淋巴瘤

近日，长征医院血液科何海燕教授团队运用自体造血干细胞移植序贯CAR-T细胞治疗技术，成功救治一例复发高危淋巴瘤患者。病情回顾：45岁的蔡女士，十多个月前无明显诱因出现胸背部持续疼痛，经过全面检查，确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。部分肿瘤病灶生长在胰腺，属于复发风险高类型，存在累及脑部的高危风险，普通化疗很难实现长期控制。刚开始接受标准的药物化疗，治疗后淋巴瘤病灶一度有所缩小。但疾病十分顽固，还没来得及进行移植，病情就出现复发，肿瘤再次进展。面对复发的困境，普通的治疗方案已经很难控制病情。与此同时，家庭也正承受巨大压力：蔡女士的女儿正值高三，即将参加高考。一边是母亲凶险的重病，一边是人生关键的升学考试，家人两头牵挂。女儿既要备战人生大考，又时刻担忧母亲的病情；家属奔波于医院和家庭之间，兼顾陪护治病和孩子备考，精神、经济双重压力扑面而来。两步创新治疗：先移植，再CAR-T细胞治疗针对这位已经复发、高危难治的淋巴瘤，血液科何海燕教授团队综合评估后，为她制定了自体干细胞移植序贯CAR-T细胞治疗的前沿治疗路径。通俗解释两项新技术 1.自体干细胞移植：先采集患者自身健康的造血干细胞保存起来。再用高强度化疗即预处理最大限度清除体内的肿瘤细胞，之后把前面保存好的干细胞回输到体内，重建身体的造血和免疫能力，尽可能降低体内肿瘤负荷。2.CAR-T细胞治疗：属于细胞免疫治疗。抽取患者自身的T细胞，进行改造升级，让T细胞拥有识别、杀伤肿瘤细胞的能力，再输回身体，靠改造后的免疫细胞去搜寻、消灭残留的肿瘤。 移植序贯CAR-T：先通过自体干细胞移植杀伤淋巴瘤，移植后序贯回输CAR-T细胞，清除体内残留病灶，双重手段对抗顽固肿瘤，多用于传统方案效果有限的高危淋巴瘤。治疗过程1.先完成多周期药物化疗，控制肿瘤活动，调整身体状态，采集并保存自身的干细胞；2.实施自体干细胞移植：预处理之后回输干细胞；3.造血干细胞回输后，序贯接受CAR-T细胞回输治疗，依靠改造后的免疫细胞进一步清除身体残存的肿瘤。 治疗的道路并非一帆风顺。CAR-T回输之后，患者出现了CRS反应和感染等不良反应，医护团队及时干预处理。 住院治疗的日子里，家人一边陪护，一边牵挂家中备考的女儿，医护团队也尽可能给予人文关怀，帮助这个家庭熬过艰难时期。 历经重重难关，如今患者恢复良好，患者女儿目前已顺利就读大学，家庭收获战胜疾病与金榜提名的双重喜悦。 温馨提示：本文为真实病例科普，个体治疗效果存在差异，不代表所有患者预后，具体治疗方案请遵从主管医生指导。

1⃣️优化高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础的化疗联合新型免疫/靶向治疗，以及强化治疗如自体干细胞移植（ASCT）等策略。2⃣️CAR-T细胞疗法和靶向组合（BTK抑制剂、PD-1抑制剂）正在临床研究中显示潜力。总体来看，标准治疗模式下，现代多药联合/巩固策略使部分患者5年生存率提升至50-80%区间，远优于单一治疗历史水平，但仍受年龄、耐受性影响，老年患者改善有限。

弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤，可发生在身体的任何部位，但最常见的部位是淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓和胃肠道。1.淋巴结：淋巴结是弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见的累及部位，通常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，常见于颈部、锁骨上、腋窝或腹股沟等部位。  2.扁桃体：弥漫性大B细胞淋巴瘤可累及扁桃体，导致扁桃体肿大、疼痛或表面溃疡等症状。  3.脾脏：弥漫性大B细胞淋巴瘤可累及脾脏，导致脾脏肿大、疼痛或腹部不适等症状。4.骨髓：弥漫性大B细胞淋巴瘤可累及骨髓，导致全血管细胞减少、骨痛或疲劳等症状。5.胃肠道：弥漫性大B细胞淋巴瘤可累及胃肠道，导致腹痛、腹泻、呕吐、便血等症状。弥漫性大B细胞淋巴瘤的症状和体征可能因患者的年龄、性别、疾病分期和肿瘤累及的部位不同。如有不适症状，建议及时就诊，以获得专业的诊断和治疗建议。

淋巴瘤的分类非常复杂，并且和淋巴瘤的治疗、预后密切相关。淋巴瘤可以分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，而在非霍奇金淋巴瘤中，有些淋巴瘤的病情进展很快，有些淋巴瘤的进展比较缓慢。那么什么是惰性淋巴瘤呢？惰性淋巴瘤，顾名思义，就是“不轻易改变”的淋巴瘤，表现为生长缓慢、侵袭能力较弱。具体类型包括滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、低度恶性的套细胞淋巴瘤等等，惰性淋巴瘤的进展相对缓慢，对于一些诊断为早期的惰性淋巴瘤患者，甚至都不需要过多干预和治疗，当然也可以选择中医调理，扶正固本。侵袭性淋巴瘤包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等。高度侵袭性淋巴瘤包括伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等。其中弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种最常见的中度侵袭性淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的60%，占所有淋巴瘤的50%左右。有的淋巴瘤兼具惰性跟侵袭性，最典型的就是套细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤是一种有特殊临床和病理表现的小B细胞非霍奇金淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占比3%-10%，大部分患者在确诊时为III-IV期，存在广泛的淋巴结外侵犯和骨髓侵犯。

    在我们身体的免疫系统中，存在着一个精密的防御网络——淋巴系统。淋巴系统由淋巴管、淋巴结以及淋巴细胞等组成，当淋巴细胞因某种原因失控恶变、无限增殖时，便可能引发一场“内部的叛乱”，这就是我们所说的淋巴瘤。淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，属于血液系统疾病范畴。它并非单一疾病，而是一组包含上百种亚型的“疾病家族”。根据世界卫生组织的统计，淋巴瘤是全球范围内发病率增长最快的恶性肿瘤之一。在我国，其发病率已位居血液系统恶性肿瘤的首位，约为每年6.41/10万人，且发病年龄有年轻化趋势。认识它、了解它，已成为我们健康科普的重要一课。 一、霍奇金与非霍奇金淋巴瘤 淋巴瘤家族主要分为两大支系，它们的性格、表现和治疗方法迥然不同。  霍奇金淋巴瘤：这是较为“古典”且特征鲜明的一类。早在1832年，ThomasHodgkin医生就首次描述了它。它的标志是在发炎的淋巴结组织中，存在一种形态特殊的巨瘤细胞——里德斯滕伯格细胞。HL约占所有淋巴瘤的8%-11%，其发病年龄颇具特点，呈现“双峰”分布：第一个高峰在15-30岁的青年人，第二个高峰则在55岁以上的中老年人。幸运的是，HL是目前化疗治愈率最高的恶性肿瘤之一。  非霍奇金淋巴瘤：这是一个庞大的“群体”，包含了几十种不同类型的淋巴瘤。它们起源于B细胞、T细胞或NK细胞，其生物学行为、发展速度和治疗反应千差万别。NHL占据了淋巴瘤的绝大多数，其发病率远高于HL。有些类型进展缓慢，被称为“惰性淋巴瘤”，患者可带病生存多年；而有些则极具侵袭性，进展迅速，被称为“侵袭性淋巴瘤”，需要立即进行强力治疗。 二、淋巴瘤的病因探秘 淋巴细胞为何会突然“叛变”？医学界普遍认为，这是一个多因素、多步骤的复杂过程，是遗传、环境、免疫状态和感染因素共同作用的结果。  病毒侵袭：多种病毒被证实是淋巴瘤的明确诱因。   EB病毒：与霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤（一种多见于非洲儿童的高度侵袭性淋巴瘤）、移植后淋巴瘤以及艾滋病相关淋巴瘤密切相关。   人类T细胞白血病病毒Ⅰ型：是导致成人T细胞白血病/淋巴瘤的元凶。   丙型肝炎病毒：与边缘区淋巴瘤有关，抗病毒治疗有时能使淋巴瘤缩小。    细菌感染：幽门螺杆菌的感染与一种发生在胃部的特殊淋巴瘤——胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤关系极为密切。令人振奋的是，部分早期患者在根除Hp（幽门螺旋杆菌）后，淋巴瘤可以不药而愈。   免疫缺陷：当免疫系统“哨兵”失职时，叛乱更易发生。遗传性免疫缺陷病、器官移植后长期服用免疫抑制剂、艾滋病患者以及自身免疫性疾病（如干燥综合征）患者，其罹患淋巴瘤的风险显著高于普通人群。   理化与遗传因素：长期接触某些化学物质、放射线暴露，以及家族遗传易感性，也在淋巴瘤的发病中扮演着不容忽视的角色。 三、淋巴瘤的常见症状淋巴瘤的临床表现多样，但也并非无迹可寻。以下是身体可能发出的“警报信号”：最典型的信号是无痛性淋巴结肿大：最常见于颈部、锁骨上、腋下或腹股沟。这些肿大的淋巴结质地较硬，早期可活动，后期可能融合成团，触摸时有软骨样感觉。需要警惕的是，这种肿大通常不伴有疼痛，因此极易被忽视。  全身性“B症状”：这是疾病处于活动期的重要标志。   不明原因发热：体温常在38℃以上，且持续不退，有时可呈现周期性（PelEbstein热）。   夜间盗汗：汗水可浸透衣被。   体重减轻：在半年内体重无故下降10%以上。   皮肤瘙痒：可以是局部或全身性的，有时甚至是霍奇金淋巴瘤唯一的全身症状，尤其在年轻女性中多见。   器官受压与浸润症状：当肿大的淋巴结或淋巴瘤细胞侵犯到不同器官时，会引发相应症状。   胸腔：引起咳嗽、胸闷、气促，甚至上腔静脉压迫综合征（面部、颈部肿胀）。   腹腔：导致腹痛、腹部包块、肠梗阻。   中枢神经系统：引起头痛、呕吐、神经功能障碍。   其他：如肝脾肿大、骨骼疼痛、皮肤肿块或溃疡等。 一个特殊信号：少数霍奇金淋巴瘤患者在饮酒后，病变淋巴结会出现疼痛，这虽非普遍现象，但极具提示意义。 四、如何诊断与分期 一旦出现上述可疑症状，应尽快就医。淋巴瘤的诊断是一个严谨的系统工程。 1. 病理活检——诊断的“金标准”：切取完整的、肿大的淋巴结进行病理学检查是确诊的唯一途径。光镜观察细胞形态、免疫组化分析细胞表面的“标签”（如CD20,CD30等）、以及FISH等分子遗传学技术检测基因异常，共同构成了精准分型的基石。 2. 影像学检查——描绘“敌军分布图”：通过B超、CT、MRI等检查，可以全面评估体内淋巴结和器官受累的范围。PETCT是目前最先进的利器，它不仅能显示肿瘤的形态位置，还能反映其代谢活性，对于精准分期、疗效评估和复发监测具有不可替代的价值。 3. 血液与骨髓检查：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶等检查有助于评估全身状况和预后。骨髓穿刺和活检则用于判断骨髓是否被侵犯，这对分期和治疗方案选择至关重要。 4. 临床分期——制定作战方案的前提：目前全球通用的是AnnArbor分期系统，根据病变范围分为I至IV期。同时，根据有无全身“B症状”，分为A组（无）和B组（有）。例如，“II期B组”表示膈肌同侧多个淋巴结区域受累，并伴有发热、盗汗或体重减轻。 五、淋巴瘤的现代治疗策略 淋巴瘤的治疗已进入“个体化精准治疗”时代，强调化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗乃至造血干细胞移植的有机结合。  霍奇金淋巴瘤的治疗：治愈是主要目标。   早期HL：采用ABVD方案化疗联合受累野放疗，治愈率极高。   晚期HL：以化疗为主，BVAVD方案（在ABVD基础上加入靶向CD30的抗体药物偶联物维布妥昔单抗）显示出更优的生存获益。   复发/难治HL：可采用二线挽救化疗，后续进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。PD1抑制剂等免疫检查点抑制剂也为这部分患者带来了新的希望。  非霍奇金淋巴瘤的治疗：策略高度依赖其亚型。   惰性淋巴瘤（如滤泡性淋巴瘤）：发展缓慢，早期可“观察等待”。进展后可采用苯达莫司汀或RCHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）等治疗。目标是控制病情，提高生活质量，争取长期带病生存。   侵袭性淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤）：必须积极治疗。RCHOP方案是其国际标准的一线方案。约60%-70%的患者可通过此方案治愈。对于复发难治的患者，CART细胞疗法的出现是革命性的突破。通过基因工程改造患者自身的T细胞，使其能精准识别并杀伤肿瘤细胞，为无数濒临绝境的患者带来了重生之光。   靶向药物：如BTK抑制剂伊布替尼用于治疗套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病，组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺用于治疗T细胞淋巴瘤等，为特定亚型患者提供了更精准、毒性更低的治疗选择。 六、未来的展望：从治愈到高质量的长期生存 随着医学的飞速发展，淋巴瘤的预后已大为改观。霍奇金淋巴瘤的早期患者5年生存率超过90%，已成为最可治愈的恶性肿瘤之一。对于非霍奇金淋巴瘤，医生会使用国际预后指数来综合评估年龄、分期、体能状态等多个指标，预测预后并指导治疗。低危患者5年生存率可达73%，即便是高危患者，随着新药的不断涌现，生存机会也在持续增加。 

现代放疗已像"精准制导导弹"，实现"癌组织最大损伤、正常组织最小影响"您好！我是山东省公共卫生临床中心肿瘤中心主任。随着我院肿瘤放疗工作于九月份正式运行，许多淋巴瘤患者和家属都非常关心：我的情况适合做放疗吗？放疗该怎么进行？事实上，现代放疗技术已取得巨大进步。曾经的放疗由于精度有限，容易"伤及无辜"的正常组织；如今的调强放疗、图像引导放疗等技术，能像"精准制导导弹"一样锁定癌细胞，最大限度保护正常组织。放疗在淋巴瘤治疗中扮演着至关重要的角色。今天，我就来为大家详细讲解淋巴瘤放疗的适应症、剂量、模式和时机。01.哪些淋巴瘤患者需要考虑放疗？放疗在淋巴瘤治疗中应用广泛，主要适用于以下情况：不同类型淋巴瘤的放疗适应症具体情况分析· 基于临床分期：早期局限性病变可采用根治性放疗；晚期患者通常需先化疗，再对残留病灶进行放疗。· 基于治疗反应：化疗后达到完全缓解者可采用巩固放疗降低复发概率；部分缓解患者需评估残留病灶活性决定放疗范围。· 特殊人群考虑：儿童淋巴瘤因生长发育考虑，放疗应用更为谨慎；老年患者或合并心肺疾病者需权衡获益与副作用。02.放疗技术与方案选择现代放疗已发展出多种精准技术，可根据患者具体情况选择：1、外照射放疗技术· 调强放疗（IMRT）：能根据肿瘤形状精准调节射线强度，保护周围正常组织，减少副作用。· 图像引导放疗（IGRT）：治疗前通过CT等影像验证位置，确保每次照射都精准命中目标，误差可控制在毫米级。· 三维适形放疗：使高剂量区在三维方向上与肿瘤形状高度适形。· 立体定向放疗（SBRT/SRS）：高精度单次大剂量照射，适用于小体积肿瘤、转移灶。2、特殊放疗技术· 斗篷野照射：主要用于霍奇金淋巴瘤，照射时需保护眼睛、晶体等重要器官。· 全身照射：用于造血干细胞移植前的预处理，以清除体内的肿瘤细胞和异常细胞。· 质子治疗：可进一步降低周围组织受量，但费用较高且普及有限。03.放疗剂量与分次模式放疗剂量和分次方案需根据淋巴瘤类型、分期和治疗目的个体化制定：常见淋巴瘤类型的放疗剂量分次模式选择· 常规分割放疗：最常见的放疗方案，通常每周进行5次，每次照射剂量为1.8-2.0Gy。· 大分割放疗：每次剂量较高，总次数减少，总疗程缩短。· 立体定向放疗：通常采用单次大剂量照射，剂量为15-30Gy。04.放疗时机的选择放疗时机的选择需根据治疗目的和患者具体情况决定：不同治疗目的的时机选择· 根治性放疗：作为主要治疗手段，无需手术即可达到根治效果，适用于早期局限性淋巴瘤。· 辅助性放疗：化疗后对于残留病灶进行放疗，消灭潜在病灶。· 巩固性放疗：在全身治疗的基础上，患者完全缓解后，对早期患者建议做放射治疗进行巩固。· 挽救性放疗：针对化疗后复发或难治的病灶，进行局部控制。· 姑息性放疗：晚期患者出现骨转移或压迫症状时，以减轻症状为目标。联合治疗时的时机选择· 化疗后放疗：通常建议在诱导化疗后达到部分缓解或完全缓解时进行。· 同步放化疗：在某些情况下，放疗和化疗可能同时进行以提高疗效。05.放疗注意事项与副作用管理成功的放疗需要医患配合，做好全程管理：放疗前准备· 全面评估：包括影像学检查、病理确认、分期评估等。· 营养支持：保持良好的营养状态。· 心理准备：了解治疗过程和可能的不良反应。放疗期间管理· 皮肤护理：保持照射区域皮肤清洁干燥，避免摩擦和化学刺激，穿着宽松棉质内衣。· 饮食调整：增加高蛋白食物（每日1.5-2克优质蛋白质）如鱼肉、蛋清及大豆制品，配合新鲜蔬菜水果补充维生素。· 定期监测：每周监测血常规，出现发热或严重皮肤反应需及时就医。常见副作用及处理· 疲劳乏力：治疗期间常见，保证充足休息，适当轻度活动。· 皮肤反应：照射区域可能出现红斑、干燥、脱屑，可使用医用敷料保护。· 血液学毒性：白细胞下降较常见，需要定期监测血常规。· 消化道症状：可能出现恶心、腹泻等，可通过饮食调整和药物控制。06.放疗后的长期管理放疗结束后，患者需要定期随访和长期管理：· 定期复查：包括影像学检查、肿瘤标志物检测等。· 功能康复：适度进行有氧运动增强免疫力，但避免剧烈运动导致疲劳。· 生活方式调整：保持健康饮食，适度运动，戒烟限酒。· 晚期副作用监测：关注可能出现的远期放射性损伤，如继发恶性肿瘤等，及时处理。淋巴瘤放疗是高度个体化的治疗手段，需综合考虑患者的淋巴瘤类型、分期、分子特征及全身状况。现代放疗技术如调强放疗、图像引导放疗、立体定向放疗等，能在保证疗效的同时降低副作用。治疗期间的良好配合和副作用管理，有助于顺利完成放疗。需要注意的是：是否需要放疗，需结合您的具体情况综合评估。最终决定一定是在您与主治医生充分沟通后作出的。山东省公共卫生临床中心肿瘤中心已配备先进的放疗设备和专业的医疗团队。我们将为每位患者制定个体化治疗方案，在追求疗效的同时，最大限度保障生活质量。希望这篇文章能帮助您更好地了解淋巴瘤放疗的相关知识。祝您治疗顺利，早日康复！温馨提示：本文仅供参考，不能替代专业医疗建议。具体治疗方案请务必在医生指导下进行。

一、什么是套细胞淋巴瘤？套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)是一种罕见的B细胞淋巴瘤，多见于老年男性，80%以上的病人诊断时就处于疾病晚期(AnnArborⅢ、Ⅳ期)。临床表现常见为淋巴结肿大、肝脾肿大及骨髓受累侵犯和其他部位的结外侵犯。二、套细胞淋巴瘤常见的临床表现有哪些？套细胞淋巴瘤最常见的表现是淋巴结肿大，常伴随全身症状如盗汗、发热及体重减轻等。70%的病人在诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期病变，常伴有骨髓和外周血浸润。结外器官也可能被侵犯，常见受累部位为肝脏、胃肠道、韦氏环（包括扁桃体、舌根和鼻咽部的淋巴组织）等。

一、什么是弥漫大B细胞淋巴瘤？弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性肿瘤，来源于成熟B淋巴细胞，是最常见的非霍奇金淋巴瘤的一种类型，约占非霍奇金淋巴瘤的25%～50%。DLBCL的诊断主要通过病灶部位的病理活检+免疫组化。二、弥漫大B细胞淋巴瘤有哪些常见的临床症状？1.淋巴结肿大通常是进行性肿大的无痛性肿物；2.肝、脾大部分病人可有肝脾大；3.结外淋巴瘤的症状如胃肠道DLBCL，常出现腹痛、进食差；如中枢神经系统淋巴瘤，常出现一些神经系统症状，如癫痫等为首发症状；4.B症状不明原因的发热,不明原因的体重下降（6个月内体重下降＞10%）。

该指南由欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布，针对弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、霍奇金淋巴瘤（HL）、结外外周T细胞淋巴瘤（PTCL）7种常见系统性淋巴瘤，提供了基于科学证据与专家意见的全面指导，涵盖流行病学、诊断（强调手术活检与分子检测）、分期与风险评估（如IPI评分、PET-CTimaging）、疾病管理（含一线/复发难治性治疗方案，如R-CHOP、CAR-T疗法）及随访，并给出各淋巴瘤类型的治疗算法，作者团队为跨机构、跨国家的多学科专家。一、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1.一线治疗（StageI-II/III-IV）（1）局限期（早期，StageI-II）核心流程：先通过PET分期+检测MYC/BCL2重排（双打击淋巴瘤），再按年龄、体能、IPI/aaIPI评分、肿瘤大小分层。＜60岁、体能好、IPI0、非bulky（＜7.5cm）：4周期R-CHOP+2周期R（I,A），60-80岁无额外风险者可参考（V,B）。＜80岁、体能好、aaIPI0、bulk≥7.5cm：2周期后行iPET，DS1-3→4周期R-CHOP；DS4-5→6周期R-CHOP+30GyISRT（I,B/III,B）。≥80岁或不适宜蒽环类：6周期R-miniCHOP（III,B）；或R-CEOP/R-COMP/R-GCVP（6周期或iPET适应策略，III,B）。关键标注：EOT时可考虑2周期HD-MTX用于超高危亚组（如CNS-IPI5-6、多结外受累）的CNS预防（IV,C）。（2）晚期（StageIII-IV）核心流程：PET分期+双打击检测后，按年龄、体能、IPI分层。＜80岁、体能好、IPI0-1：6周期R-CHOP（I,A）；IPI≥2：6周期R-Pola-CHP（I,A）。MYC-BCL2双重重排：考虑DA-EPOCH-R或R-CODOX-M/R-IVAC等强化方案（IV,B）。≥80岁：6周期R-miniCHOP（III,B）；不适宜蒽环类者选R-CEOP/R-COMP/R-GCVP（III,B/IV,B）。关键标注：EOT时对初始bulk≥7cm或残留FDG-avid病灶（活检不可行），可联合ISRT（II,B）。2.复发难治（r/rDLBCL）核心流程：按复发时间（≤12个月/＞12个月）+治疗耐受性分层。早期进展（≤12个月）：适合CAR-T者首选axicabtageneciloleucel/lisocabtagenemaraleucel（I,A）；不适合者选glofitamab-Gem-Ox（I,A）或Pola-BR（未用polatuzumab者，II,B）。晚期进展（＞12个月）：适合者用铂类诱导化疗（如R-GDP）+ASCT（需DS4PMR/CMR，IV,B）；不适合者选glofitamab-Gem-Ox/Pola-BR/tafasitamab-lenalidomide（I,A/II,B/III,B）。关键标注：≥2线治疗失败后，CAR-T（含tisagenlecleucel）为首选（III,A）；双特异性抗体（如epcoritamab）为重要替代（III,A）。二、原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）1.一线治疗核心流程：按体能（是否耐受化疗）+ASCT适宜性分层。体能好（可化疗）：适合ASCT：诱导用HD-MTX为基础方案（如MATRix/R-MA，I,A），CR/PR/SD后行thiotepa-basedASCT（I,A）；PD者转挽救治疗。不适合ASCT：诱导用R-MPV/R-MBVP/R-MT（I,A），CR者可选观察（II,B）或23.4GyWBRT（＞60岁，III,B）；PR者可选36-40GyWBRT（＜60岁，III,B）或维持治疗（IV,C）。体能差（不可化疗）：姑息治疗，如WBRT（II,B）、皮质类固醇、BTKi等（V,C）。关键标注：所有患者需行增强头颅MRI（II,A）、眼底检查（排除眼内侵犯，V,A）、全身PET-CT（排查全身病灶，V,A）。2.复发难治（r/rPCNSL）早期复发/难治：体能好者用HD-ifosfamide/HD-cytarabine方案+ASCT/WBRT（III,B）；体能差者用WBRT（V,C）或ibrutinib/lenalidomide/temozolomide/CAR-T（III,B）。晚期复发：重新用HD-MTX方案，缓解后用ASCT/WBRT巩固（IV,B）。三、滤泡性淋巴瘤（FL）1.一线治疗核心流程：按分期+肿瘤负荷+症状分层。局限期（I/contiguousII期）：24GyISRT±R（II,B）；老年/虚弱者可选4-8Gy姑息ISRT（IV,B）。无症状非contiguousII-IV期（低负荷）：主动观察（I,A）；或R诱导（每周1次×4周）±R维持（每2个月×12次，I,B）。有症状II-IV期（高负荷，GELF标准）：R/O-bendamustine、R/O-CHOP、R/O-CVP（均I,B）；或R-lenalidomide（I,B，FDA批准/EMA未批）；诱导后可考虑2年R/O维持（I,C）。关键标注：GELF标准指肿瘤＞7cm、3处＞3cm病灶、B症状、脾大等（V,C）；用bendamustine后需考虑PCP和抗病毒预防（IV,B）。2.复发难治（r/rFL）核心流程：先活检排除高转化（I,A），再按复发时间（≤24个月/＞24个月）分层。早期进展（≤24个月）：非交叉耐药免疫化疗（如O-bendamustine用于R难治，I,B）±ASCT（年轻体能好者，II,B）；诱导后可考虑R/O维持（I,B）。晚期进展（＞24个月）：R-lenalidomide（II,B）、非交叉耐药免疫化疗（III,B）；诱导后可考虑R维持（I,B）。三线及以上：CAR-T（如axicabtageneciloleucel，III,B）、双特异性抗体（epcoritamab/mosunetuzumab，III,B）、tazemetostat（EZH突变者，III,B）。关键标注：全程可考虑4Gy低剂量RT姑息（III,A）；年轻患者CAR-T/bispecific抗体失败后可考虑alloSCT（IV,B）。四、套细胞淋巴瘤（MCL）1.一线治疗核心流程：先检测TP53突变（IV,B），再按分期/症状/体能分层。局限期/无症状惰性型：局限期可选观察、ISRT±全身治疗（IV,B）；无症状、低负荷、Ki-67≤30%者可选主动观察（III,B）。有症状/晚期：年轻体能好（≤65岁，可至70岁）：R-CHOP-ibrutinib±R-DHAP/R-DHAOx+2年ibrutinib+3年R维持（I,A）；或R-HD-AraC方案+ASCT+3年R维持（I,A）；MRD阴性者可省略ASCT（I,A）。老年/虚弱者：BR（I,A，首选）±2年R维持（II,B）；或VR-CAP（I,A）、BR-acalabrutinib（I,B）。关键标注：TP5突变者优先推荐临床研究（IV,B）；cBTKi（如ibrutinib）整合入一线为首选（I,A，未获EMA/FDA批准）。2.复发难治（r/rMCL）核心流程：按一线治疗类型（免疫化疗/cBTKi）分层。一线免疫化疗后复发：首选cBTKi±venetoclax（二线标准，III,B）；或CAR-T（brexucabtageneautoleucel，III,A）。一线cBTKi后复发：pirtobrutinib（III,A）、CAR-T（III,A）、免疫化疗（IV,B）；再次复发可考虑alloSCT（年轻体能好者，IV,B）。关键标注：CNS复发者（cBTKinaive）可选cBTKi（IV,B）；bendamustine可能影响T细胞质量，需谨慎用于拟后续CAR-T者（III,D）。五、边缘区淋巴瘤（MZL）1.胃EMZL（StageI-IIE/IV）StageI-IIE期：H.pylori阳性且t(11;18)阴性：根除治疗（抗生素+PPI，II,A），6个月后EGD活检，阴性者每6个月×2年→每12-18个月随访（V,C）；阳性/进展者用24GyISRT（III,B）。H.pylori阴性/t(11;18)阳性：24GyISRT（III,B）。StageIV期：无症状：观察等待（V,B），每6个月EGD+全身随访×2年→每12-18个月（V,B）。有症状/进展：R-chlorambucil（I,A）、BR（III,A）、R-CVP（III,C）；转化者用R-CHOP（IV,B）。2.非胃EMZL（StageI-IIE/IV）StageI-IIE期：24GyISRT（III,B）；检出病原体（如C.jejuni、C.psittaci、HCV）者需针对性抗感染治疗（IV,B）。StageIV期：无症状者观察（V,B）；有症状者同胃EMZLIV期方案（III,A/III,C）；局部复发者可选RT（IV,B）。3.SMZL/NMZLSMZL：R单药为首选初始治疗（III,A）；R无效/进展者用免疫化疗（如BR，III,B）；HCV相关者需抗HCV治疗（IV,B）；部分病例可考虑脾切除（IV,B）。NMZL：治疗原则同FL（IV,B），可选BR、R-CHOP、R-CVP（均IV,B）；HCV相关者需抗HCV治疗（IV,B）。关键标注：SMZLCR定义为脾大小正常、血象正常、血流式阴性、骨髓IHC阴性（V,C）。六、霍奇金淋巴瘤（HL）1.一线治疗（StageI-II/IIB-III-IV）（1）StageI-II期核心流程：先区分有利/不利风险（基于ESR、受累LN数、结外病变、纵隔肿块）。有利风险：2周期ABVD+20GyISRT（I,A）。不利风险：≤60岁：2周期eBEACOPP+2周期ABVD+iPET，DS1-3停药，DS4-5加30GyISRT（I,A）；或4周期ABVD+30GyISRT（I,A）。＞60岁：2周期ABVD+2周期AVD+30GyISRT（I,A）。（2）StageIIB（有风险）/III-IV期核心流程：按年龄分层。≤60岁/61-75岁体能好者：2周期BrECADD+iPET，DS1-3→再2周期，DS4-5→再4周期；EOTPET阴性停药，阳性加ISRT（均I,A）。60-80岁：6周期Nivo-AVD（I,A，FDA批准/EMA未批）；Nivo-AVD不可得时选BV-AVD（I,A）。关键标注：无BV/PD-1抑制剂时，可选ABVD或eBEACOPDac（IV,B）。2.复发难治（r/rcHL）核心流程：按ASCT适宜性分层。适合ASCT：挽救化疗（DHAP/ESHAP/GDP等，III,B）+ASCT（I,A）；高风险者ASCT后可考虑BV维持（I,B）；局部复发/残留PET阳性者可加RT（IV,C）。不适合ASCT：PD-1naive者首选pembrolizumab（I,A）；化疗难治者pembrolizumab缓解后可再评估ASCT（IV,C）；年轻体能好者可考虑alloSCT（III,B）。七、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）1.一线治疗核心流程：按亚型（PTCL-NOS/TFHL、ALCLALK±）+分期分层。PTCL-NOS/TFHL：StageI-II（非bulky，低风险）：3-4周期CHO(E)P+30-40GyISRT（IV,B）。StageIII-IV：6周期CHO(E)P，缓解后可考虑ASCT（III,C）。ALCLALK-：StageI-II（非bulky，低风险）：3-4周期BV-CHP/CHOEP+ISRT（III,B/IV,B）。其他：6周期BV-CHP（I,A）；或6周期CHO(E)P（III,B）；StageIII-IV缓解后可考虑ASCT（II,B）。ALCLALK+：StageI-II（非bulky，低风险）：3-4周期BV-CHP/CHOEP+ISRT（III,B/IV,B）。其他：6周期BV-CHP（I,A）；高危者（IPI3-4等）可考虑ASCT（II,B）。2.复发难治（r/rPTCL）核心流程：按亚型分层。PTCL-NOS/TFHL：BV（依CD30状态，III,B）、DHAP/GDP/ICE/IVAC-MTX（均III,B）；TFHL可加5-azacytidine（III,B，未批）。ALCLALK+：BV（未用者，III,A）、ALK抑制剂（III,A）、DHAP/ICE等（III,B）。ALCLALK-：BV（III,B）、DHAP/GDP/ICE等（III,B）。关键标注：移植候选患者缓解后可考虑异基因造血干细胞移植（alloSCT）（II,B）。文献出处：Lymphomas:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.2025Aug1:S0923-7534(25)00911-1.