乳腺疾病

1.乳腺腺病分型1.1小叶增生型小叶增生型乳腺腺病主要表现为乳腺小叶的增生与肥大，其病理特征是乳腺腺泡和小导管的局灶性增生，并伴随结缔组织的增生，导致小叶结构失去正常形态。这种类型的乳腺腺病在临床上较为常见，多见于中年女性，尤其是40至50岁的年龄段。患者常表现为乳房疼痛，疼痛具有周期性特点，即在月经前明显，月经后减轻；乳房肿块则可能表现为大小不一、边界不清的结节，有时可触及多个肿块。据研究，小叶增生型患者中月经常不规则、经期短、月经量少的比例较高，约为30%-40%。影像学检查中，钼靶X线摄影显示增生的乳腺密度增高呈结节状或毛玻璃状，病变形态不规则，边缘一般模糊不清；B超检查则显示乳腺内结构紊乱，腺体组织回声增粗，光点增强呈颗粒状。1.2纤维腺病型纤维腺病型乳腺腺病的特点是乳腺腺体和纤维组织的混合性增生，形成边界较清楚的肿块，质地中等。此类型乳腺腺病的肿块一般较小，直径多在2cm以上，形状不一，呈片块状、结节状和条索状等，边缘不甚清楚。患者疼痛症状相对较轻，肿块触痛次之。在影像学表现上，钼靶X线摄影可见病变局限于乳房的某一区域或广泛弥散于乳房中，整个乳腺密度增高，正常的腺体结构消失，病变阴影趋向融合。B超检查中，增生结节表现为边界不清的不均匀低回声区，或低回声区带状强回声交织形成的网状阴影。1.3硬化性腺病型硬化性腺病型是乳腺腺病的一个特殊亚型，其病变特征为腺体和小管呈小叶中的显著增生，伴有纤维组织的硬化，导致小叶结构基本失去正常形态，质地较硬，有时易被误诊为癌。患者通常无明显疼痛，肿块触痛不明显。影像学检查中，钼靶X线摄影显示硬化性腺病有局限性密度增高，边缘模糊，呈非对称性致密影表现，形似浸润性病变。此外，硬化性腺病可合并出现钙化，钙化最多见的是成簇分布的不定形点状钙化。B超检查则显示乳腺内结构紊乱，腺体组织回声增粗，光点增强呈颗粒状，增生结节表现为边界不清的不均匀低回声区。2.影像学表现2.1钼靶X线摄影表现钼靶X线摄影是乳腺疾病诊断中常用的影像学检查方法之一，对于乳腺腺病的不同分型有以下表现：•小叶增生型：钼靶X线摄影显示增生的乳腺密度增高呈结节状或毛玻璃状，病变形态不规则，边缘一般模糊不清。弥漫性病变整个乳腺密度增高，正常的腺体结构消失，病变阴影趋向融合。少数患者可有相对粗大的钙化灶，广泛地分布于病变区内。•纤维腺病型：钼靶X线摄影可见病变局限于乳房的某一区域或广泛弥散于乳房中，整个乳腺密度增高，正常的腺体结构消失，病变阴影趋向融合。•硬化性腺病型：钼靶X线摄影显示硬化性腺病有局限性密度增高，边缘模糊，呈非对称性致密影表现，形似浸润性病变。此外，硬化性腺病可合并出现钙化，钙化最多见的是成簇分布的不定形点状钙化。2.2B超检查表现B超检查在乳腺腺病的诊断中也具有重要价值，不同分型的乳腺腺病在B超检查中的表现如下：•小叶增生型：B超检查显示乳腺内结构紊乱，腺体组织回声增粗，光点增强呈颗粒状。增生结节表现为边界不清的不均匀低回声区，或低回声区带状强回声交织形成的网状阴影，或类似“豹皮样”回声结构。•纤维腺病型：B超检查中，增生结节同样表现为边界不清的不均匀低回声区，或低回声区带状强回声交织形成的网状阴影。由于纤维组织的增生，部分肿块可能呈现一定的边界，但内部回声依然不均匀。•硬化性腺病型：B超检查显示乳腺内结构紊乱，腺体组织回声增粗，光点增强呈颗粒状，增生结节表现为边界不清的不均匀低回声区。由于硬化性腺病的纤维组织增生较为明显，肿块的质地较硬，在B超图像上可能显示出更明显的低回声区域，且内部回声更加不均匀。3.治疗方法3.1一般治疗一般治疗是乳腺腺病治疗的基础，主要包括以下几个方面：•生活方式调整：患者应保持规律的作息时间，每晚保证充足的睡眠，有助于维持身体的正常代谢和内分泌平衡。减少摄入油腻、辛辣、刺激性食物，增加新鲜蔬菜、水果和优质蛋白的摄取。适度的体育锻炼，如慢跑、瑜伽等，能够增强体质，促进血液循环。•情绪管理：长期的精神压力、焦虑、抑郁等不良情绪可能加重病情，患者应学会自我心理调适，保持积极乐观的心态。可以通过参加社交活动、培养兴趣爱好等方式，转移注意力，舒缓情绪。必要时可寻求心理咨询师的帮助，进行专业的心理疏导。•穿着适宜的内衣：避免穿戴过紧或不适的内衣，以减少对乳房的压迫，选择合适的内衣对于缓解症状和预防病情加重有积极作用。3.2药物治疗药物治疗是乳腺腺病的常用治疗方法之一，主要包括以下几类药物：•维生素类药物：•维生素A：可促进无活性的过氧雄稀酮及孕稀酮转变成有活性的雄稀酮和孕酮，后两者有拮抗雌激素作用。常用量为每次2万～5万U，3次/d，口服。每次月经结束后连用2周。但大剂量久服，可引起食欲不振、腹泻、四肢疼痛、肝脏增大、嗜睡、呕吐等不良反应。•维生素E：是一种抗氧化剂，可抑制细胞间变，调节卵巢功能使血清黄体酮/雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黄体细胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，从而纠正内分泌紊乱。常用量为每次100mg，3次/d，口服，连用3个月。•维生素B6：主要参与蛋白质及氨基酸的代谢。维生素B6缺乏者可引起经前紧张，雌激素过剩。本药对调节性激素平衡有一定作用。每次20mg，3次/d，口服。•激素治疗：•雄激素疗法：•甲睾酮（甲基睾丸素）：每次5mg，2～3次/d，口服。每月总剂量不应超过300mg。长期应用可引起女性患者男性化等不良反应。•丙酸睾酮：每天25mg，肌内注射，共3～4天。如超量或长期应用，也可引起与甲睾酮相同的不良反应。•他莫昔芬（三苯氧胺）：对症状较重的患者，采用持续给药，每次10mg，2次/d，口服。对一般患者采用周期性给药，在月经后2～5天开始口服他莫昔芬，共用药15～20天。停药后有一定的复发率。服药时间较长的病人，停药后复发率减少，复发时间也较晚。•溴隐亭：•连续性给药：即从月经来潮后第5天开始给药，到月经来潮时停止，连续停药4天。从小剂量开始；第1周前3天1次服1.25mg，2次/d，后4天改为3次/d；第2周前3天，1次用2.5mg，2次/d，后4天均为3次/d，每次服2.5mg；以后一直维持此剂量不变。•周期性给药：即月经来潮后的第11～13天，每天用药1.25mg；第14天至下次月经来潮时服用1.25mg，2次/d。用药时间不超过6个月。•中药治疗：•全身治疗：采用疏肝理气、化瘀散结的方法。可用中成药乳癖消片、乳疾宁片、乳康片、乳结消颗粒等药内服。具体剂量为柴胡9g、制香附9g、当归12g、赤白芍（各）12g、青陈皮（各）6g、全瓜蒌15g、桃仁12g、生牡蛎30g、泽兰12g、生甘草3g。若肿块痛甚者加炙乳没药（各）4.5g、延胡9g、肿块质坚加三棱9g、莪术12g、海藻12g、月经量少加益母草5g、丹参12g、月经提前加黄精12g、女贞子12g。煎服。•局部治疗：还可选用乳结消贴膏及药物胸罩外用。特别是乳块消贴膏对乳癖（乳腺囊生增生病）具有良好的治疗作用，临床上取得较好疗效。该药能减轻或消除乳房肿块，缓解或消除乳房肿块疼痛，改善临床症状，尤其是对乳房肿块疼痛减轻的起效时间快，对心、肝、肾、及造血系统近期之内无明显损害，使用安全。3.3手术治疗手术治疗适用于乳腺腺病病情较为严重，如肿块较大、质地坚硬、药物治疗无效或怀疑有恶变倾向的情况。手术方式主要包括：•肿块局部切除术：针对病变较局限的肿块进行切除，手术创伤相对较小，能够有效去除病灶，缓解症状。在手术过程中，应仔细观察肿块的形态、质地和边界，确保完整切除病变组织。同时，术中应做冰冻切片，以明确诊断，避免误诊而行不应做的乳腺癌根治术。•乳腺区段切除术：当病变范围较广，累及乳腺的某一区域时，可选择乳腺区段切除术。这种手术方式可以更广泛地切除病变组织，减少复发的可能性。手术时需注意保护乳腺的正常组织和结构，尽量保持乳房的外形美观。•经皮下乳腺全切术：对于肿块较多，且药物治疗效果不佳的患者，可考虑行经皮下乳腺全切术。此手术方式可以彻底切除乳腺组织，有效解决病情，但会对乳房外观产生较大影响。因此，在选择此手术方式时，需充分考虑患者的心理承受能力和对外观的要求。4.总结乳腺腺病是一种常见的乳腺良性疾病，其分型、影像学表现和治疗方法具有各自的特点和重要性。通过以上研究，我们可以得出以下结论：4.1分型特点•小叶增生型：以乳腺小叶的增生与肥大为主，多见于中年女性，临床表现为周期性乳房疼痛和大小不一的肿块，影像学检查显示乳腺密度增高、结构紊乱。•纤维腺病型：乳腺腺体和纤维组织混合性增生形成边界较清楚的肿块，质地中等，疼痛症状较轻，影像学上病变局限于乳房的某一区域或广泛弥散，密度增高，腺体结构消失。•硬化性腺病型：腺体和小管显著增生伴有纤维组织硬化，质地较硬，易误诊为癌，患者通常无明显疼痛，影像学检查显示局限性密度增高、边缘模糊，可合并钙化。4.2影像学表现的重要性影像学检查在乳腺腺病的诊断中发挥着关键作用。钼靶X线摄影能够显示乳腺密度的增高、病变的形态和分布以及钙化情况，有助于区分不同分型的乳腺腺病。B超检查则可以清晰地观察到乳腺内结构的紊乱、腺体组织的回声变化以及增生结节的边界和内部回声，为临床诊断提供了重要的参考依据。这些影像学表现不仅有助于医生对乳腺腺病进行准确分型，还能与其他乳腺疾病进行鉴别诊断，如与乳腺癌的区分，从而避免误诊和过度治疗。4.3治疗方法的多样性与选择乳腺腺病的治疗方法多样，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗是基础，通过生活方式调整、情绪管理和穿着适宜的内衣等措施，可以改善患者的整体健康状况，缓解症状。药物治疗是常用手段，维生素类药物、激素治疗和中药治疗等各有其作用机制和适应症，能够针对不同的症状和病理变化进行调节和治疗。手术治疗适用于病情较为严重的情况，如肿块较大、质地坚硬、药物治疗无效或怀疑有恶变倾向等，通过肿块局部切除术、乳腺区段切除术或经皮下乳腺全切术等方式，可以有效去除病灶，但需注意手术风险和对乳房外观的影响。在临床实践中，医生应根据患者的具体病情、分型特点和影像学表现，综合考虑各种治疗方法的优势和局限性，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

乳腺钙化灶需要根据钙化灶的具体形态决定是否需要手术治疗。乳腺钙化灶的发现主要依赖于钼靶检查。钼靶影像学显示的乳腺钙化灶种类，包括典型良性钙化、中间性钙化以及高度恶性钙化。典型良性钙化：如爆米花样钙化、圆形中空钙化、环形钙化等，良性钙化一般无需手术治疗。中间性钙化：包括不定形模糊钙化及粗糙不均质钙化两型，不定形模糊钙化一般为良性，钙化灶较小，典型特征不明显。粗糙不均质钙化恶性和良性均有可能，其钙化灶形态不规则，判断良恶性一般需要结合临床，若为良性，则不需要手术，若为恶性，则需要进行手术。高度恶性钙化：常见多形性不均质钙化，大小形态不一，可呈簇状、针尖样、细盐粒样表现，多为不连续的钙化灶，通常需要通过手术切除、影像科专业医生对于钼靶片的解读根据上述情况综合分析，如果钼靶评估为BI-RADS3类以下，多需要每6-12个月复查。如果评估为为BI-RADS4类以上，往往需要行病理学诊断。尤其对于乳腺钙化灶BI-RADS4B类以上的病例，则不排除存在恶性可能，需要尽早进一步检查及明确病理诊断。乳腺钙化灶的手术方式包括导丝定位手术切除术和现阶段先进的钙化灶三维立体定位微创旋切术。笔者开展钙化灶三维立体定位微创旋切术多年，对于范围较小，较为集中的钙化灶可以起到切除病变，明确病理性质和美容微创的双重效果。

乳腺钙化灶发生的原因很多，应区别对待处理。乳腺钙化灶是指乳腺组织内出现的钙沉积现象，其形成原因较多，主要的原因有导管内癌坏死、良性肿瘤钙化、肿瘤分泌出的钙盐沉积、血管钙化、乳腺导管内沉积物年久钙化等。乳腺钙化灶常常是患者进行乳腺钼靶摄片时，显示乳房内有钙质沉积。如果钙化灶较大，乳腺彩超检查也有能发现。钼靶摄片是钙化灶的首选检查，如果钙化灶较粗大或散在往往是良性表现。如果钙化灶越细小密集，医学表述为细盐粒样或针尖样钙化，则需要高度关注。临床上通常将直径小于1mm的钙化归为微钙化，早期乳腺癌比如导管内癌的主要特征是乳腺微钙化灶，在乳腺癌早期时发现乳腺微钙化灶则提示可能为乳腺癌。需要注意的是并不是所有的乳腺癌都出现微钙化现象，临床上通常通过观察钙化的分布和形态来鉴别乳腺微钙化灶的良恶性。如果临床考虑恶性钙化可能，这时往往需要采取钼靶导丝定位区段切除术，如果钙化灶范围较小，也可以采取钼靶三维立体定位微创旋切术切除病变，明确病理性质。如果切除物病理提示确为乳腺癌，则需要进一步行全麻下乳腺癌手术。如果临床考虑乳腺钙化灶为良性，通常不用过于担心，需要每半年复查彩超，酌情每一年左右定期复查钼靶即可。

细心的朋友可能会发现，今年起瑞金医院乳腺超声的收费项目中又增加了一项“弹性成像”的费用，那为什么要常规做这一检查呢？一、什么是超声弹性成像？超声弹性成像从2000年后开发使用至今，已有20余年历史了，技术已非常成熟，国内外学者均已认可其在乳腺肿块方面的适用性。虽然不同厂家弹性技术存在差异，但都能较好的反应乳腺肿块的硬度；绝大多数情况下，恶性组织大多比良性组织硬，这也是弹性成像的诊断依据。二、超声弹性成像的诊断价值1、综合MEDLINE、Cochranelibrary和Embase数据库的14篇论著，共1951例患者，2060个乳腺病灶，结论显示：弹性成像联合灰阶超声可提高鉴别乳腺病灶的良恶性诊断准确性（图）。2、弹性超声可见准确下调BI-RADS4A病灶至BI-RADS3类，从而减少不必要的活检手术。三、目前超声弹性成像存在的缺陷存在操作者的依赖性（即与检查医生的经验相关），有时检查医生操作不当或者检查时加压明显会造成假阳性的结果，从而造成误判。总之，我们平时做的乳腺超声称之为常规超声，它提供的是乳腺病灶的形态学及血供信息，而弹性超声提供的是病灶的结构力学信息，两者结合能够更加准确地判断乳腺肿块的良恶性。

乳腺检查报告的解读涉及多个方面，包括超声、钼靶和磁共振等不同的检查方法。乳腺检查的结果可能不一致，主要是因为不同的检查方法各有优势和局限性。例如，超声适合观察小肿块和分辨肿块的囊实性，而钼靶检查对钙化灶特别敏感。因此，结合两种检查方法的结果可以更全面地评估乳腺病变情况。