广东省中医院

公立三甲中医医院

推荐专家

疾病: 抑郁症
医院科室: 不限
开通的服务: 不限
医生职称: 不限
出诊时间: 不限

抑郁症科普知识 查看全部

精神病性抑郁的治疗?㈠介绍1.??????定义:精神病性抑郁是抑郁症状(情绪低和快感缺失)联合精神病症状(幻觉和妄想)。其终生患病率是0.35%~1%。⒉异源性:精神病性抑郁可能是重性抑郁症,也可能是双相抑郁。青少年精神病性抑郁常先于躁狂而发作,精神病性抑郁是后来发展为双相障碍的一个危险因素。⒊鉴别诊断:精神病性抑郁的精神病症状是仅在重性抑郁背景下发作,重性抑郁缓解,精神病症状必须随之缓解,,也就是说,重性抑郁是原发性的,精神病症状是继发性的;假如重性抑郁已缓解14天以上,但精神病症状仍不缓解,说明精神病症状并非继发于抑郁,而是独立存在的,这时抑郁和精神病都不能忽视,诊断为分裂-情感障碍;如果抑郁达不到重性抑郁水平,只是心绪不良,伴持续的精神病症状达一个月以上,心绪不良不可能作为精神病症状的原因,则诊断为精神分裂症。有心理创伤的重性抑郁病人可能体验到一过性的、境遇性的特定幻觉,不能作为精神病症状去诊断精神病性抑郁【6042】;精神病高危人群可有一过性幻觉或妄想,或有衰减的精神病症状,其中41%的共患抑郁障碍。而这“一过性的幻觉或妄想,或衰减了的精神病症状”不足以作为精神病症状去诊断精神病性抑郁。⒋预后:精神病性抑郁未必说明就是严重抑郁,严重抑郁也未必有精神病特征【6042】,中度或重度抑郁就可伴有精神病症状。但精神病性抑郁比非精神病性抑郁疾病严重度更重,功能损害更严重,自杀危险性更高、发作持续时间更长,后半生教育、职业和社会后果更差。㈡抗抑郁药联合抗精神病药治疗⒈为什么要联用:理论上讲,精神病性抑郁中的精神病症状是继发于抑郁的,所以治疗抑郁是治本,治疗精神病是治标,单用抗抑郁药治疗本,则标自然缓解,不一定需要抗精神病药。但实际上,抗抑郁药起效要有2周的滞后期,何况还不能保证一定有。而精神病症状经常是影响生活质量和社会功能的,例如,言语性幻听侮辱病人;命令性幻听让病人去自杀;关系妄想和被害妄想使病人惶恐,这时一定要联合抗精神病药治疗。支持联合治疗的证据是(1)抗抑郁药联合抗精神病药胜过单用抗抑郁药或单用抗精神病药。(2)儿童和青少年服抗抑郁药有较高的转躁率;而联合抗精神病药则降低这种转躁率。⒉抗抑郁药选选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs):因为5-羟色胺-去甲肾上腺素双回收抑制剂(SNRIs)的文拉法辛、度洛西汀、米拉普伦,通过增加去甲肾上腺素传导,去甲肾上腺素能激动中脑腹侧被盖部,从而激动中脑-边缘多巴胺能通路,恶化幻觉妄想;米氮平通过增加去甲肾上腺素传导,恶化幻觉妄想;通过阻断5-HT2A受体,引起多巴胺脱抑制性释放,恶化幻觉妄想;安非他酮增加去甲肾上腺素和多巴胺传导,恶化幻觉妄想;三环抗抑郁药增加去甲肾上腺素能传导,恶化幻觉妄想;儿童和青少年服用抗抑郁药的转躁率比成人高【6042】。三环抗抑郁药转躁潜力最强,故不推荐用于儿童和青少年。即使在SSRIs内部,舍曲林增加多巴胺传导,恶化精神病,也应避免使用。⒊抗精神病药选不典型抗精神病药:因为不典型抗精神病药阻断5-HT2A受体强于阻断多巴胺D2受体,阻断5-HT2A受体引起多巴胺脱抑制性释放,故有抗抑郁效应,至少不会恶化抑郁。而典型抗精神病药单纯阻断多巴胺D2受体,理论上有恶化抑郁潜力。实际上在不典型抗精神病药上市以前,我们常用抗抑郁药联合奋乃静治疗精神病性抑郁,也不见得会恶化抑郁。相反,不典型抗精神病药中的利培酮、帕利哌酮,抗精神病效果是不错,但用后病人喊沉闷、压抑的不在少数,而喹硫平、阿立哌唑、鲁拉西酮虽然抗抑郁,但抗精神病效应弱得靠不住。就算奥氮平是抗抑郁和抗精神病两不误了。抗精神病不到山穷水尽,不考虑用氯氮平【6042】。⒋主流观点:临床上一致推荐,SSRIs联合不典型抗精神病药是精神病性抑郁的一线治疗【6042】。联合方式又首选氟西汀-奥氮平,次选氟西汀-喹硫平。⒌抗精神病药的维持时间:精神病性抑郁的精神病症状是继发性的,抗精神病药只是治标,所以在抑郁大致缓解的基础上,一旦控制精神病症状,抗精神病药就可以尝试逐步撤除,除非撤除期间精神病症状再现。美国儿童和青少年精神病学学会(2007)表明,一旦精神病性抑郁的精神病症状缓解,就撤除抗精神病药【6042】。英国?国家卫生与护理优化研究所?指南劝导:常规维持抗精神病药治疗不超过12周,除非有临床适应证。㈢其他选项⒈单用抗抑郁药:对于“轻度或模糊”精神病症状的抑郁儿童、抑郁症状盖过精神病特征的轻度病人、宁愿单用抗抑郁药治疗的病人、可以单用SSRIs治疗。如无效,再联合抗精神病药。⒉单用奥氮平或喹硫平:因为喹硫平或奥氮平兼有抗抑郁和抗精神病两种功能,所以理论上可以单用于精神病性抑郁。但实际上,加上SSRIs抗抑郁更有保障。除非是双相抑郁,一用SSRIs就转躁,才放弃用SSRIs。双相抑郁有人会提出喹硫平或奥氮平联合拉莫三嗪,但拉莫三嗪也有拟多巴胺能,有恶化精神病的潜力,并不是良好选择。此时喹硫平或奥氮平可联合碳酸锂或丙戊酸钠。除非病人不愿联合,才单用喹硫平或奥氮平。⒊心理治疗:英国?国家卫生与护理优化研究所?指导(2022、2023)推荐,在抗抑郁药联合抗精神病药背景下。可添加心理治疗。对双相障碍青少的心理干预至少达3个月。但我们认为,心理治疗至多在幻觉妄想有所控制的背景下,对恢复自知力有帮助。⒋电休克:对药物治疗无效、药物副作用不能耐受或不肯服药的病人,或对症状严重或自杀观念需要尽快控制的病人,可用电休克治疗。在电休克期间,有的人也转躁狂。电休克结束后,精神病性抑郁的复燃率也很高。