眼科

3个月前的一个下午，临近下班时间，来了一位65岁的女性患者，表情看上去很痛苦，一边走一边捂着左眼，不时呻吟着。家属跟我说道她妈妈昨天晚上开始觉得左眼胀痛，后半夜越来越厉害，半边头也痛起来了，眼睛红，眼睛睁不开，滴了珍珠明明眼药水没啥用，熬到今天早上去社区医院看了一下，配了消炎的眼药水也没好，眼睛和头越来越痛，还吐了两次，所以赶紧开车带来大医院看看。我一边听家属讲，一边开始给患者进行检查，发现左眼视力只有指数/40cm，眼压仪器测不出，指测超过60mmHg（正常眼压10-21mmHg），裂隙灯检查发现左眼混合性充血明显，角膜明显水肿，前房极浅，瞳孔对光反射迟钝。很快我就诊断是急性闭角型青光眼，是青光眼的一种类型。我跟家属解释说眼痛、头痛和呕吐都是眼压过高引起的，而眼压急剧升高是由于患者本身前房太浅，加上房角闭塞导致房水不能向外引流导致的，若不及时控制眼压，视神经损伤会出现永久性失明。 挽救视功能是当务之急，而治疗的关键是在最短的时间内控制眼压，顾不得下班，我立即制定了一套急救措施。1.立即予1%毛果芸香碱滴眼液连续滴眼（10分钟/次），快速缩小瞳孔，以此开放房角，使房水向外引流同时防止房角粘连。2.患者无心功能和肾功能不全病史，立即采用具有高渗脱水作用的20%甘露醇注射液快速静脉滴注，力求短时间将高眼压降低。半小时后，患者再次测眼压48mmHg，患者眼痛头痛症状有所减轻，我告诉她不可大意，药物作用过后眼压可能还会上升。为后续逐渐降低眼压和保护视功能，我给患者另外开了1%布林佐胺和0.5%噻吗洛尔滴眼液，分别2次/日滴左眼；抑制房水生成的口服药物醋甲唑胺片，每天两次，每次两片；第二天早上和下午静脉滴注20%甘露醇后，眼压下降至34mmHg,1%毛果芸香碱滴眼液3次/天，余药物同前。上述方案连续治疗四天后眼压降至25mmHg左右，角膜水肿明显好转，视力达到0.6，眼底视神经颜色偏淡，我立即调整治疗方案，停用甘露醇和醋甲唑胺，继续三种眼药水滴眼。2周后，患者角膜及前房情况稳定，为防止病情复发，我们运用激光在虹膜上打个孔，使房水更好的循环。治疗期间注意事项1.不能在长时间呆在灯光暗的环境，否则瞳孔变大容易造成房水循环障碍，眼压升高。2.平时应注意避免一次性过多饮水，宜少量多次，以免房水短时间增多眼压升高。3.其他科室就诊或住院时，应主动告知医生有青光眼病史，尽量避免大量液体输入。4.保持心态平和，避免情绪激动。5.定期进行复诊，并根据情况进行眼压、眼底视神经、视野、超声生物显微镜、视神经OCT等检查。治疗后的情况：患者首次就诊时眼痛、眼胀等症状明显，眼压极高，视力仅有指数/40cm，当时立即予急救措施治疗后，眼压有所下降，经连续四天甘露醇+降眼压眼药水等药物治疗后，眼压控制在25mmHg左右，视力明显好转，达到0.6。2周后病情稳定后为预防青光眼大发作，进行了激光虹膜贯穿术，后续在药物的治疗下，眼压控制在正常范围内，但视神经仍出现不可逆的损伤，视野检查显示存在部分缺损。很多老百姓对青光眼都有一定的了解，青光眼的危害很大，严重者可致盲，其中急性闭角型青光眼发病急，若眼压过高得不到及时控制，短时间甚至数日就可导致永久性失明。这位患者当晚眼痛、眼胀、头痛时说明眼压极高了，如果当时及时眼科就诊，眼压得到及时控制，视神经和视野有可能得到及时挽救，也可免遭那么多痛苦。其实，急性闭角型青光眼是可在早期检查中发现并采取预防措施的，眼科医生检查时若发现眼睛的解剖结构属于“浅前房、窄房角”，存在诱发急性闭角型青光眼的风险，可以通过激光虹膜贯穿术大大降低发病风险。这位患者还算幸运的，一周左右高眼压能得到及时控制，否则视功能损伤更大，并且需要接受手术治疗。总之，青光眼需早发现、早治疗，视野不丢、生活无忧！

这位小姑娘第一次来我这就诊是1年前，当时只有4岁，小姑娘比较瘦小，扎两个小辫子长得也很可爱，笑起来还有两个小酒窝，让我印象深刻。家长告诉我孩子在幼儿园体检发现有远视，老师说要来医院检查一下。我询问平时孩子看东西有无异常，家长告诉我平时看东西喜欢眯着眼，看电视距离稍远点就要走近了看。小姑娘年龄小还不会配合视力检查，我直接给她进行电脑验光，结果显示：右眼+5.50DS-1.50DC*125，左眼+5.0DS-0.75DC*36。我告诉家长主要问题是高度远视，右眼远视550度，左眼远视500度。眼轴：右眼19.81mm，左眼19.67mm，眼轴长度也短于平均年龄标准。 正常情况下，儿童都有生理性远视，但这位小姑娘的远视度数远远超过平均年龄标准。我拿出桌面上的眼球模型，耐心向家长解释眼球发育慢，眼轴过短造成高度远视时光线落在视网膜后会造成视物不清，同时会造成视力发育迟缓容易导致弱视。家长对高度远视有一定理解后，接下来我便开始治疗方案。首先，使用睫状肌麻痹药物以获得更准确的验光度数，而高浓度硫酸阿托品眼用凝胶对于高度远视效果更好，嘱每天三次，连续滴5天。5天后电脑验光显示右眼远视750度，左眼远视725度，我告诉家长接下来要尽快给她配戴眼镜，戴上眼镜后光线落在视网膜上，就可以获得更好的视力，同时可以刺激视力的发育，达到治疗弱视的效果。由于不配合视力检查，我便凭借经验对她进行“足矫”配镜，并嘱咐家长坚持戴镜，回家教孩子认视力表。1个月后，检查戴镜视力：双眼0.15，并且调试镜片度数后视力无提高。我告诉家长戴镜视力明显低于正常水平，弱视诊断明确，需坚持戴镜的基础上每天进行弱视治疗。3个月定期复诊，戴镜视力0.2，第9个月时再次散瞳验光，调整远视度数后戴镜视力0.3。目前定期三个月复诊治疗中。治疗期间注意事项1.滴用高浓度硫酸阿托品眼用凝胶时应按压鼻梁根部位置5分钟，可减小“阿托品化”出现的面部潮红、口干、兴奋、轻微发热、甚至恶心呕吐等不良反应，若出现以上症状，可多饮水，一般可缓解。2.高度远视的孩子滴用高浓度硫酸阿托品眼用凝胶后看近会变得更加模糊，三周内尤其要注意孩子安全，避免摔倒和碰撞。3.滴用阿托品后瞳孔散大会持续三周左右，会出现畏光不适，应避免强光刺激，出门建议戴遮阳帽或太阳镜。4.高度远视往往伴有弱视，鼓励孩子看近进行精细的游戏或训练对视力发育有帮助。5.家长要有良好的依从性和耐心，高度远视伴有弱视的治疗过程比较长，要配合医生积极治疗，直到弱视得到治愈。该患儿的远视度数远高于正常的生理性远视度数，中高度远视会造成视力低下，并且容易引起弱视，需及时戴镜纠正远视，并且根据远视度数和戴镜视力情况选择弱视治疗方式。该患儿通过1年的治疗，视力提高还是比较满意的，远视度数也在逐渐降低，幸亏发现的及时，该患者坚持治疗的话视力有望达到正常。儿童眼健康引起社会广泛关注，目前幼儿园视力筛查工作做的越来越好，若发现存在远视或其他屈光不正问题，一定要及时眼科进一步检查，要知道，弱视的最佳治疗时间是8岁前，错过治疗时间低视力问题可能伴随孩子的一生。该患儿双眼均有高度远视，伴有弱视但无斜视，若单眼高度远视，需进行健眼遮盖，若伴有斜视，需根据斜视程度选择戴镜观察或手术治疗。

32岁的男性童某是一位IT工作者，平时使用电脑很频繁，时常熬夜工作，是我两个月前接诊的一位患者。患者当时告诉我平时总觉得眼睛干涩，3天前发现左眼开始肿胀疼痛，意识到又是长麦粒肿，所以自己赶紧做热敷，滴消炎的眼药水，后来翻开眼皮看发现有个黄白色的脓点了，就赶紧来医院切开排脓。听他这么一说，我知道他“久病成良医”了，问他这是第几次长麦粒肿了，患者告诉我双眼麦粒肿前前后后发过六次了，有时大有时小，医生也告诉我不要过度用眼和熬夜，但工作没办法。我用裂隙灯给他仔细检查，发现左眼上睑缘皮下有个芝麻大小的包块，局部红肿，翻开眼皮就可见到一个小的黄白色脓点，另外双眼睑缘睑板腺开口看到明显的“脂栓”，挤压睑板腺还见到牙膏状的“睑脂”溢出。诊断：左眼麦粒肿，双眼睑板腺功能障碍，双眼干眼。我告诉这位患者之所以反反复复长麦粒肿，跟他长期用眼过度和熬夜导致的睑板腺功能障碍有关，治疗关键在于疏通睑板腺，恢复睑板腺排泄睑脂的正常功能，否则日后睑板腺堵塞又容易引起麦粒肿的复发，还会引起眼睛干涩。患者听我这么一说，觉得有一定道理，表示愿意接受我的治疗方案。患者此时麦粒肿很小，我用眼药水进行表面麻醉后，用刀片将黄白色脓点切开，然后将脓液排出，包块很快就变小了，我告诉患者回家使用氧氟沙星滴眼液预防感染，每天滴四次。5天后，麦粒肿切口完全愈合，包块明显好转，我开始进行下一步的睑板腺功能障碍的治疗。首先，采用干眼雾化仪对双眼进行雾化熏蒸，雾气维持40度的温度熏蒸双眼20分钟后，睑板腺里面的睑脂被溶解，睑板腺管得到扩张，然后我用睑板腺镊由内向外进行睑板腺按摩疏通，将黄白色的睑脂挤出，紧接着用棉签进行眼部清洁。考虑到患者睑板腺功能比较差，同时伴有干眼，我告诉患者一周需做两次睑板腺疏通，连续治疗三周。期间配合氧氟沙星滴眼液和玻璃酸钠滴眼液治疗，每天滴四次，预防感染和缓解干眼症状。麦粒肿经常复发，平时要注意以下方面：1.避免长时间使用手机、电脑等电子产品，注意多眨眼睛，避免熬夜，少食辛辣油炸的食物。2.长麦粒肿时，切忌自行挤压包块，否则容易导致炎症进一步扩散，甚至蜂窝织炎和颅内感染。 3.麦粒肿早期尽早做热敷，每天三次，每次十五分钟，同时使用消炎眼药水。4.眼睛红肿疼痛伴包块及时眼科就诊，麦粒肿发病也有轻重，有黄白色脓点需及时进行切开排脓。麦粒肿是很常见的疾病，很多人都经历过，其中有部分人容易反复发作，其原因跟用眼过度、熬夜、饮食习惯、用眼卫生等因素有关。虽然该病属于眼科的常见病和“轻病”，治疗也比较简单，但经历过的人都知道红肿疼痛让人很难受，耽误了治疗时机还会遗留下包块影响外观。该患者是一位IT工作者，长期使用电脑和熬夜导致麦粒肿发病多次，眼睑还能摸到以前治疗不及时残留下来的小包块。好在患者“久病成良医”，后面复发时能对麦粒肿的复发做出正确判断和及时有效的处理，使病情得到控制和及时的治疗。睑板腺功能障碍容易被人忽视，该病容易引起干眼和麦粒肿反复发作，若麦粒肿伴有睑板腺功能障碍，除了对症治疗麦粒肿，还需进一步解决睑板腺堵塞的问题，可有效避免或减少麦粒肿的复发。该患者经睑板腺疏通后，睑板腺功能得到改善，干眼症状也得到了缓解，相信麦粒肿的复发问题也会得到缓解。