 对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用β-受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。（强推荐，中等质量证据）儿童和青少年GD的管理推荐10-1 β-受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年，特别是心率超过100次/min的患者。（强推荐，低质量证据）推荐10-2 ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI。（强推荐，中等质量证据）推荐10-3 建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反应的相关信息，在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理。（强推荐，中等质量证据）推荐10-4 儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。（强推荐，低质量证据）推荐10-5 儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6~12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。（强推荐，低质量证据）推荐10-6 儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。（强推荐，中等质量证据）推荐10-7 儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。（强推荐，低质量证据）推荐10-8 儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐10-9 对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗。（弱推荐，低质量证据） 妊娠期甲亢的处理推荐11-1 诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。（强推荐，中等质量证据）推荐11-2 GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局。（强推荐，低质量证据）推荐11-3 GTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐11-4 妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药。（强推荐，中等质量证据）推荐11-5 妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。（无推荐，低质量证据）推荐11-6 妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1~2周监测1次甲状腺功能，中晚期每2~4周监测1次，达到目标值后每4~6周监测1次。（强推荐，中等质量证据）推荐11-7 GD妇女哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。（弱推荐，低质量证据）推荐11-8 既往应用131I治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb。（强推荐，中等质量证据）推荐11-9 若妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测。（弱推荐，中等质量证据）推荐11-10 若妊娠早期TRAb升高，建议妊娠18~22周时再次复查。（强推荐，中等质量证据）推荐11-11 若妊娠18~22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿和新生儿监测的必要性。（强推荐，中等质量证据）推荐11-12 PPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。（强推荐，低质量证据）推荐11-13 PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量β-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗，4~8周随访1次，至甲状腺功能恢复正常。（强推荐，低质量证据）老年GD甲亢的管理推荐12-1 无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。（强推荐，中等质量证据）推荐12-2 建议采取老年综合评估（CGA）方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后。（弱推荐，低质量证据）推荐12-3 病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行131I或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期维持治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-4 伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首选131I治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-5 巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-6 131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。（强推荐，中等质量证据）推荐12-7 老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GD131I治疗后宜继续予以β-受体阻滞剂，或在131I治疗3~7d后应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐12-8 老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身LT4替代治疗。（强推荐，低质量证据）推荐12-9 老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要同时积极治疗。（弱推荐，低质量证据）Graves眼病的诊治推荐13-1 通过相关临床症状、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出GO诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估。（强推荐，中等质量证据）推荐13-2 所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟。（强推荐，高质量证据）推荐13-3 有GO危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情进展或新发GO患者，如行131I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。（强推荐，高质量证据）推荐13-4 轻度非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或131I治疗。（强推荐，低质量证据）推荐13-5 轻度活动性GO，首选ATDs或手术治疗，如果选择131I治疗，则应使用糖皮质激素预防GO进展。（强推荐，中等质量证据）推荐13-6 中重度且长期非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、131I或手术治疗，但如果选择131I治疗并且存在危险因素（吸烟、高滴度TRAb）则应考虑糖皮质激素预防GO活动。（强推荐，低质量证据）推荐13-7 中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用ATDs治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用131I治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-8 威胁视力GO，使用ATDs治疗甲亢。（强推荐，中等质量证据）推荐13-9 所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗。（强推荐，低质量证据）推荐13-10 轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和（或）局部治疗，或给予6个月的补硒治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-11 中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合麦考酚钠（或吗替麦考酚酯）。（强推荐，中等质量证据）推荐13-12 如果对初始一线治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，再次评估后，可以第二次激素冲击治疗，选择剂量7.5g方案，每周期最大累积剂量为8g；或者选择激素联合免疫抑制剂（环孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-13 眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法。（强推荐，中等质量证据）推荐13-14 如果对糖皮质激素治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。（强推荐，中等质量证据）推荐13-15 DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注（每天0.5~1g，连续3d或第1周内隔天1次），1~2周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。（强推荐，中等质量证据）推荐13-16 严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式，以避免进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗。（弱推荐，低质量证据）。推荐13-17 严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术；GO患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗。（强推荐，低质量证据）其他原因引起的甲状腺毒症推荐14-1 破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDs。（强推荐，高质量证据）推荐14-2 亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗，如治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素。（强推荐，中等质量证据）推荐14-3 分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。（强推荐，中等质量证据）推荐14-4 手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗，应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。（强推荐，低质量证据）推荐14-5 卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。（强推荐，低质量证据）药源性甲状腺毒症推荐15-1 对于高危人群，建议在碘暴露后3~4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐15-2 高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。（弱推荐，低质量证据）推荐15-3 不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐15-4 胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗；2型应用糖皮质激素治疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。（强推荐，低质量证据）推荐15-5 ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（2~3周）监测甲状腺功能变化，至少持续5~6个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率。（强推荐，低质量证据）推荐15-6 ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。（强推荐，低质量证据）推荐15-7 使用TKI、干扰素-α、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗。（强推荐，低质量证据）完整版指南：https://guide.medlive.cn/guideline/26625

妊娠甲亢综合征又称妊娠期一过性甲亢综合征，它主要发生在妊娠早期（8～10周），这段时期胎盘分泌的HCG水平最高，HCG在结构上部分与TSH相似，也可与甲状腺表面的TSH受体结合，刺激甲状腺激素的分泌，从而引起甲状腺毒症（FT4、FT3轻度增高、TSH水平减低）。准妈妈常常出现明显恶心、呕吐、脱水等妊娠剧吐症状，同时可伴有心悸、焦虑、多汗等甲亢的高代谢症状。这些症状往往呈一过性，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。随着妊娠月份的延长（妊娠14～18周），体内HCG水平逐渐回落，孕妈妈甲状腺功能随之恢复正常。

一图读懂妊娠期甲状腺疾病的诊治流程原创 蝴蝶书院 蝴蝶书院 2020-06-0812:00如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1]。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4)参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。​TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1]妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第２版).中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.

妊娠期甲状腺功能减退损害后代的神经智力发育，增加流产、早产、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压等疾病风险。而控制不良的甲状腺功能亢进与流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压、甲状腺危象、孕妇充血性心力衰竭等疾病相关。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩。因此需要在孕前或者早孕期尽早查甲功。正在治疗中的甲减妇女，疑似或确诊妊娠后，左甲状腺素替代剂量需要增加20%~30%。临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根据甲减程度每2~4周检测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整LT剂量。血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。