首都医科大学附属北京地坛医院

简称: 北京地坛医院
公立三甲传染病医院

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疾病: 肝癌
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小肝癌并门脉高压新技术推荐:脾动脉主干栓塞限流序贯肝脾微波消融患者男性59岁,2024年7月发现小肝癌,既往有肝硬化门脉高压脾亢,反复消化道出血及胸腹腔积液病史,既往行多次内镜下套扎治疗。因肝硬化重,手术风险大到我科寻求介入治疗。右肝小肝癌动脉期明显强化。增强CT可见脾脏增大,脾动脉增粗肝动脉相对细小,存在脾动脉盗血综合症。Dsa造影可见脾脏增大,脾动脉增粗肝动脉相对细小,存在脾动脉盗血综合症。2024-8-14行tace加脾动脉主干栓塞限流治疗。术后右肝肿瘤可见碘油沉积。2024-8-16行微波消融治疗。2024-10行脾微波消融治疗。术后复查可见肝肿瘤完全灭活,脾脏可见大片无强化灶。术后患者无再发消化道出血,无胸腔及腹腔积液,血小板白细胞基本正常,目前无明显不适,继续密切随诊。点评:小肝癌常规多采取外科手术治疗,但是此患者存在肝硬化脾亢脾动脉盗血综合症手术风险大故未选择外科手术治疗。我们2008年开始提出TACE加脾动脉主干栓塞限流序贯肝脾微波消融治疗肝癌并脾亢门脉高压的新术式,为肝癌并脾亢患者的治疗提供一个新的选择,十几年来已经让不少患者特别是无手术机会的患者得到满意的治疗效果。我们相信随着大家对这个治疗方案认识的加深,未来这个方案会被更加患者接受,有望成为小肝癌并脾亢患者的首选治疗方案。
IMbrave050 最终结果公布,肝癌手术后辅助治疗仍需探索手术切除治疗或者消融治疗是肝癌(HCC)的重要根治手段,但是多数病人在治疗后面临着复发的风险。治疗后5年内的术后复发率超过70%,复发高峰为术后2年内。自HCC切除或消融后辅助索拉非尼治疗的Ⅲ期STORM研究RFS获得阴性结果以来,HCC术后辅助治疗研究的进展缓慢。IMbrave050研究是HCC辅助治疗领域的重要临床试验。在这项研究中,接受了根治性手术或消融治疗、伴有高危复发风险的肝癌患者随机接受为期1年的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(T+A)方案辅助治疗或接受主动监测。研究纳入的高危复发风险包括肿瘤直径>5cm、肿瘤数量>3个、存在微血管浸润、Vp1/Vp2级别的大血管浸润,以及具有低分化组织学特征的早期HCC患者。在2023年的AACR会议上公布的期中分析结果显示,与主动监测相比,T+A辅助治疗显著改善了RFS(HR=0.72,95%CI0.56-0.93,P=0.012)。但在2024年ESMO年会上,该研究更新的RFS最终分析的结果表明,在中位随访35.1月后,T+A辅助治疗的RFS获益出现了降低,两组各有49%的患者发生了RFS事件。两组的中位RFS分别为33.2月和36.0月(HR=0.90,95%CI0.72-1.12)。两组的RFS曲线也完全合拢在一起。研究者对亚组数据进行了进一步分析。如果将患者的肿瘤负荷按照up-to-7标准(肿瘤数目+最大肿瘤的直径)进行分类,超过up-to-7标准的患者的RFS出现了相对明显的改善(HR=0.84,95%CI0.62-1.13,P=0.244);而up-to-7标准以内的患者则没观察到RFS改善(HR=1.01,95%CI0.70-1.46,P=0.973)。从肝癌的复发机制来看,肝细胞癌复发的风险呈双峰分布。早期复发发生在切除或消融后1-2年内,通常归因于原发肿瘤的隐匿性微转移,而晚期复发在治疗后4-5年达到高峰,与基础肝脏疾病相关的新生肿瘤有关。早期复发的危险因素主要由原发性肿瘤的侵袭性特征所驱动,如肿瘤大小、多样性、血管浸润、高组织学分级和较高的血清甲胎蛋白水平。IMbrave050研究中RFS的Kaplan-Meier曲线早期的分离,似乎验证了这一治疗组合更适合应对早期复发,而对后期由于肝脏基础疾病带来的新生肿瘤没有很好的治疗作用。这次公布的OS数据仍然未成熟。尽管在数字上可以看到和中期公布的数据有略微的提升,但最终是否有益于患者长生存要看进一步的分析结果。从IMbrave050研究结果来看,虽然这项研究期中分析时RFS终点达到了预设的统计学差异,但最终分析的RFS结果不支持期中分析的RFS结果,而且OS也没有看到改善的趋势,因此,目前的数据还不支持将T+A方案用于肝癌术后辅助治疗。肝癌手术后预防复发转移的辅助治疗还需探索。