我们都知道“小公举”周杰伦在早年前透露自己得了“强直性脊柱炎”,经常饱受着疾病的痛苦,甚至怀疑是否可以正常结婚生子,而如今,他举办着世纪婚礼,享受着天伦之乐。那么问题来了,周杰伦的病是否已经治愈,强直性脊柱炎是个什么样的病?让我们一一解惑。一.强直性脊柱炎是什么? 强直性脊柱炎(Ankylosing Sporidylitis,AS)是一种主要侵犯脊柱,并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。特征性的表现为炎性腰背疼、“屁股痛”、“脚后跟疼痛”、胸痛或身体僵硬等不适,也可出现关节外表现,例外肠病、眼炎等关节病。目前该病缺乏根治性的治疗方法,只能从药物、物理治疗及自我康复训练等方面控制病情的进展。就像我们亲爱的“小公举”周杰伦一样,在有效的药物治疗和康复锻炼下,他的病情得到很好的控制,正常的结婚生子。可见该病贵在早期诊断、早期治疗、长期治疗及坚持自我锻炼,如果这些都能做到,强直性脊柱炎的患者均能过上正常的生活。二.强直性脊柱炎的症状表现 该病好发在20-30岁的年轻男性。因大多数起病时缓慢,也比较容易与普通腰痛相关疾病混淆,如出现以下症状应及早到正规医院明确诊治。1. 早期症状:腰背痛,有的人会出现早上起床后,腰部僵硬,持续约半个小时,活动腰部或走动后僵硬可缓解,久坐及睡觉时更明显,部分患者会夜间痛醒。2. 最典型症状:髋部疼痛剧烈,其中为臀部(屁股)、腹股沟部位(大腿根部)、大腿内侧部位疼痛,继续发展则是髋关节活动功能受限(下蹲、翘二郎腿及如厕困难),髋关节周围肌肉萎缩,最后髋关节出现骨性强直。3. 其他常见症状:脚后跟肿痛(典型表现)、足掌部、膝关节、踝关节疼痛。4. 伴发的疾病:葡萄膜炎、虹膜炎、相关心脏病、肾功能异常、下肢麻木、骨质疏松、骨折等。三.强直性脊柱炎会遗传吗强直性脊柱炎较其他风湿性疾病的遗传倾向高,该病与基因HLA-B27高度相关。但AS并非遗传病。很多AS的患者因为担心自己的疾病遗传给孩子而不愿结婚生子,这个观点应当得的纠正。事实上,AS患者的直系后代会较普通人更易患AS,但绝大多数患者的子女都是正常的。我们可以看到,即使您患有强直性脊柱炎,你的父辈甚至前几代人都没有AS的病史。广大的病友不要因为自己患病而放弃追求正常生活的美好愿望,若患者的子女出现腰痛等症状,应当尽早就医。四.强直性脊柱炎的药物治疗 药物治疗治疗包括:非甾体抗炎药(例如,扶他林、乐松、美洛昔康、西乐葆等),改善风使病情慢作用药(甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺胺吡啶)、生物制剂(依那西普、英夫利西)、糖皮质激素(多不建议使用,除非出现葡萄膜炎等关节外表现)等,上述药物需根据患者的情况制定个性化治疗方案,在治疗过程中也需要根据患者的病情不断调整。有部分患者喜欢看一两医生后就自行去药店购买相应的药物,不再复诊和调整药物,这种做法不可取,因为即使关节疼痛症状缓解了,可能骨头破坏还在进行,最终达不到“治本”的目标。五.强直性脊柱炎的保健措施1.强直性脊柱炎病人饮食上并无禁忌,日常饮食应富含蛋白质和维生素,戒烟戒酒。2.无论处在本病的急性发作期,还是慢性期,病人均应注意保持正常的姿势:站立时应尽量挺胸、收腹和双眼平视,坐位时应尽量挺直腰背。3.要睡硬板床,大多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。睡眠时宜用低枕,一旦出现上胸椎及颈椎受累,应停用枕头。这样不但可以避免畸形,还能减轻夜间疼痛和僵硬感觉。4.大多数病人都能正常坚持工作,但应避免过度劳累及受风寒、潮湿。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动,避免长期从事弯腰工作。5. 适当运动,如游泳、跑步。 强直性脊柱炎一般起病缓慢且隐匿,当有上述症状时应及早到正规医院做相关检查,明确诊断。尽早药物治疗和锻炼治疗,才能保障正常生活和工作,避免致残。
狼疮(lupus)这一术语(拉丁语“狼”)在中世纪时被首次应用,描述与狼咬后相似的糜烂性皮肤损伤。虽然此后对该病有了更加深入的认识,但是该名词一直被沿用,可见该病与狼不存在任何直接的联系。也正因为狼疮这个命名让很多人色变,那么究竟什么是系统性红斑狼疮呢?它的危害到底有多大?且听我娓娓道来。系统性红斑狼疮,简称SLE,是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出主要的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累积是SLE的两个主要临床特征。本病好发于生育年龄女性,多见于15~45岁年龄段,女:男为7~9:1。我国的一项大型研究显示,我国SLE的患病率为70/10万人,妇女中则高达113/10万人。本文主要针对临床工作中患者最关心的话题展开一些讨论和解答:1、什么样的患者需警惕系统性红斑狼疮? 若患者出现面部红斑、甲周红斑、皮肤遇冷变色、严重脱发、反复口腔溃疡、关节痛、反复发热、泡沫尿、胸痛、肢体活动障碍、抽搐、精神异常、反复流产等等,尤其上述表现同时存在时需考虑SLE的可能,患者应尽早至风湿专科就诊。2、为什么会得系统性红斑狼疮? SLE的病因和发病机制尚未明确。目前研究认为,SLE的发病既有遗传、性激素等内在因素,也与环境因素、药物等有关。狼疮是患者的免疫系统攻击了自身组织时引发的疾病。原本人体的免疫系统是用来攻击外来细菌和其他微生物的,而狼疮患者血液中的抗体却攻击了自身的正常组织,这样便会导致自身组织器官发生损害从而出现一系列全身系统整治。由于发病机制不明,目前也不存在任何有效的预防方法。3、系统性红斑狼疮会传染么? 不会,正如前所述, SLE是一自身免疫性疾病,是自身免疫系统攻击自身组织,而并非传染病,因此患者及家属不用担心其传染性。4、系统性红斑狼疮会遗传么? 理论上讲,狼疮患者的亲属发生SLE的遗传倾向确实要高于一般的人,但现实生活中,概率实在太小了,因为狼疮的发病率为十万分之几,即使亲属的概率较正常人高几倍甚至几十倍,也仅仅为十万分之几十。但话又说回来,在某些人的身体上,遗传可能起到了很大的作用,而另外一些人则未必。可见SLE患者的亲属大多数是健康的,若他们出现可疑症状应早期寻求专科医生的帮助。5、患了系统性红斑狼疮应该怎么治疗? 如果患者确诊系统性红斑狼疮应尽早治疗,主要包括一般治疗及药物治疗。一般治疗包括正确认识疾病,消除恐惧心理,明白规律用药的意义,强调长期随访的必要性。避免过多的紫外线暴露,使用防紫外线用品,避免过度劳累,尤其是急性活动期的患者更应注意休息。此外,还需加强对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素。例如血压的控制、骨质疏松症的预防、预防血栓形成等。药物治疗是控制狼疮病情的主要方式,恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。主要的药物包括激素和免疫抑制剂,后者包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤等。根据患者病情的轻重和器官系统受累的情况可选用不同的药物。患者的病情不同,治疗的方案也有细微的区别。对于有内脏受累的患者应强调分阶段治疗,早期应给予足量激素及免疫抑制剂的强化治疗,对于狼疮肾炎目前最有效的是环磷酰胺或霉酚酸酯,其他脏器受累目前公认最为有效的治疗是环磷酰胺。强化治疗结束后应进行长期的巩固维持阶段,可根据患者的病情、生育要求、经济情况不同选用不同的免疫抑制剂进行治疗,同时尽量减少激素的用量,做到使用最少的药物达到最大的收益。对于部分难治性狼疮患者,可能需要一些特殊的治疗方式,例如丙种球蛋白冲击、血浆置换或免疫吸附等。6、系统性红斑狼疮患者能根治么? 这个大概是狼疮患者及家属最为关心的话题。遗憾的是目前狼疮尚无根治的方法,但恰当的治疗可以使大多数狼疮患者得到病情的完全缓解。但很多患者不能接受这个无“根治”的结果,他们期望能够有一种治疗方法可以一劳永逸。很多非法机构或“红绿医生”便利用患者这种心理,用所谓的能够根治的药物骗取了患者大量的钱财,最终却未给患者带来好的收益,人财两空的教训并不鲜见。接受疾病,不要盲目的追求“断根”,正规的诊疗,大多数的狼疮患者可以过上正常人的生活。7、系统性红斑狼疮应患者复诊注意事项? 因为狼疮患者需长期服用激素及免疫抑制剂,且不同患者用药剂量和种类会略有差别,因此定期复诊观察疗效,调整药物剂量,监控药物的不良反应至关重要。起始治疗时,患者需要两周后来复诊,观察用药方案是否有副作用,之后可以一个月复诊一次,每次需要做相应的检查判断疾病控制情况及是否损害肝脏、肾脏、造血系统的损害。8、系统性红斑狼疮日常饮食应注意什么? 狼疮患者应调配好饮食,这样能协助药物使其发挥最佳疗效,也可减少并发症。总的饮食摄入原则应是高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、高钙和富含多种维生素的食物。引起光敏感的食物应慎用,如补骨脂、麻黄、白芷、阿胶、香菇、芹菜、无花果和苜蓿等;另外,很多狼疮患者为高过敏体质,应避免使用引起过敏的食物,如虾蟹等。长期服用激素可引起钙磷代谢紊乱,造成骨质疏松。因此除了常规补钙外,患者可以多摄入含钙丰富的食品,例如牛奶及奶制品。对于存在并发症的情况可能存在细微的却别,例如狼疮肾炎的患者,尤其是大量蛋白尿的患者应少摄入或避免摄入豆类食品,摄入适量的动物优质蛋白,一般蛋白质的摄入量在200~300g,鸡蛋每日不超过2个,过少蛋白不利于机体的恢复,过多会加重肾脏负担。对于水肿的患者,应限制水的摄入及低盐饮食;长期服用激素的患者,应多摄入香蕉、苹果、橙子、西红柿等含钾丰富的食物。9、红斑狼疮患者的预后怎么样? 随着当今医学科学的发展,狼疮患者多能在早期进行诊断及治疗。狼疮患者的预后已较前明显改善。预后除与患者的病情轻重有关,还取决于患者对疾病的态度和依从性。有人自从患病后悲观失望,有人则满不在乎,有人不愿意服用激素,有人偏听偏信,寻找“秘方良药”,反此种种均对狼疮不利。我们在工作中苦口婆心,害怕患者误入歧途。那些追求“根治”和“秘方”的患者往往会再次寻求我们的帮助,这时的患者情况并不乐观,往往出现了严重的肾功能不全,需长期透析;出现不可逆的其他脏器损害并不鲜见。每当此时我们又心痛又自责,心痛的是他们再也回不到从前的健康状态,自责的是我们的患者教育还远远不够。而那些听话的患者,每次复诊他们都能保持不错的状态,这个让我们很开心。有不少患者自建科以来便至我科治疗,她们几十年的狼疮病史,除需长期服药外,他们几乎与同龄人无差别。因此,乐观而积极生活态度,配合风湿科医生的治疗,密切监测病情,正确合理用药,在发挥药物功效的同时最大限度的控制药物副作用,防止病情进展,在目前医学技术下,完全可以控制系统性红斑狼疮这一疾病。10、狼疮的患者能否正常结婚生育? 妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今经过内科和妇产科医师的共同努力已成为大多数SLE患者的现实。但狼疮患者要想生育健康宝宝是有前提的:在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上,免疫抑制剂停药半年,激素仅需小剂量时怀孕,大多数患者能安全地妊娠和生育。妊娠和分娩可能会加重狼疮病情,因此在妊娠的整个过程均应在风湿科医生的监测下进行,对于病情出现复发的患者应尽早调整治疗方案。非缓解期的SLE患者妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的风险,因此不推荐病情不稳定的患者妊娠。我们实际的临床工作中,大多数狼疮患者在病情稳定后均能正常生育,因此狼疮患者应消除这个顾虑,正常组建家庭,有计划的妊娠。 综上,系统红斑狼疮是一种慢性病,与高血压、糖尿病一样,它需要长期的治疗及健康管理,正确的认识疾病是战胜它的前提。暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)风湿科是广东省最早的风湿科之一,我科长期坚持狼疮的规范化治疗,在狼疮的常规治疗及危重症抢救方面具有丰富而独到的经验,在我们和患者的共同努力下,很多“战狼勇士”都拥正常人的生活状态。相信随着科学的发展,有一天狼疮可能会得到根治,狼疮患者一定会有一个更好的明天。
本文发表在《中华风湿病学》杂志,版权所有未经允许,不得转载~~痛风饮食治疗的新证据和新观点 李朝霞 李谦华 戴冽*痛风(Gout)以人体内血尿酸负荷过度为发病基础,过饱和的尿酸形成结晶盐在关节及其他组织内沉积从而导致一系列的临床表现如急慢性痛风性关节炎、痛风石、肾结石及痛风性肾病等,常合并多种并发症。2007年-2008年美国全国健康和营养调查(NHANES)[1]显示,74%的痛风患者合并高血压,53%合并肥胖,26%合并糖尿病,14%合并心肌梗死,11%合并心衰及10%合并中风。近年痛风发病率在世界范围内呈上升趋势,台湾土著居民的发病率高达11.7%;2009年山东沿海五市的流行病学调查显示痛风的患病率为1.36%,比2004年增加0.26%[2];2012年发表北京郊区14 642例的流行病学研究显示痛风的发病率为0.09%[3]。痛风已成为男性最常见的炎性关节病,而在老年女性痛风患病率明显超过类风湿关节炎。2012年美国风湿病学会(ACR)痛风指南[4]和2013年欧洲《关于痛风诊断和治疗的基于证据的多国专家共识》[5]均提出所有痛风患者均需系统的药物和非药物治疗才能取得理想的疗效,非药物治疗包括饮食控制、减重、戒烟、多饮水及体育锻炼。饮食控制是非药物治疗的核心,其目的不单是为了降低血尿酸水平及减少痛风急性发作,更重要的是促进及保持理想的健康状态,预防及恰当管理痛风患者的并发症。以往痛风的饮食控制多强调低嘌呤膳食,近年研究表明有些高嘌呤食物对痛风及高尿酸血症的控制并无不利影响,而有些低嘌呤食物则不利于痛风及高尿酸血症的控制。另外,一些新的危险因素及保护因素相继被发现。本文复习了国内外有关痛风饮食控制的最新文献及相关建议。1 危险因素1.1动物食品 动物内脏及肉类可引起血尿酸升高及人群痛风发病率增加。2004年Choi HK等[6]在《新英格兰医学杂志》发表了一项大规模的前瞻性队列研究(Health Profeesional Follow-up Study,HPFS),共纳入47 150名无痛风病史的男性,随访12年,730人诊断为痛风,发现摄入肉类最高五分位者痛风发病的相对危险度(relative risk,RR)是最低五分位者的1.41。2005年美国NHANES[7]结果显示,14 809名(其中男性6 932名,女性7 877名)20岁以上的被调查者中,肉类的摄入与血尿酸水平增高有关,摄入肉类最高五分位者较最低五分位者血尿酸水平平均增加0.48mg/dl,而禽类的摄入则无相关关系。动物内脏及肉类除富含尿酸合成的底物嘌呤外,还有丰富的饱和脂肪酸,后者与胰岛素抵抗呈正相关,可减少肾的尿酸排泄。此外,该类食品还富含胆固醇,其升高低密度脂蛋白的作用较升高高密度脂蛋白的作用更明显,因此可增加心血管疾病的风险。研究已证实摄入较多的肉类会导致冠心病的发生率明显增加[8]。因此2012年ACR痛风指南提出痛风患者应避免进食富含嘌呤的内脏(如胰腺、肝脏、肾脏),限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入(证据等级:B级)。1.2海鲜 海鲜嘌呤含量高,可导致血尿酸水平升高及远期发展为痛风的风险增加。HPFS研究[6]发现,摄入海鲜量最高五分位的男性发生痛风的RR值是最低五分位者的1.51,每周分别摄入1次罐装吞拿鱼、深色肉鱼、以虾或龙虾或贝类为主菜、其他鱼类者发生痛风的RR值依次是<1次/月者的1.28、1.32、1.30、1.55。2010年Villegas R等[9]在上海进行的横断面研究共纳入3 978名40-74岁的男性(25%有高尿酸血症),结果发现海鲜摄入量(包括鱼类和贝类)与较高的高尿酸血症患病率有关;与最低五分位者相比,海鲜摄入量第二、第三、第四和最高五分位者患高尿酸血症的优势比(odds ratio,OR)依次为1.49、1.35、1.34和1.56。因此2012年ACR痛风指南推荐所有痛风患者均应限制高嘌呤的海鲜(如沙丁鱼、贝壳类)(证据等级:B级)。然而,也有专家[10]认为鱼类海鲜有显著的心血管益处,尤其是富含ω-3脂肪酸的油性鱼类(如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等)。韩国曾报道包括鱼类、海鲜的健康综合饮食与代谢综合征的发生呈负相关[11]。然而,2013年新英格兰杂志发表的一项大规模双盲安慰剂对照临床试验5年随访结果发现,每天服用ω-3不饱和脂肪酸并不能减少有多种心血管危险因素或动脉粥样硬化但无心肌梗死的患者的心血管疾病发病率和死亡率[12]。因此对合并心血管疾病的痛风患者是否应限制进食油性鱼类目前尚无确切资料。1.3 酒类酒精是痛风重要的饮食危险因素,痛风的发病风险与酒精的摄入量呈剂量依赖性增加,每日摄入酒精0.1-4.9g、5.0-9.9、10.0-14.9 g、15-29.9g、30.0-49.9g和≥50g者其痛风的RR值分别为不饮酒者的1.09、1.25、1.32、1.49、1.96及2.53。饮酒对痛风的影响还与酒的种类有关,其中啤酒与痛风发病的相关性最强,每日摄入12盎司(约合355ml)啤酒者痛风的风险为不饮酒者的1.49;烈酒也可增加痛风的发病风险,而适量饮用红酒并不增加痛风的发病率[13]。其可能机制是酒精能促进尿酸的生成、减少尿酸的排泄,尤其是啤酒富含嘌呤,可直接导致尿酸生成增加。饮酒还可触发某些痛风急性发作的诱因,如创伤、四肢末端低体温等。尽管饮酒不利于痛风的控制,但少量饮酒对心血管有一定的保护作用,尤其在中年男性作用更显著[10, 14]。因此2012年ACR痛风指南指出,所有痛风患者均应限制酒精的摄入(尤其是啤酒,也包括烈酒和红酒)、避免过度饮酒(即男性不超过2标准杯/日,女性不超过1标准杯/日,1标准杯是指含酒精为18ml的饮料)(证据等级:B级);痛风患者在关节炎急性发作期,尤其是药物未完全控制的痛风和慢性痛风石性关节炎患者应避免酒精摄入(证据等级:C级)。2013年多国专家共识则指出,相对于红酒,更应该劝阻患者摄入啤酒和烈酒。1.4 含糖饮料、果汁以往人们未注意含糖饮料、果汁对血尿酸及痛风的影响。直到2008年Choi JW等[15]的病例对照研究才发现血尿酸水平及高尿酸血症的患病率随含糖饮料摄入量的增加而增加。进一步针对男性的前瞻性队列研究[16]共纳入46 393名无痛风病史的男性,随访12年,755人诊断为痛风,发现摄入含糖饮料5-6份/周、1份/日、≥2份/日的男性痛风发病的RR值分别为摄入少于1份/月的1.29、1.45及1.85;最低五分位者至最高五分位者痛风发病的RR值分别为1.00、1.29、1.41、1.84和2.02。另一项针对女性的前瞻性队列研究[17]共纳入78 906名无痛风病史的女性,随访22年,778人诊断为痛风,发现每日饮用含糖苏打1份、≥2份的女性痛风发病的RR值分别是<1份/月者的1.74及2.39,饮用橙汁的相应风险分别为1.41及2.42。上述3项研究结果均未发现不含糖饮料的摄入与血尿酸水平及痛风的患病率有相关关系。含糖饮料、果汁富含果糖,果糖在肝脏磷酸化会消耗能量三磷酸腺苷(ATP),同时消耗大量无机磷酸盐从而限制二磷酸腺苷向ATP转化,最终导致尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷生成增加。果糖还可通过增加胰岛素抵抗及循环胰岛素水平间接增加血尿酸水平[18]。在动物模型中该作用已得到证实[19]。台湾的一项流行病学调查显示[20],近10年来含糖饮料的消费较前明显增多,这可能也是目前高尿酸血症及痛风发病率增加的原因之一。因此2012年ACR痛风指南推荐,痛风患者应避免摄入玉米高果糖浆甜化的饮料(包括苏打水)及食物,同时限制自然糖份果汁及含糖饮料的摄入(证据等级:C级)。临床上,对于合并糖尿病的痛风患者更应避免或限制含糖饮料的摄入。1.5其他 2012年ACR痛风指南还指出痛风患者应限制蔗糖、甜点心和食盐(包括酱油和调味肉汤)的摄入(证据等级:C级)。2 保护因素2.1奶制品奶制品,尤其是低脂奶制品可降低血尿酸水平,减少痛风的发病率。HPFS研究表明痛风的发病率随奶制品摄入的增加而降低,但这一作用仅限于低脂/脱脂奶制品;摄入≥2杯/日(240ml)脱脂或低脂牛奶的男性痛风发病的风险为摄入≤1杯/月者的0.54,低脂酸奶也存在相似的作用[6]。NHANES-III研究[7]也显示,奶制品的摄入与血尿酸水平呈负相关,饮牛奶≥1次/日者的血尿酸水平较不饮牛奶者低0.25mg/dl,至少隔日饮酸奶者的血尿酸水平较不饮酸奶者低0.26mg/dl。2012年Zgaga L等[21]纳入2 076名苏格兰健康居民的病例对照研究发现,脱脂牛奶及低热量酸奶的摄入与血尿酸水平呈负相关,而半脱脂、全脂牛奶及低脂、全脂的酸奶无类似作用。奶制品的降尿酸作用可能与其中的微量元素、酪蛋白等相关,增加奶制品的摄入还可预防骨质疏松及降低心血管疾病、代谢综合征、某些恶性肿瘤的风险[10, 22, 23]。2010年美国农业部及健康和人类服务部更新的美国饮食指南推荐普通人群应增加低脂/脱脂奶制品的摄入[24, 25]。2012年ACR痛风指南鼓励痛风患者摄入低脂/脱脂奶制品(证据等级:B级)。2.2 蔬菜 以往的观念推荐痛风患者不宜进食高嘌呤食物包括富嘌呤的蔬菜,如莴笋、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等。但近年多项研究表明进食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛风的发病率[6, 9, 21, 26]。进一步的短期干预试验表明进食大量的蔬菜可碱化尿液有利于尿酸排泄,从而降低血尿酸水平[27]。此外,蔬菜富含纤维素、维生素及矿物质,可预防心血管疾病、代谢综合征及某些恶性肿瘤的发生[10]。因此,2012年ACR痛风指南鼓励痛风患者摄入蔬菜(证据等级:C级)。2.3维生素C、叶酸 维生素C的降尿酸作用已被应用于临床实践,但需注意人体的最大耐受量(成人每日摄入量不应超过2000mg)。Choi HK等[28]对46 994名无痛风病史的男性进行了长达20年的随访,最终1 317人诊断为痛风,其中每日摄入维生素C 500~999mg、1 000~1 499mg、≥1 500mg的人群痛风发病的RR值分别是摄入≤250mg/日者的0.83、0.66及0.55。叶酸也是痛风的保护因素,摄入叶酸第二及最高三分位者痛风患病的OR值为最低三分位者的0.30及0.37[29]。2.4咖啡 咖啡可降低血尿酸水平并减低痛风的发病率,摄入咖啡≥6杯/日者患高尿酸血症的OR值是不饮咖啡者的0.57,低咖啡因咖啡也与血尿酸水平呈负相关[30]。男性每日摄入咖啡0杯、<1杯、1-3杯、4-5杯及≥6杯者痛风发病的RR值分别为1.00、0.97、0.92、0.60及0.41,每日摄入0杯、<1杯、1-3杯及≥4杯低咖啡因咖啡痛风发病的RR值分别为1.00、0.83、0.67及0.73 [31]。女性每日摄入咖啡0ml、1-237ml、238-947ml和≥948ml痛风发病的RR值分别为1.00、0.97、0.78和0.43,每日摄入低咖啡因咖啡0ml、1-237ml和≥237ml者痛风发病的RR值分别为1.00、1.02和0.77[32]。其可能的机制包括咖啡因及其代谢产物竞争黄嘌呤氧化酶模拟别嘌醇的降尿酸机制;咖啡中的抗氧化物能减轻胰岛素抵抗,增加血尿酸的排泄;咖啡中的多种微量元素也可促进尿酸排泄。另外,咖啡的摄入与心衰、中风、糖尿病及部分肿瘤呈剂量依赖性的负相关[33]。因此,对于习惯饮咖啡的痛风患者,不必限制其摄入;对无此习惯者也不推荐通过过度饮用咖啡来降低血尿酸水平,因为咖啡的降尿酸作用轻微,相反大量饮用咖啡可导致血钙丢失及增加骨折的风险。3 其他3.1 豆类及豆制品 豆类食品是亚洲人群的传统食物,是蛋白质的主要来源之一。长久以来人们都认为豆类食品可增加痛风的发病率,且一次性大量进食可能会诱发痛风急性发作。一项针对亚洲3个国家239名医务人员的调查[34]结果显示,48%受访者认为豆类有导致痛风的潜在风险。豆类食品的摄入总量与高尿酸血症的患病率呈负相关,摄入豆类食品最低五分位者至最高五分位者高尿酸血症患病的OR值分别为1.00、0.90、0.70、0.89及0.77,而豆制品相应的OR值为1.00、0.90、0.84、0.81及0.76[9, 35]。豆类富含嘌呤可导致血尿酸合成增加,但也含有促尿酸排泄物质,且后者的作用更显著。豆制品在加工、存储过程中会流失一些嘌呤,但其降尿酸作用并未相应减弱。因此豆类并非痛风患者的禁忌,豆制品(如豆腐脑、豆腐、豆浆等)比豆类食品更有利于痛风患者。3.2水果 以往人们多强调水果对身体的益处,却忽略了水果中的果糖对痛风的负面影响。大多数新鲜水果属碱性食品,适量摄入可增加体内的碱储备,使体液的PH升高,促进尿酸盐溶解、预防尿酸盐结晶形成,有利于尿酸排泄;同时水果内含大量钾元素及维生素C,二者也可促进尿酸的排泄。但越来越多的证据显示,摄入含糖丰富的水果可增加血尿酸水平及痛风的发病率。富含果糖水果的摄入量与痛风的发病率升高相关,摄入苹果或橙子≥1个/日者其痛风发病的RR值是摄入苹果和橙子<1个/月者的1.64[16]。因此,痛风患者应注意适量摄入新鲜水果,合并代谢综合征者更应选择含糖量较低的水果。3.3 茶 3项前瞻性队列研究均未发现饮茶与痛风的发病有相关关系[30-32]。茶有类似咖啡的降尿酸机制,但茶中也有升高血尿酸的成分,二者作用相互抵消,饮茶对血尿酸水平无显著影响。另外茶的消耗(尤其是绿茶)与中风、糖尿病的发病风险下降及血脂、血糖、腹型肥胖、血压的改善显著相关[33]。因此痛风患者可根据自己的喜好选择是否饮茶。4 结语 总之,痛风患者的饮食治疗不应局限于低嘌呤膳食,需结合患者的整体健康状态进行个性化指导。临床医生对患者进行宣教时,应注意更新观念,纠正已往的错误观念,使患者明白饮食治疗对控制痛风及合并症的重要性及益处,以提高患者的依从性。 参考文献[1] Zhu Y, Pandya B J, Choi H K. 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