儿童精神科

作者：王欣悦，杨莉在我们每个人的肠道中，都存在着一个复杂的微生物宇宙——肠道菌群。这个由数万亿微生物组成的"第二大脑"，被科学家发现与孤独症谱系障碍（ASD）有着惊人的联系。一、孤独症的肠道菌群：失衡的微生物世界越来越多的研究发现，孤独症谱系障碍（ASD）患者的肠道菌群与健康人群存在显著差异，主要表现为（1）菌群多样性降低，肠道内益生菌（如双歧杆菌、乳酸菌）数量减少，而潜在致病菌（如梭菌属、脱硫弧菌）比例升高【1】（2）代谢异常：短链脂肪酸（SCFAs）水平下降，其中关键的丁酸减少尤为显著。色氨酸代谢通路异常，导致神经递质前体不足，而硫化氢等神经毒性代谢物增加，可能影响大脑功能。3.胃肠道问题增多：研究报导，超过90%的ASD患者伴随便秘、腹泻等胃肠道症状，且胃肠问题严重程度与焦虑症状、刻板行为及社交问题等呈正相关。Su等人2024年在《NatureMicrobiology》的研究报告，使用肠道微生物的组合能够将ASD诊断准确性提高到0.91，进一步验证了肠菌失调与ASD的相关性【2】。二、肠道菌群如何"遥控"大脑？肠-脑轴是连接肠道与中枢神经系统的重要通道，涉及神经系统、免疫系统、内分泌系统等多个系统间复杂的双向交流。肠道菌群可能通过多种机制影响ASD症状。一方面，菌群失调引起肠道屏障的破坏并增加肠道通透性，导致炎症介质释放增多，进入血液，进而影响血脑屏障完整性，使神经炎症风险升高，影响神经发育【3】。另一方面，肠道微生物可直接合成或调节多种神经递质（如5-羟色胺、GABA、多巴胺），影响神经信号传递和认知功能【4】，ASD患者常出现这些递质水平异常，与情绪和行为障碍相关。除此之外，菌群的代谢产物（如短链脂肪酸、生物胺、神经递质前体）也可通过血液进入大脑，调节神经元功能。同时，肠道菌群也能够激活迷走神经，直接向大脑传递信号。三、新希望：靶向“肠-脑轴”的干预策略基于当前研究结果，许多孤独症治疗方案针对改善“肠-脑轴”而展开：1、粪便微生物移植（FMT）FMT是指将健康人的肠道微生物移植到患者肠道内以帮助恢复或改善其肠道微生物平衡。早在2019年，《Cell》有研究就表明，将ASD患者粪便菌群移植给无菌小鼠后，小鼠社交互动时间减少60%，重复刻板行为增加3倍，海马区突触可塑性基因表达下调40%【5】。而现在针对菌群失调的干预措施在初步临床研究中表现出一定效果，如Kang等人的研究表明接受FMT的患者在社交互动和焦虑行为方面显著改善，且疗效至少可持续8周以上【6】。2、益生菌补充特定益生菌可减少炎症、调节神经递质，缓解ASD儿童的问题行为。如在一项开放性研究中，口服3个月的嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌以及长双岐杆菌后，ASD儿童的症状严重程度和胃肠道紊乱显著改善【7】。另一项补充3个月双岐杆菌和乳杆菌属益生菌菌种的研究也报告了ASD儿童的焦虑减轻、社交改善和多动减少【8】。3、饮食干预临床试验发现，饮食模式会影响ASD儿童的粪便微生物群组成和动态变化。孤独症患者的挑食等饮食习惯也导致其摄入营养素的不均衡。无麸质和酪蛋白饮食（GFCF）对ASD相关症状的有利影响已经被证明，在一项随机临床试验中，摄入GF饮食改善了胃肠道症状和ASD相关行为障碍。另一项研究则报告了由低碳水化合物、充足蛋白质和高脂肪组成的生酮饮食，通过重塑微生物组成而改善孤独症样行为【9】。   参考文献：[1]X.Ding,Y.Xu,X.Zhang,L.Zhang,G.Duan,C.Song,Z.Li,Y.Yang,Y.Wang,X.Wang,C.Zhu,Gutmicrobiotachangesinpatientswithautismspectrumdisorders,J.Psychiatr.Res.129(2020)149–159.[2]SuQ,WongOWH,LuW,WanY,ZhangL,XuW,LiMKT,LiuC,CheungCP,ChingJYL,CheongPK,LeungTF,ChanS,LeungP,ChanFKL,NgSC.Multikingdomandfunctionalgutmicrobiotamarkersforautismspectrumdisorder.NatMicrobiol.2024Sep;9(9):2344-2355.[3]Fiorentino,M.,etal.Blood-brainbarrierandintestinalepithelialbarrieralterationsinautismspectrumdisorders.MolecularAutism,2016,7:49.[4]SilvaYP,BernardiA,FrozzaRL.TheRoleofShort-ChainFattyAcidsFromGutMicrobiotainGut-BrainCommunication.FrontEndocrinol(Lausanne).2020;11:25.Epub20200131.[5]GilSharon,NikkiJamieCruz,Dae-WookKang,etal.HumanGutMicrobiotafromAutismSpectrumDisorderPromoteBehavioralSymptomsinMice.Cell.2019May30;177(6):1600-1618.e17.[6]Kang,D.W.,etal.Long-termbenefitofmicrobiotatransfertherapyonautismsymptomsandgutmicrobiota.ScientificReports,2019,9:5821.[7]S.Y.Shaaban,Y.G.ElGendy,N.S.Mehanna,W.M.El-Senousy,H.S.A.El-Feki,K.Saad,O.M.El-Asheer,Theroleofprobioticsinchildrenwithautismspectrumdisorder:aprospective,open-labelstudy,Nutr.Neurosci.21(9)(2018)676–681.[8]MeguidNA,MawgoudYIA,BjørklundG,MehanneNS,AnwarM,EffatBAE,ChirumboloS,ElrahmanMMA.MolecularCharacterizationofProbioticsandTheirInfluenceonChildrenwithAutismSpectrumDisorder.MolNeurobiol.2022Nov;59(11):6896-6902.[9]JiayinLiu,ZhanyuanGao,ChuanqiLiu,etal.Microbiota:NewStrategyforTreatingAutismSpectrumDisorder.FrontCellDevBiol.2022Mar3:10:792490.

小孩子都是精力旺盛的,“好动”几乎是所有孩子的天性。有的家长和老师在面对特别顽皮的孩子时，会忍不住吐槽“孩子这么皮，一定是多动症”。但其实，“活泼好动”和“多动症”是两码事，真正的“多动症”是一种儿童心理行为障碍，它会给孩子带来很多危害，甚至可能毁掉孩子的人生。那么，究竟什么样的表现才是“多动症”？ 一、多动症的表现 多动症是儿童期常见的一类行为障碍，专业名字是“注意缺陷多动障碍”，英文简称ADHD，中国的父母称之为A娃。我国有将近2000万A娃，患病率约为6%，这就意味着在一个平均50人的班级里，有将近3个孩子存在这类问题。患病的孩子一般会有这样的特征：注意力不集中、注意时间短暂、容易走神；活动过多；冲动任性；身体协调能力差、笨手笨脚、反写字；做事拖延，不爱写作业，不喜欢参与动脑子的事情；容易与小朋友发生冲突，打人摔物等表现。 二、“多动”的危害是严重且长远的 过去有人认为多动的孩子大了自然会好，但是近二三十年的研究发现70%的孩子症状会持续到青春期，30%持续至成年，因此可能长期影响孩子的学业、职业和社会生活。到青春期，70%的孩子会出现学习困难，可能有更严重的对抗行为，厌学、被学校劝退，结识不良伙伴，甚至染上吸烟、酗酒、接触毒品的不良行为。大部分A娃不能进入大学深造，工作以后也常因迟到、早退、工作业绩不佳不能维持稳定的工作，经济收入收到很大影响。注意缺陷和多动冲动的症状也会影响到他们的人际关系，容易跟周围的人发生冲突，不能维持稳定的婚姻关系。且因为患者容易冲动，发生安全事故的比例远高于同龄人。共患抑郁、焦虑、物质依赖的问题也远高于一般人。 三、“多动”治疗要“双管齐下” 多动症孩子的最佳治疗年龄在9岁之前，治愈率高达68%。“多动”治疗要“双管齐下”： 1、医学治疗：各国多动症儿童诊疗指南的一致意见是，5岁以前的多动症患儿主要靠行为训练和行为管理来矫正，5岁以后需首选药物治疗。目前治疗多动症的常用药包括哌甲酯、托莫西汀等，可以使孩子注意力集中,?冲动减少。当然这些药可能存在一些轻微的副作用,包括食欲降低、睡眠问题等，但专家还是认为用药后收益远远大于副作用。其实治疗多动症的药物从上世纪七八十年代就开始使用，已经过数十年的验证。孩子只要是在医生指导下科学合理用药，是不用担心用药安全问题的。 2、教育辅导：需要家长与孩子耐心沟通，帮孩子建立规则感。可以采用奖罚制度，及时表扬孩子的每一个进步。奖励和惩罚最好可量化、好兑现、看得见。另外，还可以让孩子多做一些跳床、滚筒、平衡木、跳绳等运动，来刺激孩子感官，促进大脑和体能发育，改善症状。 四、结语 如果孩子有上述多动症的表现，建议家长尽快带孩子到专科医院进行专业的检查评估，若医生诊断孩子患有多动症，也不必太过担心，认真听从医生的用药或干预建议，科学合理的治疗会使孩子的症状逐渐改善，像游泳名将菲尔普斯、童话大师安徒生、科学家爱因斯坦、音乐家莫扎特都曾经是多动症患者，但并不影响他们在各自的领域发光发热。所以即便被诊断为多动症，孩子也不用自卑，家长也不需紧张。

1.孤独症、高功能孤独症、阿斯伯格综合征都有哪些临床表现？孤独症的核心临床表现为社会交往障碍、交流障碍、局限的兴趣及刻板与重复的行为模式。约70%的孤独症患者伴有智力低下。社会交往障碍：体现在社交意愿和社交方法的缺陷。社交意愿：很多患者婴幼儿期即表现出没有期待被抱起的姿势或者抱起时身体僵直、往后打挺，与人眼神交流少，对于大人的引逗不感兴趣、缺乏反应。随着年龄增长，他们似乎对与同伴玩耍不感兴趣，别人喊他常常不理睬，更喜欢一个人独处，像是“活在自己的世界里”。社交方法：他们不会与同龄儿童分享自己的玩具及食品等，不会向小伙伴表示友好（例如：通过打人或者咬人表示友好），不会玩过家家（角色扮演）的游戏。青少年或者成人阶段，很多患者会感觉到自己与人交往存在困难，并常常为此而痛苦，他们与人交往时往往听不懂别人的“言下之意”，看不懂别人的脸色，说话直接而不顾场合，常常让别人感觉难堪或者下不来台而自己却浑然不知，不懂幽默，把别人的玩笑话当真，因此常被同伴戏弄或者欺负，难以建立友谊。交流障碍：体现在言语交流及非言语交流方面的缺陷。言语交流：孤独症儿童言语发育常迟缓，表现为说话晚、言语表达能力差、很晚才分清人称代词“你、我、他”，严重的患者甚至终身无语言。言语形式及言语内容也有缺陷，患者表现出模仿言语，即重复别人说的话，或者重复言语，即一句话反复说，有时患者会反复问同一个问题，尽管已经知道答案或者家长已经反复作答，依然反复询问。有的患者有自言自语现象，所说的内容为动画片所看的内容或者别人说的话（如：幼儿园老师说的话）。对于别人的问话，患者常常答非所问，或者突然冒出与谈话主题无关的言语。有时孤独症患者会使用书面化的言语与别人交流，讲话引经据典或者成语堆砌或“学究样”的语言。在语音、语调、语速、节奏等方面也常存在问题，如用相同节奏、不变的音量与人交流。患者不会用言语表达自己的意愿或者内心感受，与别人交流时少主动性的言语，发起及维持谈话存在困难，与人交流时互动性差。非言语交流：孤独症患者不会用表情、动作及姿势辅助交流，常不会用手指，不会用点头、摇头以及各种手势等表达自己的想法，与人交往时面部表情缺少变化，经常给人以“不苟言笑”、“古板”的感觉。兴趣狭窄及刻板重复的行为模式：兴趣狭窄：孤独症患者常表现出兴趣范围狭窄，对于感兴趣的事物特别痴迷，甚至成为这个领域的“专家”。对于正常儿童感兴趣的事物，孤独症儿童常不感兴趣，但是对于一些单调或者有某种特征的事物却表现出痴迷，例如：天气预报、旋转的物体等，会穷尽极致地收集感兴趣事物的各种相关知识，例如：喜欢蛇，会搜集关于蛇的种类、习性、分布、毒性等相关的知识。刻板重复的行为模式：他们经常表现得固执、拒绝改变，例如：出门去某处只走固定的路线、物品放置在固定的地方、极端挑食，对于环境的变化，如：家具位置的变换，会特别敏感，难以接受。上学后对于新环境的适应困难。在他们的书画等作品中，也可见刻板的特点，如：所画的动物都似一个模子里刻出来的一样，写字大小及笔画粗细都一样，画画也是画相同的物品或者相近的题材。孤独症患者还表现出对于无生命物品的特殊依恋，如：手中总是要握着一支笔或者攥着东西，长时间只枕一个枕头，换了别的枕头就无法入睡等。有些人还会表现出奇怪的动作，例如：垫着脚走路、反复玩手、反复拍手、凝视某处、反复转圈等。高功能孤独症是指孤独症中智力正常的孩子，因为学习成绩尚可，很多时候他们的上述症状会被忽视，因此耽误了早期就诊和干预。相比孤独症，阿斯伯格综合征没有言语发育障碍，也没有智力障碍，主要表现为社会交往障碍和局限的兴趣及刻板重复的行为模式。他们中的大多数是有人际交往愿望的，但缺乏人际交往技巧，不懂得如何和别人打交道，从而容易受同龄人排斥。一方面，他们与人交谈时通常以自我为中心，会喋喋不休向对方讲述自己感兴趣的话题内容，但过程中无法识别对方的表情和感受，无法判断对方是否对话题感兴趣，无法与同龄人实现话题的互动和分享，更缺乏进一步的情感交流。他们常常会敏锐地发现问题，并且以“过分诚实”的方式表达出来，不会根据当时的社交场景，以委婉的方式表达自己的意思，常常使别人感觉难堪，例如：他们会当众指出同学胖，让同学去减肥。社交场合中，他们的行为反应经常依赖公式化和刻板的社会行为规范和社会规则，而不能以直觉感受和人际规则的角度理解别人的意图，因此往往表现出反应脱节，这一表现导致了患者给人以社会行为幼稚可笑和行为刻板的强烈印象。很多患者社交中非言语性行为不恰当，如：一些孩子与人交谈时缺乏目光对视，身体姿势显僵硬，面部表情缺乏变化，或与人交谈间距过近但不自知等。2.如何早期识别孤独症和阿斯伯格综合征？孤独症起病于3岁之前，大约2/3的患儿在出生后逐渐表现出异常，另外约1/3的儿童，早期有1～2年的正常发育期，之后才退化出现孤独症症状。大部分家长在患儿两岁前会发现其异常。言语发育迟缓常是家长带患儿就诊的主要原因，但也有很多家长受“贵人语迟”观念的影响，延误了早期就诊和干预。我国卫计委于2013年颁发了《儿童心理发展技术指南》，其中明确列举了不同年龄儿童中提示孤独症的预警征，详见表1。若孩子有以下征象，建议家长带其积极至正规医院就诊，排除孤独症。高功能孤独症或阿斯伯格综合征因智力发育水平正常，因此，尽管他们存在社交困难，但因幼年阶段外界环境对于儿童的社交技能要求较低，社交缺陷也未能造成患儿出现明显的社会功能损害，并且部分患者存在某些能力的超常，超常的能力也掩盖了其存在的社交缺陷，所以患者的社交困难往往不易被家长和老师察觉，同时，家长和老师对该病的临床表现可能认识不足，可能仅仅从性格内向角度看待儿童的社会交往困难，从而造成了较多的漏诊。到学龄期，因环境对儿童社会交往能力的要求日益增高，患者有限的社会交往能力越来越难以应对日常的社会交往，患者的社会交往困难日益凸显出来，尤其到青春期后表现更加显著，很多孩子表现孤僻离群，我行我素，不理解和考虑别人的感受，人际关系差，经常和同学发生冲突，行为较同龄孩子幼稚，显得过于单纯，不懂迂回……老师和家长经常评价这些孩子：以自我为中心、不合群、行为幼稚、聪明古怪。若孩子有以上特征，建议尽快就诊评估，以防错过孩子的有效干预时期。