淋巴瘤

一、淋巴瘤≠绝症！这些知识你必须知道淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤，但它是少数可治愈的癌症之一。用数据告诉您淋巴瘤可治愈！早期霍奇金淋巴瘤治愈率超90%！非霍奇金淋巴瘤中，弥漫大B细胞淋巴瘤通过规范治疗，5年生存率达60%-70%。靶向药、CART、双抗、ADC等新药和新技术的应用，让复发难治患者重获生机。⚠️注意对淋巴瘤认识的两大误区需要澄清：“淋巴结肿大就是淋巴瘤？” →多数为炎症反应，但无痛性肿大超2周需警惕。“淋巴瘤只能化疗，生不如死？” →精准放疗、CAR-T细胞治疗等新疗法显著减少副作用。二、警惕！这些症状可能是淋巴瘤信号1.典型症状无痛性肿块：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，质地偏硬、活动度差。全身警报：不明原因发热（体温＞38℃持续3天）。夜间盗汗（需更换衣物）。6个月内体重下降＞10%。其他表现：皮肤瘙痒、乏力、腹痛（腹腔淋巴结肿大）。2.高危人群长期接触苯类化学物质（如油漆工、印刷工人）。自身免疫性疾病患者（如类风湿关节炎）。EB病毒、HIV感染者。家族中有淋巴瘤或其他血液肿瘤病史。三、精准诊断：揪出淋巴瘤的“真面目”【诊断三步曲】初筛：超声/CT评估淋巴结大小、结构。确诊：淋巴结完整切除/穿刺活检（局部麻醉）。分型：病理免疫组化、基因重排以及基因检测等确定亚型，指导治疗方案。PET-CT：全身扫描10分钟锁定病灶，准确率＞95%。【四大核心技术】免疫化疗：经典方案：R-CHOP（利妥昔单抗+化疗），治愈大量B细胞淋巴瘤患者。优势：针对性杀死癌细胞，保护正常细胞。2.CAR-T细胞治疗：原理：提取患者T细胞，体外改造后回输，精准追杀癌细胞。数据：复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤完全缓解率最高达80%。3.靶向治疗：代表药物：BTK抑制剂、西达本胺、BV单抗等还有很多的新药在开发中，未来会有越来越多的淋巴瘤被治愈！淋巴瘤不是生命的终点，科学防治让希望照亮前路！

如果把乳房比作人体的“软组织雕塑”，丰胸手术就像一场精密的“雕塑重塑”。但近年来，关于丰胸（尤其是假体植入）与一种特殊淋巴瘤——乳房假体相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）的关联引发关注。本文用通俗语言解析两者的关系，帮助你在追求美丽时守护健康。一、BIA-ALCL：一种罕见的“假体刺客”  1️⃣基本事实：  -发病率：约1/3000至1/30000假体植入者（FDA2023数据），属于罕见病但需警惕。   -潜伏期：假体植入后平均7-10年发病。  -高危因素：毛面假体风险是光面假体的400倍（因表面结构更易引发慢性炎症）。2️⃣致病机制：   -假体表面长期刺激→免疫细胞异常激活→T细胞基因突变→失控增殖形成淋巴瘤。   -细菌生物膜理论：假体周围潜伏的细菌释放毒素，加剧免疫紊乱（研究尚存争议）。 二、识别风险的4大预警信号 ⚠️迟发性肿胀：假体植入数年后，单侧乳房突然肿大、积液。 ⚠️硬块形成：乳房周围触及硬结或包膜增厚。 ⚠️疼痛不适：持续隐痛或触痛，普通止痛药无效。 ⚠️皮肤变化：乳房皮肤出现红斑或橘皮样改变。 诊断关键： -超声/MRI：检测假体周围积液或肿块。 -病理活检：发现CD30阳性、ALK阴性的间变性大细胞（确诊金标准）。 三、其他丰胸方式与淋巴瘤的关联 丰胸方式潜在风险科学共识自体脂肪移植目前无直接致癌证据脂肪坏死可能引发局部炎症反应激素类丰胸产品外源性雌激素可能刺激乳腺/淋巴组织增加乳腺增生风险，与淋巴瘤关联不明干细胞注射丰胸缺乏长期安全性数据中国卫健委明令禁止临床应用四、给求美者的6条安全指南 1️⃣假体选择：   -优先选择光面假体，避免毛面假体（除非医学必需）。   -确认假体通过FDA或CE认证（警惕低价劣质产品）。 2️⃣术后监测：   -每年做乳腺超声检查，重点关注假体周围情况。   -若乳房出现异常肿胀或硬块，立即就医排查BIA-ALCL。3️⃣生活方式：   -戒烟！吸烟者假体包膜挛缩风险增加3倍，间接提升炎症反应。   -避免暴力按摩，减少假体周围组织损伤。 4️⃣产品避雷：   -拒绝“涂抹式丰胸膏”（无法改变乳腺大小，可能含激素）。   -警惕“不开刀隆胸针”（非法注射物可能引发肉芽肿或感染）。5️⃣高风险人群：   -有自身免疫病史或淋巴瘤家族史者，慎选假体丰胸。   -已植入毛面假体者，建议每6个月专项检查。 6️⃣治疗选择：   -确诊BIA-ALCL后，需手术取出假体并彻底清除包膜（90%患者可治愈）。   -晚期患者需化疗（CHOP方案）或靶向治疗（Brentuximabvedotin）。 五、重要提醒 -中国现状：2021年国家药监局已要求毛面假体注册证到期后不予延续，逐步退出市场。 -维权意识：若因假体质量问题致病，保留医疗记录并寻求法律帮助。 总结：丰胸与淋巴瘤的关联主要集中于毛面假体相关的BIA-ALCL，总体风险极低但不可忽视。选择正规机构、定期检查、及时处理异常症状，是平衡美丽与健康的关键。记住：任何医疗美容都有风险，知情决策胜过盲目追美！  

KenOhmachi收稿日期：2024年12月17日修订日期：2025年1月6日接受日期：2025年1月10日©2025作者版权所有关键词：淋巴瘤；JSH实践指南日本淋巴瘤流行病学概况据日本国立癌症研究中心统计数据显示，2018年新诊断的淋巴瘤患者数量为35,782例。从1985年至2018年，淋巴瘤的患病率呈持续上升态势，1985年为5.5/10万，1995年升至8.9/10万，2005年达到13.3/10万，到2018年已高达28.3/10万。在发病性别差异方面，男性发病率约为女性的1.5倍，男女发病比例约为3:2，发病高峰集中在70-80岁年龄段[1]。诊疗决策的核心要素1.病史采集在病史采集过程中，需通过详细问诊明确以下内容并做好记录：•既往病史、现患疾病及合并症：全面了解患者曾经患过的疾病、当前正在罹患的疾病以及是否存在其他合并病症。•初始症状、症状出现时间及全身症状（发热、体重减轻、盗汗）：明确疾病最初出现的症状，记录这些症状首次出现的时间，同时关注患者是否存在发热、体重减轻以及盗汗等全身症状。•血液肿瘤家族史：询问家族中是否有成员患有血液肿瘤相关疾病。•必要时记录出生地：根据实际情况，若出生地信息对病情判断有帮助，需进行记录。2.体格检查进行体格检查时，需系统地评估并详细记录以下体征：•生命体征（身高、体重、体温、血压、脉搏）：准确测量患者的身高、体重、体温、血压及脉搏数值。•ECOG体力状态评分：对患者的ECOG体力状态进行评估并记录得分。•贫血/黄疸、皮疹、胸部及腹部听触诊：检查患者是否存在贫血或黄疸迹象，观察皮肤有无皮疹，同时对胸部和腹部进行听诊与触诊检查。•淋巴结肿大（部位、数量、大小、质地/活动度）：仔细检查肿大淋巴结的所在部位、数量、大小，以及触摸其质地并判断活动度情况。•肝脾触诊、水肿：通过触诊了解肝脾的情况，并检查患者身体是否存在水肿现象。•神经系统检查（运动/感觉异常、脑膜刺激征）：检查患者神经系统，查看是否存在运动或感觉异常，以及是否有脑膜刺激征。3.实验室检查必检项目如下：•血常规+形态学（白细胞分类、红细胞/血红蛋白、血小板计数及形态）：进行血常规检查，包括对白细胞进行分类计数，测定红细胞数量、血红蛋白含量，以及对血小板进行计数并观察其形态。•红细胞沉降率（霍奇金淋巴瘤专用）：针对霍奇金淋巴瘤患者，检测红细胞沉降率。•生化全套（TP、Alb、ALT/AST、LDH、ALP、电解质、肾功能、血糖、尿酸）：开展全面的生化检查，涵盖总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、谷丙转氨酶（ALT）/谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、电解质水平、肾功能指标、血糖以及尿酸等项目。•血清学检测（CRP、IgG/IgA/IgM、蛋白电泳、sIL-2R、β2微球蛋白）：进行血清学相关检测，如C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白G/免疫球蛋白A/免疫球蛋白M（IgG/IgA/IgM）的定量检测、蛋白电泳分析、可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）以及β2微球蛋白的测定。•病毒学检测（HBV/HCV/HIV/HTLV-1抗体）：检测患者体内是否存在乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类嗜T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1）的抗体。•尿常规（糖、蛋白、潜血、沉渣）：对尿液进行检查，查看其中糖、蛋白、潜血情况，并观察尿沉渣。•影像学及其他检查：•胸部X线、12导联心电图：进行胸部X线检查以及12导联心电图检测。•颈部/胸部/腹部/盆腔增强CT（条件允许可行）、FDG-PET/CT：在条件允许的情况下，对颈部、胸部、腹部及盆腔进行增强CT扫描，同时可进行氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT）。•上下消化道内镜（必要时）：根据病情需要，必要时进行上下消化道内镜检查。•骨髓穿刺/活检：进行骨髓穿刺或活检检查。•超声心动图、头颅CT/MRI（必要时）、脑脊液检查、动脉血气分析：根据实际情况，必要时进行超声心动图检查、头颅CT或MRI检查、脑脊液检查以及动脉血气分析。4.组织病理学诊断•治疗前必须通过活检获取病变组织，弥漫性淋巴结肿大时优先选择颈部淋巴结活检：在开展治疗之前，务必通过活检获取病变组织样本。若患者存在弥漫性淋巴结肿大的情况，应优先选择颈部淋巴结进行活检。•推荐开放活检而非细针穿刺，标本需制成石蜡包埋切片并行HE染色：建议采用开放活检的方式，而非细针穿刺。所获取的标本需制作成石蜡包埋切片，并进行苏木精-伊红染色（HE染色）。•必检免疫组化指标：CD45、CD3ε、CD5、CCR4、CD20、CD79a、CD10、免疫球蛋白轻链、CD56、CD15、CD30、细胞周期蛋白D1（cyclinD1）、B细胞淋巴瘤/白血病-2（BCL2）、B细胞淋巴瘤-6（BCL6）、MIB1（Ki-67）、干扰素调节因子4/多发性骨髓瘤癌基因1（IRF4/MUM1）、MYC、间变性淋巴瘤激酶（ALK）等。•建议检测：采用流式细胞术进行细胞分析；开展染色体核型分析，以了解染色体的结构和数目变化；运用荧光原位杂交技术（FISH）检测BCL2、BCL6、MYC、细胞周期蛋白D1（CCND1）、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤易位蛋白1（MALT1）等基因的重排情况；进行基因重排检测，如免疫球蛋白重链（IgH）和T细胞受体（TcR）基因重排；分析EZH2基因是否存在突变。5.其他辅助检查•肿瘤细胞分离后建议检测：对分离出的肿瘤细胞，建议利用流式细胞术，精确分析细胞的免疫表型和生物学特性；进行染色体分析，查看染色体有无数目异常和结构畸变；采用荧光原位杂交（FISH）技术，检测BCL2、BCL6、MYC、CCND1、MALT1等关键基因的异常重排；开展基因分析，检测IgH/TcR基因重排情况，以及分析EZH2基因突变状态，为淋巴瘤的精准诊断和分型提供依据。淋巴组织肿瘤WHO分类（2017版）本指南采用2017年世界卫生组织（WHO）造血与淋巴肿瘤分类标准，主要分为以下三大类：成熟B细胞肿瘤1.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤：一种以成熟B淋巴细胞克隆性增殖为特征的疾病，常表现为外周血、骨髓和淋巴结中大量小淋巴细胞浸润。2.单克隆B细胞增多症（CLL型/非CLL型）：血液中出现单克隆B淋巴细胞增多，但未达到慢性淋巴细胞白血病诊断标准，分为与慢性淋巴细胞白血病特征相似的CLL型和其他特征的非CLL型。3.B细胞幼淋巴细胞白血病：少见的B细胞肿瘤，以幼稚淋巴细胞在外周血中显著增多为特点，病情进展相对较快。4.脾边缘区淋巴瘤：肿瘤细胞主要侵犯脾脏边缘区，可伴有脾肿大、血细胞减少等表现。5.毛细胞白血病及其变异型：特征性的毛细胞浸润骨髓和脾脏，导致全血细胞减少，对嘌呤类似物治疗反应较好，还有一些具有特殊形态和生物学特征的变异型。6.淋巴浆细胞淋巴瘤/Waldenström巨球蛋白血症：肿瘤细胞由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，常伴有血清单克隆免疫球蛋白M（IgM）增高，可引起高黏滞血症等症状。7.IgM型意义未明单克隆丙种球蛋白病：血中出现单克隆IgM，但无相关症状和器官损伤，需要长期随访观察是否进展为恶性疾病。8.重链病（μ/γ/α型）：分别由μ、γ、α重链异常产生导致，临床表现各异，如贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大等。9.浆细胞肿瘤（意义未明单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤、浆细胞白血病等）：从相对良性的意义未明单克隆丙球蛋白病，到恶性的多发性骨髓瘤、浆细胞白血病等，浆细胞异常增殖程度和临床特征差异较大。10.黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）：常见于胃肠道、眼附属器、唾液腺等黏膜相关部位，与慢性炎症、自身免疫病等因素相关。11.结内边缘区淋巴瘤：肿瘤细胞主要累及淋巴结边缘区，较少见，需与其他小B细胞淋巴瘤鉴别。12.儿童结内边缘区淋巴瘤：好发于儿童的特殊类型，具有独特的临床病理特征和相对较好的预后。13.滤泡性淋巴瘤（包括十二指肠型、儿童型、IRF4重排型等亚型）：以滤泡结构形成为主，根据发病部位、患者年龄和分子遗传学特征分为不同亚型，生物学行为和预后有一定差异。14.套细胞淋巴瘤（白血病非结型/原位套细胞肿瘤）：具有特征性的细胞周期蛋白D1（cyclinD1）过表达，侵袭性较强，白血病非结型和原位套细胞肿瘤是其特殊表现形式。15.弥漫大B细胞淋巴瘤（NOS、GCB亚型、ABC亚型等）：最常见的侵袭性B细胞淋巴瘤，根据细胞起源和基因表达谱分为生发中心B细胞（GCB）亚型和活化B细胞（ABC）亚型等，不同亚型治疗和预后不同。16.Burkitt淋巴瘤/白血病：高度侵袭性的B细胞肿瘤，与EB病毒感染密切相关，具有独特的细胞形态和遗传学特征。17.高级别B细胞淋巴瘤（伴MYC/BCL2/BCL6重排型、NOS型）：肿瘤细胞恶性程度高，伴有MYC、BCL2、BCL6等基因重排的类型预后较差。18.介于DLBCL与经典霍奇金淋巴瘤之间的未分类B细胞淋巴瘤：具有弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤的部分特征，但不能明确归类于两者之一，诊断和治疗较为复杂。成熟T/NK细胞肿瘤1.T细胞幼淋巴细胞白血病：T淋巴细胞来源的少见白血病，病情进展迅速，常伴有肝脾肿大、淋巴结肿大和皮肤浸润。2.T细胞大颗粒淋巴细胞白血病：以成熟T细胞或NK细胞克隆性增殖为特点，可导致中性粒细胞减少、贫血等，病程相对缓慢。3.慢性NK细胞增殖性疾病：NK细胞呈慢性增殖状态，病情进展缓慢，部分患者可长期稳定。4.侵袭性NK细胞白血病：高度侵袭性的NK细胞肿瘤，病情凶险，预后差，常伴有发热、肝脾肿大、血细胞减少等。5.儿童EBV阳性T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病：多发生于儿童，与EB病毒感染相关，可表现为发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等，严重程度不一。6.成人T细胞白血病/淋巴瘤：由人类嗜T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1）感染引起，分为急性型、淋巴瘤型、慢性型和隐匿型，临床表现多样。7.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤：常见于鼻腔等结外部位，与EB病毒感染密切相关，具有血管中心性和嗜上皮性，对放疗相对敏感。8.肠病相关性T细胞淋巴瘤：与麸质敏感性肠病相关，主要累及肠道，可出现腹痛、腹泻、肠梗阻等症状。9.肝脾T细胞淋巴瘤：肿瘤细胞主要侵犯肝脏和脾脏，常伴有肝脾肿大、血细胞减少，预后较差。10.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：主要累及皮下脂肪组织，表现为皮肤结节或斑块，可伴有发热、乏力等全身症状。11.蕈样肉芽肿/Sézary综合征：原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，蕈样肉芽肿表现为皮肤红斑、斑块、肿瘤等，Sézary综合征则伴有外周血中Sézary细胞增多和全身皮肤受累。12.原发皮肤CD30+T细胞增生性疾病：包括原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病等，以皮肤病变为主，CD30阳性，预后相对较好。13.外周T细胞淋巴瘤（NOS、血管免疫母细胞性、滤泡辅助T细胞型等）：异质性很强的一组T细胞淋巴瘤，非特指型（NOS）最为常见，血管免疫母细胞性和滤泡辅助T细胞型具有独特的临床病理和免疫学特征。14.间变性大细胞淋巴瘤（ALK+/ALK-型）：肿瘤细胞表达间变性淋巴瘤激酶（ALK）的ALK+型和不表达ALK的ALK-型，ALK+型预后相对较好。15.乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤：与乳房植入物相关的少见淋巴瘤，主要发生在乳房周围组织。霍奇金淋巴瘤1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：少见类型，肿瘤细胞为淋巴细胞为主型（LP）细胞，预后较好。2.经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消减型）：根据组织学特征分为不同亚型，结节硬化型最常见，不同亚型在发病年龄、临床特点和预后上存在差异。临床分型（基于自然病程）根据1982年WorkingFormulation及1989年NCI修订标准，非霍奇金淋巴瘤分为三类：惰性淋巴瘤•B细胞型：包括慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、结内边缘区淋巴瘤（NMZL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）。这类淋巴瘤生长相对缓慢，病情进展较为温和，但难以彻底治愈，患者常需长期随访和治疗。•T细胞型：有T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、成人T细胞白血病（慢性型）、蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/Sezary综合征）、原发皮肤间变大细胞淋巴瘤。病程相对较长，症状相对较轻，部分患者可长期带瘤生存。侵袭性淋巴瘤•B细胞型：如弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、高级别B细胞淋巴瘤。肿瘤细胞增殖活跃，病情进展迅速，需要及时、积极的治疗，但部分患者通过规范治疗有可能治愈。•T细胞型：包括外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、肝脾T细胞淋巴瘤、成人T细胞白血病/淋巴瘤（急性/淋巴瘤型）。侵袭性较强，治疗难度较大，预后相对较差。高度侵袭性淋巴瘤•B细胞型：主要是伯基特淋巴瘤（BL）、高级别B细胞淋巴瘤。肿瘤细胞恶性程度极高，病情进展迅猛，对治疗反应差异较大，总体预后不佳。•T细胞型：侵袭性NK细胞白血病。起病急骤，病情凶险，治疗效果差，患者生存期短。分期系统AnnArbor分期（HL适用，NHL参考）分期定义 I期：单一淋巴结区（I）或单一结外器官（IE）受累 II期：同侧膈肌同侧≥2个淋巴结区（II）或单一结外器官+区域淋巴结受累（IIE） III期：膈肌两侧淋巴结受累（III），可伴脾受累（IIIS）或结外器官受累（IIIES） IV期：弥漫性结外器官受累或孤立性结外器官受累无区域淋巴结肿大 注：A/B症状指无/有不明原因发热>38℃、盗汗、6个月内体重下降>10%。A症状表示患者无这些全身症状，病情相对较轻；B症状则提示患者存在全身症状，可能影响疾病分期和预后评估。 2014Lugano分期（改良AnnArbor，适用于多数NHL）Ⅰ期：局限于单一淋巴结区或结外器官 Ⅱ期：同侧膈肌同侧≥2个淋巴结区或区域性结外器官受累 Ⅱ期大包块型：Ⅱ期伴直径>7cm包块，大包块可能提示肿瘤负荷较大，对治疗和预后有一定影响 Ⅲ期：膈肌两侧淋巴结受累或脾受累 Ⅳ期：弥漫性结外器官受累 注：PET/CT用于疗效评估时需同步用于基线分期，这样可以保证分期和疗效评估的一致性和准确性，为后续治疗方案的制定提供更可靠依据。 原发胃肠道淋巴瘤Lugano分期（1994）Ⅰ期：局限于胃肠道（单发或多发非连续病灶） Ⅱ期：延伸至腹腔（Ⅱ1：局部淋巴结；Ⅱ2：远处淋巴结），区分局部和远处淋巴结受累对判断病情进展和制定治疗策略有重要意义 ⅡE期：穿透浆膜累及邻近器官（需注明受累部位），明确受累部位有助于选择合适的治疗方法和评估手术可行性 Ⅳ期：弥漫性结外器官受累或膈上淋巴结受累 预后因素与模型弥漫大B细胞淋巴瘤预后模型1.国际预后指数（IPI）年龄>60岁1 分LDH升高1 分ECOG≥21 分AnnArborⅢ/Ⅳ期1 分≥2个结外受累1 分分组：0-1分属于低危组，患者预后相对较好；2分为低中危组，病情和预后处于中等水平；3分为高中危组，治疗难度和预后风险有所增加；4-5分为高危组，预后较差。 2.NCCN-IPI（利妥昔单抗时代）危险因素积分 年龄41-60岁1 年龄61-75岁2 年龄>75岁3 LDH>3×ULN2 Ⅲ/Ⅳ期1 骨髓/中枢/肝/肺受累1 ECOG≥21 分组：0-1分是低危组，治疗效果和生存预期相对较好；2-3分为低中危组；4-5分为高中危组；≥6分为高危组，随着分组升高，患者的病情越严重，预后越差。 3.FLIPI（滤泡淋巴瘤）年龄>60岁1分 LDH升高1 分Hb<12g/dL1 分≥5个淋巴结区受累1 分Ⅲ/Ⅳ期1 分分组：0-1分为低危组，疾病进展相对缓慢，预后较好；2分为中危组；≥3分为高危组，高危组患者的滤泡淋巴瘤更容易进展，预后相对较差。 4.FLIPI2（更新版）危险因素积分 年龄>60岁1 分β2-MG升高1 分Hb<12g/dL1 分最大淋巴结直径>6cm1 分骨髓受累1 分分组：0分为低危组，病情相对稳定；1-2分为中危组；≥3分为高危组，高危组提示肿瘤负荷较大、预后不良。 5.霍奇金淋巴瘤国际预后评分（IPS）危险因素积分 Alb<4g/dL1 分Hb<10.5g/dL1 分男性1 分年龄≥45岁1 Ⅳ期1 分WBC≥15×10⁹/L1 分分淋巴细胞<0.6×10⁹/L或<8%1 分分组：0-1分为低危组，患者对治疗反应较好，预后佳；2分为中危组；3分为高危组；4-5分为极高危组，分组越高，霍奇金淋巴瘤患者的病情越严重，治疗难度和预后风险越大。 疗效评估标准（2014Lugano修订版）PET-CT评估（5分法）1无摄取，表明肿瘤细胞代谢活性极低或无活性 2低于纵隔血池，提示肿瘤细胞代谢不活跃 3等于或低于肝脏，说明肿瘤细胞代谢水平相对较低 4高于肝脏但≤2倍，显示肿瘤细胞代谢较活跃 5显著高于肝脏或新发病灶，意味着肿瘤细胞代谢异常活跃或出现新的肿瘤病变 X新发无法解释的摄取灶，需要进一步检查和评估原因 总体疗效判定疗效PET-CT标准CR1-3分且无残留肿块，提示肿瘤完全缓解，达到较好的治疗效果所有靶病灶消失 PR4-5分伴摄取降低≥50%，表明肿瘤细胞代谢活性明显下降，病情得到部分缓解靶病灶缩小≥50% SD无代谢/体积变化，说明病情相对稳定，既没有明显缓解也没有进展介于PR与PD之间 PD4-5分伴摄取升高≥50%或新发病灶，意味着肿瘤细胞代谢活性增强，病情进展或出现新的肿瘤病灶符合任一进展标准 治疗后随访策略1.霍奇金淋巴瘤与侵袭性淋巴瘤•完全缓解后：在前2年，每2-3个月进行一次随访，密切监测患者的病情变化；从第3年起，每3-6个月随访一次。随访频率逐渐降低，但仍需持续关注患者的健康状况。•检查项目：包括详细询问病史，了解患者是否有不适症状；进行全面的体格检查，查看身体体征是否有异常；检测血常规，观察血细胞数量和形态；进行生化检查，评估肝肾功能、电解质等指标；必要时进行影像学检查，如CT等，以排查肿瘤复发。2.惰性淋巴瘤•无治愈可能者：在第1年，每2-3个月进行一次随访，以便及时察觉病情变化；1年后，每3-6个月随访一次。由于惰性淋巴瘤病情进展相对缓慢，这样的随访频率既能有效监控病情，又可避免患者过度检查。•检查项目：主要进行症状导向性检查，即依据患者自身症状来决定检查项目。比如患者出现淋巴结肿大、发热、盗汗、体重减轻等症状时，针对性地进行相关检查。应尽量避免过度进行影像学监测，以减少不必要的医疗负担和辐射风险。3.影像学应用原则•不推荐常规PET/CT随访（缺乏生存获益证据）：目前并无充分证据表明常规使用PET/CT进行随访能显著提高患者的生存率，且PET/CT检查费用较高，还存在一定辐射风险，因此不建议将其作为常规随访手段。•CT检查限于临床怀疑复发时使用：只有当临床高度怀疑肿瘤复发，如患者出现新的症状、体征，或实验室检查指标异常提示可能复发时，才进行CT检查，以明确病情。4.实验室检查限制•常规血检对无症状惰性/侵袭性淋巴瘤复发监测价值有限：对于无症状的惰性或侵袭性淋巴瘤患者，常规血液检查，如血常规、生化指标等，往往难以早期发现肿瘤复发。因为在肿瘤复发早期，这些指标可能尚未出现明显变化。

要回答这个问题，就需要了解淋巴瘤的发病率和整体预后。全球数据（2020年GLOBOCAN统计）：非霍奇金淋巴瘤（NHL）：年新增约54.4万例，占所有癌症的2.8%，居癌症发病率第10位。霍奇金淋巴瘤（HL）：年新增约8.3万例，占所有癌症的0.4%，发病率显著低于NHL。在发达国家淋巴瘤发病率显著升高（见图一，2025年美国预计淋巴瘤发病率男性排第7位，女性排第6位）。淋巴瘤的预后在不同病理类型和个体间差异较大，但整体上相比许多实体肿瘤（如肺癌、胰腺癌等）预后要好很多，尤其是某些亚型（如霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤）可通过治疗达到长期缓解甚至治愈。一、淋巴瘤的预后特点霍奇金淋巴瘤（HL）预后较好：早期患者5年生存率超过90%，即使是晚期，通过化疗（如ABVD、BV-AVD、PD-1-AVD方案）和放疗，5年生存率仍可达70-80%。治愈可能：多数患者可通过规范治疗实现长期无病生存。非霍奇金淋巴瘤（NHL）侵袭性NHL（如弥漫大B细胞淋巴瘤）：通过标准一线治疗（R-CHOP、pola-R-CHP方案），5年生存率约60-70%，60-70%的患者可实现临床治愈。惰性NHL（如滤泡性淋巴瘤）：难以根治，但生存期长（中位生存期可达10年以上），治疗目标是与肿瘤“和平共处”，需要注意的是部分可能转化为侵袭性类型。高度侵袭性NHL（如伯基特淋巴瘤）：进展快但化疗敏感，50-70%患者可实现临床治愈。高度异质性：预后因亚型差异大，需结合患者的病理分型、分期和预后危险分层做出预测。二、与其他肿瘤的预后对比预后较好的肿瘤甲状腺癌：分化型甲状腺癌5年生存率超98%。乳腺癌/前列腺癌：早期5年生存率分别达99%和近100%。淋巴瘤整体：介于上述肿瘤与预后较差的实体瘤之间，部分亚型接近甲状腺癌的生存率。预后较差的肿瘤胰腺癌：5年生存率约12%（多数发现时已晚期）。肝癌/肺癌：5年生存率分别为20%和23%（晚期显著降低）。对比：侵袭性淋巴瘤的生存率显著高于这些实体瘤，但惰性淋巴瘤需长期管理。三、影响预后的关键因素分期与分型：早期（I-II期）预后优于晚期（但区别并不像其他肿瘤那么大，非霍奇金淋巴瘤诊断是晚期患者占比50%以上，图二）；某些基因突变（如MYC重排、TP53突变等）提示不良预后。治疗反应：化疗敏感者生存率大幅提升（这是非常重要的，实践出真知；低危的患者化疗不敏感预后也不一定好），新型靶向药物（CD79b/CD30-ADC、PD-1、BTK抑制剂等）、CAR-T疗法、自体干细胞移植等为难治性患者提供新选择（如DLBCL的完全缓解率可达60-70%）。年龄与体质：年轻患者通常耐受性更好，预后优于老年患者。总结淋巴瘤的预后整体优于多数实体瘤，且早期和晚期区别并不显著（图三），尤其是霍奇金淋巴瘤和部分侵袭性非霍奇金亚型可能达到治愈，惰性淋巴瘤需长期随访（与淋巴瘤和平共处），晚期实体瘤（如胰腺癌、肝癌等）的预后远差于淋巴瘤。个体预后需结合具体类型、分期、危险因素及治疗方案综合判断，因此寻找专业的淋巴瘤团队接受规范化和个体化的治疗尤为重要。

惰性淋巴瘤作为淋巴系统肿瘤中的一类，以其相对缓慢的生长特性给临床治疗带来了独特的挑战与机遇。准确把握治疗指征，权衡治疗收益与潜在风险，对于改善患者预后和生活质量至关重要。随着医学研究的不断深入，对惰性淋巴瘤的认识日益清晰，治疗手段也不断丰富和优化。在以下内容中，我们将深入探讨惰性淋巴瘤各亚型的治疗指征，结合国内外权威指南和前沿研究进展进行阐述。一、惰性淋巴瘤的治疗指征（一）滤泡性淋巴瘤（FL）1.高肿瘤负荷•淋巴结肿大：存在多个淋巴结区域受累，其中至少有一个淋巴结的最大直径超过7cm。•脾脏显著增大：脾脏大小超过正常范围，压迫周围组织或影响其功能。•胸腔积液或腹腔积液：积液量较大，导致呼吸困难、腹胀等症状。2.症状性表现•反复发热：体温经常超过38℃，且原因不明。•盗汗：夜间大量出汗，浸湿衣物和被褥。•体重减轻：在6个月内体重下降超过10%，且非刻意减重。•局部压迫症状：如肿大的淋巴结压迫周围神经、血管或器官，引起疼痛、麻木、呼吸困难等。3.组织学转化•转为弥漫大B细胞淋巴瘤等更具侵袭性的病理类型。4.疾病持续进展•定期的影像学检查（如CT、PET-CT等）显示肿瘤体积不断增大，或新的病灶出现。•血液指标异常：如乳酸脱氢酶（LDH）水平持续升高。（二）慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）1.通用治疗指征•进行性骨髓衰竭：表现为贫血加重（血红蛋白低于10g/dL）、血小板减少（低于100×10⁹/L）、中性粒细胞减少且伴有反复感染。•巨块型淋巴结病：单个淋巴结直径大于等于10cm，或多个淋巴结融合形成巨大肿块。•淋巴细胞倍增时间短：在6个月内淋巴细胞数量翻倍。•自身免疫性血细胞减少：如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少症等。2.基因异常•存在del(17p)/TP53突变，提示预后不良，需要更积极的治疗。（三）华氏巨球蛋白血症（WM）1.症状性高黏滞血症•出现视力模糊、头痛、头晕、耳鸣等症状，与血液黏稠度增加有关。2.严重周围神经病变•肢体麻木、疼痛、无力，影响日常生活和活动能力。3.冷球蛋白血症•出现皮肤紫癜、关节疼痛、肾脏损害等症状。4.显著贫血或血小板减少•血红蛋白低于80g/L或血小板低于50×10⁹/L，导致疲劳、出血倾向等。（四）边缘区淋巴瘤（MZL）1.高肿瘤负荷•广泛的淋巴结肿大，累及多个区域。•脾脏明显增大，影响正常的消化和造血功能。•胃肠道受累导致严重的腹痛、腹泻、出血等症状。2.症状性表现•发热、盗汗、体重减轻等B症状明显。•局部器官受压或功能障碍，如胃部MZL引起梗阻。3.疾病进展•肿瘤持续生长，对周围组织的侵犯加重。（五）套细胞淋巴瘤（MCL）1.老年或体能状态差•对于年龄较大（通常大于65岁）或身体状况不佳，无法耐受强烈化疗的患者，推荐“无化疗”方案，如BTK抑制剂联合CD20单抗。2.疾病进展迅速•短期内肿瘤体积增大明显，出现新的病灶，或血液指标异常。二、最新治疗进展与研究方向（ASH2024、EHA及临床研究）（一）靶向药物联合方案1.CLL/SLL•泽布替尼联合BCL-2抑制剂Sonrotoclax的Ⅰ/Ⅰb期研究显示，初治患者总缓解率（ORR）达100%，完全缓解（CR）率42%，且微小残留病灶（MRD）阴性率高。2.MCL•ZO方案（泽布替尼+奥妥珠单抗）在老年患者中ORR达100%，CR率88.9%，安全性可控。（二）无化疗（Chemo-free）策略BTK抑制剂（如伊布替尼、泽布替尼）联合免疫调节剂（如来那度胺）或CD20单抗，显著降低化疗毒性，延长无进展生存期（PFS），尤其适合老年或合并症患者。（三）MRD驱动的精准治疗通过二代测序（NGS）监测MRD，指导治疗强度调整。例如，MRD阴性患者可能减少治疗周期，而阳性患者需强化治疗。（四）新型药物探索双特异性抗体（如CD20×CD3）、CAR-T细胞疗法（如针对CD19/BCMA）在复发难治患者中展现潜力。三、未来展望1.个体化治疗深化•基于基因分型（如MYD88、CXCR4突变）和分子标志物（如Ki-67、TP53）的精准分层将优化治疗方案选择。2.联合疗法普及•BTK抑制剂与BCL-2抑制剂、免疫检查点抑制剂等的联合应用可能成为一线标准。3.惰性淋巴瘤的慢病化管理•通过口服靶向药物和定期MRD监测，将惰性淋巴瘤转化为类似高血压、糖尿病的慢性疾病。4.惰淋中心与多学科协作•区域诊疗协作组（如浙江省“惰淋中心”）推动诊疗同质化，加速临床研究转化。总结惰性淋巴瘤的治疗指征需动态评估，结合指南推荐和个体化因素。未来，随着靶向药物、MRD监测及新型疗法的突破，治疗目标将从“控制疾病”转向“功能性治愈”，同时兼顾患者生活质量。临床实践中应关注最新指南更新（如CSCO2023、ASH2024）和真实世界研究数据，以优化治疗决策。

摘要随着人口老龄化来临，老年弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）患者比例上升。老年患者对治疗耐受性差，治疗方案需要个体化制定。为提高我国临床医师对老年DLBCL的诊断及治疗水平，中华医学会血液病学分会淋巴细胞疾病学组和中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会组织相关专家制定了本共识。弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）是最常见的恶性淋巴瘤亚型，国内数据显示中位诊断年龄约57岁 [ 1 ]，近30%的患者诊断时年龄超过70岁，且发病率随年龄的增加而上升 [ 2 ]。根据中国社会保障协会公布的《中国老龄化研究报告2022》，2020年我国65岁以上老龄人口达到1.91亿人，占总人口比例为13.5%，预计2057年65岁以上人口达4.25亿人的峰值，占总人口比例32.9%~37.6% [ 3 ]。据此估计，我国老年DLBCL患者未来占比将会逐渐增加，亟需重点关注。尽管20多年来以利妥昔单抗（R）为基石的R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案显著改善DLBCL患者的预后，但该方案对于老年患者的疗效仍不尽如人意。中国医学科学院肿瘤医院回顾2006至2012年349例接受治疗的老年DLBCL患者的生存状况，5年无进展生存（PFS）及总生存（OS）率分别为45.8%和51.9% [ 4 ]。而同期另一项回顾研究显示，年龄<60岁患者5年PFS和OS率分别为65.4%和74.8%，显著优于老年患者 [ 2 ]。上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾研究也同样证实，即使初诊接受标准免疫化疗患者，PFS和OS率随着年龄增长也呈下降趋势，年龄<60岁患者3年PFS和OS率分别为72.1%和83.2%，而>60岁患者分别为60.8%和71.0%；75岁以上患者则为51.2%和57.6% [ 5 ]。此外，因年龄、合并症等因素，临床研究通常将这部分患者排除在外，故缺乏标准的治疗方案 [ 6 ]。为规范我国临床医师对老年DLBCL患者的诊治水平，中华医学会血液病学分会淋巴细胞疾病学组和中国临床肿瘤学会（CSCO）相关专家根据国际上相关指南 [ 7 , 8 ]及循证医学证据，讨论并制定本共识。由于DLBCL各亚型的预后及诊疗存在差异，本共识所指疾病亚型为DLBCL非特指型。一、老年患者的定义因不同地区人均寿命差异，目前"老年"的年龄界限尚无统一。研究表明肿瘤患者的数字年龄并不能准确预测治疗的益处，而生物学年龄才更适合评估对治疗强度的耐受性。结合既往临床研究的资料，本共识将年龄≥60岁患者认定为老年DLBCL患者。二、老年DLBCL患者宿主因素评估老年综合评估（Comprehensivegeriatricassessment，CGA）是从老年学角度出发，根据患者年龄、功能状态、合并症、认知水平、精神状态及营养状态，通过定量评分量表来对患者进行全面评估。CGA可有效预测老年DLBCL患者治疗反应、疾病进展和（或）复发以及远期生存 [ 9 ]，而且有助于治疗决策，提高生存率 [ 10 ]。因此，老年DLBCL治疗前进行宿主因素评估具有非常重要的意义。CGA常用的功能评估量表有日常生活活动能力（Activitiesofdailyliving，ADL）、工具性日常生活活动能力（Instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）及评估合并症的量表Charlson指数（CCI）或改良老年疾病累计评分表（MCIRS-G）。ADL评估洗澡、穿衣、如厕、移动、进食和大小便控制等能力，每项得分1分，总分6分；IADL评估财务管理、使用交通工具、采购、日常家务、沟通和服用药物等能力，每项1分，总分8分。目前较成熟的CGA体系有：①意大利淋巴瘤基金会（LymphomaItalianFoundation，FIL）提出的老年综合评估（FIL-CGA），该体系以年龄、ADL、IADL和MCIRS-G为评估参数，将老年患者分为适合化疗组，不适合化疗组和脆弱组 [ 11 ]；2021年其更新了评估标准，提出简化CGA体系（sGA） [ 12 ]。②日本淋巴瘤治疗学会（SocietyoflymphomatreatmentinJapan）提出ACA指数（Age,Comorbidities,andAlbuminindex），该体系以年龄、血清白蛋白、CCI为评估参数，年龄≥75岁、血清白蛋白<0.37g/L、CCI≥3三个指标各积1分，将老年患者分为预后良好（0分）、预后较好（1分）、预后中等（2分）、预后差（3分）4个亚组 [ 13 ]。③北京医院2018年对ACA指数进行了优化，将IADL加入评估体系，提出IACA指数，评价指标包括：年龄、IADL、CCI、血清白蛋白 [ 14 ]。④其他：老年评估8项（G8） [ 15 ]、虚弱老年人筛查（VES-13） [ 16 ]等，国内应用资料较少。目前尚无随机对照研究证实何种评估体系更适合老年DLBCL患者评估及指导分层治疗，建议开展相关研究。国内常用的CGA体系为：FIL-CGA、sGA和IACA指数，具体评分标准见 表1 ， 表2 ， 表3 。三、诊断及鉴别诊断、危险度评估老年DLBCL诊断和鉴别诊断参考国家卫生健康委员会发布的《弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》。需要重点指出，老年DLBCL患者基因组变异更加复杂，包括MYC、BCL2表达显著上升，不良预后基因改变增多 [ 17 ]，且随着年龄增长，活化B细胞样（ABC）亚型比例上升 [ 18 ]。同时，老年患者肿瘤微环境也存在自身的特点，如效应免疫细胞功能减弱等 [ 5 , 19 ]。上述因素是导致老年患者预后较差的内在原因。因此，建议老年DLBCL患者尽可能行二代测序和肿瘤免疫微环境等分子学检查，有助于早期判断预后及开展精准治疗研究。老年DLBCL预后评估建议采用老年预后指数模型，其纳入指标包括：sGA，淋巴瘤国际预后评分（IPI）和HGB，将患者分为低、中、高危，预测3年生存率分别为87%，69%和42% [ 12 ]，具体评分标准见 表4 。四、老年DLBCL患者治疗原则目前，老年DLBCL患者尚无标准的一线治疗，优先推荐进入临床研究。部分患者接受R-CHOP样化疗可以达到治愈的目的，但治疗决策前需充分考虑疗效与安全性的平衡，强调动态使用CGA评估体系。需要特别指出的是部分脆弱患者经"预治疗"或支持治疗后，脏器功能得以改善，给予恰当治疗，可获得最佳疗效 [ 14 ]。老年患者更需重视支持治疗，包括营养支持、感染预防、粒细胞集落刺激因子的使用等。一线治疗流程见 图1 。1．60~<80岁且适合标准化疗，治疗以根治为目的：法国成人淋巴瘤协作组（GELA）开展的LNH98-5研究，入组初诊年龄介于60~80岁，疾病分期Ⅱ~Ⅳ期且无中枢神经系统累及，并且体能状态（PS）良好（PS≤2分）的患者，给予8次R-CHOP方案治疗，总有效率（ORR）为75.0%，5年PFS率为54.0%，5年OS率为58.0%，治疗相关死亡风险为6.0% [ 20 ]；10年PFS和OS率分别为36.5%和43.5%，诊断5年后复发风险为7.0% [ 21 ]。后期研究进一步显示6次R-CHOP方案疗效与8次相当 [ 22 ]。基于这两项研究，本共识将6次R-CHOP方案作为60~<80岁适合强治疗患者的优先选择。对于疾病分期Ⅰ期且无大包块的老年患者，上海交通大学医学院附属瑞金医院的结果表明4次R-CHOP方案后获得完全代谢缓解（CMR）患者，序贯单纯4次R与其联合2次CHOP方案的疗效相当，有望进一步降低化疗相关不良反应 [ 23 ]。基于全球多中心、双盲、随机对照的Ⅲ期POLARIX临床试验结果 [ 24 ]，维泊妥珠单抗（pola）国内已获批联合R-CHP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松）用于既往未经治疗的DLBCL成人患者。探索性亚组分析显示，60岁以上患者应用pola-R-CHP方案较R-CHOP方案可能有更好地改善PFS趋势，2年PFS率分别为77.9%和69.5%；主要不良反应为周围神经病变及恶心等。2．60岁以上且不适合标准化疗，治疗尽可能以根治为目的：>60岁老年人的慢性病共病患病率为43.6% [ 25 ]，R-CHOP化疗导致的心脏事件发生率近30.0% [ 26 ]。早期一项前瞻性研究在R-CHOP基础上根据CGA体系进行药物及剂量调整，不适合标准化疗组5年OS率低于标准化疗组（53.0%对76.0%） [ 10 ]。为降低蒽环类药物的心脏不良反应，也可采用脂质体多柔比星替代多柔比星 [ 27 ]。提高治疗耐受性的另一策略为更换一线治疗方案。江苏省人民医院单中心前瞻性研究显示，年龄>70岁（PS>2分占28%），或年龄在60~70岁且PS>2分但无严重合并症的患者，接受R-GemOx（利妥昔单抗+吉西他滨+奥沙利铂）方案治疗，ORR为75%，3年PFS和OS率分别为49.0%和65.0%，主要不良反应是骨髓抑制及胃肠道症状 [ 28 ]。综合疗效及安全性特点，本共识对于老年不适合强治疗患者建议根据CGA个体化选择R-CHOP样或R-GemOx方案。年龄≥80岁，体能状态良好（PS≤2分）且无严重合并症的患者，给予6次R-miniCHOP（利妥昔单抗+减剂量的CHOP）方案治疗，ORR为73.0%，2年PFS和OS率分别为47.0%和59.0%，治疗相关死亡风险8.0% [ 29 ]，优先推荐。R-miniCHOP方案基础上联合免疫调节剂并未带来生存获益 [ 30 ]，本共识不作常规推荐。华中科技大学同济医学院附属协和医院一项小样本前瞻性对照研究纳入年龄为70~82岁，经CGA评估为不适合强治疗初治患者，对比BR（苯达莫司汀+利妥昔单抗）与R-miniCHOP方案的疗效，结果显示两者相当 [ 31 ]。因此，对于不耐受R-miniCHOP方案治疗的患者，BR方案也可做备选。3．60岁以上脆弱患者，治疗以症状改善为目的，但亦可获得长期缓解：研究显示，脆弱患者接受以根治为目的的免疫化疗，1年内死亡风险超过50.0%，但中位生存时间近3.5年 [ 32 ]，因此，对这部分患者治疗更强调个体化原则。如脆弱因肿瘤引起（比如3个月内体能状态急剧下降等），建议通过"预治疗"模式，如激素、环磷酰胺和泼尼松等方案，动态行CGA评估，制定恰当的个体化治疗方案 [ 33 ]。近年随着抗体类药物、小分子化合物等在血液肿瘤取得良好临床效果，无化疗方案成为老年脆弱患者治疗探索的方向。上海交通大学医学院附属瑞金医院开展的一项单中心Ⅱ期研究入组30例中位年龄80（76~92）岁，经CGA评估为不适合强治疗/脆弱初诊DLBCL患者（其中脆弱患者比例为80%），评估IR2（伊布替尼+来那度胺+利妥昔单抗）方案疗效及安全性，中位随访时间为27.6个月，2年PFS和OS率分别为53.3%和66.7%，亚组显示IPI评分为低危或低中危患者疗效更明显，2年PFS和OS率分别为88.9%和100%；主要不良反应是骨髓抑制、肺部感染及房颤等 [ 34 ]。因此对于60岁以上脆弱患者，布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂联合来那度胺、R也可做备选。五、老年DLBCL患者维持治疗的问题探索维持治疗主要针对获得部分缓解（PR）且不适合强化疗的老年患者。尽管REMARC研究显示R-CHOP方案治疗后达到完全缓解（CR）或PR的老年DLBCL患者接受来那度胺维持治疗2年，2年PFS率较安慰剂组提高（从75.0%提升到80.0%），但未转化为OS获益 [ 35 ]。维持治疗能否获益及哪些患者能获益依然不明确 [ 36 ]，本共识暂不作为常规推荐，由主管医师根据患者具体情况进行选择。六、难治/复发老年DLBCL患者的治疗难治DLBCL的定义为符合下述标准之一：①经一线免疫化疗4个疗程或二线及以上免疫化疗2个疗程后，最佳疗效未获得PR及以上疗效；②auto-HSCT后12个月内复发 [ 37 , 38 ]。复发DLBCL的定义为获得CR后再次出现新发病灶，其中自接受治疗起2年内出现为早期复发，2年后为晚期复发 [ 39 ]。上述定义参考年轻患者，其在老年患者中的临床意义仍有待进一步明确。上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头全国多中心开展的一项回顾性研究（REAL-TREND研究），调研经一线接受免疫化疗后难治患者的生存状况，入组2342例患者（>60岁占38.6%），难治发生比例为14.9%（350/2342），其中一线治疗后难治比例为51.7%（181/350）；一线治疗后复发/进展比例为20.3%（438/2161），移植后12个月内复发比例为3.7%（16/438） [ 37 ]。难治/复发患者的预后差异较大 [ 37 , 40 ]，复发时IPI评分为4~5分、中枢神经系统复发及挽救治疗未获得PR以上疗效均与不良预后相关 [ 37 ]。国内真实世界难治/复发老年DLBCL患者的生存状况亟待调研。尽管关于CGA评分临床应用的数据主要来自初始治疗，但本共识仍推荐老年难治/复发DLBCL患者治疗前进行CGA评分，有助于临床决策。以下仅列举部分证据相对充分的难治/复发老年DLBCL治疗方案，但不限于此：1．auto-HSCT是挽救治疗敏感DLBCL患者争取再次治愈机会的有效治疗手段，是当前标准治疗选择 [ 41 ]。挽救治疗获得CR患者接受auto-HSCT，中位OS期为50.4个月；获得PR患者，中位OS期仅为12.2个月 [ 37 ]。但随年龄增长，治疗相关不良反应也随之增加 [ 42 ]。因此，对于年龄<75岁患者，充分评估治疗风险及生存获益后可选择接受auto-HSCT。2．嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗是治疗难治/复发B细胞淋巴瘤的新疗法，目前获批适应证包括：①一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的DLBCL；②二线或以上系统性治疗后复发或难治性DLBCL。CAR-T细胞疗效，与年龄、脏器功能不全等无相关性，但PS>1分患者PFS和OS期均显著缩短 [ 43 , 44 ]。ZUMA-7研究入组51例年龄≥65岁难治DLBCL患者，CR率高于对照组（75.0%对33.0%），2年无事件生存（EFS）率高于对照组（47.8%对15.1%）；3级以上不良反应发生比例与对照组相似 [ 45 ]。本共识对于美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分<2分，或经过桥接治疗体能状况改善的难治/复发老年DLBCL患者推荐行CAR-T细胞治疗。3．pola-BR方案已获批用于不适合接受造血干细胞移植的难治/复发DLBCL成人患者。pola-BR方案用于治疗难治/复发DLBCL是基于一项多中心、开放标签的Ⅰb~Ⅱ期试验，纳入80例不适合auto-HSCT的难治/复发DLBCL患者（pola-BR方案40例，BR方案40例），接受pola-BR方案组治疗结束时的CR率为42.5%，中位缓解持续时间（DoR）为10.9个月；中位PFS和OS期分别为9.2个月和12.4个月，但需注意治疗相关不良反应，如骨髓抑制、感染及周围神经病变等 [ 46 , 47 ]。合并周围神经病变的患者需避免使用。4．格菲妥单抗（glofitamab）获批用于治疗既往接受过至少二线系统性治疗的难治/复发DLBCL成人患者。一项Ⅰ/Ⅱ期剂量递增研究评估奥妥珠单抗预处理联合格菲妥单抗治疗难治/复发DLBCL成人患者的疗效与安全性，入组154例（110例为DLBCL非特指型）均接受Ⅱ期推荐剂量，≥65岁患者占54.5%；59.7%的患者接受过二线以上治疗，33.1%的患者接受过CAR-T细胞治疗；CR率为39.0%，中位随访12.6个月，中位DoR未达到，1年PFS和OS率分别为37.0%和50.0%；亚组分析显示，65岁以上患者获益与总体相当。该药治疗相关不良反应发生率较高，以细胞因子释放综合征和神经毒性最为常见，但多数不良反应为1~2级 [ 48 ]。5．对于脆弱且多线复发的患者，局部放疗、BTK抑制剂、免疫调节剂等单药或联合均可尝试使用，以改善症状为主 [ 49 ]。七、疗效评价及随访参考国家卫生健康委员会发布的《弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》。引自：中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会.老年弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(04)：322-329.

恶性淋巴瘤是血液系统常见的恶性肿瘤，根据病理可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。近年来随着分子诊断学的进展，该病的诊疗逐渐进入个体化、精准化时代[1]。本病据其临床表现可归属于中医学“痰核”“石疽”“失荣”“积聚”等范畴。目前中西医结合专家共识认为本病病理因素无外乎“虚、痰、滞、瘀、毒”五个方面，寒痰凝滞、气郁痰阻、阴虚痰结、痰瘀毒蕴，正虚邪恋为淋巴瘤的基本证型[2]。国医大师周仲瑛教授认为本病发生与禀赋不足、脏腑失调、七情内伤、饮食不节、外感六淫有关，基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互胶结而成有形肿块，癌毒贯穿疾病始末。治疗早期以祛邪抗癌为主，中期以扶正固本与祛邪抗癌相结合，晚期以扶正调补为主，佐以祛邪抗癌[3]。“阳化气,阴成形”出自《素问·阴阳应象大论》，是对阴阳气化规律的高度概括，阳躁化气而散，阴静成形而凝，二者交感互藏，互根互用，共主人体生命活动的正常运行。《黄帝内经》明确提出“积之始生，得寒乃生”，此处“得寒”有暗指“阳气亏虚”之意。淋巴瘤虽与实体肿瘤相似，发病具有全身或局部肿块的表现，属积病范畴；但淋巴瘤属于全身性疾病，起病即具“癌毒走注”的特点，而实体肿瘤后期虽会呈现“癌毒走注”的特征，但多属疾病的逆变范畴。于天启等[4]认为“阴成形太过”是恶性淋巴瘤的病理基础，“阳化气”是阻断恶性淋巴瘤形成的源头。司叶俊等[5]基于卫气津液学说更加强调恶性淋巴瘤的形成是“卫阳”与“津液”代谢失调的结果[4]。本文拟从“阳化气，阴成形”理论出发探讨恶性淋巴瘤之中医病因病机及治则。1 “阳化气，阴成形”的内涵《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，明确指出阴阳是构成万物的根本总纲，阴阳运动的平衡是机体正常运行的基础。明·张介宾注阳动而散故化气，阴静而凝故成形，对其进一步补充说明。中医学认为阳主动，阴主静，阳气具有温煦、推动、发散的化气作用，阴气具有凉润、抑制、收敛的成形功能[6]。“阳化气”是指在阳气制约下有形阴精化为气推动维持人体脏腑百骸的生理功能，“阴成形”则是指在阴气制约下无形之气或精微物质敛聚成为有形阴精的过程，“阳化气”与“阴成形”二者构成了机体气化的两种基本形式[7]。《素问·生气通天论》云：“生之本，本于阴阳”，又载“阳生阴长，阳杀阴藏”。生理状态下，阴阳相互制约平衡，阳气充足，津液得化，气血得行，卫外得固，是以从阴阳得顺，故邪不内生；病理情况下,若任何一方偏盛或不及，都会导致对方疾病状态。阴阳失调，或因阳化气太过，热盛伤津，则阴成形不足，形体消瘦，津亏血滞，或因阳化气不及，阴寒内生，寒气生浊，则阴成形过盛，痰瘀毒结互结成病[6]，即所谓“阳胜则阴病，阴胜则阳病”。宋清江等[8]指出“阳化气，阴成形”理论与现代医学代谢观基本一致，现代医学认为新陈代谢是机体生命活动的基本特征，人体糖、蛋白质、脂肪物质代谢过程中伴随着能量代谢，而阳化气正涵盖了新陈代谢中的能量代谢，阴成形涵盖了新陈代谢中的物质代谢，机体代谢的过程伴随着形气的不断转化。路振凯等[9]则从内质网结构、功能及应激角度阐述“阳化气，阴成形”的科学内涵，认为内质网动态的膜结构、内质网合成和加工蛋白质的过程及内质网应激与“阳化气”理论相似，而大分子物质合成与“阴成形”理论不谋而合，进一步推动中医理论在细胞分子层面的理论研究。2“阳化气不及，阴成形太过”是恶性淋巴瘤发生的重要病机2.1阳化不及，痰核始生《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，形象地指出阳气就像天上的太阳，是生命的源动力。《瘟疫论补注》[10]云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”。历代医家多宗阳虚生寒为积病始因。《气化论讲评》[11]指出阴气是精血津液等精微物质的统称，阴气化而成形是濡养脏腑经络功能的体现。正常生理状态下，“阳化气”推动“阴成形”产生精、血、津液等人体精微物质。病理状态下，阳化气不及，始生寒邪，寒性凝滞，气机无以升降出入，机体无以生长化收藏，气血津液不得蒸腾散布濡养全身，敛聚而生气滞、血瘀、痰饮、水湿等病理产物。病理产物成为新的致病因素，进一步加重阴邪凝聚，由虚致实，由实致虚，日久恶性循环，胶结为“积”，表现为肿核、痞块等证候，也是各类“积”病的共同特点。淋巴瘤亦属于“积”的范畴，同样遵循“阳化气、阴成形”失调所致的病机，“阳化气不足”是恶性淋巴瘤形成的始动因素，但更强调“卫阳化气不足”与“津液代谢失调”双重病机因素，此与其他实体肿瘤有别。“卫气-腠理-三焦”构成了人体津液代谢的重要通路，卫阳化气不足，津液代谢失调，先生痰饮，饮聚生痰，阻滞气机升降出入，痰瘀毒蕴，积而不去，而致痰核，这恰与现代医学中细胞免疫与体液免疫紊乱而导致淋巴瘤的理论相吻合。唐心浩等[12]认为“三焦-营卫”气化体系与人身免疫代谢功能密切，中药汤剂如桂枝汤等可通过调畅“三焦-营卫”气化多靶点多通路纠正T细胞耗竭从而发挥抗肿瘤作用。2.2著而不移，阴邪聚积《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”，阳化不及，无以制阴，气化失司，津液、精血等正常阴精运行受阻，阴精成形太过，变生痰湿、水饮、瘀血等阴邪堆聚而成积病。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。阳化不及，卫气开阖失度，脾运化无权，肺失宣降，肾失气化，饮留津停，痰邪聚之成块则为“瘤”。百病皆由痰作祟，痰邪常挟瘀血致病，因痰致瘀，因瘀致痰，相互为患。《灵枢·痈疽》中云：“津液和调，变化而赤为血”，可推知津血同源，痰瘀亦同源，故二者常交结致病。朱丹溪[13]云：“自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，《金匮钩玄》[14]曰：“气不能作块，成聚块乃有形之物，痰与食积、死血”，明确指出痰瘀互结的病机，并重点强调“痰邪”是积病形成的首要病理因素，瘀血多为寒痰凝结继发的病理产物。因此阳化不及，阴精著而不移，成形功能亢进，变生痰饮瘀邪是本病发展的重要病理过程。2.3痰瘀互结，癌毒传舍中医学中“邪毒”专指一类致病因素的总称，根据其来源可为分外毒与内毒。外毒多因感受六淫邪气所发，外毒不祛深入脏腑将发内毒，内毒又可与痰饮、湿邪、瘀血等病理产物相互依附，致病具有酷烈性、广泛性、顽固性、善变性[15]。《金匮要略心典》[16]言：“毒者，邪气蕴蓄不解之”。恶性淋巴瘤患者，阳化不及，精血津液久蕴而生痰瘀湿邪，进一步发展为痰毒、瘀毒、湿毒；毒邪自身亦能生痰、生瘀，痰瘀毒交夹为病更增疾病的急骤性、缠绵性和疑难性[17]。此外，国医大师周仲瑛提出“癌毒”是导致恶性淋巴瘤的特异性毒邪，癌毒作为毒邪的一种,其致病更猛烈顽固，且癌毒常依附其他病邪共同致病，病机复杂，这也是恶性淋巴瘤区别于其他疾病的根本所在[18]。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉……传舍于经……传舍于肠胃……息而成积。”阳化不及，卫阳不固，寒客毒侵，内生痰邪，痰之为物，流动不测，随气升降，无处不及，其性黏滞，传舍于络，则络损血瘀，留滞在机体“最虚”之处，痰瘀毒互结形成新的积块，疾病缠绵难愈，故恶性淋巴瘤临床常表现为全身性多发包块，而非单一局部包块。综上所述，恶性淋巴瘤病机规律为阳化不及，卫阳亏虚无以抗邪，邪毒乘虚而入，精血津液输布失常，阴成形功能太过，而致痰饮内生，瘀血继成，痰瘀毒结于经隧，流注机体泛发痰核。3  温阳化气、化痰活血、抗癌解毒是恶性淋巴瘤之治疗大法前文已述“阳化气不及，阴成形太过”是恶性淋巴瘤的重要病机，故治疗当从阳切入，扶阳抑阴，温阳消积并举，扶正祛邪相参。根据阴邪偏盛，选择化痰消积、活血化瘀、抗癌解毒等相应治法，具体治法阐述如下。3.1健脾益肾促阳化 卫出中焦，阳化不足，多生积聚，如《景岳全书》云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”[19]，促进阳化气当以健脾益肾为要。盖脾为后天之本，主运化，脾虚则水湿内停，痰邪内生。肾为先天之本，肾阳为诸阳之根，或肾阳不足，浊阴上泛，聚而为痰；或阳虚火衰，鼓动乏力，阴寒内生，寒凝痰瘀互结。《王旭高医案》[20]载：“气温则行……为治积第一法”，方剂可选地黄类方、真武汤、六君子汤、补中益气汤等。3.2 化痰散瘀消痰核医圣张仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，确立了痰饮病的治疗总纲，这与卫阳化气不足，痰饮内生相合。怪病多痰，“痰”是导致恶性淋巴瘤形成的关键病理要素，痰邪总属肺脾肾气化不利，水湿内停所致。此时常用方剂如五苓散、真武汤、小青龙汤、二陈汤等治疗，痰湿得温则化，积聚自消。董佳等[22]通过网络药理学探究化痰散结药对夏枯草-半夏治疗恶性淋巴瘤的潜在作用机制，结果发现其可通过多靶标、多途径发挥辅助治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的作用，主要通过调节PI3K-Akt信号通路、TNF信号通路等信号通路，核心靶点包括AKT1、JUN、TP53、MAPK1、肿瘤坏死因子TNF等。恶性淋巴瘤具有固定不移、推揉不散的特征，属“癥积”范畴。唐容川在《血证论》中提到“癥”乃气血胶结而成,须破血行气以除之，旧血不去，新血不生，方选抵当汤加减[23]。此外血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散、桂枝茯苓丸、活络效灵丹也是临床常用的活血类方剂。现代药理研究发现，活血化瘀类药物能够显著抗肿瘤血管生成、改善肿瘤高凝状态，具有预防血栓并发症的作用[24-26]。3.3复法大方祛癌毒 周仲瑛教授认为癌毒贯穿于本病发生发展的始终，直言“肿瘤非常病，用药非常药”，提出抗癌祛毒的基本治则[26]。癌毒证候表现复杂多变，常为两种以上的病机复合为患，即所谓“复合病机”，且癌毒多与痰浊、瘀热、湿浊夹杂，耗伤气阴，故治疗当用“复法大方祛癌毒”，即以抗癌解毒为主，佐以化痰散结、清热解毒、活血化瘀、益气养阴等。临证用药，软坚散结之法可分为软坚化痰散结、软坚化瘀散结、软坚解毒散结、软坚行气散结等。偏痰湿者用半夏、天南星、海藻、昆布等；偏血瘀者用三棱、莪术、大黄等；热毒偏盛者用浙贝母、瓜蒌、玄参、连翘、栀子等；气郁者加乳香、没药、荔枝核、橘核等；癌毒明显者加重楼、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇、猫爪草、苦参等。此外，临床擅用虫类抗癌祛毒药，以收搜剔之功，引药力直达病所，如土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。4 结语基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，恶性淋巴瘤诊治过程当以调和阴阳为要，卫阳化气不足与津液代谢失衡是其两大关键，以温阳化气、化痰消积、活血化瘀、抗癌解毒为治疗大法。目前针对恶性淋巴瘤的治疗，西医化疗联合靶向药物是首选的一线方案，中西医协同治疗本病可以明显提高临床疗效、减轻化疗毒副反应，改善患者的症状及生活质量，提高免疫功能。但中药作用具体靶点仍不是很明确，中医证型分类尚不统一、且缺乏专方专药治疗淋巴瘤的随机对照大样本临床研究。在未来临床实践中，应更好地整合中西医学治疗淋巴瘤的优势，挖掘中西医结合的切入点，充分体现淋巴瘤治疗的规范化、个体化、精准化理念，使更多的淋巴瘤患者获益。 参考文献（略）

儿童和青少年最常见的非霍奇金淋巴瘤包括伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤，前两者统称为成熟B细胞淋巴瘤，治疗方法和预后相近。成熟B细胞淋巴瘤采用短期强化多药联合化疗，疗效很好。例如，接受FAB/LMB96方案治疗的低、中、高危患者的5年无事件生存率分别为97%、89%和79%。然而，仍有部分患者属于难治性肿瘤（即一线治疗无法取得缓解）或者缓解后出现复发。难治、复发性B细胞淋巴瘤挽救治疗效果很差，原因可能是一线使用的短时间密集多药化疗已诱发化疗耐药。经现代规范治疗，有多少儿童伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤患者会出现难治/复发呢？最近，FAB/LMB96协作组总结1111例儿童和青少年成熟B细胞淋巴瘤经一线治疗后的难治/复发情况、挽救治疗结果和影响因素。1111例患者中，有104例在首次治疗后出现难治/复发，占所有病人的9.4%。104例难治/复发患者中，28例(27%)为难治性疾病，76例(73%)为复发性疾病。难治/复发患者还有多少生存机会？经过更换方案重新诱导化疗、靶向治疗、免疫治疗或造血干细胞移植等挽救治疗后，全部难治/复发患者的1年和2年总生存率分别为31.5%和22.3%。影响难治/复发患者生存率的因素有哪些呢？研究发现，最初诊断时的血清乳酸脱氢酶小于正常值上限2倍的患者，生存率明显优于2倍及以上的患者，2年总体生存率分别为41.8%和14.9%，差异显著（见下图）。诊断后6个月以后才出现复发的患者，生存率优于6个月及以下出现复发的患者，2年总体生存率分别为34.5%和15.4%，差异显著（见下图）。复发时无骨髓侵犯的患者，生存率明显优于有骨髓侵犯的患者，2年总体生存率分别为26.0%和11.5%，差异显著（见下图）。这些结果为预测难治/复发性成熟B细胞淋巴瘤的儿童和青少年的生存机会提供重要信息。未来的研究应继续识别出现难治/复发疾病相关的危险因素，并设计新的治疗策略，以减少难治/复发疾病的发生。例如识别新的治疗靶点，使用新的单克隆抗体，开发新的免疫细胞治疗或干细胞移植等等。

摘要近年来，滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，FL）在病理诊断及治疗等方面取得较大进展。为此，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国滤泡淋巴瘤工作组（cwFL）、中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会和中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织相关专家，对《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》进行了修订[1]，制订了本版指南。近年来，滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，FL）在病理诊断及治疗等方面取得较大进展。为此，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国滤泡淋巴瘤工作组（cwFL）、中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会和中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织相关专家，对《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》进行了修订[1]，制订了本版指南。一、概述FL是一类起源于滤泡中心B细胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL），典型免疫表型为CD5－CD10+CD19+，伴t（14;18）（q32;q21），临床呈高度异质性。我国FL的发病率占B细胞NHL的8%~23%，低于欧美地区。cwFL分析全国多中心资料，FL诊断时中位年龄约53岁，女性发病率略高于男性，5年的无进展生存（PFS）率及总生存（OS）率分别为61%和89%[2]。二、病理诊断（一）取材要点FL的诊断必须依靠组织病理学检查。FL生物学异质性高，足量、合格的标本组织是确诊、分级以及评估肿瘤生物学特征的重要保证。优先推荐淋巴结/结外病灶的切除/切取活检。对于深部或腔道器官病变，空芯针穿刺或经内镜活检也是可行方式，但要确保有足量标本组织。细针穿刺活检不常规推荐。（二）组织形态FL的组织学特征是淋巴组织正常结构被破坏，代之以紧密排列、大小和形状相对单一的肿瘤性滤泡，常累及整个淋巴结并浸润至被膜外，伴或不伴局部弥漫性生长。根据滤泡和弥漫成分所占比例不同可以将FL分为：①滤泡为主型（滤泡比例＞75%）；②滤泡-弥漫型（滤泡比例25%~75%）；③局灶滤泡型（滤泡比例＜25%）。需要指出的是，如果弥漫区域大细胞成分（中心母细胞或免疫母细胞）较多[每个高倍镜视野（HPF）内＞15个]，应单独诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。根据2022年国际临床咨询委员会公布的成熟淋巴细胞肿瘤分类[3]，FL分级根据滤泡区中心母细胞数量分为1级、2级、3A级及3B级。1级：中心母细胞0~5个/HPF；2级：中心母细胞6~15个/HPF；3级：中心母细胞＞15个/HPF，其中，仍有一定数量中心细胞者为3A级，中心细胞罕见者为3B级。1~2级合称为低级别FL。2022年第5版《WHO造血及淋巴肿瘤分类》对FL的分级提出了新建议[4]，不再强求一定要按1~3B分级，而是将FL分为经典型FL（classicFL,cFL）、滤泡性大B细胞淋巴瘤（follicularlargeB-celllymphoma,FLBL）及具有少见特征的FL（FLwithuncommonfeatures,uFL）。FLBL取代了原来的FL3B名称，以强调这组FL和cFL不同的生物学特点。uFL包括“母细胞样“或“大中心细胞“细胞形态和弥漫性生长方式为主型FL，前者更频繁地表现出免疫表型的变异和基因型的多样性，预后较差；后者常表现为腹股沟区大包块，常伴有CD23表达、STAT6突变及1p36缺失或TNFRSF14突变，但无BCL2重排[4]。第5版WHO分类更加注重FL的发病机制，对于指导个体化治疗的意义还有待进一步观察。（三）免疫表型FL典型的免疫表型为：CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+、CD23－/+、CD3－、CD5－、cyclinD1－；CD21、CD23等染色能显示滤泡树突细胞网络的存在；此外，还需注意Ki-67或MYC升高的预后相关性。部分病例（特别是3B级）可以出现CD10－或BCL2－。（四）分子特点FL的分子遗传学检测主要是BCL2重排，细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测BCL2基因相关断裂或融合、1p36及IRF4重排可以协助诊断和鉴别诊断。有条件的单位可考虑行二代测序，为FL的精准化诊疗提供依据。（五）特殊亚型2022版《WHO造血及淋巴肿瘤分类》还列举了三种特殊FL亚型：1．原位滤泡B细胞肿瘤（insitufollicularB-cellneoplasm,ISFN）：通常淋巴结或淋巴组织结构形态无明显异常，但滤泡生发中心内部分B细胞发生t（14;18）（q32;q21）易位，导致BCL2过表达。ISFN需与FL累及部分淋巴结鉴别。少数ISFN有进展为普通FL或其他类型淋巴瘤的风险，需要随访。2．儿童型FL（paediatric-typefollicularlymphoma,PTFL）：多见于儿童、青少年。多表现为头颈区、偶为腹股沟区等部位孤立性淋巴结肿大，形态学多表现为高级别FL，但遗传学特征与cFL不同，多无BCL2、BCL6和IRF4重排。局部治疗（如手术切除）即可治愈，预后良好。3．十二指肠型FL（duodenal-typefollicularlymphoma,DTFL）：以侵犯肠道为特征，多局限于小肠，尤多见于十二指肠降部，其形态、免疫表型与低级别FL一致，也有BCL2重排，但遗传特征和cFL不尽相同。通常仅累及黏膜层，少有肠外淋巴结受累。临床表现为惰性，预后较好。三、分期及预后评估分期的目的是评估肿瘤的范围及负荷，为治疗提供决策依据。分期体现在初诊时、启动治疗时、疾病进展及再治疗等多个环节。近年来，正电子发射计算机断层显像（PET/CT）逐渐普遍应用于FL的诊疗中。以下情形优先推荐行PET/CT：①诊断为局限期FL，拟采取局部放疗时；②评估治疗结束是否获得完全代谢缓解（CMR）；③临床怀疑发生转化时，协助指导取材部位。FL的分期标准按照2014年版Lugano分期系统[5]。目前广泛使用的预后评估系统包括FLIPI（FollicularLymphomaInternationalPrognosisIndex）-1和FLIPI-2，具体评分系统见《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》[1]。近年，临床-生物预后模型，如m7-FLIPI、POD24-PI及23基因积分模型也显示出对预后的良好预测价值，但目前尚未成熟。四、治疗方案适用于1~3A级FL，3B级FL的治疗同DLBCL。（一）治疗前评估治疗前常规检查同2020年版指南[1]。建议进行肿瘤细胞FISH检查BCL2/IGH易位，对于SUV高代谢部位建议进行活检，必要时可进行超声心动图、尿酸、血清蛋白电泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相关检测。（二）治疗原则FL总体治疗原则是根据分期进行分层治疗，治疗流程见图1。图1.滤泡性淋巴瘤（FL）患者治疗流程图1．Ⅰ~Ⅱ期FL患者的一线治疗选择：Ⅰ~Ⅱ期FL应以积极治疗为主，患者有望得到长期疾病控制。受累部位放疗（involvedsiteradiationtherapy，ISRT）是Ⅰ期和连续Ⅱ期患者的标准治疗，推荐放疗剂量为24Gy，分12次。放疗结束后6个月内进行PET/CT评估，约86%的患者可获得CMR，5年PFS率为69%。对于一些特殊部位（如眼眶等），考虑到放疗相关不良反应，推荐放疗剂量为4Gy，分2次。远处复发是局限期患者ISRT失败的主要原因，因此治疗前建议行PET/CT分期。对于治疗前无条件行PET/CT检查的患者，建议ISRT后予利妥昔单抗每周1次，共4次治疗。对于有巨大肿块（≥7cm）的Ⅰ~Ⅱ期和非连续性Ⅱ期患者可选择抗CD20单抗±化疗±放疗。对于不适合放疗的特殊部位（如腹膜后或肠系膜淋巴结）FL，可考虑抗CD20单抗±化疗。对于完全手术切除的Ⅰ期和不耐受系统治疗或ISRT不良反应的Ⅰ~Ⅱ期患者，也可选择等待观察。2．Ⅲ~Ⅳ期FL患者的一线治疗：与Ⅰ~Ⅱ期不同，Ⅲ~Ⅳ期FL目前仍被认为不可治愈。因此，无治疗指征者，推荐观察等待；有治疗指征者方可启动治疗，启动治疗的标准参照《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》[1]。治疗总原则是尽可能延长PFS和OS时间，改善生活质量，同时减少治疗相关不良反应。对于诊断时无治疗指征的患者，目前优先推荐采取观察等待的策略。既往研究显示，在接受观察等待的患者中，3年和10年时仍无需启动治疗的比例约为46%和20%，中位启动治疗的时间约为31个月。对于部分有强烈治疗意愿的患者，利妥昔单抗每周1次，共4次可作为次要选择，可以显著延长PFS时间和需要再次治疗的时间。对于诊断时有治疗指征的患者，优先推荐抗CD20单抗+化疗。抗CD20单抗可选择奥妥珠单抗（G）或利妥昔单抗（R），化疗方案可选择苯达莫司汀/CHOP方案/CVP方案。StiL和BRIGHT研究结果显示，BR方案优于R-CVP/CHOP方案，但感染发生率较高，应注意预防[6,7]。PET/CT检查最大标准摄取值（SUVmax）＞13[8]或伴果蝇Zeste基因增强子人类同源物2（enhancerofZestehomolog2,EZH2）突变[9]患者接受抗CD20单抗+CHOP方案可能获益更大。GALLIUM研究对比了奥妥珠单抗联合化疗（G-化疗组）和利妥昔单抗联合化疗（R-化疗组）在初治FL中的疗效。中位随访76.5个月的结果显示，G-化疗组PFS持续获益[10]。对研究人群的次要研究终点分析显示，G-化疗组诱导治疗结束后，微小残留病阴性比例更高（92%对85%，P＝0.004），提示G-化疗组可更迅速地清除肿瘤细胞并使疾病获得更深层的缓解，G-化疗组一线接受免疫化疗2年内出现疾病进展（POD24）事件风险较R-化疗组降低46%。来那度胺联合利妥昔单抗或奥妥珠单抗（R2或GL）的无化疗方案疗效与免疫化疗类似，也是FL患者的一线治疗推荐，尤其是对于不耐受或不愿接受化疗的患者，但需注意来那度胺的不良反应。对于一线采用抗CD20单抗联合CVP/CHOP方案治疗6个疗程后获得部分缓解及以上疗效的FL患者，利妥昔单抗或奥妥珠单抗单药维持治疗可显著改善生存。建议每8周应用奥妥珠单抗（1000mg）或利妥昔单抗（375mg/m2）维持治疗1次，持续2年。3．年老体弱FL患者的治疗：对于年老虚弱不能耐受联合化疗的患者，一线治疗方案可选用利妥昔单抗单药治疗，并加强支持治疗。RELEVANCE研究提示，老年患者也可从R2方案中获益[11]。4．复发FL患者的治疗原则：复发患者总的治疗原则是延长PFS时间，尽可能降低治疗相关不良反应，改善生活质量。复发时除需再次评估分期、治疗指征及是否发生转化等疾病因素外，还包括体能状况、合并症及既往治疗效果等。首次复发时的治疗对患者的预后至关重要，因此本共识单独列出。（1）首次复发：目前尚无完善的复发患者的预后评估模型。POD24的患者，5年OS率仅50%[12]，需重点关注。发生转化是导致FL患者死亡的主要原因，发生率每年2%~3%。当出现某些临床特征时，如乳酸脱氢酶（LDH）短期内迅速升高、淋巴结快速增大、体能状况恶化、新发B症状、高钙血症及新增的结外病灶等，需警惕疾病发生转化。PET/CT检查高代谢部位活检有助于提高诊断的准确率，优先推荐。首次复发患者的治疗原则建议采用与一线治疗方案非交叉耐药的药物。一线采用R-CHOP/CVP方案治疗结束6个月以上复发的患者，二线选择BR方案，总反应率（ORR）为82%，中位PFS时间34个月[13]；如患者一线采用R-CHOP/CVP方案治疗6个月内无效或复发，则建议选择奥妥珠单抗联合苯达莫司汀作为诱导治疗，然后序贯奥妥珠单抗维持治疗，中位PFS时间为26个月[14]。一线采用BR方案治疗复发的患者，则建议选择R/G联合CHOP/CVP方案。对于一线采用无化疗方案治疗后复发的患者，回顾性研究显示R/G联合化疗作为二线治疗的中位PFS时间为38个月，建议优先考虑[15]。当然，一线治疗缓解时间超过2年的患者，二线治疗也可重新使用原方案，但要注意药物的剂量限制性毒性。无化疗方案（如R2）作为一线免疫化疗复发患者的二线治疗，中位PFS时间为39.4个月，也可选择[16]。目前认为，对于一线接受含抗CD20单抗治疗复发的患者，二线治疗获得缓解后序贯抗CD20单抗维持治疗仍可获益。但距离末次接受利妥昔单抗治疗6个月内出现疾病进展的患者建议选择奥妥珠单抗维持。（2）二次及以上复发：二次及以上复发患者治疗前仍需再次评估，参考首次复发时。治疗总原则：①多次复发的患者鼓励优先参加临床试验；②末次治疗方案疗效维持2年以上的患者，再复发时仍可考虑采用原方案；③难治或短期内进展的患者，优先考虑选择作用机制不同的药物，如小分子化合物和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）治疗等；④≥2次复发且复发间隔时间短者或高FLIPI评分的患者可考虑自体造血干细胞移植（auto-HSCT）；⑤auto-HSCT后复发的年轻患者，且有合适的供者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可供选择。磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase,PI3K）抑制剂：对于FL总体疗效良好，国内已获批上市的PI3K抑制剂包括度维利塞（duvelisib，PI3Kγ/δ抑制剂）和林普利塞（linperlisib，PI3Kδ抑制剂），单药治疗二次及以上复发FL患者的ORR为42%~80%，中位PFS时间为9~13个月；安全性方面需特别注意肺部感染的发生，发生率为15%左右[17,18]。EZH2抑制剂：他泽司他（Tazemetostat）在难治复发EZH2突变阳性患者中的ORR为69%，其中完全缓解（CR）率为13%，中位缓解持续时间（mDOR）为10.9个月，中位PFS时间为14个月；他泽司他在EZH2野生型患者中的ORR为35%，CR率为4%，mDOR为13个月，中位PFS时间为11个月[19]。CAR-T细胞治疗：ZUMA-5临床试验显示，既往已接受过2种及以上治疗复发的FL患者接受单次CAR-T细胞治疗的ORR为94%，CR率为79%，随访18个月时，PFS率和OS率分别为67%和87%。整体安全性可控，3级以上细胞因子释放综合征（cytokinereleasesyndrome,CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicitysyndrome,ICANS）发生率分别为6%和15%[20]。靶向CD19的CAR-T细胞免疫治疗产品瑞基奥仑赛注射液是国内首个获批用于二线或以上系统性治疗后复发FL的CAR-T细胞产品，其最佳CR率和ORR分别为93%及100%；≥3级CRS和ICANS发生率分别为0及4%[21]。5．转化性FL患者的治疗：转化性FL患者治疗方案选择主要考虑的因素包括转化后的病理类型、既往治疗史及患者体能状况等。因转化为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排的比例较高且预后较差，需重点关注并进行相关检查[22]。既往未接受过免疫化疗转化为DLBCL的患者参照初治DLBCL进行治疗，仍可获得较好转归[23]。既往已接受免疫化疗的患者预后相对较差，可供选择的治疗方案有：①参加新药临床试验；②如果化疗敏感，建议采用DLBCL的二线挽救方案，再次缓解后应积极考虑行auto-HSCT巩固；③已有多款CAR-T细胞产品获批上市，ORR约80%，CR率40%~58%，中位PFS时间约11个月，OS时间超过2年[24,25]。6．造血干细胞移植：因未带来生存获益，FL患者获得首次缓解后不常规推荐行auto-HSCT巩固治疗[26]。接受免疫化疗后POD24的患者再次获得缓解后推荐行auto-HSCT巩固治疗[27]。尽管目前治疗难治复发FL的新药层出不穷，但考虑到治疗相关不良反应、生活质量改善及经济费用等因素，对于年龄小于65岁、二线以上治疗复发的化疗敏感患者，建议考虑行auto-HSCT[28]。allo-HSCT在难治复发FL中的地位尚不明确，有经验的单位可针对性开展研究。五、疗效评价及随访参照《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》[1]。六、推荐的治疗方案参照《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》[1]。引自：中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国滤泡淋巴瘤工作组,等.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）[J].中华血液学杂志,2023,44(07)：529-534.