神经外科

脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是神经外科临床工作中经会遇到的一类颅内肿瘤，在人群中的患病率大约10%-15%。脑垂体瘤虽然大多数情况下良性肿瘤，但是仍会产生很多危害，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力，有些爆发性的发作甚至可能有致命的危险。发现患有垂体瘤后，需要及时治疗。那么脑垂体瘤的治疗方法有哪些呢？广泛地来说，垂体瘤的治疗方法有药物治疗、放射治疗和手术治疗三种。狭隘地来说，目前临床上对于垂体瘤的治疗主要还是以手术治疗为主。而其中手术治疗的方法也有不同的手术入路、不同的术式。传统的经颅入路手术，因为需要较大范围地切开头皮，打开颅骨，要从大脑皮层缝隙中穿过进入鞍区垂体瘤所在位置进行切除操作，创伤较大，出血较多，手术过程中可能对脑组织有牵拉损伤，术后并发症的发生几率也较高，所以临床开展这种手术的比例在减少。但由于垂体瘤生长与扩展方向的不同，这种经颅入路手术仍不能被完全替代。经鼻显微镜手术，这种入路手术算是微创手术，但是也仍然有一定的创伤，术中需要将鼻中隔骨折并撑开，才能进行显微镜下手术操作，术后还经常会出现鼻中隔穿孔、鼻腔感染和粘膜萎缩等并发症；另外由于手术是在外部显微镜辅助下通过鼻腔孔道观察鞍区病灶部位进行肿瘤切除，视野狭小，不易完整切除瘤体，有复发的风险。而目前我们临床在广泛开展经鼻内镜手术治疗垂体瘤，具有较大的优势。该手术是经鼻入路，通过鼻腔天然通道进入鞍区垂体瘤病灶所在，手术微创，无外部切口，不留疤痕；而且神经内镜光源和图像采集可深入病灶部位，视野开阔，360度无死角清晰观察肿瘤，可以完整切除瘤体，取得良好治疗效果。

2018.11.28 航空总医院神经外四科 9岁女性患儿，一个月前行右额入路四叠体区恶性生殖细胞瘤切除手术术后出现脑积水，因为担心肿瘤转移，家长对脑室腹腔分流犹豫不决入院时已出现脑疝先兆，急诊行脑室外引流昨日行内镜脑室探查证实中脑导水管闭塞行三脑室底造瘘术，完整的内镜操作过程仅仅5分钟手术后第一天患儿精神状态佳，复查CT脑室扩张及室旁水肿已经明显减轻

尽管动脉瘤颈夹闭术仍是作为颅内动脉瘤治疗的金标准，但是由于其创伤较大，风险高，尤其是后循环的动脉瘤和病情严重的患者，手术可能会加重患者的病情甚至导致死亡。在提倡疾病治疗微创化的潮流中，应用血管径路作为到达和治疗颅内血管病变的想法在很大程度上刺激了各种输送系统（如微导管等）和其它器械的发展。颅内动脉的扭曲、狭窄及不规则性，如颈内动脉虹吸部成为颅内导管超选的障碍，使治疗较为困难。而颅内动脉被脑实质包围，并且供应脑组织，一旦发生脑血管的损伤或破裂将会产生致命的后果。在过去的年代里，一些研究先辈为此付出了艰辛的努力并突破了这一“禁区”。（一）颅内导管超选1964年美国的两位神经外科医生Luessenhop和Velasquez首先报告颅内血管的导管超选。他们通过一个连接于颈外动脉的玻璃管内将硅胶管送入颈内动脉，并可以进一步超选颅内血管。其中一种为血流导向导管，头端膨胀成球囊样被成功的应用于暂时的封闭大型后交通动脉瘤的瘤颈部。他们预言：“导管的超选与颅内动脉的栓塞治疗一样都是具有治疗价值的，特别是在动脉瘤和动静脉畸形的治疗中”。但是，在那个年代里，脑动脉的导管化被认为是非常困难和危险的。以色列科学家Frei及其同事在1966年介绍的一种导管，专门为最小创伤的超选使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而远端部分是柔软的硅胶橡皮做成的。远端部分外径为1.3mm，长度为7cm。包埋在硅胶管头端的是直径为1mm的micromagnet，在外磁场的作用下，持续磁场可以牵引导管头端向前运动，而变化的磁场则可以导致头端的震动（摆动）。其作用是通过减少导管头端与血管内腔之间的摩擦力使导管在血管内“游动”。作者同时提出导引导管的概念及“T”型管的应用，后者可以通过微导管或注射生理盐水以冲洗导引导管。他们认为通电致血栓形成可能是颅内动脉瘤的一种治疗方法。30年后的今天，我们仍然在使用Frei提出的这一系统。磁导向的概念在60年代颇为流行，70年代和80年代早期血流导向的球囊微导管在慢慢被接受。在1967年，Yodh等研究了头端可解脱的导管，并提出导管在脑血管病治疗中的价值：（1）通过解脱的头端或注射可凝固的胶体以阻断颅内血管畸形的供血动脉；（2）动脉瘤的栓塞治疗；（3）通过导管内注射化疗药物治疗胶质瘤。这些概念在以后的30年中仍被广泛应用。之后，有许多作者对外磁场导向的导管进行不断的研究和改进，并在临床开始应用。1970年，Montgomery首先设计出血管内应用的球囊导管，1973年Cares等介绍了动脉瘤内球囊栓塞治疗的方法。1974年Hilal等报道了临床应用的结果。尽管有成功的报道，但该系统并未得到广泛应用，因为外磁场设备繁琐并且磁场可能会影响X线的影像；头端为球囊的导管可能更为合适。但是，真正的神经血管内导向历史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出导丝导向的想法，并且将polyethylene部分远端接上很短的一段导丝，其硬度较polyethylene柔软但硬于硅胶管，这一导管被命名为Track，并在1986年在临床病人中应用。导管可以在微导丝上超选各个部位的血管。（二）球囊系统1970年Kessler和Wholey以及1971年Prolo和Hanbery等报告经皮穿刺应用不可脱球囊闭塞颈内动脉治疗动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的方法。1974年苏联学者Serbinenko报道应用球囊导管和可脱球囊经血管内治疗颅内动脉瘤的经验。这项研究对未来的研究产生巨大的影响和推动作用，建立了血管内神经外科学和介入神经放射学这门学科的临床基础。Debrun、Merland和Berenstein等学者通过球囊闭塞载瘤动脉的方法治疗动脉瘤，而Hieshima和Moret等则倾向于动脉瘤囊内球囊栓塞治疗动脉瘤，而保持载瘤动脉的通畅性。当前，载瘤动脉闭塞仍被应用于巨大型和梭形动脉瘤的治疗中，而囊内球囊闭塞已逐渐被弹簧圈填塞所替代。应用球囊进行囊内栓塞有较高的并发症发生率，从而限制其应用与发展。Higa***a的报告中球囊栓塞不适合手术治疗动脉瘤的残废率和死亡率分别为11%和18%。Romodanov和Shcheglov认为球囊栓塞不适合于小型动脉瘤、宽颈动脉瘤以及蛛网膜下腔出血的急性期，特别是有血管痉挛存在时，其死亡率可高达22%。而正是因为这样高的残死率时囊内栓塞治疗动脉瘤从球囊逐渐转变为弹簧圈栓塞。囊内球囊通常注入HEMA，一种固化剂以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊较为坚硬，很容易将收缩期搏动的能量传导到动脉壁上。囊内弹簧圈可以吸收部分能量，在收缩期搏动波撞击动脉瘤壁前部分的缓解传导的血压。这种效应可能可以解释两种治疗方式早期出血率之间的差异，应用弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的再出血率明显低于球囊栓塞的患者。（三）微弹簧圈系统尽管弹簧圈已被应用于闭塞颈动脉，但在1989年Hilal首先报告应用致血栓性弹簧圈进行颅内动脉瘤的瘤内栓塞。由于微弹簧圈在动脉瘤内进行分块填塞，可以完全栓塞不同大小和形状的动脉瘤而被广泛采用。开始使用的是用于栓塞肿瘤供血动脉的微弹簧圈，但由于弹簧圈较短并且难于准确放置以填塞动脉瘤，而逐渐被可脱卸弹簧圈所代替，后者较长并可为操作者通过机械或电解的方法从输送导丝控制其解脱。在1990年，一种更为经典的血管方法，即应用可控的和电解可脱卸铂金弹簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC）为颅内动脉瘤的治疗提供更为微创而安全的方法。弹簧圈非常柔软以避免损害动脉瘤壁，可以较好的适应动脉瘤的形状，以免导致脆弱的瘤壁过度的扭曲，可被应用于尽可能完全的填塞动脉瘤腔。弹簧圈易于改变形态而适应收缩期搏动效应。当然机械可脱卸弹簧圈（MDS）、以及钨丝也被应用于动脉瘤的栓塞并取得相当好的效果，只是其安全性和可控性较差，但较低的价格使其更适合于中国的国情。新型的弹簧圈不断得到改进，如3D-GDC和改良GDC（modified GDC），后者指应用各种蛋白修饰后的弹簧圈，使其在体内更容易促进血栓形成和动脉瘤颈部的内皮化以使动脉瘤与血液循环完全隔绝。（四）支架系统支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先报告在猪的动脉内置入血管内镊钛支架，在80年代中晚期Palmaz等进行更为深入的研究，在外周血管和冠状动脉内置入自膨胀支架或球囊膨胀型支架，并保持血管的通畅性，从此开创一种全新的治疗血管病变的非手术方法。1987年Rousseau等首先报告支架在人体内的应用。之后，血管内支架在外周血管病变和冠状动脉病变的治疗中逐渐得到认可。但是由于脑血管的扭曲、狭窄，特别是椎动脉和颈动脉虹吸段，使颅内支架输送成为一大难题，而目前尚无颅内专用的血管内支架。但这并没有使神经外科医生停滞不前，他们仍在不断的努力。1994年Geremia等首先在猪的动脉瘤模型上尝试置入颅内支架并通过支架的网孔填塞动脉瘤，并得到满意的结果。此后又有许多学者，进行了相关的研究，认为：颅内血管内支架置入是可行的，支架可以覆盖动脉瘤颈部，使弹簧圈或液态栓塞剂的栓塞治疗更为安全，防止载瘤动脉的受压或闭塞。此外，通过改变瘤内的血流动力学方式，可以促进瘤内血栓形成。在实验的基础上，一些血管内神经外科医生开始尝试使用支架治疗颅外的血管夹层和假性动脉瘤，并且发现能够使动脉瘤内显影立即消失，而保持血管的通畅性。1997年，Higa***a成功的应用Palmaz-Schatz PS 1540支架横跨基底动脉瘤颈部，并使弹簧圈稳定在动脉瘤腔内而保持载瘤血管的通畅性。1998年，Lanzino等首先描述应用AVE冠脉支架治疗床突旁动脉瘤，随后该治疗组又先后治疗10例颅内动脉瘤。Sekhon等也应用支架辅助弹簧圈成功地栓塞一例颅内宽颈动脉瘤。但是作者不是通过股动脉途径而是直接手术暴露椎动脉后进行栓塞治疗的。在国内，上海长海医院首先成功的应用该技术治疗颅内梭形椎动脉动脉瘤。截止2002年6月，已应用该技术治疗颅内宽颈动脉瘤52例，并取得良好的疗效。并且在国际上首先进行颈内动脉分叉部的支架置入术治疗宽颈动脉瘤以及动脉瘤合并狭窄的支架治疗。目前在国内，能够开展该技术的单位还不多。当然，缺少颅内专用的支架仍是限制该技术在脑血管病治疗中应用的一个重要因素。在血管内治疗技术不断发展的同时，神经外科医生和介入神经放射学家也在不断的努力，他们进行各种积极的尝试。液态栓塞剂的应用为血管内治疗提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纤维素和ONYX，但是临床应用仍需进一步降低毒性等。尽管一些方法目前仍处于实验研究阶段，还未应用于临床实践中，但是可以说正是他们这种大胆的创新和独特的构思，使神经介入放射学在近年来得到了飞速的发展。但是，我们也应该看到：尽管近20年来血管内治疗颅内动脉瘤的发展较快，对于某些病例，只能经过血管内途径闭塞载瘤动脉。大多数病人可应用GDC弹簧圈闭塞动脉瘤本身，但目前栓塞术还不能完全取代夹闭术。但可作为不能接受外科手术的病人的最佳选择，有些病人可联合应用栓塞术和夹闭术。在有的情况下，可先行栓塞术以稳定病人的情况，然后再行夹闭术。神经外科医生和介入神经放射医生的密切配合，有助于为病人提供最理想的治疗。