在临床上及网络咨询软件上,经常有因睾丸疼痛就诊咨询的患儿,其中很大一部分是睾丸附件扭转,原有的诊疗理念认为所有的睾丸及其附属结构扭转、坏死等均应手术治疗。但是,睾丸附件扭转真的全都需要手术吗?要回答这一问题,首先我们要知道什么是睾丸附件扭转。睾丸附件扭转:睾丸附件是苗勒管上端退化的残留物。位于睾丸的上方,呈带蒂的卵圆形小体,常附着于睾丸白膜上。睾丸附件扭转多见于儿童。附睾的附件则是午菲管的残留物。病史:发病一般较缓和,在一二天内逐渐加重;但也有疼痛剧烈、急性发作的。症状表现为阴囊突发的疼痛。一般为钝痛,也可为绞痛。疼痛的程度不一。疼痛会放射至下腹部。可伴有恶心、呕吐等全身症状。体格检查可在睾丸上方查及肿块,伴轻度压痛。可查及少量反应性鞘膜积液。如发生坏死,则透光试验可见积液呈蓝色,并可在睾丸上方触及附件。睾丸及精索的位置正常。鉴别诊断需要与睾丸附件扭转相鉴别的疾病与睾丸扭转大致相同,主要应注意以下几点。睾丸扭转有剧烈运动及阴囊部损伤史,且伴有严重的恶心、呕吐,阴囊部剧烈的疼痛。检查时可见睾丸位置上移,移动睾丸可使疼痛加剧。多普勒超声检查显示睾丸无血液。急性附睾炎为附睾的急性炎症,发病急剧,且可伴有严重的全身症状,如发热、白细胞计数升高。检查时可发现阴囊明显肿大,皮肤发红;附睾明显增大,与睾丸的界限分不清。触痛明显。一般可询及不洁性交史、经尿道的器械监察史等。由于中国传统的“重男轻女”观念及睾丸的重要性,很多家属对孩子睾丸疼痛格外关心,尤其是部分临床医师告知患儿家属需进行睾丸的手术及可能对生育的影响。但是!大部分的睾丸附件扭转是不需要手术治疗的,在密切注意病情变化的情况下可以先进行保守治疗。保守方法包括:托起阴囊、卧床休息、口服非激素类抗炎药可使症状缓解。可以保守治疗的睾丸附件扭转占80~90%。但是在保守前应积极就诊,通过B超检查,明确具体病变类型,因为睾丸扭转或者精索扭转均是需要急症手术治疗的,治疗的黄金时间是疼痛开始的8小时内。只有不能明确诊断时,应排除精索扭转,必要时手术探查。另外,如果睾丸附件扭转并发了严重的感染,阴囊红肿明显,甚至有对侧炎症时,手术治疗也应积极进行。
前一部分为遗尿介绍————略————问:遗尿有哪些治疗方法?答:治疗方法有几个方面,医生会根据不同的夜遗尿类型和程度,选择最适合的方法。首先是生活指导,这是基础,国际上视为“专家推荐”,很难有循证医学的证据来验证其有效性多少。根据很多医生的经验,在控制了孩子的晚间饮水量后可明显改善夜遗尿情况。生活指导更适合大一些的孩子。药物治疗方面有中医中药和西药。还可以选择行为治疗,即报警器治疗,更严重的可以选择生物反馈治疗。在治疗过程中,心理治疗或奖励治疗也很重要。假设有的孩子连续几天不尿床,家长要给他奖励,鼓励孩子的信心。反过来,偶尔一次尿床也不要轻易责备,不能给孩子施加压力。问:生活指导适合多大的孩子?要多久能看到效果?答:一般来说适合5岁以上的孩子。生活习惯的改变是需要过程和时间的,对家长也是这样。不论是生活指导还是用药,一般都强调要至少坚持3个月。问:中医中药有哪些?答:中医中药是整体治疗。从经验看,中医固肾理论是有效的。但各个医院的方剂和药物都不一样,很难具体评价。总体中医中药的有效率不是特别高。问:西药有哪些?答:西药主要有两大类药物,特别是人工合成的抗利尿激素,其特点是针对夜遗尿发病机理上的靶点,进行设计。抗利尿激素应用于夜遗尿,这是一个重大的突破。夜间入睡后,正常人体内的抗利尿激素水平会增加,这个激素有几方面作用:浓缩尿液、减少尿量,在膀胱丰盈时唤醒膀胱,提醒人起床解小便。很多研究都已经证实,有夜遗尿的孩子,到了晚上,其体内抗利尿激素的水平会下降。这样一来,尿量就会多,且不容易醒。有家长说,我的孩子夜里不醒,尿了也不知道。这在抗利尿激素水平较低的患儿中是一个通病。需要说的是,有的家长一听激素就害怕。但这个是专门排尿的激素,和全身作用的肾上腺激素不是一回事。第二类药物针对非典型的夜遗尿。即尿量不多,但次数多。有时白天也会出现尿频尿急。这主要是膀胱肌肉不协调引起的,如奥西布宁一类的解痉药,针对膀胱肌肉的过度收缩,发挥作用。目前临床上使用较多的主要是第一类药物。报警器治疗可以联合药物问:什么叫行为治疗?答:行为治疗主要是报警器治疗,是一个行为的生理反馈训练,国外应用比较普遍。这是一个很小、很简单的装置,可以放在床单或内裤上面。只要有点尿湿了,报警器就会发出声音。家长可以尽快起身,把孩子也叫起来去小便。通过这样尿湿—叫醒—解小便的过程,孩子会形成一种条件反射,达到有尿意后醒过来。针对遗尿严重的孩子,可以到医院进行生物反馈治疗,通过专门训练膀胱肌肉的收缩、放松,达到控制排尿的作用。问:所有患儿都能用报警器治疗吗?答:是的。报警器是最简单的一个方法,音量可以自行调节。型号有些差别,有一种声音的,也有多种声音的。复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科每月开展一次专门的小课堂,在周六中午,教大家怎么治疗夜遗尿,家长也会分享报警器的使用经验、服药的注意事项等。问:上面说到的方法可以联合使用吗?如在用报警器的同时,加用一些药物?答:可以。这就需要分析夜遗尿的类型。有的孩子尿量多、次数多,说明可能存在几方面问题,那在治疗一开始,就需要联合运用几种方法,这样有效率更高。如果孩子就是单一问题,可能就用一个方法。我们不希望给孩子和家长造成药物或治疗方面的负担。能选一种时就选一种,尽可能地方便家长和孩子。问:抗利尿激素怎么用?答:服用方法很简单。就是晚上睡前一个小时服药。吃药的时候,可以喝一口水,尽量少喝。服药后就不能再喝水了。国内目前主要使用片剂。国外则有滴鼻剂和口崩片,后者放到舌头上,药物会自己化开,就不用喝水了。问:夜遗尿药物治疗多久能见效?要吃多长时间?答:这个药的起效时间因人而异,要根据孩子自身激素分泌的节律或程度。大部分孩子当晚就有效;有的孩子可能要吃两三天才见效。一般我们持续用药4—6周没有效果,才判断无效。在这4—6周中,还有一个加量的过程。我们会从0.2毫克开始用。如果效果不好,两周左右要复查,在医生指导下加量,可用到0.4~0.6毫克。若药物有效,再持续3个月为一个疗程。即使中间症状改善了,也要按照这个剂量吃够3个月,不能减量。有研究显示,减量太快,容易复发。问:一种药物无效,后续怎么治疗?答:我们期望再评估排尿日记,看看夜遗尿到底是什么类型,然后考虑换药,或使用报警器。问:药物治疗有哪些副作用,如何避免?答:正常人有一个自我调节机制。水喝多了就会尿,水喝少了尿就少。应用抗利尿激素后,会使尿液变浓,尿量减少,如果此时不控制饮水,水份就会在体内蓄积,造成低钠血症和水中毒。这可能会造成轻度头疼、不适等,严重的会抽搐。但这个药物没有蓄积作用,很快能排出体外。要避免这一副作用,就要把握好服药时间,服药后不要喝水。问:出现副反应后,如何处理?答:建议停药1周,再在医生指导下考虑治疗方案。问:如果在治疗夜遗尿时发烧了,医生要求多喝水退烧,怎么解决这个冲突?答:那就停用抗利尿激素,停几天没关系的。而且发烧了,父母晚上会守在孩子身边,发现小便了会及时叫醒。问:停药到何时?答:到孩子热退、疾病康复后,再恢复用药。这个停药时间要增加在疗程里,如停药一周,疗程就要相应延长1周。问:钙片、维生素、感冒药等营养补充剂或药物,和抗利尿激素有影响吗?答:不影响。问:用药期间突然遗尿加重,怎么办?答:这时就要及时就医,讨论分析原因,切不可自行加量或减量。排尿日记会有帮助,是不是水喝多了,白天情况怎么样。一般都能找到原因。问:服药3个月后,可以停药吗?会复发吗?答:用药效果是好的,可以停药。停药后,有50%的人可能复发。这和生活习惯有关。即使停药,也需要坚持好的生活习惯。问:如果停药很长一段时间都没有遗尿,偶尔一次尿床了,是复发吗?答:这不能算复发。很多正常孩子偶尔也会夜遗尿,喝水喝太多,晚上实在起不来,都可能发生遗尿。这需要家长自己把握。问:复发后怎么治疗?比首诊治疗难度大吗?答:可以继续治疗,仍然有效。多数情况下,仍选用抗利尿激素,疗程仍是三个月。很少一部分遗尿的确很顽固,治疗难度大。问:刚才说到,遗尿孩子的水摄入很有讲究。这个水包括哪些?答:喝的水、汤、粥、牛奶等。可以把这些放在白天进行,特别晚饭以后就不要再饮水。晚饭时尽量不要喝很多汤。有的家长坚持要孩子睡前喝牛奶,可以将这顿奶改到下午喝。问:可乐、茶能喝吗?答:晚上是不能喝的,白天看情况。不过,我们不主张孩子多喝可乐这些甜度高的饮料,也会影响食欲,影响正常营养的摄入。问:晚饭到睡觉,多久比较合适?答:这和家庭的生活习惯有关。希望晚饭和饮水的时间,与睡觉的时间间隔稍长一些,如三个小时。问:遗尿孩子吃水果要限制吗?答:我个人不太建议过多限制夜遗尿孩子的活动、饮食等。因为快乐很重要,尤其是遗尿的孩子,我们要明白,让他接受治疗的目的,就是改善夜遗尿对他(她)的影响,快乐起来。我会鼓励孩子,你今天晚上不喝水了没有尿床,全家都睡好了,你去学校或幼儿园也很精神。这样孩子在治疗过程中也是快乐的、有劲儿的。我们希望看到孩子快乐的笑脸。如果因为治疗,这个也不许那个也不能,就违背了治疗的目的。问:养成良好的排尿排便的规律和习惯,有什么意义?答:很重要,尤其要重视遗尿孩子的便秘问题,一旦出现要相应治疗,否则会影响他的膀胱功能。问:如何锻炼排尿习惯?答:这需要一个过程。好的排尿习惯是有了尿意,能及时排掉。我们也要锻炼膀胱收缩和释放括约肌的功能。针对5岁以上的孩子,有尿意了,我们可以锻炼其憋住一会儿,等到合适的时候再去排。比如周末父母都在家的时候,孩子有尿意了,可以在家长监控下,憋一下。过一段时间,再适当延长憋尿的时间。但总体不能憋太久。概括地说,对于年龄小的孩子,我们鼓励他有尿意就去排尿;对5岁以上的孩子,要鼓励他有意识地适当憋尿,再去排。问:针对遗尿的孩子,需要半夜叫醒去排尿吗?答:很多家长都会提这个问题。有的家长上个闹钟,半夜起来一次叫孩子小便。这确实可以避免他尿在床上,但没有很好的治疗作用,不像尿湿报警器。报警器跟闹钟一样会响,只是它响的点是尿排出来的那个点。闹钟掐不准时间,起不到一个训练行为的作用。从避免尿床的角度,这个方法是可行的。使用这个方法一段时间,可以停一停,如果不尿了,说明孩子自愈了。问:孩子睡得特别熟,叫不醒,还要坚持叫吗?答:一般唤醒后去排尿比较接近生理和有利于训练。也要看孩子的年龄和程度。
肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内,并导致肠内容物通过障碍。临床上常见的是急性肠套叠,慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期,以4~10个月婴儿多见,2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2~3:1。肠套叠一年四季均有发病,以春末夏初发病率最高,可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位。病因1.急性肠套叠病因尚不清楚,可能与下列因素有关:(1)饮食改变生后4~10个月,为添加辅食及增加乳量的时期,也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激,导致肠道功能紊乱,引起肠套叠。(2)回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大,回盲瓣过度肥厚,小肠系膜相对较长,婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠,长达1厘米以上,加上该区淋巴组织丰富,受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚,肠蠕动易将回盲瓣向前推移,并牵拉肠管形成套叠。(3)病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。(4)肠痉挛及自主神经失调由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛,使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。(5)遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史。(6)先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。2.慢性复发性肠套叠多见于年长儿及成人,其发生原因常与肠道存在气质型病变而引起的继发性套叠,肠管器质病变常见有肠息肉、憩室、重复畸形、紫癜血肿、肿瘤及结核等。2临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠(1岁以内者)和儿童肠套叠,临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠多为原发性肠套叠,临床特点如下:(1)阵发性哭吵:常见既往健康肥胖的婴儿,突然出现阵发性有规律的哭闹,持续约10~20分钟,伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现,然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静,如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致,由于肠蠕动将套入肠段向前推进,肠系膜被牵拉,肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛,当蠕动波过后,患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后,患儿表现萎靡不振,反应低下。(2)呕吐初为奶汁及乳块或其他食物,以后转为胆汁样物,1~2天后转为带臭味的肠内容物,提示病情严重。(3)腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部,可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块,右下腹一般有空虚感,肿块可沿结肠移动,严重者可在肛门指诊时,在直肠内触到子宫颈样肿物,即为套叠头部。(4)果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上,为首要症状就诊,多在发病后6~12小时排血便,早者在发病后3~4小时即可出现,为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便,数小时后可重复排出。(5)肛门指诊有重要临床价值,有些来诊较早患儿,虽无血便排出,但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便,对诊断肠套叠极有价值。(6)全身状况依就诊早晚而异,早期除面色苍白,烦躁不安外,营养状况良好。晚期患儿可有脱水,电解质紊乱,精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时,有腹膜炎表现,可出现中毒性休克等症状。2.儿童肠套叠儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较,症状不典型。起病较为缓慢,多表现为不完全性肠梗阻,肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛,但发作间歇期较婴儿为长,呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右,而且便血往往在套叠后几天才出现,或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时,腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。3检查1.腹部超声为常用检查方法,可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征,纵切面上,呈“套筒”征。2.空气灌肠在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查,观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形,向结肠内突出,气体前端形成明显杯口影,有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。4诊断当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便,腹部检查触到腊肠样包块时,即可确定诊断。但临床有10%~15%病例,来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现,或只有其中1~2个症状,此时应仔细检查腹部是否可触及包块,右下腹是否有空虚感,肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便,以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查,协助诊断。5治疗小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法,其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。1.非手术疗法空气灌肠复位肠套叠:采用自动控制压力的结肠注气机,肛门插入Foley管,肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像,逐渐向回盲部退缩,直至完全消失,此时可闻及气过水声,腹部中央突然隆起,可见网状或圆形充气回肠,说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。空气灌肠复位并发症:严重并发症为结肠穿孔,透视下出现腹腔“闪光”现象,即空气突然出现充满整个腹腔,立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难,心跳加快,面色苍白,病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。2.手术疗法手术治疗的指征为:(1)肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。(2)发病超过24~48小时,临床疑有肠坏死者。(3)复发性肠套叠,尤其发生于儿童者。(4)成人肠套叠。手术前应纠正脱水和电解质紊乱,禁食水、胃肠减压,必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口,若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部,也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块,检查有无肠坏死。如无肠坏死,用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死,肠壁有无破裂,肠管本身有无器质性病变等,如无上述征象,切除阑尾,将肠管纳入腹腔,按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例,应行坏死肠段切除吻合术。
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