耳鼻喉科

儿童鼻窦炎是一种常见病、多发病。因婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应或呼吸道及消化道症状，而常去儿科就诊，以致被忽视。小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性，又具其特殊性。各组鼻窦的发病率与其发育先后不同有关。出生后不久即可患急性筛窦炎，婴儿期即可患上颌窦炎。7～10岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。12岁时，筛泡及蝶窦发育完成，上颌窦底达鼻底水平，额窦仍在气化，故9岁以下尽量不作鼻窦手术，或限制在窦口鼻道复合体区，以免影响儿童面颌、齿槽及鼻窦的发育。 由于儿童鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，一旦感染，粘膜肿胀，分泌物增多，更易引起鼻窦自然开口的阻塞，影响窦腔的通气和引流。小儿以上颌窦和筛窦发病率最高。 儿童鼻窦炎常继发于感冒，上呼吸道感染和急性传染病（如百日咳、流行性感冒、肺炎等），扁桃体和腺样体肥大也是主要原因之一，呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用比成人更为严重，引起鼻腔和鼻窦粘膜水肿，妨碍引流；感染又可增加变应原对身体的致敏作用。感染与变态反应之间互为因果，形成恶性循环。胃食管反流（GERD）因素是近年来发现的儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一。抗反流治疗总体症状改善率可达68％。另外不易发现的鼻腔异物等均极易引发鼻窦炎。其临床表现特点是：年龄愈小，全身症状愈益明显，且变化较多。 儿童鼻窦炎的诊断，主要依据病史分析和细致的检查。尤其是幼儿园以下的小儿不会诉说，除了观察鼻窦炎的常有症状，如鼻塞、流涕、头痛、发热（急性）外，还要知道是否常有感冒、家庭变态反应史、哮喘、过敏性皮炎等。同时要注意了解伴发症状。如鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周围皮肤常潮红及皲裂；鼻内镜检查常见鼻腔内常有大量粘稠分泌物；可见鼻粘膜呈急性或慢性充血，肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。急性上颌窦炎眶下皮肤红肿，急性筛窦炎眶内角红肿，可有压痛。口咽部咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常常增生，扁桃体增大，有时可见脓性鼻涕从鼻咽部流下，称为后鼻滴涕或后鼻滴漏常常引起刺激性咳嗽。 鼻窦X线检查可供参考，但CT扫描则具有诊断意义，儿童鼻窦炎的CT特征为：①范围广：由于儿童鼻-鼻窦粘膜的炎症反应重，一旦发生鼻窦炎，多数显示为全鼻窦密度增高。②变化快：经过恰当的药物治疗后CT显示的密度增高可在1-2星期内转为正常透光。因此如果对慢性鼻窦炎的儿童准备采用手术治疗的时候，必须首先进行规范的药物治疗，手术前应再次CT扫描。对较大患儿行鼻内镜检查观察鼻甲颜色及中鼻道有无脓液。 目前倾向于对12岁以下的患儿根据病程进行分类： （1）急性鼻窦炎：每次发病4周以内，全身症状较重，30d内症状全部消失。 （2）亚急性鼻窦炎：30～90d以内，全身症状较轻，在此期内症状完全消失。 （3）复发性急性鼻窦炎：症状持续8周以内，每年发病3次发上。 （4）慢性鼻窦炎：全身症状较轻，局部症状持续12周以上。 因此在治疗中应注意以下几个方面： 1．使用恰当的抗生素尽快控制感染。同时配合使用局部糖皮质激素可缩短病 程、并延长再次发病时间。 2．急性期可适当使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流，但不能 超过7d。 3．对相关疾病予以治疗，尽量采取药物治疗和保守疗法，不宜轻易采取手术。 急性鼻窦炎全身应用抗生素、抗变态反应药物，不主张联合应用抗生素。鼻局部应用糖皮质激素，必要时应用低浓度 鼻减充血剂（盐酸羟甲唑啉、0.5％以下麻黄素，用不宜超过7d），以利鼻腔和 鼻窦通气引流。怀疑有上颌窦积脓者，年龄较大儿童可施行上颌窦穿刺冲洗术。在全身症状消退期，行置换法，此外，鼻蒸气吸入，中医中药及针对并发症的治疗，对缩短病程均有重要意义。 慢性鼻窦炎必须根据不同情况采用阶梯性治疗方案： 第一阶段：系统药物治疗（1～3个月）。包括：抗生素、局部糖皮质液喷鼻，粘液促排剂，抗胃食管反流，鼻腔冲洗，局部药物的雾化吸入；及中医药治疗。对变态反应性病因的患儿可酌情全身使用糖皮质激素。 第二阶段：辅助外科干预。对10岁以下反复发作的儿童慢性鼻窦炎患儿实行腺样体切除术，可避免50％～89％的鼻内镜鼻窦手术。行不开放鼻窦的鼻息肉切除手术，是切除阻塞和妨碍引流的病变。对不影响通气和引流的鼻息肉采用局部糖皮质激素治疗，可使息肉缩小或消失。 第三阶段：行功能性鼻内镜鼻窦手术。手术原则为①小范围、精细、微创②手术范围局限于窦口鼻道复合体（OMC）区域③术后放置中鼻道支撑物如药物支架等。适应证：①充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在；②多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻；③严重的鼻腔，鼻窦解剖异常；④同时伴有哮喘，高耐药菌群。

急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及其淋巴组织的急性炎症，常并发或继发于急性上呼吸道的感染，幼儿急性咽炎常为急性传染病的先驱症状或伴发症状（如麻疹、猩红热等）需特别小心，急性咽炎可单独发病亦可继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎。多发生于秋冬及冬春之交。其病因多考虑为病毒感染且可通过飞沫和亲密接触而传播，物理化学因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体也是本病的常见原因。并可伴有细菌的感染，以A组乙型链球菌引起者症状较重，其细菌或毒素进入血液，可发生远处器官的化脓性病变，而形成急性脓毒性咽炎。受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降，为本病的诱因。 其病理表现为咽部粘膜及粘膜下的充血水肿、血管扩张及浆液渗出，粘液腺分泌亢进分泌物增多并可有白细胞浸润，甚至粘膜下淋巴组织受累，淋巴细胞积聚，淋巴滤泡肿大。进一步发展，可化脓，粘膜表面形成白色点状渗出物。 本病起病急，初起咽部干燥，灼热。而后咽痛（空咽时咽痛往往比进食时更明显），疼痛可放射到耳部表现为耳朵疼。全身情况一般较轻，但严重者可发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。多数病程在1周左右。 专科检查：口咽及鼻咽粘膜呈急性弥漫性充血，腭舌弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。继发细菌感染时咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。颌下淋巴结往往肿大伴压痛。 根据病史、症状及局部检查多不难诊断，但咽部化脓时需与全身疾病如血液病相鉴别，儿童需注意与急性传染病的初期和伴发症相鉴别（如麻疹、猩红热、流感和百日咳等）。若不积极治疗亦可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。甚至引起急性肾炎、风湿热、败血症等全身并发症。 那么患病后我们改怎么治疗呢？感染重，全身症状较明显时，需卧床休息，多饮水及进流质饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，积极进行抗病毒抗炎治疗，继发细菌感染时建议使用抗生素。全身症状不明显时采用局部治疗，如漱口水漱口，1％～3％碘甘油、2％硝酸银涂抹咽后壁肿胀的淋巴滤泡，配合中药疏风解表，清热解毒治疗更好。