神经外科

目前烟雾病尚无有效控制疾病发展的药物，最直接有效的治疗手段仍为血管重建手术。但对于一些慢性期患者、术后患者以及无症状患者，长期的药物治疗和健康管理也是非常重要的。烟雾病的内科保守治疗主要目的为了对症治疗，减少再次卒中的发生，改善生活质量。手术治疗是缺血型烟雾病预防中风最有效的方法。除手术外，慢性期或术后的患者可根据病情在医生指导下口服一些药物进行治疗。I抗血小板药物根据日本最新的烟雾病诊疗指南，慢性期缺血型烟雾病患者在药物治疗上可选用口服抗血小板药物，但长期服用可能有发生出血的潜在风险，因此需定期随访复查。成人常用抗血小板药物有阿司匹林，如果效果不佳可使用氯吡格雷或西洛他唑。儿童患者可选择较为安全的氯吡格雷。II钙离子通道阻滞剂（CCB）一些钙离子通道阻滞剂可以选择性的扩张血管，对于以阵发性剧烈头痛，尤其是偏头痛和眩晕为主要症状的患者可以适当使用。同时，合并有高血压的烟雾病患者可以在医生指导下使用硝苯地平、氨氯地平等药物控制血压，但在使用过程中应注意避免药物剂量过大引起血压降低导致脑缺血甚至急性卒中。III他汀类药物国内外研究发现，他汀类药物在血运重建手术后可以提高脑缺血区域血液供应，改善术后神经功能和血管重建效果。同时，对于一些有血脂异常的患者，他汀类药物可以有效的降低血脂水平，预防中风的发生。常用的他汀药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。由于他汀类药物可能有肝损害作用，用药期间应定期随访监测肝功能，如出现肝功异常应及时停药。IV神经保护药物目前常用的神经保护药物包括依达拉奉、丁苯酞以及一些改善微循环的中药制剂例如银杏叶片、丹参等。这些药物一定程度上可以改善局部微循环，从而改善神经功能、缓解缺血症状。除药物外，对于一部分发生过中风遗留有神经功能损伤的患者，还应尽早进行康复训练，提高生活质量。可尝试的康复手段包括缺血适应训练、中医针灸、物理及器械辅助的康复治疗等。Ⅴ健康管理此外，慢性期的患者还需要在生活方式上进行管理。换气过度常常诱发脑缺血症状，因此患者应避免吹热饭（面条、汤等）、进行剧烈运动、演奏管乐器如长笛以及吹气球等。对于婴儿，要避免哭泣和呕吐、腹泻引起的脱水。有些患者是在健康体检或者看其他病的时候偶然发现烟雾病，这些患者被归为无症状烟雾病患者。需要说明的是无症状不等于安全，无症状患者在随访期间也有发生脑血管事件的风险，需要在医生指导下评估其卒中发生的风险，进行健康监测和医疗管理。对于无症状患者，抗血小板药物的使用可能会增加出血风险，因此需权衡风险和收益，谨慎使用抗血小板药物。但对于部分有动脉粥样硬化高危因素（如吸烟、饮酒、糖尿病、高脂血症等）的患者，使用抗血小板药物是有帮助的。女性烟雾病患者是可以妊娠和分娩的，但妊娠、分娩的过程可能会增加患者卒中的风险，因此患者需要在产科、儿科以及麻醉科医生的专科指导下妊娠、分娩。

小王是一名青年金融从业者，不仅工作上认真努力，生活上也十分自律。一天，午休后的小王突然感觉右半边身子麻麻的，持续了好一会才缓过来，起初他并没有在意，以为是中午睡觉压到的原因，但后来麻麻的感觉又出现了几次甚至在工作时也会发生。小王赶紧去医院，做完系统检查后，医生拿着片子告诉小王你得了“烟雾病”。小王不禁疑惑：“我从不抽烟，怎么会得烟雾病呢？”医生进一步解释道：“烟雾病不是抽烟引起的，是一种脑血管病。是由于脑内大血管缓慢的狭窄闭塞，病变部位局部出现了代偿性扩张的新生小血管，在脑血管造影时呈现出许多密集的小血管影，形似吸烟吐出的烟雾，故名烟雾病。”烟雾病（moyamoyadisease，MMD）是一种以亚洲人尤其是东亚地区人群发病为主的脑血管病。具体表现为以颈内动脉末端及其分支起始端进行性狭窄、闭塞，脑底继发形成烟雾状血管网为特征的进展性脑血管病。文中小王表现出的脑缺血性症状是烟雾病最主要的临床表现，约占总体患者的60%。由于烟雾病的病情会不断进展恶化，患者会反复出现短暂性脑缺血发作（TIA），甚至脑梗死、脑出血等严重并发症。因此早发现早治疗是防止严重并发症出现的最重要手段。小王对于“抽烟”的疑问代表了多数人的困惑。其实烟雾病跟抽烟没有直接关系，但是以抽烟为代表的不良生活习惯引起的高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等卒中危险因素都有可能会加速疾病的进展。同时，烟雾病主要发病于儿童和青壮年，大多数年轻人认为自己年轻力壮，即使出现了一过性的肢体麻木无力也不在意，认为休息一下就好了，其实这很有可能就是烟雾病的早期表现，是身体发出的一些“警告”。出现了以短暂性脑缺血发作（TIA）为主的一类症状时，或者进展性加重的头痛头晕时，要考虑到烟雾病的可能。例如：1. 走路时瞬间腿没力气站不稳摔倒了2. 谈笑风生的时候突然说不出话来3. 劳累后常常半侧肢体或者一只手麻木4. 不明原因的频繁头晕、头痛5. 突然不认识字、看不懂钟表或叫不出熟悉人的名字当身体发出这些警告的时候，特别是儿童和青壮年尤其要注意，有可能是烟雾病正在对你的身体发出信号。首先要选择正规医院的神经内科或者神经外科专科就诊。最简便的检查可以做经颅多普勒超声（TCD）进行筛查，无创且安全性高。如果发现问题，可以进一步做磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等检查明确诊断。数字减影血管造影（DSA）作为诊断烟雾病的“金标准”既能精确地呈现血管病变程度及代偿情况，亦能够直观的评价烟雾病血管重建术的效果，因此在临床治疗当中被广泛应用。目前没有明确的药物能够预防或逆转烟雾病的进展，针对于烟雾病常见的症状可以用药物进行对症控制，例如非血管收缩剂类的止痛药，抗癫痫药及抗抑郁药。抗血小板药物能在一定程度上预防缺血性卒中事件的发生。血管重建手术被认为是治疗该病的最有效手段，能够改善低灌注区的脑血流量，恢复脑血流储备能力，降低脑卒中事件发生的风险。该文章内容来自本人发表在中国老年医学学会脑血管病分会公众号的“名医说”系列科普文章，请勿转载，谢谢。

国家一级排球运动员、品学兼优的学生、未来的医务工作者，这些似乎很难让人和一个做过两次手术的脑血管病人联系起来。然而，今天故事的主人公小晨就集以上身份于一身。疾病的到来给她的生活带来了不小的冲击，可她却从未向困难低下头。从小练习排球的她有着女排老前辈们那股子拼劲儿和韧劲儿，她用自己的拼搏和努力告诉我们，烟雾病人一样可以拥有怒放的生命。2015年，小晨还是一个初三学生兼排球运动员，每日欢声笑语，无忧无虑。教室里的她认真学习，球场上的她刻苦训练，一切是那么的正常而美好。可是有天突如其来莫名的头痛瞬间将她带入痛苦的深渊。开始小晨总以为是学业紧张、训练强度太大而导致的。但渐渐的，每日头痛的折磨让小晨已经不能正常生活，小晨夜不能寐，整日头痛难忍、昏昏沉沉，上学和排球训练对小晨来说突然变得那么的遥不可及，根本无法完成。为了解决头痛，小晨的每日生活逐渐与医院相伴，CT、核磁共振、抽血化验，能想到的检查几乎全部查遍；吃药、针灸、理疗，能尝试的治疗方法都一一尝试，可小晨的病情却始终得不到缓解。为此，小晨的父母整天愁眉不展，而小晨本人更是不见笑容。一个偶然的机会，当地医院的神经外科专家看了小晨的影像资料后提到了“烟雾病”的这一可能。然而，因为烟雾病的发病率相对较低，很多医生对于这一疾病认识极其有限。而在小晨们当地更是几乎没有见过类似的疾病，因此专家们也不敢断定小晨就是“烟雾病”。基于过往的学习交流经历，他们为小晨推荐了解放军总医院第五医学中心神经外科段炼和韩聪主任的医疗团队。抱着期望，小晨和父母克服了很多困难毅然来到北京投医于段炼教授。在小晨的印象当中，北京的“大专家”一定是不容易交流沟通的，小晨的心里很是紧张。但见到段主任后，小晨的紧张很快就被段主任的随和打消了。门诊看病中的段主任和蔼可亲，平易近人，没有一点“大专家”的架子。在仔细了解了小晨的发病经过和以往做过的检查后，段主任非常肯定的告诉小晨，这一年多困扰她的就是“烟雾病”，需要住院进一步诊断、治疗。住院后，段炼主任和韩聪主任带领的医疗团队为小晨制定了详细周密诊疗方案。2016年4月8日，为了仔细了解小晨颅内血管的情况，医生们为小晨实施了全脑血管DSA造影术。造影显示小晨双侧的颈内动脉末端、大脑前动脉和大脑中动脉的起始段狭窄、闭塞，伴随着周围烟雾状新生血管网形成，符合烟雾病的表现。在造影明确了小晨病情后，段炼教授亲自主刀为小晨进行了手术。手术非常顺利。三个月后，段教授又为小晨进行了第二次手术治疗。复查显示两次手术都非常成功，这个消息对于小晨来说无疑是重获新生。右侧术前、术后血管造影对比图（正位）右侧术前、术后血管造影对比图（侧位）经过一段时间的恢复后，小晨几次复查的结果都很理想，一直困扰她的头痛也消失了。小晨又回到学校，顺利考取了高中，并在一年后重返球场和赛场。生活逐渐回到正轨的小晨继续她热爱的排球运动，她跟随球队在全国中学生排球联赛取得了优异的成绩，并顺利取得了“国家一级排球运动员”的资格。“国家一级运动员”证书四年过去了，小晨又回归了正常的生活，而这段求医的经历一直被小晨铭记在心中。在住院治疗期间，神经外科医护团队精湛的技术，严谨的态度以及真诚的关怀深深的温暖着小晨，也在小晨的心里埋下了一颗救死扶伤的种子。病愈之后小晨暗暗下定决心，将来也要像这些白衣天使一样，穿上白衣去救治更多被病痛折磨的人。2019年7月小晨高考后毅然报考了医学院，成为一名医学生。小晨说，没有谁的人生是一帆风顺的，重要的是遇到困难又勇于迎难而上的精神。女排精神支撑着小晨面对病魔不退缩，而解放军总医院第五医学中心神经外科团队的仁心仁术，为小晨树立了人生目标和方向，今后的她愿用自己的努力使天下少一些病痛，让世间少一些痛苦。