乳腺外科

每年10月是全球“粉红丝带乳腺癌防治月”。乳腺癌是危害女性健康的第一大恶性肿瘤，是一个全球化的高发疾病，主要侵四五十岁中年女性。但近年来，乳腺癌频频将“魔爪”伸向二三十岁的青年女性。笔者从市肿瘤医院了解到：2014年中国肿瘤登记年报显示，我国乳腺癌新发病例约21万人，每年以3 %-4%的速度递增。以城市人口为主。乳腺癌的恶性程度并非是最高的。据悉，乳腺癌患者肿瘤倍增时间平均约198天。一个单一肿瘤细胞发展成一个直径 1cm的癌块需要历经16年，所以如果早期发现还是有治疗的可能性。亚洲乳腺癌发病现状：亚洲年轻患者比率高于西方 全球年轻乳腺癌患者的发病率近年来有明显上升的趋势，来自美国肿瘤监测、流行病学和最终结果数据库的数据显示，约11％的乳腺癌患者年龄为 35-45岁。在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过160万人诊断为癌症，120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和 9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，成为年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一。 从90年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至2008年，中国总计169452例新发侵润性乳腺癌，44908例死于乳腺癌，年龄基本都低于40岁。 研究者通过统计两组女性的初潮年龄、流产次数、睡眠状况、家庭食物开支等影响女性乳腺健康的因素，最后制定出乳腺癌危险因素对比表。研究显示，直系亲属中有乳腺癌患者的危险性是家族史阴性的年轻女性的2.4倍。同时，通过大量流行病学调查，未生育妇女患乳腺癌的危险性要比生育过的妇女高，而女性首胎正常妊娠年龄越小，患乳腺癌的危险也就越小。中国乳腺癌发病率和死亡率 （1）发病率 全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR（34.3例/10万女性）是农村地区的2倍（17.0例 /10万女性）。社会经济发达的沿海城市发病率最高，上海乳腺癌ASR为72.3例/10万女性，厦门市乳腺癌ASR为72例/10万女性。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。 （2）死亡率 2008年，全球肿瘤流行病统计数据GLOBOCAN报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原 因，ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2 例/10万女性比农村地区（ASR：4.9例/10万女性）高46.9%。 2002-2008年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡率差异出现了反转（从-2.3例/10万女性到3.6例/10万女性）。这一反转归结于城市中55-59岁年龄组和大于等于75岁年龄组人群的迅速增长。中国乳腺癌高发危险因素 （1）机体长期处于应激状态 研究显示，乳腺对雌、孕激素尤为敏感，女性长期处于应激状态会导致内分泌激素失平衡，导致诱发乳腺癌。 乳腺癌之所以近年来以二三十岁人群常见，是因为这个年龄段的女性是一个特殊群体，处于事业高峰期又要兼顾家庭，扮演多重角色，压力难免较常人大，自我调节能力降低，并抑制机体的免疫能力与内分泌平衡，从而降低了机体对致癌因素的抵抗力或使得机体的易感性提高，增加了罹患乳腺癌的危险。 （2） “完美人格”+焦虑抑郁 年轻“乳腺癌”的发病与心理情绪问题有关，这一说法也得到了中医的支持。长期高度的精神紧张、焦虑、抑郁，会导致“肝气郁结”，对乳腺造成不良刺激，增加罹患乳腺疾病的风险。 临床工作中发现，相当多的年轻病友都有“完美人格”的倾向，那些凡事力求尽善尽美、遇不快常闷在心里的“好女人”无法彻底排解不良情绪，更容易焦虑、抑郁。“从性格和心理上看，东方人相对容易封闭自我，擅长压抑内心感受”，东方女性不像西方人那样，在心情不好时乐于进行“心理排毒”。然而，不断累积的心理和情绪“毒素”恰恰是乳腺癌的诱发原因之一。 （3）吸二手烟 我国女性主动吸烟率虽然不高，但却在家庭和职场中经常面临“吸二手烟”的困境。年轻女性经常“吸二手烟”其乳腺癌的发病风险高1.6倍。

非哺乳期乳腺炎（浆细胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis, PCM）），又称乳腺导管扩张症（Mammary Duct Ectasia, MDE），该病由Ewing 1925年首先提出，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头内凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期脓肿、乳头部瘘管为病变基础的慢性炎症，可以急性反复发作。该病好发于30～40岁女性，发病率约占乳腺良性疾病的5%～10%，近年有上升趋势，其对乳房的破坏作用仅次于乳腺癌。截至目前，PCM的病因仍然不明。国内外专家推断可能的病因有：①先天乳头内陷畸形致导管分泌、排泄障碍；②自身免疫性疾病；③哺乳障碍、内分泌失调；④导管厌氧菌感染或L型结核分枝杆菌感染；⑤吸烟。浆细胞乳腺炎的临床特点包括有：1、发病年龄轻，多见于30~40岁非妊娠哺乳期妇女，产后2-3年最常见。2、多以乳腺肿块就诊，起病迅速，肿块常位于乳晕深部或乳腺各象限。其长轴与乳腺导管走行一致，质地偏硬，边界不清，乳晕下肿块可与皮肤粘连，可有触痛。3、急性期可出现红、肿、热、痛，伴有同侧腋下淋巴结肿大，常有触痛，易误诊为急性乳腺炎。4、在没有炎症表现时，症状有时与乳腺癌难以鉴别，确诊需要靠穿刺或手术病理活检。5、保守或中医中药治疗效果不够切确，疾病迁延不愈，反复发作。浆细胞乳腺炎的外科治疗原则： 浆细胞乳腺炎是一种良性疾病，罕见自愈，病程常迁延数年且缺乏特别的有效方法。本病为非细菌性炎症，其抗炎疗效不明显，外科有下面几种方式：1、保守治疗：对于急性炎症期浆细胞性乳腺炎，首先青霉素治疗，也可配合激素和中医医药治疗。对于乳房积液或合并脓液较多时，都需要切开排脓，积极按急性化脓性乳腺炎处理后再考虑后期手术，以提高疗效。2、病灶扩大切除或象限切除：以肿块为中心的局部切除或区段切除，其术后容易复发，故不主张；建议行病灶扩大切除或象限切除——扩大切除主要是以病灶为中心的导管所在小叶及其周围部分正常的整个小叶一并切除。3、单纯乳房切除术：肿块巨大，病变弥漫，窦道形成伴有反复感染，或病人与家属强烈意愿且年龄较大者可以考虑。该方法属于迫不得已所选择，故需要考虑病人术后所承担的家庭-社会-心理因素的困扰。4、外科手术对浆细胞性乳腺炎的治疗效果好，恢复快，病程短。但缺点是切除病灶组织后，乳房局部缺损或大部缺损，破坏了乳房的外观。建议患者到有整形经验的乳腺外科团队，可以根据乳房缺损的大小，采用不同的办法同时行乳房修复整形。如果乳房缺损小，通过调整乳腺组织的内部结构位置就能得到较好的效果。如果乳房缺损大，也可以通过背阔肌肌皮瓣转移，或者是乳房假体植入，恢复乳房外形。 乳房是一个美学器官，所有针对乳房的外科治疗都应该考虑到乳房外观的问题。厦门大学附属第一医院乳腺外科是国内较早开展乳腺疾病整形的乳腺外科，提倡融治疗与整形为一体的治疗理念，每年的乳房疾病整形和乳房再造修复的数量排名国内前列，可以为患者提供一个更好的选择，而不是简单的一切了之。本文系杨清默医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、乳腺癌化疗前准备 1.术前新辅助化疗患者在穿刺活检确诊后要尽快开始化疗；术后辅助化疗在手术恢复后(伤口愈合，一般术后1月内)开始化疗； 2.乳腺癌化疗前必须要测患者的身高、体重，以计算体表面积，决定化疗剂量； 3.乳腺癌化疗前一般建议行大静脉穿刺-如静脉港，建立长期的静脉通道，以减少药物渗漏损伤组织； 4.化疗前患者血象、心肝肾等功能检查正常，或由医生评估能否进行化疗。 二、乳腺癌化疗药物 1.乳腺癌常用的化疗药物是：蒽环类(A，如表柔比星EPI，比柔比星THP等)，紫杉类(T，紫杉醇或多西紫杉醇)，环磷酰胺(C)，氟尿嘧啶(F)等； 2.一般选择联合方案如：AT、CAF、TAC、TC、AC—T等，一般为3周方案，或两周方案； 3.一个周期的化疗一般输液1天，如果反应较大，可以继续输液一些减轻化疗反应和增强疗效的药物，患者应该知道哪一瓶是化疗药并注意药物反应； 三、化疗副反应及处理 1.骨髓抑制这是乳腺癌化疗最常见和容易出问题的一个副作用，几乎每个患者都会出现骨髓抑制而白细胞下降，一般规律是化疗后第3-5天白细胞开始下降，7-10天为极期，之后逐渐回升。此时如处理不当将出现感染等严重并发症。我们一般在第4、7、10天查血常规，在第5-8天使用升白药(粒细胞集落刺激因子)。大多数患者都需要皮下注射升白药度过化疗极期。每个人的规律不同，应记住自己骨髓抑制的变化规律。患者化疗后如有发热或特别乏力，应立即查血象并找医生及时处理； 2.过敏反应紫杉类药物少数人可能出现严重过敏反应，因此必须进行预处理。 3.其他副反应常见的有胃肠道反应(恶心呕吐)、周围神经损伤、转氨酶升高、骨疼等，均为暂时性。脱发很多人都会出现，使患者苦恼，但也为暂时性，半年后都会长出新发，有的甚至比以前的还好，因此不必担心。 四、患者注意事项 1.化疗期间注意加强营养，以容易吸收、蛋白维生素充足为主，并多进食一些生血的食物如猪肝、骨头汤等； 2.可进食一些生血保健品如阿胶、红枣等，也可口服利血生、维生素B4等； 3.化疗期间由于抵抗力下降特别要注意预防感冒等，要加强保暖，在化疗第2-12天带口罩； 4.大静脉护理是比较麻烦的事，静脉港相对较方便，化疗间期不用特殊护理，应在护士处了解护理情况。