根据AJCC7th乳腺癌TNM分期,前哨淋巴结(SLN)转移灶类型判定:转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤转移(isolated tumor cells,ITC)或宏转移的诊断宏转移:淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶。微转移:肿瘤病灶最大径>0.2mm但<=2mm,或单张切片中连续或不连续单个细胞或细胞簇计数>200个细胞 。ITC:单个细胞或最大径<=0.2mm的小细胞簇;单张切片细胞或细胞簇<=200个细胞,淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数。2013, version3 指南:SLN阴性:不需ALND;SLN阳性:如T1或T2肿块,1-2个SLN阳性,保乳术,计划全乳照射,非新辅助化疗均满足,行ALND或不与ALND,否则行ALND;SLN不确定:行ALND。指南解释原文:Therefore,based on these results, following SLN mapping and excision,if a patient has a T1 or T2 tumor, has 1 or 2 positive SLNs, was not treated with neoadjuvant therapy, is undergoing breast conservation therapy, and whole breast radiation is planned,the Penel recommends considering no further axillary surgery.ACOSOGZ0011研究:临床LN阴性,T1-2病灶,SLN转移数目<3且接受保乳手术和放疗者,与单纯前哨淋巴结活检比较腋窝淋巴结清扫并发症增加,但并未降低局部区域复发率,OS也无差异。对经选择的SLND阳性患者可能不必行ALND。JAMA 2011;305:569-575随机对照研究:中位随访6.3年,局部复发率ALND组4.1%,SLN组2.8%,P=0.11,中位OS每组均约92%。
乳腺癌患者常常需要内分泌治疗,但并不是所有患者都需要内分泌治疗,或者说能都从内分泌治疗中获益。那么什么是内分泌治疗呢?问什么有些人不需要内分泌治疗?什么是内分泌治疗?乳腺癌的发生与发展和体内雌激素水平及其代谢有关。通过改变雌激素水平或者雌激素代谢途径,能够有效的治疗乳腺癌,预防复发。早在十九世纪末,人们就应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌,能够明显延长患者的生存。二十世纪七十年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑,随后的临床多项研究确立的三苯氧胺的内分泌治疗地位。九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代,内分泌治疗有了非常多的选择,也给患者及医生在治疗过程中提出很多的疑问。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌,和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用,甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。我需要内分泌治疗吗?只要手术或者穿刺病理检查结果表明雌激素、孕激素受体阳性均看考虑内分泌治疗。术前新辅助内分泌治疗,可以是绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择,尤其是那些不适合化疗的老年患者,可以通过新辅助内分泌治疗缩小肿瘤后,再考虑手术切除。术后辅助只要雌激素、孕激素受体阳性,常规用内分泌辅助治疗。复发患者主要是进展缓慢或既往从内分泌治疗获益的患者,该类患者有乳腺特点:1. 激素受体(ER和/或PR)阳性;2. 术后无病生存期较长(手术后至第一次发现复发时间);3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移,如非弥散性的肺转移和肝转移,肿瘤负荷不大,不危及生命的其他内脏转移;4.曾经从既往内分泌治疗中获益。只要符合第1点及2至4点中的任一条均首先考虑内分泌治疗。选择内分泌治疗时仍需要咨询医师的意见,不可以自行服用或终止内分泌治疗。
乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌治疗中的重要手段之一。因其治疗疗效确切、疗效持续时间长、服用方便、不良反应小,深受患者及医生青睐。乳腺癌内分泌治疗已经有一百多年的历史,该领域有许多话题依然在困扰着我们,有些已经有肯定结论,有些还有待进一步研究探讨,现就乳腺癌内分泌治疗关注领域分阶段探讨,我将不断更新。第一个探讨话题:我绝经了吗?是否绝经影响乳腺患者的内分泌治疗决策,绝经不是指停经。根据乳腺NCCN指南及中国乳腺癌临床实践指南,对乳腺癌的绝经状态解释如下:不同乳腺癌临床试验采用的绝经定义不尽相同。绝经通常是生理性的月经永久性终止,也可是是乳腺癌治疗引起的卵巢合成的雌激素功能永久性丧失。可参考以下几条标准:1.双侧卵巢切除术后;2.年龄>=60岁;3.年龄<60岁,且没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上,同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围,而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬,年龄<60岁的停经者,必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外,还需注意:1.正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判定是否绝经;2.辅助化疗前没有绝经的妇女,停经不能作为判断绝经的依据,因为患者在化疗后虽然停止排卵或无月经,但卵巢功能仍有正常或回复可能;3.对化疗引起停经的妇女,如果考虑芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗,则需要考虑有效的卵巢抑制(双侧卵巢完整切除或药物抑制),或者连续多次监测FSH和/雌二醇水平确认患者处于绝经后状态。乳腺癌内分泌治疗如使用AI抑制剂需确认患者处于绝经状态,对于年龄小于60岁,尤其小于50岁患者,行内分泌治疗需行血FSH及雌二醇的连续检测。绝经状态的确认最好至肿瘤科研究乳腺癌亚专业的医生处确认,听从更加专业的指导。
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