心内科

一句话认识它：孩子的心脏电路信号“堵车”了！房室传导阻滞（简称AVB）是指心房（心脏上腔）发出的电信号，在传向心室（心脏下腔）的过程中，变慢了、漏跳了，甚至完全中断了。这让心脏无法协调有力地跳动，影响泵血效率。心脏的“电路系统”简说心脏跳动靠“天然电路”：窦房结（司令官）发出电信号→信号通过“电线”（传导通路）传到心房→再通过唯一的“中转站”房室结→最终传遍心室。房室结是关键枢纽，它像“安全阀”，控制信号从心房传到心室的速度，确保心房收缩完心室再收缩。儿童AVB分三度（严重程度不同）一度房室传导阻滞（轻度“堵车”）信号：电信号能通过房室结，但速度变慢了。表现：心电图（ECG）显示PR间期延长（＞0.20秒）。孩子通常没有任何不适症状！心跳节律是规则的。家长安心点：最常见于儿童，尤其是运动员体质或睡眠时。大多无需特殊治疗，定期复查心电图即可。常由心肌炎（尤其链球菌感染后）、药物、先天性心脏病术后、迷走神经张力高引起。2.二度房室传导阻滞（部分信号“丢失”）信号：心房发出的信号，部分未能成功下传到心室（心室漏跳）。分两型：2.1I型（文氏型）：常见。PR间期逐渐延长，直到一个P波后QRS波脱落（心室漏跳一次），然后循环。心率通常不会太慢。可能由药物、心肌炎、睡眠呼吸暂停、迷走神经张力高引起。部分孩子可能无症状，部分可能感到轻微头晕、乏力。2.2II型（莫氏型）：少见但更需警惕！PR间期固定（不变），但突然有P波后QRS波脱落（心室漏跳）。可能进展为三度阻滞。常提示传导系统本身有病变（如先天性结构异常、心肌病、心脏术后损伤）。更容易引起头晕、眼前发黑、疲劳等症状，心率可能较慢。3.三度房室传导阻滞（完全“断联”）信号：心房的电信号完全无法下传到心室。心房和心室各跳各的，互不相关（“房室分离”）。表现：心电图显示P波（心房跳动）和QRS波（心室跳动）各自独立出现，心室跳得非常慢（通常＜50次/分，婴儿＜70-80次/分），且节律规则但缓慢。心室靠自身低级的“备用起搏点”跳动。症状明显且危险：严重乏力、嗜睡、运动不耐受（跑几步就喘）头晕、眼前发黑、甚至晕厥（阿-斯综合征发作，最危险！）婴儿可能表现为吃奶费力、呼吸急促、脸色苍白/发灰、发育迟缓心力衰竭（长期严重心动过缓导致）原因：先天性：最常见！妈妈孕期患自身免疫病（如系统性红斑狼疮）产生抗体攻击胎儿心脏传导系统；或胎儿心脏传导系统发育异常（可单独发生或合并先心病）。后天性：心脏手术损伤（尤其室间隔缺损修补术后）、重症心肌炎、心肌病、严重感染、某些药物或毒素、莱姆病等。家长如何发现？医生如何诊断？1.留意孩子异常信号：容易疲劳、精神差、不爱活动诉说头晕、眼前发黑（尤其活动时或体位改变时）有过晕厥（突然意识丧失、摔倒）婴儿：吃奶慢、易出汗、呼吸急促、脸色不好、体重增长慢2.听诊发现：医生可能听到心跳特别慢（低于年龄正常下限）或心跳不规则（漏跳）。3.关键检查-心电图(ECG)：最快速、最重要的诊断工具！能明确分度。一度：PR间期延长。二度：间歇性QRS波脱落（I型有PR逐渐延长，II型PR固定）。三度：P波和QRS波完全分离，心室率极慢。4.其他检查（寻找病因）：24小时动态心电图(Holter)：记录全天心跳情况，捕捉阵发性或间歇性阻滞，评估最慢心率、有无长间歇。心脏超声：评估心脏结构和功能，排除合并的心脏结构畸形或心肌病变。血液检查：查心肌酶（心肌炎）、抗核抗体/抗SSA/抗SSB抗体（妈妈/孩子是否有自身免疫病）、电解质、甲状腺功能等。运动试验：评估运动时心率是否能正常增加。治疗与管理：目标是保证足够的心率和心输出量1.一度房室传导阻滞：通常无需治疗！关键是找到并处理病因（如停用相关药物、治疗心肌炎）。定期心电图随访监测变化。2.二度房室传导阻滞：I型：无症状、心率尚可：通常观察，处理病因。有症状、心率偏慢：可能需药物（如阿托品）临时提高心率，或考虑永久起搏器（较少见，除非症状严重或进展）。II型：风险高，易进展为三度！即使暂时无症状，部分病人也建议植入永久起搏器，尤其合并结构性心脏病、心室率较慢或存在长间歇者。3.三度房室传导阻滞：绝大多数需要植入永久性心脏起搏器！这是唯一可靠有效的治疗方法。起搏器作用：替代故障的传导系统，发出电脉冲刺激心室收缩，保证足够的心率和心输出量。植入时机：确诊的新生儿/婴儿：如有症状或心室率极低（婴儿＜55次/分，儿童＜50次/分），尽快植入。无症状但心室率在临界值：需密切观察，通常也建议植入，因随时可能发生致命事件。先天性三度阻滞：即使心率尚可，因备用起搏点不稳定，强烈建议在儿童期植入。临时起搏器：在等待植入永久起搏器期间，或急性可逆性原因（如心肌炎）导致的三度阻滞，可能需临时起搏器过渡。长期随访与管理所有类型的房室传导阻滞患儿，无论是否安装起搏器，都需要长期、规律的儿童心脏专科随访。随访内容包括：症状询问、体格检查、定期心电图、Holter监测（尤其重要）、超声心动图（评估结构和功能）、起搏器程控检查（对于安装起搏器的孩子，定期检查起搏器工作状态和电池电量）。根据阻滞类型和稳定性，随访频率从几个月到一年不等。对于安装起搏器的孩子，家长需学习相关知识，注意保护起搏器区域避免撞击，远离强电磁场（告知学校老师），了解起搏器电池寿命（约5-15年，需更换手术），并教会大龄儿童/青少年自我观察。生活与活动建议遵循医嘱：医生会根据孩子的具体情况（阻滞类型、严重程度、是否安装起搏器、心脏功能）给出个体化的活动建议。一度/无症状二度I型：通常可进行正常活动，包括体育运动。二度II型/三度（未装起搏器）：严格限制剧烈活动，避免竞技性体育，以防晕厥猝死。安装起搏器后：大多数孩子可以恢复正常生活，参与大部分体育活动（但通常需避免身体有剧烈冲撞的项目如拳击、橄榄球，以防损伤起搏器）。具体需咨询心脏专科医生。健康生活方式：均衡饮食、充足睡眠、预防感染（尤其对心肌炎后或有基础心脏病的孩子）。给家长的关键信息不是所有“阻滞”都可怕：一度和部分二度I型可能是相对良性的。三度是最危险的。明确分度和原因是核心：必须由儿童心脏病专科医生进行全面评估。动态心电图是关键检查。寻找病因至关重要：特别是母亲自身免疫抗体和心肌炎。起搏器是严重阻滞的救命治疗：对于有指征的二度II型和所有三度阻滞，起搏器是安全有效的解决方案，能让孩子重获健康生活。长期规律随访是保障：即使是最轻微的类型，也需要定期复查。及时识别危险信号：教会孩子表达不适（头晕、没力气），家长学会数脉搏（安静时）。如孩子出现明显乏力、持续头晕、眼前发黑、晕厥、呼吸急促、面色苍白等症状，立即就医！寻求支持：如果孩子确诊严重阻滞或需要起搏器，家长会产生焦虑。与医生充分沟通，了解疾病和治疗，也可以寻求心理咨询的支持。儿童心电图提示房室传导阻滞是一个需要科学认知、冷静应对、专业评估和规范管理的问题。家长不必过度恐慌（尤其对于轻度阻滞），但也绝不能掉以轻心（尤其对于高度阻滞）。与专业的儿童心脏科医生建立良好的沟通和信任关系，严格遵守诊疗和随访计划，是保障孩子心脏健康和安全成长的关键。现代医学，尤其是心脏起搏技术，已经能够很好地管理严重的心动过缓问题，使绝大多数孩子拥有光明的未来。请务必带孩子去看儿童心脏专科医生，进行详细评估！

A：儿童胸痛超过90%不是心脏病，多数由良性原因引起。但需立即就医的警示信号：胸痛发生在运动过程中或运动后。疼痛非常剧烈、难以忍受（如撕裂样、压榨感）。伴随呼吸困难、呼吸急促、面色苍白或发紫。伴随心跳过快、过慢、不规则或感觉“心脏要跳出来”（心悸）。伴随头晕、眼前发黑、昏倒或接近昏倒。伴随持续发烧。伴随大汗淋漓、恶心呕吐（尤其与运动相关时）。孩子看起来精神极差、烦躁不安或意识模糊。有已知的心脏病、镰状细胞病、马凡综合征、川崎病史等基础疾病的孩子出现胸痛。1️⃣心脏问题：心肌病（如肥厚型心肌病）：心脏肌肉异常增厚或变弱。胸痛常在运动时出现，可能伴有心悸、运动时头晕或昏倒、容易疲劳气喘。心肌炎：心脏肌肉发炎。可能伴随发烧后持续的心跳过快、呼吸困难、脸色苍白、精神萎靡。心包炎：心脏外层的包膜发炎。疼痛多为尖锐刺痛，深呼吸、平躺时加重，坐起来或身体前倾可能减轻，常能听到特殊的心包摩擦音。严重的心脏结构问题：如主动脉瓣严重狭窄、主动脉缩窄、某些冠状动脉起源异常。可能导致运动时胸痛（类似心绞痛）。冠状动脉问题：虽然罕见，但川崎病后遗留的冠状动脉瘤/狭窄、某些遗传性高脂血症或结缔组织病（如系统性红斑狼疮）可能引起儿童心肌缺血甚至梗死。疼痛可能是压榨性的，位于胸骨后，可能伴有出汗、恶心呕吐、呼吸困难。严重心律失常：持续性的心跳过快（室上速、室速）有时会引起心绞痛样疼痛。主动脉夹层：极其罕见，常发生在有马凡综合征、Turner综合征等遗传疾病的孩子身上。疼痛通常是突发的、剧烈的、撕裂样的。2️⃣肺部急症：自发性气胸：肺破了个小洞，气体漏到胸腔里压迫肺。多见于瘦高个的青少年男孩。突发尖锐胸痛，深呼吸加重，可能伴有呼吸困难。严重时（张力性气胸）会出现气管偏移、面色发紫、血压下降，这是紧急情况！肺栓塞：血块堵住了肺动脉。虽然儿童少见，但有长期卧床、严重脱水、中心静脉置管、某些血液病或肥胖的孩子风险增高。表现多样，可能包括突发呼吸困难、呼吸急促、胸痛（尤其吸气时）、心跳过快、咯血、晕厥。急性胸部综合征（见于镰状细胞病患儿）：这是镰状细胞病患者严重的并发症。表现为胸痛、发烧、咳嗽、呼吸急促，肺部拍片有阴影。大气道异物：异物卡住大气道会引起剧烈的呼吸困难、窒息感、发绀、无法说话或咳嗽，这是危及生命的急症（需要立即海姆立克急救法）！小一些的异物可能引起咳嗽、喘息，局部呼吸音减低3️⃣其他危重症：食管破裂：剧烈呕吐或干呕后突发剧烈的胸骨后疼痛、吞咽剧痛、甚至呕血，伴有高热、心跳快等严重感染迹象（极其罕见）。某些肿瘤：胸部或纵隔的恶性肿瘤（如淋巴瘤、肉瘤）压迫或侵犯组织引起疼痛，常伴有体重下降、持续发烧、骨痛、贫血等其他症状。严重的感染：如肺炎合并大量胸腔积液或脓肿。A：前4大“元凶”如下：1️⃣肌肉骨骼损伤（占60%以上）肋软骨炎/肋缘综合征：胸骨边缘或肋骨与肋软骨连接处的炎症或劳损。按压特定点会痛，做某些动作（如水平拉伸手臂、挺胸）会诱发疼痛。单肩背过重的书包是常见诱因。这是儿童胸痛最常被明确诊断的原因。肌肉拉伤或扭伤：近期有剧烈运动（如举重、俯卧撑）、咳嗽太厉害、跌倒（即使没明显外伤）都可能导致胸部肌肉疼痛。疼痛区域可能比较广泛，活动时加重。“心前区刺痛”（Texidor刺痛）：一种良性的、短暂的（几秒到几分钟）尖锐刺痛，常发生在心尖或胸骨左缘，安静或轻微活动时突然出现，吸气时加重。原因不明，通常自行消失。2️⃣心理因素（青少年常见）压力、焦虑、惊恐发作：学习压力、家庭变故（如亲人离世、父母分离）、社交焦虑等都可能导致胸痛，常描述为胸闷、压迫感。孩子可能同时有头痛、肚子痛、失眠等其他身体不适。过度换气：情绪激动时呼吸过快过深，导致头晕、手脚发麻，也可能引起胸痛或胸闷感。3️⃣呼吸道问题哮喘：胸闷是哮喘发作的常见症状，常伴有喘息、咳嗽、呼吸困难。即使没有明显喘息，运动也可能诱发支气管收缩引起胸部不适。肺炎、支气管炎：咳嗽、发烧、呼吸急促是主要表现，炎症刺激胸膜（肺表面的膜）或剧烈咳嗽牵拉肌肉也会引起胸痛。剧烈咳嗽本身：任何原因（如感冒、百日咳）引起的剧烈咳嗽都可能导致胸部肌肉酸痛甚至肋骨疲劳性不适。4️⃣胃肠道问题胃食管反流/烧心：胃酸反流刺激食管。疼痛常在胸骨后，有烧灼感、压榨感，饭后、躺下或弯腰时易发，吃抗酸药可能缓解。小宝宝可能表现为拍打胸部或莫名哭闹烦躁。食管炎：反流严重或药物（如某些抗生素、止痛药）刺激食管引起炎症，症状类似烧心，吞咽可能不适。“药片性”食管炎：吃药片时没喝够水或躺着吃，药片卡在食管里溶解腐蚀黏膜，引起突然的胸骨后剧痛、吞咽痛。食管异物：卡住的东西会引起胸骨后疼痛、吞咽困难、流口水。5️⃣乳房相关（青春期女孩多见）：青春期乳房发育时的正常胀痛感。月经周期相关的乳房胀痛（周期性乳腺痛）。乳腺炎（乳房组织感染，可能红肿热痛）。男孩的乳房发育（男性乳房发育）也可能有触痛或胀痛感。6️⃣特发性胸痛：经过医生详细检查，仍有相当一部分孩子（约20%-45%）找不到明确的原因，就被归类为“特发性胸痛”。好消息是，这种情况绝大多数是良性的。疼痛可能会反复，但随着时间推移通常会逐渐减轻或消失。长期追踪研究也显示其预后良好。约20%-45%属于特发性胸痛（不明原因），但通常良性建议：记录疼痛诱因（运动/饭后/情绪？）排除书包过重、不良坐姿焦虑儿童可尝试深呼吸放松定期随访，多数随年龄自愈A：三步应对法：1️⃣观察记录：疼痛的具体位置？(能指出来一个点还是大片区域？)怎么个痛法？(尖锐的？闷闷的？压榨感？烧灼感？)什么时候开始痛的？持续多久了？什么情况下痛？(活动时？休息时？深呼吸？按压？饭后？躺下？)什么情况下缓解？(休息？换姿势？吃药？)除了胸痛，还有没有其他症状？(发烧？咳嗽？气喘？心慌？头晕？恶心呕吐？出汗？)孩子精神状态如何？呼吸是否平稳？2️⃣回忆诱因：最近有没有受伤、剧烈运动、感冒咳嗽、情绪压力事件？3️⃣初步判断：无警示信号→预约儿科门诊有警示信号→立即急诊！医生会通过详细的询问病史和仔细的体格检查（听心肺、按压胸壁、观察呼吸等）来寻找线索。在大多数没有警示信号的孩子中，仅凭问诊和查体就能基本判断病因或排除严重问题。心电图（ECG）：是筛查心脏问题的常用工具，快速无创。胸片（X光）：有助于发现肺炎、气胸、骨折等问题。其他检查：如超声心动图（心脏彩超）、运动试验、24小时动态心电图（Holter）、胃食管反流相关检查等。只在医生高度怀疑特定问题时才会安排。大多数胸痛孩子不需要做一大堆检查。