肝脏位于右上腹部,成年男性肝脏重为1230~1450克,女性为1100~1300克,约占体重的1/50。肝脏具有极为复杂的功能,在参与物质代谢方面,与蛋白质、糖类、脂类、酶类、激素类、维生素、电解质等有密切关系;同时生成并分泌胆汁,排泄胆红素;参与药物的转化,解毒等。因此,肝脏就像一个化工厂,人体中许多重要而复杂的化学反应都在其中进行。一旦肝脏受损,便会带来一系列的影响。比如人们所熟知的由于慢性肝脏炎症性损害造成的“低蛋白血症”,就是由于肝脏合成的白蛋白减少,不能满足人体的基本需求,严重的低蛋白血症会导致出现下肢水肿、腹水等症状。 肾脏移植术后最常见的肝损害是药物性肝炎和病毒性肝炎引起的肝损害。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎(简称“乙肝”和“丙肝”)的原因不外乎以下几种: 1、病人在肾脏移植以前就已感染一种或几种肝炎病毒,而于肾脏移植后发病。 2、肾脏移植前长期反复地接受输血、血制品治疗,以及长期血液透析被感染。 3、肾脏供体本来就已感染上述肝炎病毒,只是由于供体当时病毒含量极其微小,未能检测出来。 一般而言,肾脏移植之前,供肾者必定要先经过肝炎病毒的检测,已经感染了某种肝炎病毒者不宜作为肾脏供者;另一方面,感染了肝炎病毒的肾病病人,一般也不宜接受肾脏移植,因此,选择适当的肾脏移植供、受体,避免肾脏移植术后肝炎特别是病毒性肝炎的发生非常重要。 但是由于种种原因,肾脏移植术后肝损害的发生率长年来居高不下,一般认为占所有肾脏移植病人的20%~40%。 肾脏移植术后的肝炎中,有一部分属于非病毒性,即纯属抗排斥药物对肝脏造成的损害,这一类属于“药物性肝炎”或“药物性肝损害”范畴。但由于其表现方式与病毒性肝炎并无二致,因此,对这种肝炎的临床治疗与后者大同小异。现已知目前临床普遍使用的肾脏移植抗排斥药物环孢素A(CsA)和硫唑嘌呤(Aza)对肝脏的毒性作用的确存在,且其损害程度与药物的剂量疗程密切相关。相比较而言,霉酚酸酯(MMF)、FK506(普乐可复)对肝脏的毒性作用就相对比较轻微。 有学者认为,有些适用于一般人群病毒性肝炎抗病毒治疗的药物,并不完全适用于肾脏移植术后的病毒性肝炎病人。其中典型的药物为干扰素(interferon),因其不仅可诱导移植肾排斥,且可由直接的毒性作用导致移植肾本身功能的损害。类似的药物还有胸腺素(肽)、免疫核糖核酸等。 另外,乙型病毒性肝炎可以使用以下抗病毒药物。 拉米呋定( ami vud ine,贺普丁):核苷类抗病毒药,能够选择性地抑制HBV复制。需要注意的是:①该药需长期服用,建议连续服用1年以上。②即使服用1年以上,部分病人在停药后HBVDNA可重新出现。③部分病人在服用过程中可导致乙肝病毒变异。④肌肝清除率
雷公藤多甙在肾移植领域的应用 作者:南京中医药大学附属医院 殷立平 来源:《江苏中医药》 自1977年首次证实雷公藤多甙对肾小球肾炎有减少蛋白尿、消水肿的作用以来,全国各地大量应用雷公藤多甙治疗肾炎的临床验证表明其在肾炎治疗方面是有效的。雷公藤多甙在肾脏病领域的广泛应用及其确切疗效,引起了肾移植专家学者的关注,人们对雷公藤多甙在肾移植中近10年来的临床及实验研究证实其具有良好的免疫抑制作用,并能延长移植肾的存活时间。在肾脏移植病人的免疫抑制治疗方案的制定中,多了一种选择药物。雷公藤多甙在肾移植领域的应用可以归纳为以下几个方面,当然,使用时也要尽量避免副作用的发生。 1 抗排斥反应 目前摆在肾移植专家面前的一个难题是如何提高移植肾长期存活率。据UNOS统计,环孢霉素、FK506、骁悉及其他免疫抑制剂的应用明显减少了急性排斥反应,提高了移植肾1年存活率,达90%以上,但移植肾远期存活并没有明显提高,10年存活率仍不足50%。大剂量免疫抑制剂长期应用所引起的严重不良反应也直接影响远期存活率的提高,越来越受到重视。我国移植专家从中药中寻找有效、低毒、价廉的免疫抑制剂,进行了探索。雷公藤多甙是中药中免疫抑制效果最强的药物,诸多动物实验及临床研究证明它具有良好的、独特的抗移植肾排斥反应作用。 2 消除肾移植术后蛋白尿 肾移植术后蛋白尿是临床常见并发症,其原因是多方面的,包括免疫抑制不足、排斥反应、慢性神经钙蛋白抑制剂(CNI)肾毒性(环孢霉素、FK506)、术后高血压控制不理想、肾病复发等。蛋白尿是肾移植预后灵敏标志物已得到公认,是肾移植受者心血管发病和死亡的独立危险因素,并且蛋白尿可以加重肾脏损伤,导致移植肾丢失。一组在158例肾移植术后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg/d,治疗8周缓解率为60.1%,治疗12周缓解率为85.4%。另一组30例肾移植患者,加服雷公藤多甙60mg/d,3个月后蛋白尿完全缓解33.3%,部分缓解53.3%,无效13.3%。一组152例非同期肾移植术后临床回顾性资料发现,雷公藤多甙组5年内尿蛋白的发生率少于非雷公藤多甙组。我们对82例肾移植术后出现蛋白尿的患者进行了1年多的治疗观察,加服雷公藤多甙40~60mg/d,适当调低CNI类药物,ACEI/ARB控制血压,初步结果:蛋白尿完全缓解12.6%,部分缓解33.2% 3 延缓慢性移植肾肾病的进展 慢性移植肾肾病(CAN)已成为移植肾远期失功的首要原因,现已发现慢性CNI肾毒性对CAN的发生有重要作用。雷公藤多甙具有独特的免疫抑制作用,并且无肾毒性。我们选择了30例肾移植病人,明确诊断CAN,调低CNI剂量,加服雷公藤多甙40~60mg/d,观察6个月后发现有8例血肌酐下降,15例无明显变化,7例呈上升趋势。另一组223例同期肾移植对照性临床研究发现,加服雷公藤多甙治疗组3个月时CAN的发生率也明显低于对照组。鉴于临床样本量小、观察时间短、非多中心研究,目前很难对雷公藤多甙延缓慢性移植肾肾病的进展的临床效果进行准确的评估。 4 可能的副作用 雷公藤多甙主要不良反应有: (1)感染:在我们82例观察病例中,有6例病人出现带状疱疹,而另一组223例同期肾移植对照性临床研究中,双倍剂量雷公藤多甙组术后3个月内无一例发生急性排斥反应,但肺部感染的发生率较高,达25%。雷公藤多甙与环孢霉素有协同作用,增加了免疫抑制强度,所以临床实践中,要特别注意调整药物剂量,防止过度免疫抑制。常规剂量雷公藤多甙60mg/d长期服用是安全的,双倍剂量雷公藤多甙120mg/d不宜超过1个月。 (2)转氨酶升高:82例服用雷公藤多甙患者中,有8例出现转氨酶轻度升高,未作特别处理,雷公藤多甙减量或停用后均恢复正常。 (3)对内分泌系统的影响:35例女性病例中有11例出现程度不同的内分泌紊乱,表现为经期延长或停经,停药后恢复正常。有2例出现乳房包块,手术证实为小叶良性增生。总的来说,雷公藤多甙不良反应较轻,适宜长期服用,而且来源丰富,价格低廉,在肾移植的应用中有广阔的前景。
一文总结感染后咳嗽用药 你身边有这样的人吗?他常常频繁持久的咳嗽,或伴其他呼吸道不适症状,已持续了3周,或已经8周,甚至更久。迁延不愈的咳嗽让他焦虑、失眠、困倦、声音嘶哑......经一系列排查,医生告诉他可能是感染后咳嗽(PIC),这病不会直接致人死亡,但仍需治疗,否则长期频繁咳嗽可并发呼吸、心血管、消化、骨骼肌、中枢神经、泌尿道等系统疾病。 一、什么是感染后咳嗽? 当呼吸道感染急性期症状消失后,咳嗽仍持续且迁延不愈,表现为刺激性干咳或咳少许白色黏液痰,通常持续3~8周,胸部影像学无异常,临床上称之为PIC,是亚急性咳嗽最常见的病因。流感季节,其发病率可达25%~50%。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。 现普遍认为PIC主要由病毒(70%~80%)、细菌如百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等感染引起,病毒主要以鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒常见,但尚未得到临床确认。若呼吸道同时受两种或者以上病原体感染容易导致病情加重并造成咳嗽迁延不愈。 PIC常为自限性疾病,但也有部分患者咳嗽顽固,经经验性治疗后仍未治愈,甚至发展为慢性咳嗽。另外,需警惕一些所谓“顽固性PIC”可能为咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。 二、如何治疗感染后咳嗽? 目前临床上尚缺乏针对PIC的特异性治疗,以对症治疗为主。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂,但是部分顽固性重症感染咳嗽患者临床治疗效果受限,配合应用糖皮质激素治疗或可提升治疗效果。 口服给药: 抗组胺药,常与其他药物联合应用。首选第一代H1受体拮抗剂,如氯苯那敏、酮替芬等,酮替芬的H1受体拮抗作用为氯苯那敏的10倍,且作用时间较长。需警惕,因其嗜睡的不良反应,用药期间不宜驾驶车辆或操作机器。 减充血剂,常与抗组胺药等配伍。有报道显示,慢性咳嗽患者服用抗组胺和减充血剂后,55%以上的患者咳嗽症状显著改善。代表药物有盐酸伪麻黄碱,可选择性的收缩上呼吸道毛细血管,消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状,对全身其他脏器的血管无明显收缩作用,对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响,但严重的高血压、冠心病、脑血管病、服用单胺氧化酶抑制剂者禁用。 中枢镇咳药物(比如右美沙芬、喷托维林、可待因等)能缓解症状,其中右美沙芬及喷托维林不具有依赖性及成瘾性。我国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》(以下简称:我国指南)推荐镇咳药可选择右美沙芬。WHO 也推荐中枢性镇咳药右美沙芬,其镇咳效果与可待因相同,已成为一种可取代可待因临床疗效确切的经典止咳药,目前已成为临床上复方镇咳类药物的常见成分。 国内外指南推荐抗组胺药/减充血剂是治疗PIC的主力药物,严重时可加用镇咳药缓解症状。 美敏伪麻是一种由氯苯那敏、伪麻黄碱和右美沙芬组成的复方制剂,含上述三类药物,可明显改善PIC。研究显示,其有效率可达88%。 对一般PIC不推荐常规使用抗菌药物。但若考虑肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等非典型病原体感染,应及时给予大环内酯类抗生素治疗。若对大环内酯类无效的成人患者,建议应用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。有学者指出非典型病原体引起的咳嗽应属于感染性咳嗽,而非感染后咳嗽。因此,目前对此尚有争议。 PIC患者白三烯水平增高,白三烯和咳嗽敏感性有关,提示白三烯受体拮抗剂可能对PIC治疗有效。但wang等所做的双盲随机对照实验却提示孟鲁司特对PIC无效。我国指南也提示孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效,不建议使用(2B)。因此,笔者认为其疗效还需进一步探究。 糖皮质激素疗效尚未肯定,仅推荐在少数顽固性咳嗽且影响患者生活质量,而其他治疗无效时短期试用。国外研究发现,晨起顿服30~40 mg泼尼松,2~3 周内逐渐减量至停,对顽固性PIC效果显著;国内对一般治疗无效的PIC则建议口服泼尼松10~20 mg(或等量其它激素)3~7 d。我国指南指出ICS治疗PIC效果不确切,不建议使用(2B)。 PIC 的发生机制与黏膜的过度分泌有关,祛痰可能是治疗PIC的有效手段之一,祛痰药包括愈创甘油醚、氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。 复方甲氧那明由盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱及马来酸氯苯那敏组成。一项多中心临床研究发现其总有效率可达90.10%。我国指南推荐复方甲氧那明治疗PIC有效(2C),它能降低气道高反应性以及咳嗽反射高敏感性。 雾化给药: 布地奈德吸入气道后能对气道内炎性细胞直接发挥作用,具理想的抗过敏和抗炎效果,可使气道高反应及呼吸道炎症得到显著缓解并可促进肺功能改善。 异丙托溴铵是一种高选择性的强效抗胆碱能药。作为一种支气管扩张剂,可有效减少气道阻塞并改善支气管痉挛。美国胸科医师协会(ACCP)指南推荐对剧烈咳嗽的患者可吸入异丙托溴铵。 布地奈德和异丙托溴铵联合雾化吸入具协同作用,可减轻不良反应,提高局部药物浓度,对上呼吸道PIC临床疗效显著。 另外,采用雾化吸入的给药方式,能让药物和呼吸道直接接触,不仅能对黏膜进行湿化,同时还能使局部药物浓度增加,可更好控制病情。 尽管有研究提示上述两药作为雾化吸入对PIC有效,但目前因认为其疗效不确切,我国相关指南并未推荐。笔者认为,或许可对其他治疗无效的顽固性咳嗽短期试用。 温馨提示:若咳嗽持续时间迁延大于8周时,应注意有无其他病因存在的可能,建议进一步检查明确诊断。
总访问量 5,004,530次
在线服务患者 2,793位
科普文章 56篇