甲亢突眼

甲状腺相关眼病（Thyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一种自身免疫性疾病，通常与甲状腺功能亢进（Graves'disease）有关，但也可能发生在甲状腺功能正常或减退的患者身上。 一、什么是甲状腺相关眼病？甲状腺相关性眼病（TAO）是成人最常见的眼眶疾病，约占10%，目前被认为是一种与甲状腺功能异常相关的器官特异性自身免疫性眼眶炎症性疾病。常表现为甲状腺功能亢进（甲亢），也可以是甲状腺功能减退（甲减）、桥本甲状腺炎甚至甲状腺功能正常。有研究显示甲状腺相关眼病患者中，90%为甲亢，0.8%为甲减，3.4%为桥本甲状腺炎，5.8%为甲状腺功能正常者。而且两者还不一定同时出现。有些患者是先甲状腺发病，然后再眼睛发病；有些患者是同时发病；还有些患者是先眼睛出现问题，然后再甲状腺开始出现问题。二、甲状腺相关眼病的症状1、眼睑肿胀、眼睑退缩（露眼白）、眼睑闭合不全等。2、眼球突出，双眼多见，青年常以脂肪增生为主，年长者以肌肉增粗多见。3、眼肌不同程度的增粗，后期表现为视物重影或眼位异常。4、结膜充血（眼白可见红血丝）、水肿（眼白处可见透明水泡）。5、角膜点状缺损，严重时可致溃疡，甚至穿孔。6、严重者可致视神经病变，表现为视物不能，视功能检查异常。7、眼压异常升高，有继发青光眼的风险。 三、甲状腺相关眼病的成因免疫系统错误地攻击眼睛周围的组织，导致眼眶内脂肪或肌肉组织的异常增生与甲状腺激素水平异常有关，遗传因素可能增加患病风险 四、诊断：Bartley诊断标准 五、治疗 观察和监测：对于轻度症状，针对相应症状对症治疗，人工泪液缓解干眼畏光等症状。积极控制甲状腺功能。药物治疗：包括使用皮质类固醇冲击减少炎症（2021年EUGOGO指南推荐 疗程12周，累计4.5g）、免疫抑制剂或生物制剂。放射治疗：在某些情况下，用于减少眼部炎症。手术治疗：眼眶减压手术——改善眼睛突出眼肌手术——改善复视斜视眼睑手术——改善眼睑退缩及倒睫等什么时候需要做眼眶减压术？眼眶减压手术主要适用于出现以下情况的患者：1、视神经受到压迫损害，导致视力下降；2、严重眼球突出致眼睑闭合不全，引起⻆膜损害；3、严重的眼球突出，影响外观；六、预防定期检查甲状腺功能遵循医生的治疗建议避免吸烟，因为吸烟可能加重病情七、生活建议使用人工泪液缓解眼睛干涩避免过度用眼在阳光下佩戴太阳镜保护眼睛保持健康的生活方式，包括均衡饮食和适量运动八、常见问题 问：甲状腺相关眼病会自行恢复吗？ 答：部分患者的症状可能会自行缓解，但许多患者需要医疗干预。 问：甲状腺相关眼病会导致失明吗？ 答：如果不及时治疗，极重度甲状腺相关眼病会造成暴露性角膜炎或压迫性视神经损伤，可能会损害视力。 问：我应该如何与我的医生讨论我的病情？ 答：保持开放的沟通，及时分享你的症状和担忧，遵循医生的建议。 九、结语 我们理解甲状腺相关眼病可能给您带来困扰和不便。请放心，我们的团队致力于为您提供最佳的治疗和支持，帮助您管理病情，改善生活质量。

AO眶壁减压手术的目的甲状腺相关眼病（TAO）是临床最常见的眼眶疾病。眼球突出是其主要临床体征。通过眶壁骨性减压和/或联合脂肪减压，扩大眶腔或减少眶内容积，从而达到解除视神经压迫，改善突眼、视功能、暴露性角膜炎，修饰外观等目的。眶减压手术包括眶壁减压与脂肪减压，其中眶壁减压包括眶内侧壁减压、眶外侧壁减压、眶下壁减压以及相互的联合减压。传统的TAO眶外侧壁减压术的介绍传统的TAO眶外侧壁减压术历经时代发展，逐步实现切口微创化。切口由原来的眶周切口演变为重睑切口、结膜切口、经发际后入路切口等，以减少颜面部疤痕。但是，以往的手术均需完全去除外侧眶壁，使得颞窝与眼眶沟通，术后有5.1%-35%的患者在其咀嚼或步行时出现“振动幻视”影响视功能。由于术中分离损伤颞肌、眼窝与颞窝的沟通等原因,术后会出现不同程度的颞窝凹陷，甚至有报道其发生率高达56%。吴文灿/涂云海教授开创的内镜下眶外侧壁减压术吴文灿/涂云海教授团队开创的内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术，采用了经下睑结膜径路的方式，借助内窥镜的良好照明与放大作用，经眼眶面实施眶外侧壁的深部减压手术，取得良好的手术效果，且术后颜面部不留任何疤痕。由于该术式保留了眶外侧壁最外侧的一层骨壁，使颞窝与眼窝之间保留了一层屏障，从而从根本上避免骚扰颞肌，也避免了颞窝凹陷以及震动幻视的发生。该术式也得到了国际同行的认可，相关文章已经发表在国际TOP眼科杂志AJO。（TuY,WuS,PanZ,etal.AmJOphthalmol.2022.235:71-79.） 吴文灿/涂云海教授团队一直以来致力于TAO的内镜微创诊疗，“内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术”结合“内镜下经筛径路眶内侧壁减压联合肌锥内脂肪减压术”在临床的成熟应用，标志着我院实现了内镜下眶壁减压手术方式的全覆盖，为TAO患者个性化的内镜微创减压手术提供了更为全面的选择。

患者初诊是去年的5月份，当时眼睛红肿疼痛明显，流泪畏光，夜难以寐。甲状腺相关指标明显异常。曾在当地及北京多家大医院就诊，做过激素冲击疗法4次，放疗13次，针灸等多种治疗。效果不明显。下图是当时患者在好大夫在线写的就诊病历。目前甲状腺功能稳定，突眼明显好转，自觉无明显不适，每三个月随访一次就可以了。下图是患者家属在好大夫在线的留言。一面锦旗，凝聚着浓浓的医患情意。我们将会把这一份信任当作前行的动力，为患者提供更加优质、高效的医疗服务！第1次初诊在中山大学附属第五医院门诊4楼国际医疗部，地址广东省珠海市香洲区梅华东路52号，联系电话07562528180。复诊是通过远程视频会诊调整药物。感谢国际医疗部的护士和视频远程护士的辛勤劳动，是大家的共同努力，使患者获得了新生，也祝患者一切顺利，家庭幸福。

每天出门诊，会接诊很多甲亢病人，甲亢病人的症状是全身性的，多系统性的，其中有很多病人会有不同程度突眼，针对甲亢突眼，目前没有什么特别好的有效治疗手段。甲亢病人通过各种治疗方法，甲功恢复后，部分病人的突眼会逐渐缓解或不再加重，部分病人的突眼依然保持很严重的状态，没有缓解。甲亢彻底治愈后，针对突眼的治疗，有大剂量激素冲击疗法和球后放疗，但能开展的医院并不多，而且治疗效果也不肯定！针对甲亢性突眼，有一点是非常肯定的，就是吸烟会加重突眼程度，而且很多患者并不了解吸烟和突眼的关系，我门诊接触的很多病人都有吸烟的习惯，病史很多年了，突眼很重，却不知道吸烟会加重突眼。为了您美丽的双眼，甲亢病人请尽早戒烟！祝您健康，欢迎向我咨询碘131治疗甲亢相关问题！

甲状腺相关性眼病（简称TED）是一种自身免疫性疾病，也是一种极为复杂的眼病，在临床上TED常被误诊为斜视、青光眼、眼眶肿物等。患者大多数出现甲状腺亢进（90%），极少数为甲状腺功能低下或甲功正常（10%），身体将自己的甲状腺和（或）眼部肌肉视为异物并攻击它，当抗体攻击眼部肌肉时会导致周围脂肪和肌肉肿胀，出现眼干、眼红、眼球突出、眼睑后退、视力丧失（出现角膜溃疡和压迫性视神经病变时）；女性在TED发病是男性的5～6倍，吸烟者患病风险显著增加，甲状腺眼病的活跃期通常可持续6个月～2年，故控制眼部肌肉的炎症至关重要，TED治疗上通常按病情严重程度采用阶梯式治疗❗️眼表保护（佩戴湿房镜）、球周注药、大剂量激素冲击治疗、放射疗法、眶减压手术、眼肌手术；当然控制甲状腺功能和戒烟同样重要❗️左图：正常眼、甲状腺和眼外肌肉右图：TED的眼（眼球突出、眼红、眼睑后退）、甲状腺（变大）和眼外肌肉（增粗导致眼眶内容物增多、视神经受压）

患者中老年女性，因左眼球突出就诊。眼眶CT显示肌肉增粗同时伴有上睑退缩和迟滞。首先完成眼眶外侧壁及深部减压后眼球回退明显，部份轻度患者，因为眼球回退，眼睑退缩可以恢复正常。本例一期术后没有复视，和术式选择合理有关，而眼睑退缩相对严重，根本原因在于muller肌的纤维化，还需要进一步治疗。2期在减压术后满6个月，局麻下结膜入路完成眼睑退缩矫正。1、局麻优点：可在术中调整双眼的高度的对称性；2、结膜入路的优点是手术时间短，恢复迅速，但可控性偏低。术后严格按照医生指导，观察、调整很重要。最终术后患者突眼及睑裂增大两个症状都得到矫正，外观明显改善，达到预期效果。

甲亢突眼激素冲击治疗的副作用包括体重增加、感染、骨质疏松、血糖升高、眼压升高、胃溃疡、一过性心动过速、血压升高、失眠、兴奋等。但是在冲击之前需要评估患者情况，适合冲击治疗，在冲击过程中监测，一般不会发生严重的副作用。以下情况可能不适合进行激素冲击治疗：患者合并有急性左心衰，有消化道溃疡、出血的倾向，有急性肝炎肝硬化，有各种感染或者肺结核，患者精神不稳定，有精神病，有严重骨质疏松、恶性高血压、严重青光眼等。激素冲击治疗一般采用短期内大剂量应用激素迅速控制甲亢突眼活动期的一种静脉给药方式。所以在进行激素冲击治疗时需要掌握好冲击疗法的适应症，在应用时应注意观察患者的生命体征变化，及时复查血常规、肝功能、肺部CT、血糖、电解质等指标，发现问题及时处理。

在上一篇科普中，我们演示了甲状腺眼病斜视的治疗方法及特点，本例患者不仅眼睛向下斜视，上转受限，同时伴有眼球突出！这种情况下通常有两种手术方案。一、分次手术当眼球突出比较严重。肌肉增粗累及多条，需要做复杂的眼眶减压手术和斜视矫正时可以先完成减压，让眼球回退，待病情稳定后再行斜视矫正，需要两次手术，其中间隔3-6个月。甲状腺眼病手术的原则。1、第1步总是先完成减压，让眼球的突出度明显改善，此时眼位会有变动；2、第2步完成斜视矫正术，纠正眼位；3、第3步根据上、下睑退缩的情况，再进行矫正术。当患者病变涉及到双眼，同时累及眼眶、眼外肌、眼睑时且病变严重时，最多可能需要3-4次手术。二、联合手术现阶段有些手术在病情允许情况下，尝试联合完成以缩短治疗周期，减少手术次数，减少经济负担和患者疾苦，比如1、全麻下眶减压联合斜视矫正2、局麻下斜视矫正联合眼睑退缩矫正本例患者的特点是1、突出度尚可，2，斜视累及单条肌肉；因此首先完成眼眶外侧壁和深部减压，让眼球回退的同时完成下直肌后退。全麻下斜视手术的预测性相对局麻而言略差，但在术前充分沟通后。最终一次手术解决所有问题。患者还有轻度的眼睑退缩，如果对外观有更高要求，也可进一步治疗。

甲状腺眼病可以影响眼眶、眼睑以及眼外肌，其中发病机制和临床表现有诸多情况还没有被充分解答，需要深入研究：为什么1、有的患者是单眼发病，有的是双眼，有的是先后发病？2、有的影响眼眶脂肪，表现为眼球突出，视力不受影响；有的多条肌肉增粗，眶尖拥挤可致视力丧失？3、有的仅仅表现为眼睑退缩，影响外观？4、有的只累及单条或者多条肌肉造成视物重影？2，3，4的表现可以单个，也可以有任何2种组合或者3项都有！本例患者，老年女性患者双眼视物重影，眼球向下斜视，上转受限当地很长一段时间并没有明确病因，如果能早期干预可以减缓疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明显。而病理机制是肌肉纤维化导致的眼球下移及上转受限。临床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鉴别。最终手术在局麻下完成下直肌后退术，根据斜视度数以及术中调整，局麻下完成有助于调整。1、做到第一眼位，双眼平视时2、下方注视眼位，近距离用眼时这两个生活中最重要的眼位，双眼单视，生活质量明显改善。然而由于甲状腺眼病的肌肉通常伴有严重的纤维化，因此手术的预测量与常规斜视并不相同。术后复诊，眼位良好，外观明显改善，经过适应、融合训练复视可进一步改善，近期复查上述两眼位已经无重影。甲状腺眼病影响的肌肉以1、下直肌最为多见，2、其次是内直肌3、上直肌分别表现为下斜、内斜和上斜视。累及多条肌肉者可形成更为复杂的局面，对手术医生提出更高的要求。