小儿外科

1.先天性巨结肠手术后为什么仍然会出现便秘？答：巨结肠术后便秘的因素有很多，最常见的原因是无神经节细胞病变肠段残留，在少数情况下病变肠段残留是因为手术切除不彻底，这种情况在当前的技术条件下已经很少发生，多数的情况是直肠远端的神经节由于感染或者缺血等原因发生继发性坏死，从而导致继发性神经节细胞缺如，由于病变肠段的存在影响肛门直肠的功能因此容易出现便秘。另外如果手术中保留的直肠肌鞘过长或者过紧也是导致术后括约肌痉挛，失迟缓的重要原因。括约肌在排便状态下不能反射性松弛，因此便秘。最后就是很多巨结肠病人合并近端结肠的动力功能异常，即使手术切除了远端的病变肠管，但近端肠管的动力障碍并没有缓解，因此术后也容易便秘。其他少见的原因还包括盆底过度损伤，直肠周围瘢痕组织严重，直肠顺应性异常，直肠粘膜感觉异常等等原因都可能导致术后便秘的发生。2.术后便秘是否需要第二次手术？继续灌肠有效吗？答：不是所有的术后便秘都需要二次手术，对于术后便秘首先要查找便秘的原因，如果存在明确的病变肠段残留就必须二次手术，而如果是其他功能性原因导致的便秘就不建议手术。无论是何种原因导致的便秘，灌肠治疗都是有效的治疗方法，有些功能性原因导致便秘，灌肠可以起到根治的作用，即使对病变残留导致的便秘，灌肠依然是缓解症状的最有效方法，尤其是全胃肠道动力障碍的病例，灌肠是目前唯一有效的缓解方法。3.有些患儿手术后为什么会出现腹泻？该如何处理？答：术后短期内（1年内，长则3年）出现的腹泻是机械性的，与肠管切除有关，由于结肠的主要功能就是吸收水分和储存粪便，由于手术切除了部分肠管，导致水分在结肠内的吸收减少，并且肠道短缩，因此容易出现腹泻；治疗上以缓解症状为主，主要是用一些保护胃肠粘膜，调节肠道微生态的药物。而对于术后远期出现的腹泻多数是巨结肠相关性肠炎，即小肠结肠炎，巨结肠相关肠炎的发病机制目前不十分明确，可能与远端存在功能性梗阻或者肠粘膜屏障破坏以及肠道免疫功能受损有关，治疗上必须予以重视，需要进行洗肠通便，并用甲硝唑保留灌肠效果明显，同时加强全身的营养支持治疗，静脉输注甲硝唑抗炎。如果合并有脱水或严重的贫血营养不良等，均需同时矫正。比如输血，丙种球蛋白以及全静脉营养等等。4.腹泻持续多长时间需要警惕小肠结肠炎？是否需要立即就诊？答：对于术后近期（1年内）出现的腹泻多考虑机械性的，如果按照普通的治疗方法腹泻不见缓解，同时出现全身症状，比如发热，腹胀，排便恶臭等，无论腹泻多久，都考虑小肠结肠炎，需要按照小肠结肠炎治疗，注意营养支持。过去小肠结肠炎的病死率很高，是巨结肠致死的主要原因，随着广谱抗生素的应用以及全静脉营养技术的发展，以及其他营养支持疗法的进步，小肠结肠炎的病死率显著降低，但是仍然不容忽视，一旦怀疑小肠结肠炎应尽早住院治疗，早期诊断早期治疗，以免延误病情。5.术后腹泻且便血是什么原因导致的？怎么治疗？答：巨结肠术后腹泻合并血便绝大多数都是肠炎导致的肠粘膜血管通透性增高，血细胞外渗所致，少部分是由于长时间腹泻，碱性肠液腐蚀肛周皮肤导致的皮肤粘膜出血，还有少部分病例是吻合口出血。对于腹泻导致的血便或者粘膜出血主要是治疗腹泻，缓解症状，保护肠粘膜，保护肛门周围皮肤，可以应用各种油膏或者灯泡照烤，保持肛周皮肤干燥；对于吻合口出血要立即禁食水，积极治疗腹泻，如果保守治疗无效，则需要近端结肠造瘘，粪便改道。6.术后腹胀进行扩肛，大便稀且酸是正常的吗？答：要具体情况具体分析，如果术后出现腹胀，只有肛门痉挛造成的腹胀扩肛才会缓解，扩肛时可以有少量的稀便，但如果粪便呈水样并且伴有发热或者粪便恶臭就应该考虑小肠结肠炎，及早治疗。对于肠粘连或者消化不良或者肠动力障碍造成的腹胀，扩肛帮助不是很大，偶尔也会有少量稀便，这种情况就得酌情用一点胃肠动力药物。7. 术后出现大便失禁，经常有小量粪便玷污内裤是怎么回事？该怎么办？答：巨结肠术后很少出现完全的大便失禁，经常的情况是少量粪便污染内裤，这种现象在医学中有个专有的术语，叫污便或污粪，发病原因目前不是十分清楚，可能与内括约肌的功能不良有关，其他原因如直肠粘膜感觉异常，直肠顺应性降低等原因也可能导致污便的发生，关于污便的治疗，目前已经有大宗的病例报道证实盆底生物反馈训练和骶神经电刺激治疗是治疗排尿排便障碍的有效方法，在国内中国医科大学附属盛京医院率先应用该项技术治疗巨结肠和肛门直肠畸形术后排便障碍，取得了满意的效果，具有丰富的临床经验，治疗水平国内领先。该方法的优点是简单，无侵入性，疗效确切，值得推广。

患者：检查及化验：没有检查 之前说做直肠镜检查 听说要灌肠 空腹2天 大夫怕不能耐受 就没做治疗情况：没有用药 去看病时 都没办法不知道怎样跟大夫形容这种情况病史：4岁多时 5.6天才解一次大便 也没任何不舒服 每次解大便后 不确定时间 就会有一点大便弄在内裤上 孩子自己也没明显感觉 有时候连着5.6天 天天是这样 到下次解完大便后 这种情况会好几天 而且每次解的大便形状比成人的还粗 最近半年 就算解完大便后情况也不会好 几乎天天都有大便弄在内裤上 时间长了孩子自己也知道 但不能控制 看过好多次 都说年龄小 慢慢就会好 现在看来不是这样 我们现在都有很大压力 孩子慢慢大了 也怕她心理有压力 恳求大夫在百忙中帮帮我 谢谢了这种情况到底是什么病 怎么治疗中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成：你这种情况我们专业称呼叫污便，原因有很多，可以是神经性的，括约肌功能不良，便秘造成的充盈性便失禁，相应的检查包括腰骶椎磁共振，3d肛门直肠测压，钡灌肠等，根据结果选择治疗，如果是括约肌功能不好需要生物反馈治疗，便秘造成的需要调理肠道，必要时要手术，国内能治疗的医院不多，欢迎你过来就诊

近期有患者反映，本人只回答问题，不给出具体的方剂，甚至怀疑我不会治疗，我在这里说明一下，关于儿童便秘治疗的方案要因人而异，并不是我不想给出方剂，而是有些病必须看到病人才能确诊，对症下药；举个例子，对于检查发现有出口梗阻的，必须做生物反馈治疗；而对于那些慢传输的或者年龄小于4岁的小幼儿，目前主要以中药调理为主，但中医讲究望、闻、问、切，没有看到病人，我实在不敢乱给药方，实际上是为患者着想，乱吃药不但不会缓解症状，相反可能会加重病情，因此还是建议面诊，为了给那些无法就诊的患者提供方便，或者打消某些人对我个人的误解，下面提供几个用于儿童便秘的治疗方剂，以其给那些需要的人一些指导，大家可以看自己情况自行选择，但是适应症自己掌握：1. 单味炒莱菔子10g泡水喝，日1-2次，适用于婴幼儿饮食转换时期出现的便秘；2. 火麻仁9g，杏仁9g，生白芍9g，大黄6g，枳实6g，厚朴6g（中药饮片或者水煎）：适用于热结肠燥便秘，表现为排便间隔长，粪便干结，羊粪状颗粒，很久不便患儿也不痛苦，舌苔黄厚3. 炒莱菔子9g，苏子6g，杏仁6g，黄芩6g，桑皮6g，茯苓10g，陈皮10g，鸡内金9g，瓜蒌仁9g：适用于经常伴有咳嗽感冒，腹痛腹胀，或者没有任何症状的便秘；如果服药后便秘缓解，但仍有排便费力，虚汗的可以加白术，黄芪，太子参补气健脾继续调养4. 生白术20g，枳实9g，枳壳9g，炒莱菔子9g，当归6g，桃仁6g，黑芝麻10g，生白芍10g，柏子仁10g，升麻3g：适用于长期便秘，长期应用开塞露，泻药的病例，用药一段时间后根据情况要更换药物，如有呼吸系统症状的可以适当加减降肺益气药如杏仁，桔梗，半夏，瓜蒌仁等，如出现气虚表现需增加补气健脾药物如茯苓，陈皮，太子参，黄芪，鸡内金等5. 四磨汤联合逍遥散治疗肝郁气滞所知便秘：表现为烦躁，脾气大，尿黄等。上述方剂都是便秘治疗的常用方剂，但不同的方剂适用的人群不一样，要根据病情辨证选择，所以要求面诊，无法面诊的自己酌情选择吧，但不建议乱用。