临床心理科

文：陈发展 —— █ 那些困难重重的家庭 他们在我这里接受了三年的药物和心理治疗，孩子的症状有了很大的改善，但是依然无法迈入校门。这位母亲很是无奈：陈医生，我们家是不是你这里最难的家庭了，有没有和我们家女儿一样真的不能再上学的孩子？ —— 他从十五岁开始拒绝上学，并多次用刀片割伤自己的手腕。这个年青人在家呆了十年，走遍了大半个中国求医问药，两年前来到我这里。他在年少时企图用生命唤起父母的关注，对抗父母的管控，拯救濒临破碎的家庭。  他说：“我不后悔，虽然牺牲了青春，但是我明白了一个道理：他们（父母）是没有能力改变，而不是不爱我。”  一年前开始，他在淘宝上开了自己的小店，半年前开始在餐厅工作。这次，我们共同商量，停了他所有的药物。  他不是病人，他是为了父母放慢了成长脚步的男人。 —— 她在英国读了半年的书，日子很是煎熬，很多功课没有获得学分。疫情之后，她被迫留在家里上网课，昼夜颠倒的生活让她的精神状态几近崩溃。她不敢告诉父母，学校其实已经发来了劝退申明。她偷偷办了休学，拖着行李走出家门，用学费在上海租了房子，过上了假面人生。  她每隔几天都要和父母欢天喜地的视频通话，说自己在英国一切都好；放下电话，就是自由而又苦恼的隐居生活。她享尽了自由也收获了无尽的痛苦！  她在诊室里痛诉父母之间的争吵、嘲讽、冷漠和攻击，她非常后悔当初跪在父母面前劝他们不要离婚。最终，这个家庭变成：为了孩子，我们在一起！  她以为长大了，离开这个家就会好起来。殊不知，如果这个家没有孩子，就没有存在的理由了。为了家，她不敢长大！  █ 困难家庭的父母  什么样的父母会让孩子用这么高的代价来逼迫自己放慢成长的脚步呢？  1.情绪型父母  他们的情绪极为不稳定而且难以预测，家里常常充斥着指责和抱怨，容易把微小的失误夸大成末日来临。当他们情绪崩溃时，会让孩子跟着自己经历剧烈的绝望和愤恨，总是依赖他人来安抚自己。  极端的情绪型父母可能是精神障碍患者，例如双相情感障碍、自恋型人格障碍、偏执型人格障碍或者边缘型人格障碍。  情绪型父母的孩子常常感到自己仿佛在钢丝上行走，小心翼翼地照顾父母的情绪。孩子没有办法从父母的关系中分化成熟，到了青春期也容易出现极端的情绪表达，夸张地攻击别人和自己，或者社交退缩避免挫折性体验，例如拒学。  2.完美型父母  他们追求完美，严格而理性，如果孩子不够成功，完美型父母会感到羞耻。他们很乐于花时间和精力来掌管孩子的生活，特别关注孩子的学习和成就。鸡娃的父母一般都属于这个类型。他们会选择性地夸奖孩子，迫使孩子走上他们设想的理想道路，很少关注孩子的兴趣和感受是什么。  孩子从完美型父母那里感受到的是“有条件的爱”，无法安全地按照自己的意愿去探索世界。孩子常常感到被挑错，在父母眼里成功胜过一切。  青春期后，孩子往往会用特殊方式让父母的期待破灭，本质上是检验“到底是成功重要还是我重要”，例如不上学、自伤等。  3.消极型父母  这类父母常常逃避问题，他们可能是爱孩子的，但是无法成为孩子的依靠。他们看起来很佛系，与世无争，但是无法提供孩子健康成长的环境保障。当孩子遇到困难，或者家庭遭遇挫折时，他们视而不见，倾向于让孩子自己去解决。  极端消极型父母发现其他地方可以活的很开心时，可以毫不犹豫地抛弃家庭和孩子。  这样家庭的孩子，常常没有安全感，看起来很独立，却过的很艰辛，严重者过早走上社会，形成反社会型人格，用破坏性的方式渴望得到他人的关怀。 4.拒绝型父母  他们严肃而严厉，周围似乎笼罩着一堵墙，回避与他人的情感交流，包括孩子。如果对方坚持需要情感回应，他们愤怒甚至有暴力行动。  生活在拒绝型父母身边的孩子会觉得，如果自己不存在了父母可能过的会更好，自己是家里的累赘，并且养成轻易放弃的习惯。抑郁的孩子，常常都有一个或一对拒绝型父母。  █ 困难家庭的孩子  这些不成熟的父母，会对孩子产生伤害，而孩子常常幻想自己未被满足的需求终有一天会被实现，一直渴望父母会改变。当这种期待大到不能被满足时，就会产生症状。  这种期待被称为“治愈型幻想”，具有这种幻想的孩子，会渴望遇到一个与父母完全不同的人来爱护自己；或者长大后成为治愈自己的那类人。尽管这些幻想并不现实，但是给了孩子希望，支持孩子在痛苦中保持乐观。  另一类孩子会扮演父母期待的角色，来满足父母的需要。例如，情绪型父母的孩子常常扮演照顾者角色，来倾听和安抚父母的感受。这类孩子的自我属于“角色型自我”。  这两类特征都能帮助孩子暂时应对家庭的功能失调和伤害，但是并不能解决他们无法表达自我的问题。  他们在成长过程中遇到社会挫折和压力时，会出现各类症状。症状从某种意义上来说，就是迫使他们回到孩子的角色重新长大。遗憾的是，如果父母没有变化，这样的症状或问题就会一直存在。  也有部分孩子的功能代偿良好，在成年后会走出家庭困境，但是这个过程需要他有足够好的人格素质和“贵人”相助。  每个家庭都期待拥有良好的结局，如果孩子出现了问题，请父母暂时放慢脚步，因为您的孩子在等待您和他一致的步伐！  参考书籍：  1.陈发展，著.为什么家庭会生病.机械工业出版社，2021.  2.琳赛.吉布森，著.不成熟的父母.机械工业出版社，2021. 

2年前我在德国汉堡大学附属医院精神科访问学习时，参与了一个旨在培训曾经罹患精神病的患者成为康复陪伴者的项目。他们认为患病本身也是一种资源，这种病痛的体验可能有助于更好地理解其他患者。 今天整理曾经的访学资料，再次拾起项目的参考手册，认真阅读了一番，还是很有感触。参考该项目的资料，和大家分享一下德国人是如何理解精神病，专业人士是如何向大众传播心理健康知识的。 █ 精神病，一种人类现象 与其他生物不同，人类要不断获取对自我的认识。这个过程中，我们可能会自我怀疑，甚至放弃自我，进而超越自我或迷失自我。 当我们在没有支持和理解的环境中迷失太久时，可能会不再表达情感或选择忍耐，这会变成抑郁。又或者我们勇敢地选择继续战斗下去，可能会成为躁狂。 迷失自我的人，也可能会失去与他人之间的界限，这会导致对环境中的客体和他人的感知觉发生变化，思维会变得没有逻辑。如果这样的体验持续一段时间，就会被称为精神病（Psychosis）。这些被称为精神病的人就像来自于另外一个星球的外星人，不再以人类典型的方式生活。 精神病是一种严重影响我们生活各个领域的危机和障碍。有时候他人甚至都发现不了我们有什么变化，但是内在的自我已经不再是从前的自己。当以情绪、活力和生活的各种感受紊乱为主要表现时，被称为“情感性精神病”（Affective Psychosis）。 当感知觉、思维和交流受到主要影响时，被称为“精神分裂症或认知性精神病”。在许多时候，感知觉和心境是紧密相关的。每个精神病都是不同的，就像每次梦境都不一样。 精神分裂症对自我的影响是多方面的，而情感性精神病主要影响自我价值。总体而言，每种精神病体验都有其独特性，受到社会情境和个人经历影响。 因此，每一个患者都应被站在他的角度去认真对待：他是如何一步步走向与现实失去联结的。否则任何一个依据指南的标准化治疗可能都是不合适的：当具有精神病体验的个体意识到不能作为独立个体被尊重时，任何治疗对他来说都很难有效。 █ “正常”和“特别”是流动的 精神病性症状的表现形式、持续时间和出现的频率在不同人身上和不同阶段有着巨大的差异。没有一个人完全是病态的或健康的。 对同一个事物保持持久的稳定情绪、一定的活力和一致的感受，是难以想象的。假如可能的话，这也是一种烦恼。人们都渴望拥有持续的创造力，但是有时也会有不切实际的自我怀疑。 媒体和文化在制造一种假象：我们要永葆青春和活力。但是，一旦你和周围的人真正建立联系，就会发现许多危机和难以想象的经历。 因此，不必担忧情绪、知觉和思维的变化。但是，当这些变化超出自我控制，并且对个体、家庭和周围环境带来困扰时，需要警惕。我们应对压力不仅仅依赖于个体，还在于所处的文化环境，一种我们长期生活和暴露的人文环境。 因此，将精神病狭隘地看做一种异常现象，而没有正式地思考这个过程的是如何形成的，对疾病本身没有任何用处。 █ 理解精神病的十个主题 目前尚没有得到公认的对精神病的解释。所有对精神病的解释都试图揭开疾病的原因，即使是生物-心理-社会医学模式对精神病的解释也是有局限的。 从早期的“致精神分裂症的母亲”的精神动力学解释，到当下认为的精神分裂症是一种神经发育障碍，所有的科学解释都企图将复杂的过程简化成单一因素，这不仅仅是无效的，甚至还造成了许多伤害。 考虑到不同处境，不同文化背景下的人都可能会有精神病性症状，我们假设：精神病性症状是人们在现实危机和外部自我间一种情绪和思维的移动过程。因此，我们应该花较少的精力去探索精神病的病因，而是更多地理解每个特殊情境下的个体。 1.每一个精神病性体验都是独特的 每个精神病性症状都是不同的，似乎在叙述一个特别的故事。探索他生活的社会情境，才可能对他产生理解。“诊断”只与专业讨论有关，对患者个体而言不会带来新的信息。不要为了治疗而让“诊断”代替了他作为人类的基本属性。 2.精神病性体验是与生俱来的 每个人都可能会得精神病，主要取决于我们的敏感度和应激水平。没有一个人是完全被庇佑的，想象梦境中的自己和孩子的行为，我们那时都是“精神病”。 3.精神病和梦境 精神病和做梦有很多相似的地方，为无意识的素材提供了出路。期望和恐惧是息息相关的。就像梦境中有喜悦也会有恐惧，精神病也有渴望和恐惧的两面性。二者最大的不同是，梦境会被睡眠保护着，而没有什么可以保护你在清醒的状态下“做梦”。 4.童样知觉体验 二三岁的孩子会以自我作为世界的中心，我们知道这是孩子心理发育的正常过程。但是如果成年人有这样的知觉，我们会认为他有妄想。其实，这种退回到孩童时代的知觉体验也是成年人心理发展的一个过程。 5.危机和风险 精神病通常在人生的重要阶段出现。危机是人生不可避免的部分。当我们努力成长为更好地自己时，例如与原生家庭分离，建立亲密关系，孩子出生，换工作，以及其他形式的分离和变化，这些都考验我们内在的安全感，促使我们寻找一个全新的自我。敏感的个体可能在这些分离中感受到威胁和挑战。 完全避免这些危机虽然可能降低风险，但这不是治疗的目标。更为重要的是，让精神病个体长期维持一段治疗关系，以至于在危机中可以得到快速有效的干预。 6.人类的冲突议题 精神病个体的内在冲突出现的比较频繁，他们与这些冲突的对抗可能让人看起来有些“奇怪”。冲突的议题主要有：对他人依赖又不信任、不可避免的孤独感、亲密和保持距离、不断增加的对世界的困惑、思考生命的终结或超越，等。通常他们无法调整对他人的关注和期待，很难在自我意象和他人的观点间进行匹配。 高敏感度的个体更难处理这些冲突，常常会与他人有冲突。不把这些冲突看做疾病的表现，而是鼓励他们与这些人类生存的基本冲突议题建立联结，可能对他们有帮助。 7.天生的差异 敏感度高的个体更容易将自己置于危机中。从出生开始，每个人就会表现出不同的敏感度。但是，遗传并不是“既定的”，基因的表达和激活依赖于环境和应激。因此，精神病虽然与遗传有关，但并不是遗传性疾病。 8.易感性的两个方向 精神分裂症的个体具有极端易感性，很容易被内部或外部的刺激激活，紧接着，他们会用非现实的体验来保护自己。内在自我保护的整合可能会转向视觉和听觉。外部的刺激、压力或冲突会越过“正常”的环境，在没有防备的情况下直接到达内部自我。因此，治疗中在分析焦虑刺激源时不应将这种反应局限于内部自我，避免将任何事物都“心理化”，而要聚焦于他感受到真实危险。 9.身体是心灵的镜子 身体会以各种方式参与到内部情绪过程中，精神病性症状作为外部刺激源激发情绪时，个体的心率、血压和脑代谢会发生变化。在危机中，这些身体变化又让个体对刺激更敏感，形成一个循环。 通常情况下，这些身体变化不会引起精神障碍，但是个体会调动内部机制来应对这些变化。虽然一些药物可以改善这些躯体反应，但是单独使用这些药物对精神疾病无效。因此，将精神病认为是一种器质性疾病是不合适的，甚至会破坏治疗关系，即使这些药物会显著缓解他们的躯体不适反应。 10.激活反应 目前医学界基本达成一致，精神病是一个由多因素导致的精神障碍。但是这种观点的局限在于他们始终将人作为一种应对反应的客体。事实上，精神病并不仅仅是针对某种因素的激活反应，而更可能是一种激活反应的表达，一种矛盾的非环境的自我斗争。 简单来说，外部的刺激引起的内在激活反应并不会引起疾病，我们针对这些反应的应对方式才可能引起疾病的表达。 上述是该手册的第一部分“基本理解”，强调对精神病理解的作用要远远大于解释（Understanding instead of explaining）,这一理念也是我们医生在临床工作中常常忽略的部分，是精神病难治和复发的影响因素之一。该手册的干预部分，将会在近期继续和大家分享。

9月份是开学季，也是青少年升学和离家的季节，这个时候的家庭因为孩子不肯上学前来就诊的比例会骤然增加。让家长和老师们着急和费解的是，这些少年的学习都很优秀，以前从未让人在学业上操过心，可是这一操心，就是要和学习说拜拜。她们无法接受！这些不肯上学的少年，究竟是因为什么呢？我将最近接诊和治疗过的以“不肯上学”为主诉的案例做个简单的回顾分析。▌入选标准：父母或本人直接以“不肯上学”为主诉前来就诊，其他青少年即使有不上学的情况，但不是其本人或家长前来求助的主要原因者，不纳入分析。▌基本情况共纳入5名不肯上学的少年，3名男生，2名女生，3人是高三学生，2人是高一，平均年龄16.4岁。只有一名女生寄宿，其他同学均每日回家。这些青少年在不上学前的成绩都很优秀，所上中学全部是区重点以上高中，3人的学校是市重点以上高中。▌家庭情况一名少年的父母离异，1名少年的父亲因在外地工作，常年不在家。5名少年均与父母同住，1名少年是三代同堂居住。家庭经济条件均良好，父母全职工作。▌原因分析学业压力是父母认为孩子不上学的主要因素当问及父母，你们认为孩子不肯上学的主要原因是什么？5名青少年的父母均认为学业压力是孩子不上学的主要因素。家长1：每天都做作业到很晚，上床睡觉基本都要到夜里12:00，一大早就起床，孩子确实很辛苦。家长2：上次有一门课考的不好，TA觉得没面子，就不想去了。家长3：高三了，学业压力大，可能对TA有影响吧。大部分家长对孩子的学业压力都抱有理解的态度，但是学业压力是少年们不上学的主要因素吗？少年1：学业是有压力，但是我觉得还好，别人能完成的我也能完成。少年2：学习不是我的主要压力，我从来不上辅导班，觉得老师讲的太简单了，我大部分都是自学的。少年3：其实还好，除了想多睡一会，学业对我来说不是特别大的压力。少年4：有一点压力，现在上课很难集中注意力，作业比较多，感觉比以前学习有难度。大部分少年认为学业有压力，但不是问题的关键，他们在不上学前，能够完成学业，而且成绩相对比较优良。人际压力是少年们不肯上学的主要因素既然学业压力不是主要因素，那什么是你不愿上学的主要原因呢？5名少年全部提到了人际关系压力。少年1：发现周围同学都很优秀，我不知道如何与他们交流，感觉到自己不会说话了，越来越不敢接近他们。少年2：我有2个关系比较好的同学去国外读书了，一下子就觉得很孤单。我和其他同学没有共同话题。少年3：我看到陌生人比较害怕，很不自在，就想赶紧逃走。少年4：我不喜欢和其他同学交往，一个人挺好。少年5：我不知道为什么，看见同学就怕。家庭冲突是少年人际压力的来源这些害怕和同学交往的少年，与家人相处的怎样呢？少年1：我和爸爸10年都没说过话，不知道如何交流。我们像同一屋檐下的陌生人，就像合租的房客。少年2：我们家啊，小事不说话，大事基本靠吼，尤其我和妈妈之间不能正常的沟通。少年3：我妈太焦虑了，她不是个正常人，我觉得她应该来看心理医生。太唠叨了~少年4：我喜欢和妈妈说话，她能理解我，我爸爸脾气不好，动不动就骂我。少年5：我妈妈很少表扬我，只有我成绩好的时候我们才能平静沟通，其他时候她都不满意我的样子，我和她说话就容易愤怒。这些少年在家中与父母的关系充满矛盾和冲突，这与目前的学校人际压力有关联吗？少年1：有，他们从来不表扬我，经常批评我，好像我只有学习好了，才是他们的儿子，学习不好他们就觉得很丢人的样子。这样我就很自卑，我除了学习什么都不会，不敢与别人交流。少年2：应该有关，她（妈妈）天天就关注我的学习，其他都被无视了。少年3：我不知道有没有关系，但是在家里就很压抑。少年4：我觉得与他们没有关系，我就是不想上学了，觉得没有什么意义。少年5：有，不经过我的允许，就和我老师联系，还让同学来家里开导我，你知道那样我有多尴尬吗。夫妻关系是家庭情绪的核心除了亲子关系冲突，家中的夫妻关系如何呢？3位少年都回答说父母关系不好，经常吵架，1位少年的父母很早离异，只有1位少年认为父母关系挺好的，而且TA的父亲常年在外地工作。父母之间的关系对孩子的心理有何影响呢？少年1：家里很压抑，总是不开心。少年2：我一直觉得他们不应该在一起，经常吵架，何必呢。少年3：觉得妈妈很不容易吧。少年4：他们分开对我影响不大，一切都是我自己的决定。少年5:我爸爸很能理解我，但是他很忙，我们交流也不多。这些少年心理有问题吗？依据医学标准，其中3人符合社交恐惧障碍，3人符合抑郁障碍，1人符合广泛性焦虑障碍，3人同时符合2种心理障碍诊断，有2人存在自杀观念，只有1人目前不符合任何心理障碍诊断标准。符合医学诊断的少年均联合药物和心理治疗。目前有一人回到学校正常上课。▌青少年的家庭是战场青少年是儿童向成年的过度阶段，家庭生命周期处于一个剧烈的转换过程中，习惯了儿童存在的家庭模式，此时面临着巨大的考验，家庭结构和互动有没有弹性和韧力，将决定这场巨大转换过程的进程。早期的观念认为，青少年的家庭应该以促使少年成长和分离为主题，而新近的研究则显示，青少年的家庭主题不是分离，而是打开一种崭新的联结方式，产生出新的生活体验和人生感悟。当青少年与父母关系亲密，而父母能够宽容孩子独立的观点时，青少年最有可能获得理想的同一性状态，这与埃里克森强调与父母的分离是同一性发展的关键有些对立。如果一个家庭中的夫妻之间或亲子之间的亲密性和独立性出了问题，就容易产生问题，而这种问题常常会转移到孩子的发展性问题上，常见的形式如下：亲子冲突：父母常常抱怨与孩子之间的交流困难，认为孩子不听话，不懂事，而孩子则认为父母古板、守旧，不理解不尊重自己。发展问题：父母对孩子由儿童过度到成年期的表现不满，比如说孩子懒，不体谅家人的辛苦，没有目标，没有理想，而孩子常常在学业或社会表现上出现问题，“我凭什么要按照你们的期待去做”。婚姻问题：当孩子的问题一直存在时，对青少年问题的抱怨很快让位于对婚姻危机的抱怨，孩子不再想以替罪羊的形式来维系父母的婚姻。这5例少年的家庭中均存在上述问题，“不肯上学”成为家庭的症状和关注焦点，家长往往认为是孩子的学业压力或者品德方面出了问题，其实背后是少年对亲密和独立的双重需要。少年即需要父母给予照顾，又需要独立发展的空间和关系，而作为家庭中最重要的夫妻关系，如果出现问题，很难在此刻让渡出足够的亲密性和独立性，来满足孩子的发展。亲子问题、发展性问题和婚姻问题混杂在一起，像一场硝烟弥漫的战场，剑拔弩张，气氛极其紧张，甚至酿成惨剧，青少年自杀的案例已不鲜见。如何让家庭的战争没有伤亡战争的目的是维护权益，划清界限，国与国之间如此，家庭成员间亦如此。没有一个国家可以统一全世界，因为有地区和文化差异，家庭中也没有绝对的权威和一成不变的规则，因为家庭成员间也有差异。父母要意识到孩子的生理和心理的成长，他们需要发展的空间，这个发展空间的让渡很大程度上依赖于家庭中的夫妻关系。一个对丈夫不满的妻子，维系婚姻的很大要素是孩子，此时孩子的发展空间就被压缩为夫妻关系的替代品。父母要在成人之间处理彼此的情绪，重要的是让家庭关系变的通畅和平稳，减少抱怨、批评和攻击，修复负面情绪，这是关系平稳的第一步。治疗师要避免让一段没有感情的关系恢复至理想状态，这很可能是这个家庭中那个忠诚的孩子在一直做的努力。夫妻关系不能修复，其实并没有关系，重要的是让父母一方或者双方意识到，因为孩子而没有选择分开，是他们自己的选择，而不是孩子的选择，孩子对此并不负责。而对于已经逐渐具有独立意识的少年来说，首先要放弃以一己之力来改变家庭的幻想，你对家庭的不幸不负有责任，而对自己的将来负有责任，你的独立和求学，不是为了别人，而是为了自己，你有权利选择自己的方式，你对此要负有责任。因此，家庭中的关系问题，比如亲子关系问题，尤其是夫妻关系问题，可能以孩子“不肯上学”的形式表现出来，即使这不是主要原因，家庭关系的通畅平稳，也可以让孩子度过这个青春难关。另外，青少年的心理问题可能被忽略，常常被灌之以学业压力、意志不坚强、品德堕落等名义，静下心来和孩子好好谈谈，听听他的内心世界，必要时寻求专业帮助。孩子不肯上学，尤其是学习成绩优秀的孩子不肯上学，可能是当今父母面临的最具挑战性的议题，也成为孩子挑战家庭规则，重塑家庭系统的机会。你赋予孩子什么，孩子将以此来改变你。