妊娠合并甲亢

孕期甲亢、甲减该怎么办？怀胎十月，本就是一段艰辛的历程。如果在孕期“遭遇”甲状腺疾病，则会给孕妈妈的身体和心理带来更大的挑战，使妊娠过程“难上加难”，那么，该怎样守护孕妈妈的甲状腺，保证母婴健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，医学全称为甲状腺功能亢进，是甲状腺工作过度活跃，生产的甲状腺激素超出正常需要量而导致的疾病。甲亢的病因多种多样，其中最常见的病因是TSH受体抗体（TR-Ab）刺激甲状腺导致其过度工作，我们又称之为格雷夫斯病（Graves病）。接下来，我们主要介绍格雷夫斯病这种最常见甲亢的相关知识。罹患甲亢时，过剩的甲状腺激素会对身体造成一系列负面影响，引起心慌、怕热、体重下降等表现。对于孕妈妈来说，甲亢造成的危害更大。许多医学研究发现，孕期甲亢如果没有得到控制，与流产、早产、孕期高血压等的发生相关。同时，过多的甲状腺激素可通过胎盘进入胎儿体内，可能导致胎儿甲状腺功能异常，影响智力发育，增加胎儿未来患癫痫、神经行为异常等疾病的风险。由此可见，孕期甲亢会给孕妈妈和胎儿带来许多风险。因此，我们强调：已经确诊甲亢的女性在患甲亢期间一定要避孕。最好在甲亢药物治疗停药后，监测甲功与TR-Ab持续正常半年后再考虑备孕。02、孕期甲亢该如何应对？一旦在孕期发现甲功异常，需要尽快去内分泌科就诊，请医生协助评估病因，决定后续治疗。特别需要注意的是，有些孕妈妈在孕早期（8-10周左右）可能会出现类似甲亢的一过性甲功异常，这种情况也被称为妊娠一过性甲状腺毒症，是由于胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲状腺过度工作，使得甲功出现类似甲亢的异常表现。但随着孕周延长，hCG水平逐渐下降，对甲状腺的刺激作用越来越弱，甲功会逐渐自行恢复正常。因此，妊娠期一过性甲状腺毒症以对症处理、定期复查为主，一般不需要药物等特殊治疗。如果经专业医生评估后确诊为格雷夫斯病，则需考虑进一步治疗。在非孕期，格雷夫斯病的治疗有三种方法，分别是抗甲状腺药物、手术和放射性碘治疗。而在孕期，治疗选择更为有限。首先，抗甲状腺药物是孕期格雷夫斯病最常用的治疗方法，常用药物有甲巯咪唑（简称MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）两种。需要强调的是，抗甲状腺药物虽能治疗甲亢，但也存在风险。无论是MMI还是PTU，都有导致胎儿畸形的风险。一般来说，PTU导致的畸形相对较轻，因此孕早期首选PTU治疗。此外，MMI、PTU还可能导致孕妈妈出现肝功异常、白细胞下降等。因此，开始药物治疗前应充分权衡利弊、在医生指导下选择用药，并尽可能用最小剂量的药物达到治疗目标，以降低副作用的发生风险。其次，手术治疗过程中需使用麻醉药物，可能存在致畸风险，还有导致早产等不良妊娠结局的风险。因此孕期原则上不采取手术治疗，只有当不能耐受抗甲状腺药物治疗（如：药物过敏、出现严重副作用），或甲状腺明显肿大引起呼吸困难等压迫症状时，才考虑甲状腺切除手术，手术的最佳时机为孕中期（4-6个月），以尽量减少手术相关风险。至于放射性碘治疗，由于存在辐射，且放射性碘元素可通过胎盘，有导致胎儿甲状腺发育异常及致畸风险，因此在孕期是绝对禁忌的。综上可知，除非存在少数特殊情况，孕期甲亢通常选择抗甲状腺药物治疗。孕期甲亢，病情往往会随着孕周有所变化，因此需要定期复查甲功。一般来说，孕早期每1-2周复查1次，目的在于及时调整药量，避免剂量过大引起胎儿甲减的可能性。孕中、晚期每2-4周复查1次，甲功达标并稳定后每4-6周复查1次。03、孕期甲亢需要忌碘吗？碘，是合成甲状腺激素的重要“原材料”。与非孕期相比，孕期对碘的需求量显著增加。孕妈妈必须保证充足的碘摄入（推荐量为每日250μg），以避免碘缺乏造成胎儿甲减，影响生长发育。因此，孕期甲亢不必严格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，应该避免高碘饮食，适当限制富碘食物（如海带、紫菜等）的摄入。如果甲亢已经控制良好，则可以适量摄入含碘食物。04、什么是甲减？孕期甲减有哪些危害？甲减，医学全称为甲状腺功能减退症，是甲状腺“工厂产能”下降，导致甲状腺激素分泌不足，不能满足身体正常所需，而引发的疾病。简单来说，就是甲状腺激素“不够用”了。这种情况下，我们身体的新陈代谢会变慢，心脏、肠道等重要器官的功能会受到影响，出现怕冷、乏力、便秘、情绪低落、困倦、皮肤干燥粗糙、脱发、浮肿等一系列表现。对于孕妈妈来说，甲减的危害则不止如此，更需要重视的是其对宝宝智力、骨骼等发育的影响。在胎儿的大脑发育中，甲状腺激素发挥着关键作用。在孕早期，胎儿的甲状腺尚不具备成熟功能时，如果孕妈妈出现甲减，可能会影响宝宝的生长发育，导致智力缺陷、身材矮小等不可逆的严重影响。除此之外，医学研究还发现，孕期甲减可能会增加流产、早产、胎儿死亡等孕期严重不良事件的风险。由此可见，未经治疗的孕期甲减可能严重危害孕妈妈和胎儿健康，尤其是会损害胎儿的智力和骨骼发育，因此孕妈妈必须及时接受有效治疗。05、甲减女性该如何备孕   如前所述，孕期甲减有多重危害。因此，建议患有甲减的女性应在内分泌医生指导下，接受适宜剂量的甲状腺激素替代治疗，在治疗达标后再考虑备孕。值得强调的是，孕期甲功具有特殊的参考范围，所以即使甲功化验单上的项目全部都在正常范围，也有可能并未达到备孕的特殊要求。最明智的做法是请内分泌科医生对化验结果进行评估，选择合适的备孕时机。06、孕期发现甲减，该如何应对？建议患有甲减的女性，即使孕前甲功达标，在发现怀孕后也应尽快评估甲状腺功能，并及时就诊内分泌科，在医生的指导下，调整甲状腺激素用量，尽早使甲功达标，最大限度地减少甲状腺功能异常对宝宝生长发育的影响。那么，该怎样治疗呢？既然我们自身生产的甲状腺激素不够用，那我们就从外面“进口”一些，也就是服用人工制备的甲状腺激素制剂，常用药物有优甲乐、雷替斯等。由于这些药物在本质上和我们身体分泌的甲状腺激素并无不同，因此只要用量合适，一般不会产生副作用。还应注意的是，随着孕周增加，孕妈妈的甲功可能会随之变化。因此在服药期间，需要定期复查甲功，及时调整甲状腺激素的补充剂量。一般来说，在孕20周以前视甲功情况每2-4周复诊1次，甲功稳定后，可每4-6周复诊1次。十月怀胎，其中辛苦不言而喻，而当孕期遇上甲亢、或者甲减，孕妈妈需要充分重视甲亢、或者甲减对自身和宝宝的双重危害。孕期一旦发现甲亢、或者甲减，应该保持乐观心态，及时就医治疗，规律复查随访监测，尽早使甲状腺功能达到孕期要求，这样才能确保母婴平安。来源泌语协行

妊娠期单纯性低甲状腺素血症（单纯低T4）怎么办？甲状腺激素对维持妊娠和胎儿发育至关重要，甲状腺疾病是妊娠期常见的内分泌系统疾病，主要包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎等类型，其中妊娠期单纯性低甲状腺素血症（IsolateMaternalHypothyroxinemia,IMH）是一种较为常见的妊娠妇女甲状腺功能减退疾病。一、什么是妊娠期单纯性低甲状腺素血症（IMH）？IMH是指妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、促甲状腺激素(TSH)正常，而游离甲状腺素（FT4）水平低于特异性参考范围下限的一种疾病。已知伴有TSH明确异常的甲减可损害母儿的健康，在某些研究中IMH也可增加孕妇糖脂代谢紊乱和后代神经系统功能障碍的风险，因此IMH在妊娠期保健中被不可忽视。二、为什么会发生IMH?IMH的原因有多种，积极查找原因有利于IMH的对因治疗和预防。首先，碘摄入不足会使IMH的发病率有不同程度的增加，这可能和妊娠期妇女对碘元素需求和排泄增加，造成甲状腺激素合成的原料不足，从而使FT4水平下降相关，然而也有研究显示过量的碘也会增加IMH的发病风险。第二，妊娠期铁缺乏也是低FT4的危险因素之一，主要通过降低铁依赖性酶的活性来影响甲状腺素的合成，使FT4降低。第三，环境污染因素也是导致IMH的重要因素，例如吸烟、农药接触和大气污染等。另外，有研究提示肥胖与IMH之间也存在相关性。三、IMH是否需要治疗?IMH对母婴的不良影响尚有争议。近年来有研究显示，IMH可使子代智商降低、语言迟缓、运动功能减退、孤独症、注意力缺陷多动障碍等的发生风险增加。对妊娠期妇女来说，低FT4还可能增加妊娠期糖尿病、巨大儿和早产的风险，亦与妊娠期高血压疾病相关。是否应用左甲状腺素（LT4）治疗治疗IMH、治疗剂量如何掌握尚无统一标准，目前也没有可证明应用LT4干预可以改善不良妊娠结局和子代智力发育损害的研究。当前，我国的指南既不推荐也不反对在妊娠早期接受LT4治疗，可以根据患者的具体情况而定。如上所述，减少危险因素的发生和接触可以降低IMH的发生。针对碘、铁缺乏或过量的情况，妊娠期妇女可以完善尿碘、尿肌酐和铁蛋白等检测，明确体内碘、铁元素的水平，通过均衡营养饮食和药物等方式调整摄入量。其次，孕妇应避免接触环境污染物、戒烟戒酒，养成良好生活习惯。同时，加强对血脂水平和体重的管理，尤其是BMI≥25kg/m2的育龄期妇女可以在怀孕前或备孕期间进行适当的体重控制，建议整个孕期内控制体重增加不超过15kg。综上，建议在妊娠前常规进行甲状腺功能筛查，尽早发现甲状腺相关疾病，纠正甲状腺功能异常后再妊娠。在妊娠早期接受对甲状腺功能和营养状态的筛查，纠正不良生活习惯，从而预防孕期甲状腺疾病、减少不良结局发生的可能性。参考文献[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J]..中华内分泌代谢杂志,2012(05)来源吉林大学第一医院内分泌代谢科

甲状腺功能正常，备孕的时候也需要将TSH维持在＜2.5mIU/L吗？内分泌科门诊来一位正在备孕的年轻女性。甲状腺功能各项指标均在正常范围内：促甲状腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游离甲状腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.56nmol/L，血清总甲状腺素（TT4）109.34nmol/L。患者说她目前正在备孕，妇科医生让她来内分泌科门诊就诊，还特意在甲功检验单上写了TSH＜2.5mU/L。内分泌科医生都知道临床甲减和亚临床甲减的妇女在正常备孕和妊娠时的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲状腺功能正常，备孕的时候也需要将TSH维持在＜2.5mU/L吗？普通人和非内分泌科医生可能还不清楚具体应该怎么判断，为此笔者进行了总结。这需要结合甲状腺自身抗体和TSH水平以及既往病史进行综合判断。首先明确一个概念“甲状腺自身抗体阳性”。甲状腺自身抗体阳性指的是抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平超过检测上限。甲状腺自身抗体阳性表明甲状腺已受到自身免疫损伤。虽然TPOAb会通过胎盘。但是母体的TPOAb和TGAb阳性与胎儿的甲状腺功能障碍无关。TPOAb和TGAb阳性大部分时候是重合的，但是少部分人会出现单纯的TGAb阳性。目前，绝大多数研究都是通过测定TPOAb的水平来评估甲状腺自身免疫情况及临床结局，指南中的推荐也是以TPOAb为主，所以仅用TPOAb反应甲状腺自身免疫情况可能会遗漏掉这少部分单纯TGAb阳性的人群。因此，推荐使用两个抗体进行综合评估。在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，由于甲状腺自身抗体阳性的这部分人群自身甲状腺已经受到免疫损伤，因此发生亚临床甲状腺功能减退和临床甲状腺功能减退的风险大大增加。国内研究表明，亚临床甲减和临床甲减均会增加包括早产、流产等妊娠不良结局的风险。并且甲状腺自身抗体阳性也与流产、早产等不良妊娠结局密切相关。因此，对于甲状腺自身抗体阳性的这部分育龄期妇女来说，备孕时期及妊娠期间的甲状腺功能都需要持续监测。建议每4周监测一次甲状腺功能。根据甲状腺自身抗体的水平，甲状腺功能正常的备孕期妇女需要进行不同的流程。1.甲状腺自身抗体阴性这部分人群是最简单的，甲状腺功能正常的话可以正常备孕。诊疗流程见图1。图1甲功正常合并自身抗体阴性的判断流程注：TSH=促甲状腺激素2.甲状腺自身抗体阳性既往研究已经表明甲状腺自身抗体阳性的患者发生自然流产的风险明显升高。荟萃分析显示甲状腺自身抗体阳性的患者发生流产的风险是甲状腺自身抗体阴性患者的2.6倍。LT4替代治疗可以使流产相对风险显着降低52%。此外，甲状腺自身抗体阳性还会增加早产风险。与甲状腺自身抗体阴性的患者相比，TPOAb和/或TGAb阳性的妊娠妇女在37周前早产的风险相对增加41%。LT4替代治疗大概可以降低69%的早产发生风险。诊疗流程见图2。图2甲功正常合并自身抗体阳性的判断流程图注：TSH=促甲状腺激素，LT4=左甲状腺素总结对于甲状腺自身抗体阴性的育龄期妇女，监测甲状腺功能正常的情况下可以正常备孕。而对于甲状腺自身抗体阳性的育龄期妇女，需要每4周监测一次甲状腺功能。如果参考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以进行正常备孕。如果2.5mU/L≤TSH≤参考值上限，在排除反复流产史的情况下可以进行备孕。如果存在流产史或者需要进行辅助生殖可以采用小剂量左甲状腺素替代治疗，持续监测甲功。特别注意：此意见仅针对正在备孕的育龄期女性，此时TSH的参考值上下限与普通人群一致。而一旦确诊妊娠状态后，不能再按照此TSH参考范围进行判断甲状腺功能是否异常，需至内分泌科就诊咨询专科医生意见。来源医脉通妇产科

妊娠期亚临床甲减怎么治？如何进行疗效监测？根据甲状腺功能减退的程度可分为临床甲减（overthypothyroidism）和亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的发生率为2~5%，发展为临床甲减后可诱发或加重动脉粥样硬化，是冠心病的独立危险因素。此外，妊娠期SCH可引起孕妇发生胎盘早剥、早产、流产等不良结局，且子痫前期发病率明显高于正常孕妇，必须引起重视。《甲状腺功能减退症诊疗指南（2019）》建议计划妊娠及妊娠早期（<8周）的妇女监测血清TSH、FT4和甲状腺自身抗体。妊娠期SCH的诊断标准与一般人群有何不同？孕期TSH与人绒毛膜促性腺激素、孕胎数、碘摄入、甲状腺自身免疫抗体、铁代谢、地域种族及体重指数有关，因此须根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期亚临床甲减，减少潜在的误诊率和漏诊率。2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》将妊娠早期TSH上限的切点值确定为普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或4.0mU/L。妊娠期SCH会影响胎儿发育吗？孕产期SCH可能影响后代智力和运动发育。如果在妊娠早期特别是孕8周之前得到有效治疗对改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治疗能否改善后代人参功能尚存争议。妊娠期SCH启动治疗的指征是？我国2019年指南指出：若TSH>妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否阳性，应立即开始使用L-T4治疗，使TSH尽快达标；若TSH > 2.5mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限（或4.0mU/L），伴TPOAb阳性，考虑L-T4治疗;若TSH > 2.5mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限（或4.0mU/L），伴TPOAb阴性，不推荐L-T4治疗;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特异性参考范围下限（或0.1mU/L），不推荐L-T4治疗，伴TPOAb阳性时，需要监测TSH，反之无需监测。L-T4对胎儿的安全性如何？在妊娠期间服用L-T4相对安全的，到目前为止，国内外暂无报道表明该药品会产生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始剂量是多少？如何调整剂量？L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。根据中国一项妊娠妇女的前瞻性研究，妊娠8周前诊断的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之间，L-T4起始剂量为50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之间，L-T4起始剂量为75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始剂量为100μg/d。经过4周治疗，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根据TSH目标调整L-T4的剂量。妊娠期SCH血清TSH的控制目标是？2019年指南指出，应将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳吗？甲减患者可以哺乳，对婴儿影响不大。一般SCH患者怀孕期间服用L-T4，在妊娠期随着胎儿生长，甲状腺激素需要量逐步增加，分娩前达到峰值。分娩时，原本在体内共享甲状腺激素的胎儿离开母体，母体甲状腺素可能增多甚至过量。所以建议在分娩后48~72小时后（母体达到平衡）复查甲功，及时调整L-T4剂量。甲减患者哺乳过程中出现甲亢，不论是因为L-T4过量还是真正甲亢复发，乳汁中所含的甲状腺激素都会增多，影响新生儿自身甲状腺发育，必须等甲功正常后再哺乳。L-T4治疗期间如何监测疗效？妊娠期在妊娠前半期每4周监测1次，TSH平稳可以延长至每6周1次。产后即可停用L-T4，但要在产后6周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。来源一附院内分泌科