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肝结节之多种多样——肝血管瘤究竟怎么办？肝血管瘤是最常见的良性非囊性肝脏病变，常无症状，分为3种类型：海绵状、毛细血管状和硬化性。肝脏正常、无基础病史、无肝脏疾病或恶性肿瘤危险因素，且超声检查显示直径<2cm的边界清晰的小回声无血管性病变，可诊断为血管瘤。不符合上述条件的患者进一步行超声造影、CT或MRI检查通常足以确诊。影像学不足以诊断者，应行多学科讨论，而非活检，以预防出血。恶性肿瘤早期影像学可能与肝血管瘤相似，因此更新的指南新增建议，符合肝细胞癌检测标准的肝硬化或慢性乙型肝炎并且怀疑有肝血管瘤的患者，至少1年内每3~6个月进行1次影像学监测。确诊肝血管瘤后不需要进一步的影像学检查和随访。肝血管瘤治疗指征是与肿瘤相关的并发症，如破裂、瘤内出血、消耗性凝血病和器官或血管压迫。出现症状的患者可通过开腹或腹腔镜手术切除病变，其替代治疗为消融（射频或微波）、放射、经肝动脉栓塞、肝移植。无症状的患者无论病灶大小均不需治疗和随访。随着现如今对肝血管瘤研究的愈加深入，更新的指南删除了2014年版指南中肝血管瘤的相关建议，仅以关键概念的形式展现。（文献来源：2024版《ACG临床指南：局灶性肝脏病变》解读）。成人肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。绝大部分肝血管瘤因无恶变倾向，可终身与瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需进行治疗。对影像学表现不典型的病人，可考虑选择肝脏超声造影检查。CT检查：“快进慢出”；MRI检查：“快进慢出”。无症状病人应结合2～3种影像学检查综合判定。如不能确诊，可考虑影像引导、腔镜下活组织检查或手术切除以确诊。经皮活组织检查不推荐，因其可致出血风险且较难获得具诊断价值的病理学结果。有症状病人结合临床表现及2～3种影像学检查，一般均可诊断，但应常规行MRI或CT增强扫描检查，以区别小血管瘤与小肝癌，多发血管瘤与肝转移肿瘤。肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。这是目前国内外普遍接受的观念。当血管瘤较大且合并以下危险因素时，建议酌情治疗。（1）伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤。（2）进行性增大的肝血管瘤（每年增速直径>2cm的情况为快速增长，如初始发现的瘤体已较大，则可能存在并发各种症状的风险，建议酌情治疗）。（3）诊断不明确的肝血管瘤：虽然大部分血管瘤都能通过典型影像学特点而确诊，但一些非典型影像学特点的疑似肝血管瘤包块仍困扰着临床医师和病人。因此，临床诊断不确定的疑似血管瘤也被认为是治疗的指征，特别是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的病人。已有的研究结果显示：诊断不明确的肝血管瘤占总治疗病人的6.3%～38.0%。（4）肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状：病人因担心血管瘤的诊断是否有误、快速增大、恶变和瘤体破裂出血等严重并发症的发生，产生不安和焦虑或其他不良心理症状通常也成为治疗原因。因心理因素实施治疗者中仅有部分病人的心理症状在术后得到缓解，也有部分病人焦虑症状在术后缓解后再次复发，但这同时也将病人置于手术可能带来的风险中［11,23］。因此，一般不主张把心理焦虑作为血管瘤的手术治疗指征。如果确有必要，心理因素的评估必须非常慎重和严格，最好建议病人咨询心理医师后再综合判断。建议对有明确因果关系的焦虑病人，且症状较严重者慎重治疗。（5）需预防性治疗的肝血管瘤：基于肝血管瘤自然进程中严重并发症发生率低，权衡瘤体自然进程可能出现的风险与治疗造成的损伤及可能出现并发症的风险，部分研究认为：无症状的肝血管瘤不应将直径作为治疗指征，更不建议实施预防性切除。然而，以下少见的状况尚存在争议：(1)当准备怀孕的妇女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能导致瘤体快速增长进而影响胎儿发育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且病人较瘦弱，腹部可扪及瘤体。(3)巨大肝血管瘤病人是重体力劳动者或运动员等情况。针对以上特殊情况建议医师和病人充分协商和权衡利弊再决定是否治疗。目前，治疗肝血管瘤有多种手段，专科医师应根据病人情况，严格把握指征，制订个体化治疗方案。不伴有危险因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，无论肿瘤直径、位置，原则上以随访观察为主，建议半年或1年定期复查。直径<5cm诊断明确的肝血管瘤绝大部分无症状，不应以治疗风险小而轻易治疗，原则上建议观察。（以上内容参考文献：指南与共识|肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)）陈青山医生的科普号
肝脏良性肿瘤之一肝血管瘤冯健肝血管瘤是最常见肝脏良性肿瘤。因临床症状不明显，多在健康体检时发现。流行病学调查发现，肝血管瘤的发病率约1.5%，男女比例约为1.3:1，高发年龄段为40～60岁。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，其中以肝海绵状血管瘤最常见。临床上，＞5cm肝血管瘤可压迫邻近器官引起症状，如右季肋区胀痛、黄疸、布加综合征等；肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。肝血管瘤诊断主要依靠影像学，包括超声、CT或MRI检查，首选超声检查，超声造影回声大于邻近正常肝组织，呈现“快进慢出”的增强特点与强化CT表现类似。根据肿瘤直径，建议将肝血管瘤分为3级：小血管瘤（直径＜5cm）、大血管瘤（直径为5～9.9cm）和巨大血管瘤（直径≥10cm）。临床上肝血管瘤分为三型。肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，自发破裂罕见，原则上以随访观察为主。当血管瘤较大，合并危险因素（RF）可酌情治疗。治疗方法包括：手术切除、消融术（RFA）或肝动脉介入栓塞术（TAE），首选手术切除，目前认为是最确切的治疗手段，手术适应证：1.血管瘤直径＞10cm，且生长迅速；2.位于肝脏边缘或突出肝脏，直径＞5cm；3.不能除外肝恶性肿瘤。1型和2型可选择肝切除术，3型需肝移植术。消融术和介入栓塞术引起并发症或复发率。建议慎重选择。（冯健，天津市中西医结合医院（南开医院）肝胆胰外四科主任医师。）预约门诊方法：出诊时间：周二、周五、周六上午，①网上预约：下载津医保或健康天津app，找到“天津市中西医结合医院（天津南开医院）”，预约肝胆胰外科专家门诊号，冯健，门诊二楼外科诊室；②现场加号：先到外科诊室找医生取加号条，再到二楼人工窗口加号，回到外科诊区等待叫号。冯健医生的科普号