肛肠外科

婴幼儿肛周脓肿在门诊中也时常遇到，小到刚出生数天的孩子，很多家长非常着急。在此，周伟友医师给您一个处理的方案供参考。 首先小儿肛周脓肿患者一定要到正规的肛肠专科就诊，一旦成脓以后需要立即切开引流排出浓液，以防止脓肿进一步扩散加重，关于脓肿切开引流的方式。对于病情轻不伴有其他肛周疾病的，我个人多数在门诊上给予20ml空针抽吸出浓液，或者刀片切开小口，只要引流彻底就可，力求小切口，部分患者通过一次引流加上后续药物外洗等即不再发作，少数患者在一次切开引流后数天或者数月复作，那样我还是建议暂时引流为主。因为婴幼儿肛门括约肌薄弱，不建议根治术式，因为很小的肛管切开（切除内口，瘘管切除）对于婴幼儿来说对于括约肌的损伤是太大，有可能造成永久性的损伤。 我在予以单纯小切口引流，并给予中药外洗坐浴，部分患儿可以自愈，即使不能自愈，在数年内也可以不再复发，不会影响孩子的发育。 但是对于病情较重，或者伴有其他肛周疾病的，还是需要对症处理。

内痔是肛门内齿线上方的软块，临床症状以出血和脱出为主，痔块大小不同，大的如杨梅果，小的如樱桃，有的1-2个孤立，有的几个连在一起。按内痔的发展程度不同，分为4期。Ⅰ期，主要以排便时出血为主，无痛苦；Ⅱ期，有便血，痔随排便脱出，但便后痔核能自行还纳；Ⅲ期，每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回；Ⅳ期，内痔脱出肛门外无法回纳到肛门的里面，或回复后立即脱出，这是内痔中最严重的一期，多见于老年患者。 目前内痔的治疗方法很多，包括药物注射、PPH（TST）、结扎等。而其中痛苦小、愈合时间短、并发症轻、操作简便的首选消痔灵注射治疗。消痔灵是由中国中医科学院广安门医院肛肠科史兆岐教授研制成功。主要成分为五倍子提取的鞣酸，医用明矾（硫酸钾铝）。消痔灵注射后，引起无菌性的致炎反应，分为急性炎症期和慢性炎症期，消痔灵注射后急性炎症水肿期仅为5小时，在慢性炎症的基础上产生组织纤维化，黏膜和黏膜下层粘连固定，使痔萎缩消失。 消痔灵的注射方法：手术要求配备喇叭形肛门镜（视野清楚，便于操作），5号注射器，5号针头（针头5cm长，针尖细，注射时有手传导感），1：1浓度的消痔灵液（1份消痔灵原液加1份1%利多卡因）。手术时要求局部麻醉，局麻的目的是使肛门括约肌松弛，视野暴露清楚，治疗后可以避免出现肛门括约肌痉挛所致的肛门坠胀。直肠消毒后即可以开始手术。第一步从痔核上方直肠上动脉区进针，也就是3、7、11点三个主痔核上方进针，要偏向黏膜下层的斜上方1-2cm，每处注药2-3ml。 第二三步即痔的黏膜下层和黏膜固有层注射。在肛门镜下向痔核中间部进针，进针方向稍向斜上方，待有肌性抵抗后，稍抬针尖使与肌层脱离再注药。注药量稍大于内痔核体积。然后边退针边注药，当针退到黏膜固有层时常有一落空感，这时进行第三步注射，痔疮黏膜固有层的注射量是第二步的1／2-1／3，其注药量合适的标志是痔黏膜表面稍呈凸起状，出现清楚的黏膜血管纹理，即提示注药已经合适，若黏膜变为苍白，血管纹理消失，显示注药过量或过于集中。第三步注药量不可过多，以防发生表浅性坏死。 第二三步注射后，行副痔核注射。根据副痔核大小和病理分型决定注药量的多少。一般每个副痔核的注药量要稍大于痔核的体积。副痔核为血管肿型仅在痔黏膜下层注药，如为静脉曲张型和纤维化型需行黏膜下层和黏膜固有层注射。 第四步注射在齿线上0.1-0.2cm进针，入黏膜下层后注药，每个主痔核的窦状静脉处各注1-2ml。如果还要做外剥内扎，注射的第四步就可以简化。 要重点强调的是消痔灵四部注射进针法，采用先进针穿过黏膜→黏膜固有层→黏膜肌层→黏膜下层的最低位置，待有肌性抵抗后，稍抬针尖使与肌层脱离再注药。边退针边注药，其目的是使药液均匀的分布，又能使进针处的粘膜不出现回血（决不能采用进针注药）。有时在操作中，已注过药的痔核膨胀影响尚未注药痔核的暴露，可在肛门镜下放入干棉球压迫已注药的痔核，使尚未注药痔核暴露清楚再进行注药。注射完毕后，食指反复轻柔注射后的痔核使药液均匀分散开。最后纳入一枚太宁栓。需要注意的是不能将内痔夹住或拉出肛门外注射；不进行第一步注射或注药量过大；将药液注射到内痔的表浅部；不是先进针后再注药，而是边进针边注药。12点位的注射一定要注意保护前列腺。 注射后患者在医院观察1-2小时后即可自行回家休息，口服或静滴抗生素三天，控制排便一天。每日早晚肛门内放入太宁痔疮栓一枚。定期复诊即可。 注射后尚无明显不良反应，不影响一般活动。在注射后数小时内可能有肛门坠胀外，无其他不适应反应，注射后第一次排便即无痔核脱出及出血，5-7天痔核萎缩消失。 总之，消痔灵注射治疗内痔具有疗效可靠，无痛苦，恢复快，复发率低等优点，适合于任何年龄组患者。

这是一个广大痔疮患者最关心的和最担心的一个问题，痔疮手术后严格来说是不会复发的，因为肛门的皮肤粘膜切除后是没有再生能力的，肛门皮肤粘膜切除后就没有了代之是瘢痕结缔组织，很多老痔疮患者就会问：我1年、2年前、5年前、10年前、或20年前，一次或多次行痔疮手术治疗，为什么不久又长出痔疮来呢？ 答案：原来痔疮术后预后与痔疮的手术方法、切除的组织的多少密切有关；目前的痔疮手术多半是分段切除病理的痔疮组织，保留足够的组织（皮桥、粘膜桥），防止肛门狭窄等并发症发生。我们临床上经常遇到的情况出来了，原来手术切除的地方不犯痔疮了，但保留的组织（皮桥、粘膜桥）处却犯痔疮了；到底是怎么回事呢？原来是因为手术时保留的组织（皮桥、粘膜桥）在组织来源、血液供应、神经支配跟切除的痔疮组织都是一样的，原来切除点位的组织可以犯痔疮，那么没有切除点位的组织一样可以犯痔疮（就像大家去买彩票一样，甲可以中奖、乙也可以中奖、丁当然也有机会中奖啦，机率一样），那么别的位置组织重新长出的痔疮就不叫复发，而是叫痔疮再生或痔疮再长。 （举个例子：七八十年代时重度的环状混合痔外科医生曾经采取整个痔疮彻底环切术，结果呢痔疮是永远不犯了，但并发症太多了，长期直肠粘膜外翻出血、肛管皮肤粘膜缺失、肛门闭合不良等等）。所以讲痔疮手术后是不会复发的！ 但是痔疮没有绝对根治之说的，相对根治吧！达到临床治愈就行了，不要一味地追求绝对根治，物极必反！在正规的肛肠专科医院、肛肠专科接受正规的手术治疗，手术做好后结合良好的饮食习惯、生活习惯、排便习惯，一般可以保持10-20年，保养好的30-40年，也有不少下半辈子都不犯的例子哦。