血液科

两周前一位老年女性因胃部不适、浮肿就诊消化科，完善生化、血常规、便潜血后发现生化乳酸脱氢酶(LDH) 异常升高，1230U/ml(正常250U/ml), 胆红素正常，轻度贫血（HB 93g/L），便潜血阴性。当日因贫血转到血液科就诊，完善体检：结膜略苍白，巩膜无黄染，淋巴结不大，肝脾不大。网织红细胞计数绝对值、比例正常，抗人球蛋白实验（直接、间接）正常。没有明显溶血发生。贫血组合显示铁蛋白偏低，予补充铁剂、维生素C治疗。乳酸脱氢酶升高是由于细胞大量破坏后从胞浆中释放入血，常见原因溶血性贫血、肿瘤增殖旺盛期、急性心肌梗死。经相关检查患者没有溶血性贫血和急性心肌梗死的表现，立即与患者沟通完善胸腹部CT的重要性。一周后患者CT显示胃壁弥漫性不均匀增厚，伴周围多发肿大淋巴结（由于肿瘤向腹腔内生长，患者症状不明显）。一周的时间可以让一个原发病灶症状不典型的胃癌浮出水面，真是很开心的一件事！由此也让我们更坚定了对于某些不能解释的化验指标异常，一定要执着地去寻找可能的病因，特别是某些可能与肿瘤相关的指标。

多发性骨髓瘤在诊断、检测上的新方法包括：1）遗传学方面：CD38分选+间期FISH、免疫FISH、多色FISH及预后基因、耐药基因检测；2）骨病监测方面：全身低剂量CT、全身MRI、磁共振弥散加权成像、DWI-CT、PET-MRI；3）血清学方面：血清游离轻链、血清重轻链检测；3）下一代流式检测微小残留病；4）循环肿瘤DNA和循环肿瘤游离DNA检测微小残留病和疾病进展。多发性骨髓瘤在治疗方面的新方法主要是在免疫治疗方面：1）单克隆抗体2）靶向PD1的免疫治疗3）CAR-T治疗

血小板是血细胞的一种，在止血过程中起着重要作用。一般波动在100~300×10^9/L，外周血血小板超过450×10^9/L称为血小板增多症。血小板增多症分为原发性及继发性两大类。继发性血小板增多症是与其他血液疾病及内外科疾病相关，多见于慢性炎症、急性感染恢复期 、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾切除术后等，这些病因使促血小板生长因子释放增加，导致血小板增多。继发性血小板增多症常存在原发疾病的症状体征，当原发疾病治愈后，增多的血小板可恢复正常。继发性血小板增多症多表现为血小板轻度增多。当血小板持续增多且无明确病因时，应及时就医进一步完善骨髓形态学、遗传学、骨髓增殖性疾病相关基因及骨髓活检检查，排除原发性血小板增多症。原发性血小板增多症是骨髓增殖性疾病的一种，是多能造血干细胞克隆疾病，广义的骨髓增殖性疾病包括慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化。原发性血小板增多症血小板计数常超过600×109/L，多数患者超过1000×109/L。血小板生成可达正常速率的15倍。血小板寿命通常正常，少数病例缩短可能系脾破坏血小板所致。骨髓巨核细胞数、平均巨核细胞容量均增高。原发性血小板增多症最大的危害是血栓事件，早些年很多患者是在发生脑梗死、急性心肌梗死等疾病时才发现原发性血小板增多症。原发性血小板增多症早期无症状，主要需要通过常规体检发现血小板增多或脾脏增大检出。患者可有疲乏、乏力等临床症状，同时血栓的发生率较高，可出现局部肢体肿胀疼痛、心绞痛、腹痛等动静脉血栓栓塞表现，也可出现头痛、视觉症状、红斑肢痛等微血管血栓症状，严重时可危及生命。出血也是多见的临床表现，但一般出血症状不严重，出血可为自发性，也可因外伤或手术引起。自发性出血以鼻、口腔和胃肠道黏膜多见。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。脑出血偶有发生，可引起死亡。疾病发展到一定阶段可出现脾脏明显增大。主要控制的药物是服用羟基脲或皮下注射干扰素。长期大量服用羟基脲可引发第二肿瘤，建议年轻患者皮下注射干扰素控制血小板。治疗期间需要到医院定期随诊，监测血小板变化。如果是孕期可采用血小板单采术控制血小板数量。阿司匹林为有效的辅助治疗药物，可有效抑制血小板聚集减少血栓并发症发生。缺点是在有些患者可引起严重出血，使出血时间显著延长，因而使用时需谨慎。原发性血小板增多症如果控制良好，患者可以长期生存多年。但一些病例可转化为慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化或真性红细胞增多症等其他骨髓增殖性疾病，亦可转为急性白血病。32P或烷化剂等化疗药物治疗可能增加向白血病转化。近些年原发性血小板增多症研究的进展主要在骨髓增殖性疾病的相关基因检测和靶向药物的研发上。目前已知的骨髓增殖性疾病的相关基因包括JAK-2V617、JAK-2exon12、MPL、CALR、CSF3R、PDGFR等。目前认为JAK-2基因阳性和血栓事件相关性最大，JAK-2基因阳性建议血小板控制在400×10^9/L左右以减少血栓风险。如果相关基因全部阴性，并不建议花费大力气将血小板降到过低，维持在700-800×10^9/L即可。对于羟基脲无效、干扰素无效的患者可考虑采用JAK-2抑制剂卢可替尼治疗。