文丨PAULJ.ROCHON,MD,ANDE.BROOKESPENCER,MD,FSIR译丨庄晖图丨原文盆腔淤积症是一种在盆腔疼痛妇女中常被漏诊的疾病。在美国大约有15%的绝经前妇女有慢性盆腔疼痛。诊断率不高与医患双方对这个疾病认识不足有关,也和这方面文献数据不足有关。这可能可以解释为什么其他引起盆腔疼痛的常见疾病(如子宫内膜异位症、子宫肌瘤)被广为周知而且被积极诊断和治疗,而盆腔淤积症(更准确的说是盆腔静脉疾病)很少被用在鉴别诊断(盆腔疼痛)上。因此对盆腔淤积症/盆腔静脉疾病的认识和思考是至关重要的。临床表现盆腔淤积症通常发生在绝经前的经产妇中。超过6个月以上的疼痛才考虑为慢性盆腔疼痛。经典的盆腔淤积症患者存在性腺静脉返流,有低位盆腔疼痛、性交疼痛、性交后疼痛和/或膀胱激惹、尿频尿急这些症状。这种疼痛会因长期站立而加重,并且放射至大腿后内侧或臀部。由于髂静脉压迫或者其他盆腔静脉阻塞性疾病引起的盆腔静脉疾病患者常常还伴有左下腹或者腹股沟区疼痛,以及左下肢肿胀。骶尾部疼痛、坐骨神经痛的情况也并不少见。这种疼痛在下午或者久站后会更加严重。阴唇静脉曲张和浅静脉曲张通常同时存在,可能与盆腔静脉疾病有关。由于其他各种常见慢性盆腔疼痛的病因(需要优先考虑),所以盆腔淤积症是一种排除性诊断。其他疾病,如子宫内膜异位症、子宫异常(如子宫肌瘤、子宫腺肌症、动静脉畸形)、盆腔感染性疾病或者盆腔粘连应该先行考虑排除。当下正是开始认识盆腔疼痛的时候。先进的超声技术、断层扫描的出现、以及相关特征性病史的收集,使得盆腔静脉疾病在鉴别诊断列表中的位置更靠前或者靠后,有时候可能还要优先考虑。临床医生还应该认识到盆腔淤积症中,其他不与盆腔相关的临床表现:包括嗜睡、抑郁、头痛以及恶心。虽然这些症状是非特异性的,但不应被低估,因为它们是导致生活质量下降的主要原因。在体格检查中,可能会有外阴、会阴、臀部或者大腿的静脉曲张。合并有髂静脉压迫综合征的患者,还会发现左侧肢体的不对称性肿胀。盆腔淤积症的病因尚不清楚,但有报道认为瓣膜功能不全以及静脉高压引起的一系列逆行返流与盆腔淤积症相关。胡桃夹综合征或左肾静脉压迫在这些患者中非常普遍,可以解释大部分病例中的静脉高压和返流,以及85%患者中的左侧性腺静脉返流。髂静脉压迫综合征和盆腔静脉阻塞性疾病的存在价值,刚刚加入到盆腔静脉疾病的讨论中来,髂静脉压迫引起的盆腔静脉高压,与性腺静脉返流这二者与疼痛的关系并非完全明晰。最后,合并有下肢静脉瓣膜功能不全的患者并不少见。应考虑在治疗盆腔静脉疾病之后再进行下肢浅静脉功能不全的治疗以改善腿部症状。治疗下肢静脉返流不会改善疼痛症状,而且其实还会因为去除了减压通道(浅静脉)而进一步提高盆腔静脉压力,从而导致症状加重。影像除了临床表现,影像资料在盆腔静脉疾病的临床诊断中起到重要作用。考虑盆腔淤积症的时候,超声检查通常是作为一线检查手段,可以发现扩张的性腺静脉(>6-8mm)和返流的卵巢静脉。彩超也可以发现盆腔疼痛的其他病因,比如子宫或者卵巢的病变。CTV和MRV用来评估扩张的卵巢静脉和盆腔静脉,确诊盆腔静脉阻塞性疾病。怀疑盆腔淤积症的断层评估标准是同侧4条以上的盆腔静脉,其中至少1条>4mm,或者卵巢静脉>8mm。最后,经导管逆行性腺静脉、盆腔静脉造影是盆腔淤积症确诊的手段,可以用于不确定的病例。患者取反向Trendelenburg体位,以评估卵巢、盆腔静脉功能不全及子宫静脉扩张,或于左肾静脉造影,发现造影剂逆流进入卵巢静脉。造影下典型盆腔淤积症的卵巢静脉>10mm。IVUS可以用于发现髂静脉压迫。药物治疗在所有干预之前,醋酸甲羟孕酮或戈舍瑞林可以用于缓解盆腔疼痛的症状。这些药物抑制卵巢功能,加强静脉收缩。但(长期使用可能会导致)耐药性增加,长期疗效减弱。腔内治疗盆腔淤积症的腔内治疗包括机械和化学疗法。栓塞可以用腔内闭塞材料,如弹簧圈、封堵器、可吸收的明胶海绵或是可解脱球囊。其他材料,如胶水也可以用于栓塞。入路可以选择股静脉或颈内静脉,我们推荐采用颈静脉入路,因为可以同期评估双侧性腺静脉和盆腔静脉。左侧卵巢静脉汇入左肾静脉,容易选入,而右侧卵巢静脉直接汇入肾下下腔静脉。硬化治疗硬化剂是治疗盆腔静脉曲张的化学手段,通常和机械栓塞联合使用。该手段可以处理更加远端的病变以及直接破坏静脉内皮。虽然没有进行正式的研究,有经验的术者已经注意到硬化剂治疗可以减少症状复发,因为除了性腺静脉主干,硬化剂还可以治疗所有的分支血管。这可能也会减少弹簧圈的用量从而降低治疗费用。通常采用泡沫硬化疗法,用含有或不含有造影剂的1.5%-3%的十四烷基硫酸钠与空气(1:2-1:4)混合。(译者:国内目前可用的硬化剂寥寥)栓塞治疗弹簧圈栓塞是治疗性腺静脉返流最常用的机械手段。弹簧圈使用的数量因术者和中心不同各异。Guirola等人最新的一项研究表明,封堵器和弹簧圈的治疗效果没有差异,但封堵器用量越少,曝光时间越少。使用泡沫硬化剂也可以减少弹簧圈数量和减少曝光时间。是选择栓塞单侧或是双侧性腺静脉来控制症状,尚无结论。最常见的术式是左侧卵巢静脉栓塞,有时候只需如此即可。Maleux等学者发现单侧栓塞和双侧栓塞的缓解率并无统计学差异——68%的患者有一定程度改善,其中58.5%的患者完全缓解。鉴于单纯性腺静脉栓塞患者有相当高的几率症状持续或症状复发,髂静脉支架植入和硬化治疗应很明确地被用来解决静脉阻塞和降低静脉高压。如果患者出现症状反复,可能就需要检查髂内静脉是否有盆底侧枝交通,可以通过球囊阻断来进行检查。髂内静脉的侧枝可以用处理其他盆腔曲张静脉同样的方法进行治疗。在这些病例中,栓塞总体技术成功率高达99%,而复发的病例不到8%。罕见的并发症如弹簧圈异位栓塞、血管穿孔、血栓性静脉炎。没有栓塞治疗对生育能力影响的报道。但是,文献结果可能会产生误导。(盆底)侧枝也可能是髂静脉压迫的减压通道,而应该考虑髂静脉支架植入(来解决问题)。这个概念是近年来新出现的,并没有被广泛接受。需要进行研究来评估髂静脉阻塞和性腺静脉返流在盆腔疼痛中的因果关系。总结盆腔静脉疾病(包括盆腔淤积症和髂静脉压迫综合征)在慢性盆腔疼痛的患者中普遍存在。有长时间间歇性疼痛而且无其他病理基础的女性应考虑治疗,包括硬化、栓塞和髂静脉支架植入。血管外科医生要很熟悉这种疾病的症状、检查和治疗。谋定而动,才可以显著提高患者生活质量。
盆腔静脉功能不全,定义为盆腔段非轴位静脉(左肾静脉及卵巢静脉、右卵巢静脉、双侧髂内静脉)的狭窄、返流、扩张以及相应属支和静脉丛的管腔扩张。静脉功能不全所继发的组织内静脉高压可以引起相应的腰部、盆腔及下肢淤血、肿胀,继而引起相应的症候群。根据目前下肢静脉较为成熟的理论,下肢静脉分为深静脉(或称为轴位静脉),浅静脉以及穿通静脉,深静脉承担了肢体的静脉血回心渠道的功能,浅静脉及肌间静脉收集组织返流的静脉血流,通过穿通静脉及一些固定回流位点(如股隐汇入部、腘隐汇入部)汇入深静脉之中。深静脉功能不全,可以导致静脉压力增高,继而引发穿通静脉和汇入部功能不全,血液返流,最终导致浅静脉高压,浅表静脉曲张和组织内静脉淤血的表现。盆腔静脉有着类似的分类,下腔静脉、髂总静脉以及髂外静脉是作为轴位静脉存在的。左侧卵巢静脉汇入左肾静脉,常常由于左肾静脉的压迫,继而引起左侧卵巢静脉功能不全。右侧卵巢静脉直接汇入下腔静脉,所以发生右侧卵巢静脉功能不全的概率较左侧偏低。也是患者左侧腰部、臀部出现症状较多的原因。左侧髂内静脉汇入左侧髂总静脉,常常由于左侧髂总静脉的压迫,继而引起左侧髂内静脉功能不全,右侧髂内静脉较少出现近心端静脉压迫。盆腔静脉功能不全就包括了胡桃夹综合征(左肾静脉狭窄)、髂静脉压迫综合征(左髂总静脉狭窄、闭塞)以及盆腔淤积症(卵巢静脉、髂内静脉扩张、返流及盆底静脉丛曲张)三个常被使用的疾病诊断名词。盆腔静脉功能不全的症状体征主要分为三个类型:盆腔型:月经期和月经前期的疼痛,性交相关的疼痛,小腹部闷痛,卵巢点压痛,膀胱刺激症状(小便灼热感、尿频尿急尿胀),直肠刺激症状(里急后重),外阴静脉曲张。下肢型:小腿及腘窝后侧、大腿外侧、臀部酸痛,站立后明显或站立后出现,站立/蹲坐引起的疼痛加重,大腿外侧、会阴部、臀部下方静脉曲张。神经型:扳机点触痛(局部触痛、压痛,体位诱发,动作诱发),外阴、腰部、臀部的针刺感、烧灼感。
盆腔淤积症,英文名字叫 pelvic congestion syndrome。最后一个单词是综合征的意思。综合征这个词,一般都是用在还没法把来龙去脉说清楚的疾病上面,诊断和治疗不是很精确。所以这个名词其实是过期的。现在更多使用的,更加精确的诊断名词是:盆腔静脉疾病(pelvic venous disorder)或者盆腔静脉功能不全(pelvic venous insufficiency)。这样的诊断更能反映这个疾病的解剖基础、病理生理、症状群。为什么又叫新鲜呢?因为这个病在国内被关注和认识的程度不高,即便是国际上,对这方面疾病有了解的医生也不是很多。如何让医生和患者都认识这个疾病是很重要也很迫切的事情。
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